Введение к работе
Актуальность проблемы
Синдром потери плода, частота которого остается довольно высокой и колеблется от 10 до 25% к общему числу беременностей, является одной из актуальных медико-социальных проблем. Известно, что потеря плода различного генеза не только сама по себе является тяжелой акушерской патологией, но и способна послужить инициатором развития вторичного бесплодия (Сидельникова В.М., 2002; УзловаТ.В., 2000; Christiansen О.В , 1996). ведет к снижению социальной активности населения, повышает число разводов, ухудшает демографическую ситуацию в обществе (Бахарева Ю.Ю., 2004: Кулаков В.И., 1994; Пеперрелл Р.Дж., 1986; ПшеничниковаТ.Я., 1991; УзловаТ.В., 2000).
Признавая несомненную значимость дисфункции гормональной системы,
аутоиммунных состояний, пороков развития матки в качестве этиологических факторов невынашивания, большинство исследователей считает, что в настоящее время в развитии синдрома потери плода одну из лидирующих позиций занимает высокая инфицированность населения различными микробными агентами (Макацария А.Д., 2002, Марченко Л И, 1997, Сидельникова В.М., 2002). При этом многие авторы отмечают, что в современных условиях происходит смена этиологически значимых микробных агентов при невынашивании беременности, ведущая роль среди них принадлежит хламидиям, вирусу простого герпеса, ЦМВ инфекции (Адаскевич В.П., 1997; Stanberry L.R., 1997).
К числу наиболее актуальных инфекций сегодня относится генитальная герпетическая вирусная инфекция, распространенность которой среди молодой части населения является достаточно высокой. Ухудшение экологической обстановки, рост стрессовых ситуаций, наркомания и алкоголизм, нерациональное назначение лекарственных препаратов приводят к увеличению частоты иммунодефицитных состояний, на фоне которых происходит активация и генерализация персистирующей герпетической инфекции (Орджоникидзе Н. В., 2001). Классической «моделью» физиологической иммуносупрессии является беременность. В связи с этим сочетание вирусной инфекции и беременности представляется особо неблагоприятным и сопровождается экзацербацией латентного инфекционного процесса, ростом перинатальной смертности (Анастасьева В.Г., 1999; Amstey M.S., 1976). Генитальный герпес приводит к развитию серьезных осложнений беременности: потере плода в результате самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, формированию пороков развития плода, вызывает синдром задержки развития плода и его гипоксию, преждсвремснн^.-р^^,J^fliftfJlWJtW^ Н.В., 2001; Тютюнник В.Л., 2001; Kulhanjian J А., 1992; Whille
Rj9SJW1M«*a
Э«3
С Петербург Gr~t* OS
~Чч . INI
Учитывая многообразие клинических проявлений, наличие атипичных, латентных форм течения генитального герпеса, установление роли генитальной герпетической инфекции в этиологии синдрома потери плода представляет определенные трудности. Лечение остается сложным и не всегда эффективным. Тактика лечения во многом определяется частотой и степенью тяжести обострений, состоянием функции иммунной системы, наличием психо-эмоциональных проблем у пациента (Anderson R., 1999; Klock S.C., 1997).
В сохранении беременности и профилактике материнской и перинатальной заболеваемости и смертности у больных с синдромом потери плода в анамнезе огромную роль играет период подготовки к беременности, точная диагностика основного причинного фактора невынашивания, проведение адекватной этиотропной противовирусной и патогенетически обоснованной иммуномодулирующей терапии при выявлении генитальной герпетической инфекции (Макацария А. Д., 2002; Rodger L. 1998).
Цель исследования:
Оптимизация диагностики и лечения пациенток с синдромом потери плода в анамнезе на основании изучения клинико-иммунологических особенностей течения генитальной герпесвирусной инфекции.
Задачи исследования:
Определить общую частоту выявления ДНК вирусов герпеса 1 и 2 типа в отделяемом из урогенитального тракта у женщин с синдромом потери плода в анамнезе.
Определить клинические формы течения генитального герпеса у пациенток с синдромом потери плода.
Провести анализ клеточных и гуморальных механизмов иммунитета у женщин с синдромом потери плода.
Обосновать показания для назначения внутривенной инфузии иммуноглобулина в комплексном лечении генитальной герпетической инфекции у женщин с синдромом потери плода и оценить его эффективность.
Научная новизна исследования:
Изучена частота выявления генитальной герпетической инфекции 1 и 2 типа у женщин при синдроме потери плода, достигающая 45,19%, премущественно в виде ассоциации с другими сексуально-трансмиссивными микроорганизмами, и в виде моноинфекции в 14,43%, что реально подтверждает наличие смены микробных
возбудителей при данной патологии в современных условиях и определяет направления оптимизации диагностики этиологических факторов при синдроме потери плода.
Впервые уточнены патогенетические механизмы, лежащие в основе иммуносупрессии у женщин с синдромом потери плода и контаминацией ВПГ. Получены новые факты о содержании субклассов иммуноглобулинов G при различных клинических вариантах течения генитальной герпетической инфекции.
Разработаны показания для внутривенного назначения иммуноглобулина человеческого донорского, обоснована целесообразность его применения и высокая эффективность в комплексной терапии при рецидивирующих формах герпетической инфекции 2 типа.
Практическая значимость работы:
Разработаны алгоритмы диагностики и лечения при различных формах генитальной герпетической инфекции у женщин с синдромом потери плода, внедрение которых привело к снижению количества и тяжести рецидивов инфекции, рождению здорового потомства без признаков внутриутробного инфицирования в 84.21% случаев. Организован специализированный прием по лечению генитального герпеса в Центре планирования семьи и репродукции Клиники ЧГМА, разработаны практические рекомендации по стандартной подготовке к плановой беременности пациенток с синдромом потери плода в анамнезе и генитальной герпетической инфекцией.
Положения, выносимые на защиту:
Среди актуальных генитальных инфекций при синдроме потери плода вирус простого герпеса в настоящее время занимает одно из лидирующих положений.
У женщин с синдромом потери плода превалирующими являются атипичные формы генитальной герпетической инфекции, проявляющиеся симптомами ганглионеврита, вульводинии и стойкими выделениями из половых путей, не поддающимися обычной терапии.
Герпес - индуцированная иммуносупрессия при синдроме потери плода проявляется превалированием процессов негативной активации лимфоцитов, усилением готовности лимфоцитов к апоптозу, снижением функции гуморального компартмента, нарушением элиминационных механизмов, включая численность лейкоцитов, активность комплемента, уровень иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа и субклассов Ig G.
4. Перспективным направлением оптимизации лечения синдрома потери плода является комплексная этиотропная и иммунотропная терапия, включающая инфузию иммуноглобулина человеческого донорского.
Внедрение в практику:
Теоретические и практические результаты исследования внедрены в клиническую практику областного Центра планирования семьи и репродукции Клиники ЧГМА и в преподавание раздела «Генитальная герпетическая инфекция» на кафедре акушерства и гинекологии № 1 при подготовке студентов, интернов, клинических ординаторов.
Апробация работы и публикации по материалам исследования:
Полученные результаты доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы практической медицины» в г. Челябинске (2002), на городской научно-практической конференции дерматовенерологов «Актуальные вопросы терапии инфекций передающихся половым путем», посвященной 75-летию здравоохранения г. Челябинска (2002), на областной научно-практической конференции «Новые технологии в здравоохранении» в г. Челябинске (2003), на V международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» в Томске (2004), на VI форуме «Мать и дитя» в Москве (2004), на городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения», посвященной 60-летию Челябинской государственной медицинской академии (2004).
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Объем и структура работы:
