Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургическая тактика и результаты симультанных вмешательств при гинекологических заболеваниях в сочетании с хроническим калькулёзным холециститом (обзор литературы) 12
Глава 2. Характеристика наблюдений и методов обследования 26
2.1. Общая характеристика больных 26
2.2. Методы обследования и верификации диагноза 39
2.2.1. Лабораторные методы диагностики 40
2.2.2. Инструментальные методы исследования 40
2.2.3. Оценка травматичности оперативного вмешательства 44
2.3. Методика статистической обработки результатов исследования 47
Глава 3. Особенности симультанных хирургических вмешательств и меры профилактики интраоперанионных осложнений 48
3.1. Особенности организационно-лечебного процесса при выполнении симультанных вмешательств 48
3.2. Технические особенности выполнения оперативных вмешательств 49
3.3. Меры профилактики интраоперациоиных осложнений 67
Глава 4. Симультанные оперативные вмешательства при хирургических заболеваниях матки и её придатков в сочетании с неосложненными формами желчнокаменной болезни 72
4.1. Диагностическая тактика у кандидатов для симультанного вмешательства '2
4.2. Выбор метода симультанного вмешательства 77
4.2.1. Обоснование эндовидеохирургических симультанных вмешательств
4.2.1.1. Эндовидеохирургические симультанные вмешательства при миомах матки '"
4.2.1.2. Эндовидеохирургические симультанные вмешательства при опухолях яичников J
4.2.2. Обоснование типичных гинекологических вмешательств в сочетании с лапароскопической холецистэктомией 6
4.2.2.1. Симультанные лапароскопические вмешательства комбинированным доступом при миомах матки 7
4.2.2.2. Симультанные лапароскопические вмешательства при злокачественных опухолях матки и яичников 90
4.2.2.3. Симультанные лапароскопические вмешательства комбинированным влагалищным доступом од
4.3. Критерии отбора больных к симультанным оперативным вмешательствам -^
Глава 5. Особенности течения интраоперационного и раннего послеоперационного периодов у симультанно оперированных больных "
5.1. Интраоперационные хирургические осложнения при симультанных хирургических вмешательствах 99
5.1.1. Оценка интраоперационных соматических изменений при симультанных хирургических вмешательствах "9
5.1.2. Интраоперационные хирургические осложнения при симультанных хирургических вмешательствах ЮЗ
5.2. Особенности течения раннего послеоперационного периода 104
5.2.1. Диспептические расстройства 104
5.2.2. Болевой синдром 105
5.2.3. Послеоперационные осложнения 108
5.2.4. Длительность послеоперационного периода 110
Заключение 112
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Литература 128
- Оценка травматичности оперативного вмешательства
- Особенности организационно-лечебного процесса при выполнении симультанных вмешательств
- Диагностическая тактика у кандидатов для симультанного вмешательства
- Интраоперационные хирургические осложнения при симультанных хирургических вмешательствах
Введение к работе
Замысел осмотреть органы брюшной полости с помощью введения в нее осветительных приборов впервые реализовал на практике выдающийся отечественный акушер-гинеколог, приват-доцент кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии Дмитрий Оскарович Отт ещё в 1901 году. [28] С тех пор его метод непрерывно развивался, и сегодня широко известен как лапароскопия.
В настоящее время лапароскопический доступ широко применяется во всех областях хирургии, и гинекология не является исключением. По некоторым данным в мире в настоящее время более 90% всех гинекологических операций выполняются лапароскопически [1, 78].
Одним из первых триумфов современной лапароскопической хирургии стало выполнение лапароскопической холецистэктомии Ph. Mouret в 1987 году. Число операций на желчевыводящих путях неуклонно растет с каждым годом, что связано с повсеместным ростом заболеваемости желчнокаменной болезнью. По сводной статистике, в европейских странах заболеваемость холецистолитиазом повысилась с 10,8 до 18,5% [34, 76]. Согласно отчетам о деятельности стационаров г. Санкт-Петербурга за 2002-2006 гг. в городе ежегодно выполняется около шести с половиной тысяч холецистэктомии, из них 60% - в плановом порядке [43].
В настоящее время желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдают почти каждая пятая женщина и десятый мужчина. ЖКБ диагностируют у 5-20% женщин в возрасте от 20 до 50 лет, а в возрасте старше 50 лет- у 25-30% [20, 36].
