Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 .Современные представления о НГЭ 10
1.2. Морфофункциональная и гистологическая характеристика эндометриоза 15
1.3.Возможные причины локализации гетеротопий в брюшной полости 18
1 ААнгиогенез в эндометрии 20
1 .б. Ангиогенные факторы при НГЭ 26
1.6.Антиангиогенные факторы при НГЭ 34
1.7.Провоспалительные хемокины при НГЭ 36
1.8.Провоспалительные цитокины при НГЭ 38
1.9.Современные подходы к лечению НГЭ 47
ГЛАВА 2. Материалы и методы 53
2.1 .Материалы исследования 53
2.2.Методы исследования 53
2.2.1 . Общие методы исследования 53
2.2.2.Специальные методы исследования 58
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 65
3.1 .Клиническая характеристика больных 65
3.2.Содержание ангиогенных факторов в перитонеальной жидкости больных НГЭ и надосадочной жидкости, полученной
после культивирования «красных» эндометриоидных гетеротопий...72
3.3. Содержание хемокинов в перитонеальной жидкости больных НГЭ и надосадочной жидкости, полученной после культивирования «красных» эндометриоидных гетеротопий 76
3.4.Содержание провоспалительных цитокинов в перитонеальной жидкости больных НГЭ 84
3.5.Данные морфологического и иммуногистохимического исследования «красных» эндометриоидных гетеротопии 89
3.5.1 .Морфологическая характеристика
эндометриоидных гетеротопии 89
3.5.2.Характер распределения и содержания ангиогенных факторов в «красных» эндометриоидных гетеротопиях 91
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 94
Выводы 109
Практические рекомендации по
Список литературы
- Морфофункциональная и гистологическая характеристика эндометриоза
- Ангиогенные факторы при НГЭ
- Общие методы исследования
- Содержание хемокинов в перитонеальной жидкости больных НГЭ и надосадочной жидкости, полученной после культивирования «красных» эндометриоидных гетеротопий
Введение к работе
Актуальность темы. Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) является распространенным заболеванием, частота которого достигает 50% среди женщин репродуктивного возраста. В 30-60% случаев заболевание сочетается с бесплодием (Давыдов А.И. и соавт., 2003, Адамян Л.В. и соавт., 2006, Ищенко А.И. и соавт., 2008). Клинические симптомы НГЭ часто рассматриваются специалистами как проявления воспалительных заболеваний органов малого таза и являются поводом к необоснованному назначению антибактериальной терапии, физиотерапевтического лечения, нередко провоцирующего прогрессирование основного заболевания.
В то же время, морфологические проявления НГЭ, по мнению ряда авторов, позволяют относить эндометриоз к категории опухолевых процессов (Gazvani R. et.al, 2002; McCarty M.F. et al, 2003; Brack S.S. et al, 2004). Ha фоне наружного генитального эндометриоза неоплазии развиваются в 11-24% случаев (Баскаков В.П. и соавт., 2001; Ness R.B. et al., 2000). В связи с этим при интраоперационном выявлении эндометриом яичников объем оперативного вмешательства нередко расширяется, в том числе и у женщин репродуктивного возраста. Кроме того, используемые комплексные схемы лечения НГЭ ожидаемый терапевтический эффект оказывают не всегда.
Большое количество работ посвящено изучению патогенеза наружного генитального эндометриоза, однако причины имплантации ткани эндометрия за пределами его обычной локализации, на брюшине органов малого таза, до конца не ясны. При этом гетеротопичные клетки не подвергаются элиминации, а, напротив, становятся активными и проявляют повышенную способность к пролиферации, имплантации в брюшной полости и образованию эндометриоидных гетеротопий (Савицкий Г.А., 1997; Donnez J. et al, 1998; Tailor R.N. et al, 2002; Groothuis P.G. et al, 2005).
