Введение к работе
Актуальность проблемы
Внутриутробная инфекция на современном этапе является одной из наиболее важных проблем акушерства и перинатологии. Особое значение внутриутробной инфекции обусловлено высоким уровнем инфекционной заболеваемости беременных, рожениц и родильниц, поражением плода и новорожденного, значительной долей бактериально-вирусных заболеваний в структуре материнской смертности и неблагоприятных перинатальных исходов (Агаронян А.Г., Орджоникиждзе Н.В., 2004).
В настоящее время не вызывает сомнений роль внутриутробного инфицирования в патологии детского возраста. Все чаще встречаются варианты врожденных инфекционных заболеваний, которые характеризуются хроническим рецидивирующим течением и приводят к формированию стойкой соматической и неврологической патологии у детей (Арестова И.М., Занько С.Н., Русакевич Н.С. 2005).
Внутриутробные инфекции занимают от 10 до 61% в структуре младенческой смертности и относятся к группе заболеваний, диагностика которых связана с определенными трудностями. Ранняя неонатальная заболеваемость при данной патологии составляет от 5,3% до 27,4% (Краснопольский В.И., 1995; Черниенко И.Н., 1999; Сидорова И.С., Боровкова Е.И. и соавт., 2004). При этом в структуре перинатальной смертности инфекционная патология занимает одно из первых мест, обуславливая от 11 до 45% потерь, а мертворождаемость достигает 14,9-16,8% (Айламазян Э.К., 1995; Базина М.И., 1999; Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф., 2002; Сидорова И.С., Боровкова Е.И., 2004).
В последнее время изменилась структура инфекционной заболеваемости беременных, а также плода и новорожденного. Резко возросла роль возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем, вирусной инфекции (вирус простого герпеса, цитомегаловирус), анаэробной инфекции и грибов (Сидорова И.С., Черниенко И.Н., 2000).
Клинические проявления внутриутробных инфекций зависят от вида и вирулентности возбудителя, массивности обсеменения, путей проникновения инфекции в организм беременной, иммунологической реактивности женщины, срока гестации в момент инфицирования (Краснопольский В.И. 2001, Henderson I.L., Weiner С.Р. Curr Opin, 2009).
Внутриутробные инфекции не имеют четко очерченной клинической картины и поэтому минимум 15-20% наблюдений не распознаются во время беременности и в период новорожденности (Гуртовой Б.Л., Анкирская А.С, Ванько Л.В., Бубнова Н.И., 2001).
Исследование иммунного и интерферонового статуса беременных страдающих инфекционными заболеваниями, представляют большой интерес, как для теоретической, так и для практической медицины. В литературе имеется немало работ, посвященных изучению взаимосвязи иммунологических показателей с тяжестью инфекционно-воспалительного процесса во время беременности. Тем не менее, комплексный подход изучению этого звена патогенеза внутриутробного инфицирования встречается достаточно редко.
Обнаружено, что иммунная депрессия у новорожденных при внутриутробной инфекции сохраняется в течение 6 и более месяцев, являясь платформой для формирования иммуноопосредованной патологии (Самсыгина Г.А., Левшин И.Б., 2007).
Результаты иммунологического обследования беременных позволяют оценить не только состояние противомикробной защиты, на фоне которого развиваются инфекционные осложнения, но и понять возможные причины осложнений. Выявлено, что достоверно более выраженные нарушения клеточных и гуморальных защитных реакции во время беременности (угнетение Т-клеточного звена иммунитета, снижение сывороточных IgG и IgA) отмечается у женщин, послеродовый период которых впоследствии осложняется гнойно-воспалительными заболеваниями (Барлев И.В., 2004).
Таким образом, для профилактики и лечения внутриутробной инфекции недостаточно антибактериальных и противовирусных препаратов. Смешанная этиология предполагает необходимость проведения комплексной терапии. Изменения иммунного статуса при внутриутробной инфекции изучены недостаточно, а для повышения эффективности лечения необходима иммунокорригирующая терапия, проводимая под контролем показателей резистентности организма (иммунитета).
Цель исследования: на основании комплексной оценки фетоплацентарной системы и состояния иммунного статуса матери и плода, разработать диагностические критерии и дифференцированный подход к ведению женщин с внутриутробной инфекцией, критерии реализации инфекции для плода с целью снижения материнской и перинатальной заболеваемости.
Задачи исследования:
Определить особенности клинического течения внутриутробной инфекции и состояния фетоплацентарной системы в зависимости от этиологического варианта;
Изучить иммунный и цитокиновый статус беременных с внутриутробной инфекцией до- и после лечения;
Разработать прогностические критерии риска реализации инфекции для новорожденного и представить варианты комплексной терапии при внутриутробной инфекции и оценить их эффективность;
Разработать систему диагностики внутриутробной инфекции в зависимости от нозологической формы, срока гестации, иммунного статуса матери и клинических проявлений;
Оценить состояние здоровья детей 1 года жизни, родившихся у материй с внутриутробной инфекцией;
Разработать систему дифференцированного подхода к ведению женщин с внутриутробной инфекцией.
Научная новизна.