Высокая частота сочетаемости заболеваний желчевыводящих путей и органов женской половой сферы отмечена давно и составляет, по сводным данным, до 63%. Сочетание миомы матки с калькулезным холециститом выявляется с частотой 16% [6, 17].
Однако, до сих пор лишь малая часть больных подвергается симультанным вмешательствам по поводу этих заболеваний [5].
Несмотря на возрастание интереса к симультанным операциям в 1980х годах (исследования Л.В. Поташова, Л.И. Хноха, И.Х. Фельтшингера), вопрос о возможности их выполнения при различных вариантах ЖКБ и гинекологического заболевания так и не был окончательно решён. Существенное преимущество совмещения двух операций в одну нивелировалось увеличением хирургической травмы операционного доступа, увеличением вероятности ранних и поздних послеоперационных осложнений, анестезиологических рисков. Решение об операции определялось наклонностями хирурга и лечебно-диагностическими возможностями хирургического стационара [35, 47,67].
В связи с внедрением в практику эндовидеохирургических технологий, прогрессом в анестезиологическом обеспечении операций за последние 20 лет, возникла необходимость изучения данной проблемы, но уже па качественно другом уровне. Необоснованное увлечение симультанными вмешательствами омрачается сообщениями о возрастании частоты интра- и послеоперационных осложнений. Оценке степени тяжести сочетанных операций, их влиянию на степень анестезиологического риска, особенно у больных с тяжёлой сопутствующей соматической патологией, уделяется мало внимания. Этой проблеме посвящены единичные исследования [19, 27, 56].
Данные обстоятельства побудили нас специально изучить возможности выполнения симультанных эндовидеохирургических и комбинированных операций у пациенток с гинекологическими заболеваниями и сопутствующим хроническим калькулёзным холециститом, обосновать показания и противопоказания к ним, выработать алгоритм диагностических исследований, определить объем и этапность вмешательств.
Цель исследования.
Представить комплексный анализ симультанного хирургического лечения гинекологических заболеваний и неосложненных форм желчнокаменной болезни.
Задачи исследования
1. Оптимизировать диагностический алгоритм при сочетании указанных заболеваний.
2. Сформулировать показания и противопоказания к одномоментным оперативным вмешательствам при гинекологической патологии, сочетающейся с хроническим калькулёзным холециститом или холецистолитиазом.
3. Изучить особенности симультанных операций и анестезиологического пособия у больных данной категории.
4. Оценить непосредственные результаты одновременного хирургического лечения гинекологической патологии и неосложненнои желчнокаменной болезни.
Научная новизна Впервые в рамках одного исследования целенаправленно изучены особенности симультанных оперативных вмешательств по поводу гинекологических заболеваний и хронического калькулёзного холецистита с использованием эндовидеохирургических технологий, обоснована необходимость их выполнения. Разработан диагностический алгоритм у больных данной категории.
Уточнены показания к одномоментным оперативным вмешательствам, условия проведения и их эффективность.
Определена этапность хирургических вмешательств, внедрены новые оперативные технические приёмы, позволяющие минимизировать риск интра- и послеоперационных осложнений. Доказано отсутствие достоверного повышения травматичиости при выполнении симультанной лапароскопической холецистэктомии у гинекологических больных.
Изучены непосредственные результаты операций.
Положения выносимые на защиту
1. В условиях современного многопрофильного стационара выполнение симультанной холецистэктомии у больных с гинекологическими заболеваниями показано при неосложнённом течении ЖКБ.
2. Алгоритм обследования больных с планирующейся лапароскопической холецистэктомией должен быть направлен на исключение осложненных форм хронического калькулёзного холецистита.
3. Операционная травма при выполнении симультанной лапароскопической холецистэктомии не превышает травматичность стандартных гинекологических операций.
4. Непосредственные результаты симультанной лапароскопической холецистэктомии не отличаются от типичных гинекологических вмешательств.
Практическая значимость работы Доказано, что симультанная лапароскопическая холецистэктомия является малотравматичным, эффективным методом лечения сопутствующего хронического калькулёзного холецистита с хорошими непосредственными результатами. Её выполнение не утяжеляет течение послеоперационного периода.
Симультанная лапароскопическая холецистэктомия позволяет в дальнейшем предупредить развитие осложнений ЖКБ.
Уточнены показания и условия выполнения симультанных вмешательств, отражены их возможности в сочетании с новыми медицинскими технологиями.