Брюшная полость не является нейтральной средой и в ответ на внедрение гетеротопичных клеток возникает местная реакция брюшины,
которая носит преимущественно неспецифический воспалительный характер. Большое влияние на эти процессы оказывают ростовые факторы и факторы воспаления в перитонеальной жидкости. Вокруг гетеротопий обнаружено достоверное увеличение числа тканевых базофилов (Алиханова З.М., 1991), повышение активности нейтрофилов и макрофагов (Lin Y.J. et al., 2006), что приводит к стимуляции воспалительной реакции и ангиогенеза на ранних стадиях развития НГЭ. Хемокины, цитокины и факторы роста, продуцируемые эндометриальными, мезенхимальными и эндотелиальными клетками, играют важную роль в физиологии и патологии женской репродуктивной системы. Они оказывают влияние на процессы ангиогенеза, апоптоза, пролиферации и дифференцировки клеток в эндометрии (Кошпскх P.R. et al, 1998; Groothuis P.G. et al, 2005, Lashke M.V. et al, 2007). Однако динамика локальной продукции данных факторов при эндометриозе до конца не изучена, их определение очевидно актуально для оценки прогноза заболевания и его рецидивов, а также для выработки стратегии эффективного лечения пациенток с НГЭ.
Цель настоящей работы состояла в оценке роли факторов ангиогенеза, провоспалительных цитокинов и хемокинов в развитии и прогрессировании наружного генитального эндометриоза.
В соответствии с указанной целью были поставлены и последовательно решены следующие задачи:
1. Оценить содержание проангиогенных факторов VEGF, FGF и
ангиогенина в перитонеальной жидкости и сопоставить с экспрессией этих
факторов в ткани эндометриоидных гетеротопий у больных НГЭ различной
степени тяжести.
2. Определить уровень хемокинов RANTES, IL-8, MIG, МСР-1, IP-10 в
перитонеальной жидкости и уточнить особенности экспрессии этих факторов
в ткани эндометриоидных гетеротопий у больных НГЭ различной степени
тяжести.
3. Оценить содержание провоспалительных факторов TNFa, IFNy, IL-6
и IL-4 и противовоспалительного цитокина IL-10 в перитонеальной жидкости
больных гГГЭ различной степени тяжести.
4. Провести иммуногистохимический анализ и охарактеризовать
особенности экспрессии ангиогенных факторов VEGF и FGF в
эндометриоидных гетеротопиях.
5. Сопоставить особенности клинических проявлений заболевания с
характером продукции провоспалительных и ангиогенных факторов в
перитонеальной жидкости и морфологическим строением гетеротопий у
женщин с НГЭ.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые проведена комплексная оценка экспрессии проангиогенных и антиангиогенных, провоспалительных и противовоспалительных факторов в перитонеальной жидкости и эндометриоидных гетеротопиях больных ЕГГЭ различной степени тяжести.
Обнаружено нарушение баланса ангиогенных и провоспалительных факторов в перитонеальной жидкости больных ЕГГЭ в соответствии со степенью тяжести течения заболевания.
Установлено, что ведущий ангиогенный фактор VEGF при ЕГГЭ стимулирует ангиогенез на системном и локальном уровнях, в то время как FGF действует локально, непосредственно в эндометриоидном очаге.
Ангиогенный потенциал «красных» эндометриоидных гетеротопий выражен сильнее, чем в перитонеальной жидкости больных ЕГГЭ и характеризуется высоким содержанием изученных ангиогенных факторов. Выявлены особенности распределения ангиогенных факторов непосредственно в ткани эндометриоидных гетеротопий.
Практическая значимость работы
Перитонеальная жидкость является важным объектом исследования для оценки ангиогенных, провоспалительных факторов, а также маркеров развития соединительной ткани, что может быть использовано для раннего
прогнозирования рецидивов наружного генитального эндометриоза и развития спаечной болезни, а также для подбора селективной иммуномодулирующей терапии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. У больных НГЭ в перитонеальной жидкости и эндометриоидных
гетеротопиях имеет место изменение баланса ангиогенных,
провоспалительных, антиангиогенных и противовоспалительных факторов
соответственно тяжести течения заболевания, их последовательное
взаимодействие определяет развитие, прогрессирование и рецидивирование
НГЭ.
2. Уровень ангиогенного и провоспалительного потенциала
перитонеальной жидкости больных НГЭ коррелирует со степенью тяжести
заболевания, антиангиогенный и противовоспалительный потенциал в
исследуемой жидкости значительно снижен.