Впервые в акушерской практике проведено сопоставление механизмов патогенеза внутриутробной инфекции с клиническими проявлениями. Среди заболеваний, вызывающих внутриутробную инфекцию, преобладают инфекции, передающиеся половым путем и инфекции TORCH-комплекса, составляющие 49,6%. В то же время высокую значимость имеют респираторные инфекции (37,8%) и заболевания мочевыводящих путей (12,6%). Среди ассоциированных с внутриутробной инфекцией осложнений преобладают потери беременности и плацентарная недостаточность. Ведущим проявлением плацентарной недостаточности является задержка роста плода, максимальные проявления которой регистрируются при смешанной инфекции.
Усовершенствована система диагностики при бактериальных и вирусных внутриутробных инфекциях. Наличие ассоциированных с инфекцией осложнений позволяет поставить диагноз ВУИ менее чем в 70%. Наличие инфекций, передающихся половым путем, может привести к поражению плода в 60%. При одновременном обнаружении более трех эхографических признаков внутриутробной инфекции диагноз подтверждается в 80%. Амниоцентез и кордоцентез дают возможность доказать только факт инфицирования. Оценка интерферонового статуса (ИФН- и ИФН-) в сочетании с определением уровня ФНО- позволяет подтвердить наличие инфекционного процесса в 92,8%. Увеличение количества интерлейкина-8 является высокоточным предиктором преждевременных родов.
Разработаны лабораторные критерии нормального и патологического уровня про- и противовоспалительных цитокинов. Определены пренатальные критерии реализации внутриутробной инфекции для плода (новорожденного). На основании оценки эффективности различных вариантов терапии разработан дифференцированный подход к профилактике и лечению акушерской и перинатальной патологии, обусловленной внутриутробной инфекцией. Так, при активной внутриутробной инфекции вне зависимости от ее возбудителя имеется изменение функционирования системы интерферона и отдельных звеньев иммунного гомеостаза, которое является неспецифичным и регистрируется в крови матери.
Реализация внутриутробной инфекции для плода мало зависит от инфицирующего агента и реализуется в виде типичных патологических реакций воспаления, приводя к неспецифическим расстройствам и типичным осложнениям беременности. Особенности патогенеза развития воспалительного процесса при различных вариантах ВУИ одинаковы.
Проведение ранней иммунокорригирующей терапии с помощью препаратов экзогенного интерферона привело к минимизации тяжелых перинатальных осложнений, исключению перинатальных потерь.
Практическая значимость.
Разработана система ведения беременных с внутриутробной инфекцией, включающая объем необходимого обследования и показания к назначению этиотропной и иммунокорригирующей терапии.
Разработан новый метод определения риска реализации внутриутробной инфекции для матери/плода, основанный на неинвазивной диагностике.
Выявлены клинические, лабораторные, эхографические данные и показатели иммунного статуса матери, указывающие на активную внутриутробную инфекцию, которые необходимо учитывать при выборе лечения. Установлено, что вне зависимости от этиологического фактора достоверных отличий клинических проявлений и диагностических признаков внутриутробной инфекции не выявлено.
Определены критерии отсутствия и наличия внутриутробной инфекции и возможности реализации инфекции у новорожденного с помощью оценки уровня основных про- и противовоспалительных цитокинов в крови матери.
Доказано, что присоединение к адекватной антибактериальной/противовирусной терапии иммунокорригирующих препаратов (интерферонов) в 2,8 раза повышает эффективность комплексного лечения, в 2,6 раза снижает частоту материнских осложнений и в 5,8 раз улучшает показатели здоровья новорожденных.
Использование разработанных критериев неинвазивной диагностики и дифференцированного подхода к лечению женщин с внутриутробной инфекцией позволило снизить частоту осложнений беременности, послеродового периода, уменьшить перинатальную заболеваемость и исключить перинатальную смертность.
Апробация диссертационного материала.
Материалы диссертации доложены на:
II, III и IV Конгрессах Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Москва, 2007, 2008, 2009);
Научно-практической конференции «Актуальные проблемы акушерства и гинекологии» (Москва, 2007);
XVII Съезде акушеров-гинекологов юга России (Волгоград, 2008);
III Объединенном иммунофоруме (С-Петербург, 2008);
IX и X Российском форуме “Мать и дитя” (Москва, 2008, 2009);
VII Конгрессе детских инфекционистов России (Москва, 2008);
III Международном конгрессе по репродуктивной медицине. Москва, 2009;
4-й региональном научном форуме-выставке по вопросам акушерства, гинекологии и педиатрии «Дитя и Мама. Самара 2009» (Самара 2009);
Апробация диссертации состоялась 27 июня 2009 года на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику родильного дома при ГКБ №7. Материал диссертации используется при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова.
Публикации результатов работы.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них – 3 в рецензируемых ВАК изданиях и 1 работа – в зарубежной печати.
Структура и объем диссертации.
![Оценка риска и прогнозирование внутриутробного инфицирования плода у беременных со специфической урогенитальной инфекцией [Электронный ресурс]](/i/i/4426/207601.png "Оценка риска и прогнозирование внутриутробного инфицирования плода у беременных со специфической урогенитальной инфекцией [Электронный ресурс] Железова Мария Евгеньевна")