На основании работы показано, что применение симультанных оперативных вмешательств является результативным методом лечения, способствующим улучшению качества жизни больных, уменьшению нагрузки на лечебные учреждения.
Реализация работы Результаты исследования нашли применение при лечении больных в клиниках акушерства и гинекологии имени проф. А.Я. Крассовского и факультетской хирургии имени СП. Федорова Военно-медицинской академии, в педагогической работе кафедры акушерства и гинекологии. Научные положения, обоснованные в диссертации, используются при проведении практических занятий на факультетах подготовки и усовершенствования врачей.
Апробация работы Основные материалы доложены на VII съезде Российского Общества Эндоскопических Хирургов (г. Москва, 2004), на Всероссийской научной конференции "Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре" посвященная 80-летнему юбилею профессора В.П. Петрова (г. Красногорск, 2004), третьем Международном Научном Конгрессе "Новые технологии в акушерстве и гинекологии" (г. Санкт- Петербург, 2007).
По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.
Объем и структура работы Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками и 24 таблицами. Библиографический указатель представлен 99 источниками, из которых 67 отечественных и 32 иностранных работы.
Оценка травматичности оперативного вмешательства
Оценка травматичности оперативного вмешательства проводилось по разработанной нами методике, которая включала в себя как объективные, так и субъективные критерии.
Во время операции стандартный мониторинг включал в себя пульсоксиметрию, капнометрию, анализ сердечного ритма, сегмента ST, измерение АД.
Интраоперационным индикатором тяжести течения операции считали количество «больших» и «малых» интраоперационных осложнений в каждой из исследуемых групп больных. К «малым» осложнениям относили осложнения, не создающие непосредственной угрозы для Эти признаки делились на «малые кардиальные» и «малые хирургические». «Малыми кардиальными» осложнениями считали тахикардию свыше 120 уд/мин на любом этапе жизни больного.
операции; брадикардию с ЧСС 50 уд/мин на любом этапе операции; артериальную гипертензию (АД сист. 180 мм рт. ст.) и гипотензию (АД сист. 90 мм рт. ст.) или отклонение АД более 30% от «рабочего» уровня в любую сторону; наджелудочковые, желудочковые нарушения сердечного ритма без нарушения сердечного выброса, возникшие во время операции, или учащение частоты желудочковых сокращений при имевшейся мерцательной аритмии, эпизоды ишемических изменений (элевация или депрессия сегмента ST) на ЭКГ, возникшие во время операции [80].
Регистрации подлежали осложнения, развившиеся после начала операции. К «малым хирургическим» осложнениям относили развившееся кровотечение с объёмом кровопотери не более 10% ОЦК, перфорацию желчного пузыря. Данные осложнения не создавали угрозы для жизни больной и не влияли на течение послеоперационного периода.
В послеоперационном периоде отмечали наличие и продолжительность тошноты и рвоты, требовавшей фармакологической коррекции. Послеоперационным критерием травматичности вмешательств считали выраженность болевого синдрома, и «плечелопаточного» (как болевого синдрома, характерного для лапароскопических операций), количество ранних послеоперационных осложнений.
Для оценки послеоперационного болевого синдрома была адаптирована методика, разработанная на кафедре Анестезиологии и реанимации Военно-медицинской академии [4].
Для оценки и объективизации выраженности послеоперационной боли использовалась 7-бальная визуально-аналоговая шкала и бальная система оценки выраженности болевого синдрома (таблица 15).
Использование визуально-аналоговой шкалы позволяет объективно оценить выраженность болевого синдрома и количество анальгетика, которое необходимо использовать [63, 86].
Степень болевого синдрома оценивалась по сумме баллов, характеризующих боли при движениях и в покое. Данная система оценки болевого синдрома явилась основой для введения анальгетиков в послеоперационном периоде до достижения болевого уровня в 0-1 балл. В качестве объективных критериев считали количество использованных анальгетиков в пересчёте на среднюю массу тела человека (70 кг) и продолжительность их введения.
Методика статистического анализа. Статистическая обработка полученных материалов проводилась с помощью программ Microsoft Excel (2003), Statistica (Ver.6.0), адаптированных под поставленные задачи, и прикладной статистической программы Statgraphics (Ver.3.0), ориентированной на анализ биомедицинских данных. При сборе информации во время первичной статистической обработки данных для контроля качества исходной информации применен однофакторный дисперсионный анализ, позволивший выделить показатели, статистически достоверно отличающиеся от контроля по F-критерию Фишера и t-критерию Стьюдента.