В перитонеальной жидкости больных НГЭ уровень изученных хемокинов RANTES, IL-8, MIG, MCP-1, IP-10 достоверно выше, чем у здоровых женщин. Содержание хемокинов в перитонеальной жидкости и эндометриоидных гетеротопиях зависит от степени тяжести наружного генитального эндометриоза и коррелирует с клиническими проявлениями НГЭ.
При НГЭ VEGF обладает системным действием, отвечая за экспансию сосудистой сети в объеме гетеротопии, a FGF является локальным активатором неоангиогенеза и присутствует в значимых концентрациях непосредственно в эндометриоидных очагах.
Апробация и внедрение результатов работы в практику. Работа выполнена в гинекологическом отделении с операционным блоком (руководитель отделения - д.м.н., проф. В.Ф. Беженарь), в отделении гинекологической эндокринологии (руководитель отдела эндокринологии репродукции - з.д.н. РФ, проф. В.В. Потин), в лаборатории иммунологии с группой по диагностике СПИД (зав. лаборатории - д.м.н., проф. С.А.
Сельков) и патологоанатомическом отделении (руководитель отделения -з.д.н. РФ., проф. И.М. Кветной) НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН. Результаты работы доложены на X и XII Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» в 2006 и 2009 году. Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику гинекологического отделения с операционным блоком, научно-поликлинического отделения и лаборатории иммунологии НИИАГ имени Д.О. Отта СЗО РАМН, отделения гинекологии городской больницы № 17, используются в учебном курсе для студентов V, VI курса и слушателей постдипломного образования кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии медицинского факультета СПбГУ. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 4 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 16 рисунками. В библиографический указатель включено 218 наименований, из них 34 работы принадлежит отечественным авторам, 184 - зарубежным.
Морфофункциональная и гистологическая характеристика эндометриоза
Сформировавшиеся эндометриоидные гетеротопии морфологически представляют собой кистозные или опухолевидные образования различного диаметра, инфильтрированные или рубцовые уплотнения, состоящие из железистого и стромального компонентов, и имеющие эндометриальный характер [25].
Многочисленные исследования указывают на особенности морфологической структуры различных локализаций эндометриоза: вариабельность соотношений эпителиального компонента и стромы очагов эндометриоза; несоответствие морфологической картины эндометрия и эндометриоидных поражений; митотическая активность (секреторная активность) эктопий эндометриоза, не коррелирующая с морфологической характеристикой эндометрия; полиморфизм железистого компонента очага эндометриоза (высокая частота обнаружения в эндометриоидных имплантатах у одной и той же больной эпителия, соответствующего разным фазам менструального цикла); разнообразие васкуляризации стромы эндометриоидных гетеротопий.
Критериями морфофункциональной активности очагов эндометриоза считают соответствие фазы функциональной активности эпителия эндометрия и эндометриальных поражений; наличие секреторного или пролиферативного типа выстилающего эпителия и выраженной цитогенной стромы с развитым сосудистым компонентом [3].
Гистологически выявлено сочетание железистого эндометриоподобного эпителия и цитогенной стромы в различных соотношениях. Как и в эутопическом эндометрии, железы в очагах эндометриоза могут иметь различную форму (трубчатые, ветвящиеся, мелкокистозные полости) и выстланы однорядным (кроме пролиферирующего типа, при котором имеет место утолщение эпителия за счет увеличения количества клеток и их располажения в 2-3 ряда) цилиндрическим или кубическим эпителием. Часть клеток на своей поверхности имеют реснички. Базальная мембрана сохранена [7,9,10].
Согласно классификации J.F. Brosens (1993), выделяют 3 типа гистологической структуры эндометриоидных поражений: - слизистый (с жидкостным содержимым), представленный в виде эндометриоидных кист или поверхностных поражений яичника; - перитонеальный, который диагностируется микроскопически по эндометриоидным очагам (красные - железистые или пузырьковидные; черные - прорастающие в глубь тканей, складчатые; белые регрессирующие, фиброзные), которые чаще выявляются в репродуктивном возрасте; - узловой - аденома, локализованная между гладкомышечными волокнами и фиброзной тканью, как правило, выявляемая в связочном аппарате матки и ректовагинальной перегородке.