Особенности организационно-лечебного процесса при выполнении симультанных вмешательств
На всех этапах обследования и лечения больных с гинекологическими заболеваниями и сопутствующим хроническим калькулёзным холециститом в лечебно-диагностическом процессе принимали участие лечащий врач-гинеколог, хирург и анестезиолог, выступавшие в роли консультантов.
Хирург привлекался к лечению пациентки при выявлении хронического калькулезного холецистита анамнестически или при обследовании. Ключевым моментом принятия решения о выполнении симультанной лапароскопической холецистэктомии было исключение у больной осложненных форм ЖКБ (в частности, холедохолитиаза).
Анестезиолог оценивал степень тяжести анестезиологического риска симультанной операции. Тактика обследования и лечения больных с сочетанием гинекологических заболеваний с хроническим калькулёзным холециститом, целесообразности выполнения им симультанной операции принималась коллегиально.
Симультанные вмешательства выполнялись одной бригадой, включавшей в себя в обязательном порядке врача- гинеколога, выполнявшего гинекологический этап симультанной операции, врача- хирурга, специализирующегося на вопросах билиарной хирургии, одного или двух ассистентов. Все врачи имели опыт эндовидеохирургических вмешательств. 3.2 Технические особенности выполнения оперативных вмешательств. Сочетание гинеколотического и хирургического вмешательств друг с другом, их очередность, расположение бригады и мониторов, положение пациента, заставило обратить внимание на технические особенности гинекологических вмешательств и лапароскопической холецистэктомии.
Лапароскопические оперативные вмешательства производились с помощью комплекса для выполнения лапароскопичесішх операций фирм "Karl Storz" (Германия) и "Аксиома" (Россия). Лапароскопический комплекс включал в себя стандартный набор: лапароскоп, видеокамеру, два монитора для хирурга и ассистентов, инсуфлятор, осветитель, электрокоагулятор с режимами монополярной и биполярной коагуляции, аспиратор-ирригатор (рис. 3).
Эндовидеохирургический комплекс: а) - эндоскопическая стойка; б) - оборудование эндоскопической стойки: 1 эндовидеокамера; 2 - инсуфлятор; 3 осветитель; 4 электрохирургический блок; 5 - аспиратор - ирригатор. При выполнении операций использовали набор инструментов. включающий многоразовые троакары, эндоскопические ипструменты и фирмы «Karl Storz» (Германия) (рис. 4).
Набор троакаров и эндоскопических инструментов для выполнения гистерэктомии эндовидеохирургическим способом: а) троакары; б) эндоскопические инструменты
Набор включал в себя: Щ два 10-мм троакара для лапароскопа и манипуляторов; Щ три 5-мм троакара для манипуляторов; Ш 5-мм биполярный коагулятор, монополярный диссектор, монополярный крючок; Щ 5-мм щипцы с фиксирующими кремальерами (2 шт); один из инструментов с атравматическими браншами; Щ 5-мм монополярные ножницы; М 5-мм аспиратор-ирригатор
Дополнительные инструменты, необходимые для выполнения некоторых гинекологических вмешательств, таких как лапароскопическая консервативная миомэктомия, гистерэктомия, включали в себя: Щ маточный манипулятор модели «Клермон - Ферран» фирмы «Karl Storz» (Германия); Щ набор 5-мм иглодержателей Сабо и Берси, толкатель для экстракорпорального завязывания узлов (пушер); Щ 10-мм морцеллятор; щ стандартный набор для выполнения влагалищных манипуляций: створчатые зеркала Симса, пулевые щипцы, маточный зонд, набор расширителей Гегара до № 7.
Операционная бригада и операционная в любой момент была готова перейти к лапаротомии. Набор инструментов для лапаротомии был традиционным.
Операционный стол позволял обеспечить положение Фовлера и Тренделенбурга с углом наклона до 30. Использовали положение пациентки на операционном столе на спине с вытянутыми ногами, одинаково удобно как для лапароскопической холецистэктомии, так и для типичных вмешательств с лапаротомическим доступом, лапароскопических операциях на придатках матки. При выполнении вмешательств с использованием маточного манипулятора, таких как лапароскопическая гистерэктомия, использовали стандартное положение на спине с отведёнными на 45 ногами с использованием подколенников, которые устанавливались индивидуально для каждой больной до начала наркоза. Бедра больной располагались на одном уровне с телом. Данное положение исключало необходимость перекладывать пациентку, позволяло экономить время и не мешало выполнению лапароскопической холецистэктомии.