Состав и количество стромы имеют определенное значение для циклических изменений эпителия в очагах эндометриоза. Пролиферация эпителия невозможна без стромальной составляющей. Именно в строме содержится программа эпителиальной цитодифференцировки и функциональной активности тканей. Достаточное количество стромы с преобладанием фибробластов и многочисленными сосудами способствует циклической перестройке железистого эпителия в эндометриоидных гетеротопиях. Очаги эндометриоза без признаков функциональной активности (уплощенный атрофичный эпителий) характеризуются незначительным содержанием стромального компонента и слабой васкуляризацией.
Многие авторы связывают особенности клинических проявлений заболевания с глубиной прорастания эндометриоидных имплантатов в подлежащие ткани (миометрий, брюшину, яичники, параметрий, стенки кишки, мочевой пузырь и др.) [153,162,176]. Глубоким эндометриозом считают очаги, инфильтрирующие пораженную ткань на глубину 5 мм и более. Глубокоинфильтрирующий эндометриоз диагностируют у 20-50% больных.
P.R. Konincks (1994) выделял 3 типа глубокого эндометриоза, считая его и эндометриоидные кисты яичников конечной стадией развития заболевания: - тип 1 - конусообразная форма очага эндометриоза, которая не нарушает анатомии малого таза; - тип 2 - глубокая локализация очага с обширным окружающим спаечным процессом и нарушением анатомии малого таза; IS- тип 3 — глубокий эндометриоз со значительным распространением по поверхности брюшины.
Автор отметил корреляцию возрастания частоты обнаружения глубокопрорастающего эндометриоза с возрастом пациенток [123], что подтверждает концепцию прогрессирования заболевания.
Как и эутопический эндометрий, гетеротопические импланты являются гормонозависимыми образованиями. Под влиянием яичников в них происходят циклические изменения. В стромальных клетках эндометриоидных очагов определенный уровень связывания эстрогенов сохраняется на всем протяжении менструального цикла, в то время как в эутопическом эндометрии подобные явления наблюдались только в пролиферативную фазу [9]. Бобкова (1995г) в своих исследованиях показала, что под воздействием гормональной терапии в эндометриоидных очагах происходят неспецифические изменения, которые характеризуются изменением проницаемости сосудов, снижением отека и усилением разрастания коллагеновых волокон, прекращением циклических изменений, однако полного подавления функциональной активности очагов не происходит, что свидетельствует о недостаточности только гормональной терапии при наружном генитальном эндометриозе [9].
Ангиогенные факторы при НГЭ
В отличие от сосудистой системы других органов и тканей, поддерживающих постоянную функцию и структуру на протяжении всей жизни, васкуляризация эндометрия динамично изменяется в течение короткого времени — менструального цикла; при этом сосудистая сеть эндометрия подвержена структурным и функциональным изменениям, тесно связанным с изменениями, происходящими непосредственно в эндометрии. В первую фазу цикла происходит интенсивный рост сосудов эндометрия и подготовка к имплантации эмбриона. Если имплантация не происходит, сосудистая сеть эндометрия подвергается регрессу. Кровоснабжение эндометрия осуществляется посредством радиальных артерий, которые образуются в результате деления аркуатных артерий в толще миометрия. После прохождения через границу между миометрием и эндометрием радиальные артерии формируют меньшие по диаметру базальные артерии, которые кровоснабжают базальный слой эндометрия и спиральные артериолы, которые достигают поверхности эндометрия.
В период между окончанием менструации и овуляцией в процессе васкуляризации эндометрия отчетливо прослеживаются две различные фазы роста сосудов: первая представляет собой постменструальное восстановление сосудистого ложа и происходит на поверхности оставшегося базального слоя; вторая фаза характеризуется ростом сосудов функционального слоя совместно с остальной частью эндометрия под влиянием эстрогенов пролиферативной фазы. Кровотечение (менструация) останавливается за счет образования внутрисосудистых тромбоцитарно-фибриновых тромбов на концах сосудов, образующихся во время резкой вазоконстрикции. Эти сосуды быстро восстанавливаются, процесс практически полностью завершается к 5 дню цикла. Пролиферативная фаза цикла характеризуется элонгацией сосудов параллельно с ростом эндометрия. В это же время новые тонкие капилляры образуются из сосудов и формируют обильное сплетение прямо под поверхностным эпителием. Параллельно образуются дренирующие венулы. Существуют два пика миграционной активности эндотелиальных клеток в ранней фазе и на границе средней и поздней пролиферативной фаз цикла. Пролиферация эндотелиальных клеток не меняется в течение цикла. Преобладающее значение в циклическом изменении эндометрия принадлежит эстрогенам и прогестерону [115]. Однако прямое воздействие этих гормонов на эндотелиальные клетки минимально и в регуляции ангиогенеза большую роль играет баланс различных факторов роста и цитокинов. В экспериментальных работах на животных было показано, что при НГЭ в эутопическом эндометрии происходит нарушение баланса между проангиогенными и ангиогенными факторами [43,82,125]. Lashke и соавт. 2007 [122] предположили, что человеческий эндометрий обладает высоким ангиогенным потенциалом и патологические изменения его в эутопическом эндометрии могут являться ключевым моментом в инициации эндометриоза. Пролиферация эндотелиальных клеток в эутопическом эндометрии повышена у больных эндометриозом [38].
Множество работ посвящено изучению ангиогенных факторов при НГЭ, однако механизмы реваскуляризации эндометриоидных имплантов, конкретные причины возникновения данного заболевания до конца не определены. Показано, что процессы ангиогенеза при НГЭ сходны с ангиогенезом опухолей [56,168], однако нет однозначных данных о том, на каком уровне происходит запуск ангиогенеза в эндометриоидных имплантах -на стадии формирования новых сосудов, в эутопическом эндометрии или в эктопическом эндометрии.
Активный эндометриоз сопровождается пролиферацией клеток эндометрия и эндотелиальных клеток, повышенным сосудообразованием как внутри эндометриоидного очага, так и вокруг него, поэтому выявление факторов, стимулирующих ангиогенез, в том числе в ближайшем перитонеальном окружении, представляется актуальным.
Цитокины — это пептиды-медиаторы, способствующие взаимодействию клеток. Накоплен определенный материал о роли цитокинов, обеспечивающих благоприятные условия для внедрения и развития жизнеспособных элементов эндометрия. Биологический потенциал цитокинов состоит в регуляции взаимодействия макрофагов с элементами тканей, формировании очагов воспаления и иммуномодуляции. По сути, цитокины — универсальные регуляторы процессов воспаления. Известно, что различные клеточные популяции способны секретировать одинаковые цитокины. Макрофаги, В-клетки и некоторые субпопуляции Т-лимфоцитов продуцируют похожий набор цитокинов. Очевидно, активация определенной группы клеток приводит к синтезу набора цитокинов и индукции связанных с ними функций.
Цитокины, накапливаемые в ходе локальной активации макрофагов, замыкают цепь обратной связи, которая обеспечивает вовлечение в процесс новых медиаторов. Установлено, что наряду с половыми гормонами и цитокинами важными регуляторами клеточной пролиферации и дифференцировки являются факторы роста.
Хемокины являются семейством полипептидов с низкой молекулярной массой. Многие из них участвуют в репродуктивных процессах (овуляция, менструация, имплантация эмбриона), а также во многих патологических процессах (лихорадка, ВИЧ-инфекция, синдром гиперстимуляции яичников и при эндометриозе) [134]. Их основное действие заключается в привлечении иммунных клеток в патологический очаг, усиливают разрушение базальной мембраны, миграции и пролиферации эндотелиальных клеток.
Факторы роста представляют собой биологически активные соединения, которые стимулируют или ингибируют деление и дифференцировку различных клеток и являются основными переносчиками митогенного сигнала клетки.
Общие методы исследования
Принимая во внимание тот факт, что VEGF признан одним из основных факторов ангиогенеза и является наиболее специфичным ростовым фактором для эндотелия сосудов [96,190], а также регулирует выработку различных факторов роста [91], можно говорить об активации ангиогенеза у пациенток с НГЭ, наиболее выраженном при распространенных формах заболевания.
В надосадочной жидкости, полученной после культивирования в среде «красных» эндометриоидных гетеротопий, обнаружен высокий уровень продукции VEGF (1705,43±299,6 пг/мл, в пересчете на 1 мг ткани гетеротопий - 77,82±5,01 пг/мг), что достоверно выше, чем в перитонеальной жидкости больных НГЭ.