Диагностическая тактика у кандидатов для симультанного вмешательства
Всем больным в предоперационном периоде для установления диагноза и показаний к оперативному вмешательству проводилось расширенное клинико-инструменталыюе обследование, включающее общеклинические, лабораторные, инструментальные и специальные методы исследования. Объем обследования определялся достаточностью для установления диагноза и оценки показаний и противопоказаний к тому или иному способу лечения. Выяснялись жалобы, собирался подробный соматический и акушерско-гинекологический анамнез. Оценивался общий и локальный объективный статус. Обращалось внимание на наличие проявлений возможных сопутствующих заболеваний, ожирения, послеоперационных рубцов в зоне предполагаемого вмешательства.
После первичного осмотра назначался план обследования, который включал в себя 4 составляющих: - стандартный диагностический минимум, общий для всех категорий больных: клиническое и биохимическое исследование крови, включающее исследование уровня общего и прямого билирубина, аминотрансфераз, гамма-глютамин-транспептидазы, щелочной фосфатазы, амилазы, глюкозы, общего белка, электролитов. Выполнялось исследование свертывающей системы крови, общий анализ мочи, исследование крови на наличие маркеров гепатитов В и С, ВИЧ, реакцию микропреципитации стандартное обследование гинекологических больных: ультразвуковое исследование органов малого таза, проведение бактериоскопических и цитологических исследований, гистологического исследование эндометрия. При подозрении на опухолевый процесс дополнительно определялся уровень опухолевых антигенов в крови пациентки, выполнялась цистоскопия, эндоскопические и рентгенологические исследования прямой и толстой кишки, желудка, по показаниям КТ и МРТ. дополнительное обследование при наличии хронического калькулёзного холецистита или подозрении на пего: ультразвуковое исследование органов брюшной полости: печени, желчевыводящих протоков, поджелудочной железы, почек; фиброгастродуоденоскопия, МРХПГ. - комплексное обследование по поводу других сопутствующих патологий, позволяющее определить степень анестезиологического риска: ЭКГ, рентгенографию лёгких, ИРГТ, функцию внешнего дыхания.
Одним из критических показателей, определяющих невозможность симультанной лапароскопической холецистэктомии в нашем исследовании было осложнённое течение ЖКБ, главным образом, наличие или подозрение на холедохолитиаз.
Таким образом, при обследовании больных особое внимание уделялось наличию механической желтухи или гипербилирубинемии на момент осмотра и в анамнезе, повышенному уровню билирубина и его фракций в биохимическом анализе крови, прямым и косвенным признакам холедохолитиаза при УЗИ органов брюшной полости. При УЗИ таковыми считали наличие лоцируемых конкрементов с акустической тенью в проекции желчных протоков, расширение гепатикохоледоха свыше 6 мм, мелкие конкременты в желчном пузыре.
Нами была выделена группа риска по холедохолитиазу из 6 человек. Данная группа включала 2 больных с расширенным свыше б мм гепатикохоледохом, 1-е мелкими камнями в желчном пузыре, 1 больную с повышенным до 36 мкмоль/л уровнем общего билирубина, 2 пациентки с анамнестическими признаками механической желтухи.
Для исключения холедохолитиаза этим больным выполнялась МРХПГ, эффективность которой при холедохолитиазе достегает 96% [51].
В одном случае у больной по данным МРХПГ был выявлен холедохолитиаз, больная была исключена из исследования.
Следует отметить, что по сравнению с гинекологическими больными объем обследования гинекологических больных с сопутствующей ЖКБ увеличивается незначительно. ФГДС и УЗИ органов брюшной полости и малого таза рутинно выполняются гинекологическим больным с опухолями яичников, подозрением на злокачественный опухолевый процесс органов женской половой сферы, сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Учитывая конкурирующие диагнозы гинекологических заболеваний и хронического калькулёзного холецистита необходимо было исключить состояния, при которых симультанные операции были бы противопоказаны или сопряжены с высоким операционно-анестезиологическим риском. Следующей задачей было выбрать вариант и объём симультанного вмешательства.
Интраоперационные хирургические осложнения при симультанных хирургических вмешательствах
Для определения тяжести оперативного вмешательства нами использовались объективные критерии, включающие в себя регистрацию изменений соматического состояния и хирургических интраоперационных осложнений. Оценка интраоперационных соматических изменений при симультанных хирургических вмешательствах
Оценка соматического статуса проводилось по «большим» и «малым кардиальным осложнениям», не создающих угрозы для жизни.
В исследовании не было отмечено ни одного «большого кардиального» осложнения, представляющего прямую угрозу для жизни больного, такого 100 как инфаркт миокарда, отек легких, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, гипосистолия, асистолия и т.д. «Малые кардиальные» осложнения у симультанно оперированных больных развились в 20 (27,8%) случаях. Частота их развития и характер представлены в таблице 20: Таблица 20 Частота и характер «малых кардиальных» интраоперационных осложнений у симультанно оперированных больных
Характермалыхкардиальныхосложнений Лапароскопические симультанныевмешательства(п=45) Комбинированные симультанные вмешательств аоткрытым доступом (п=24) Комбинированныесимультанныевмешательствавлагалищнымдоступом (п=3) Всего (п=72) абс. % абс. % абс. % абс % Изменения ЧСС 8 17,8 3 12,5 1 33,3 12 16,7 Изменения АД 5 пд 2 8,3 1 33,3 8 ПД Аритмии 2 4,4 1 4,2 0 0 л 4,2 Ишемические изменения 1 2,2 0 0 0 0 1 1,4 Всего 16 24,4 12,5 1 33,3 20 27,8
При анализе представленных данных отмечается статистически достоверное увеличение «малых кардиальных» осложнений у больных, которым выполнялись симультанные лапароскопические операции в сравнении с больными, перенесших симультанные операции с открытым гинекологическим этапом. Учитывая, что в эти группы входили больные I и II классов по ASA, то есть они были сопоставимы по тяжести дооперационного соматического статуса, различие в данных «малых кардиальных» осложнениях следует связывать с особенностями выполнения самих хирургических операций.
Основным отличием являлся более длительный, чем при открытых 101 симультанных вмешательствах, напряженный карбоксипневмоперитонеум, который оказывал депрессивное воздействие на сердечно-сосудистую систему [85]. Так, продолжительность напряжённого карбоксиперитонеума при лапароскопических операциях почти в 4 раза превышала длительность карбоксипневмоиеритонеума, чем при комбинированных открытых вмешательствах: 124,б±16,9 мин и 32,4±5,6 мин, соответственно. «Малые кардиальные» осложнения при комбинированных симультанных вмешательствах влагалищным доступом имели место у одной из трёх пациенток. Ведущей причиной их развития был изначально более тяжёлый соматический статус больной. Характер и частота развития «малых кардиальных» интраоперационных осложнений в контрольных группах отражены в таблице 21:
«Малые кардиальные» интраоперационные осложнения в контрольных группах Первая контрольная группа (п= 72) Втораяконтрольнаягруппа (п= 60) Характермалыхкардиальныхосложнений Лапароскопическиевмешательства(п=45) Открытыевмешательства(п=24) мбинированныесимультанныевмешательствавлагалищнымдоступом (п= 3) Всего (п=72) Лапароскопическая холецистэктомия
При анализе «малых кардиальных» ослолшении в контрольных группах отмечается такая же тенденция в их развитии, как и у симультанно оперированных больных. Наибольшая частота их развития имелась у лапароскопически оперированных больных.
Средняя продоллштельность напряжённого карбоксиперитонеума при выполнении эндовидеохирургических гинекологических вмешательств составила 94,5±15,1 минут, при лапароскопической холецистэктомии — 38,5±3.3 мин. Частота «малых кардиальных ослолшении» в этих группах коррелирует с длительностью напрялсённого карбоксипневмоперитонеума, что подтверл дает ведущее его значение в развитии данных осложнений.
При проведении сравнительного анализа между симультанными операциями и контрольными группами достоверных различий между характером и числом «малых кардиальных» интраоперационных ослолшении в однородных группах не было.
При симультанных эндовидеохирургических операциях чаще, чем при комбинированных открытых вмешательствах отмечались интраоперационные изменения ЧСС и АД (на 5,3 и 2,8%, соответственно). Частота наблюдений пациенток с ишемическими изменениями и аритмиями в этих группах была примерно одинаковой.
Таким образом, частота «малых кардиальных» интраоперационных осложнений при выполнении симультанных операций коррелирует с длительностью оперативного этапа, связанного с напряжённым карбоксипневмоперитонеумом.