При исследовании концентрации bFGF в перитонеальной жидкости больных НГЭ не обнаружено значимого количества данного фактора. Суммарный индекс флюорисценции bFGF (данные ниже нижнего стандарта) при I-II степени тяжести НГЭ не имел существенных различий с аналогичным показателем в контрольной группе (4,86±0,94 и 5,34±1,54 пг/мл соответственно, р 0,05), однако был выше при III-1V степени тяжести (12,21 ±0,85 пг/мл). При оценке концентрации bFGF в надосадочной жидкости, полученной после культивирования в среде «красных» эндометриоидных гетеротопий, концентрация его составила 432,9±59,9 пг/мл, (в пересчете на 1 мг ткани гетеротопий составило 15,05±0,69 пг/мг).
Проведенные ранее исследования показали, что bFGF связывается с экстрацеллюлярным матриксом и оказывает местное действие [64]. Возможно, благодаря высокой активности металлопротеиназ матрикса (ММР) при НГЭ [71] и активному ангиогенезу, bFGF теряет связь с экстрацеллюлярным матриксом и начинает действовать на локальном уровне.
Таким образом, участие bFGF в патогенезе эндометриоза не вызывает сомнений, но реализуется преимущественно на локальном уровне.
При исследовании уровня ангиогенина даже небольшое количество наблюдений показало высокий его уровень (21378,8±1199,0 пг/мл) в перитонеальной жидкости больных НГЭ (табл. 1) по сравнению с контрольной группой (р 0,001).
Полученные данные показали наличие высокой концентрации ангиогенина и в эндометриоидных гетеротопиях (29247,4±1882,7 пг/мл, что в пересчете на 1 мг ткани составило 1725,9±219,1 пг/мг). Уровень ангиогенина в надосадочной жидкости, полученной после культивирования «красных» эндометриоидных гетеротопий был также выше, чем в перитонеальной жидкости больных НГЭ.
Ангиогенный потенциал эндометриоидных гетеротопий превышает ангиогенный потенциал перитонеальной жидкости больных НГЭ за счет высоких концентраций ангиогенина, bFGF, VEGF. Вероятно, эктопический очаг при эндометриозе является одним из основных источников факторов роста, способствующих имплантации новых гетеротопий и дальнейшему развитию патологического процесса.
Хемокины МСР-1, IL-8, MIG, RANTES, IP-10 и их рецепторы, вырабатываясь эндометриальными и эндотелиальными клетками, играют важную роль в физиологии и патологии женской репродуктивной системы. Они оказывают влияние на процессы ангиогенеза, апоптоза, пролиферацию и дифференциацию клеток в эндометрии, регулируют локальную выработку TNFa, IFNg, IL-1. Хемокины способны привлекать клетки иммунной системы в патологический очаг воспаления или ангиогенеза [76,164].
С целью уточнения степени участия хемокинов МСР-1, IL-8, MIG, RANTES, IP-10 в развитии НГЭ определено содержание данных факторов в перитонеальной жидкости больных НГЭ и контрольной группы. Содержание хемокинов определяли также в надосадочнои жидкости, полученной после культивирования эндометриоидных гетеротопий. Определение хемокинов проводили методом проточной цитофлюориметрии с использованием СВА-формата. Полученные результаты приведены в таблице 12. Таблица 12
Содержание хемокинов в перитонеальной и надосадочной жидкости, При анализе содержания хемокинов в перитонеальной жидкости больных НГЭ установлено, что уровень RANTES превышал таковой в группе контроля (9,9±0,8 пг/мл и 4,1±1,б пг/мл соответственно) и был выше при НГЭ I-II степени тяжести по сравнению с НГЭ III-IV степени тяжести (13,2±1,1 пг/мл и 6,6±0,6 пг/мл, р 0,001) (рис. 4). RANTES является одним из основных факторов, свидетельствующих об активной пролиферации эндотелиальных клеток и клеток эндометрия. Полученные данные относительно высоких значений RANTES при начальных стадиях заболевания могут указывать на усиление пролиферативного потенциала, что, возможно, необходимо для инициации эндометриоза, а снижение содержания данного фактора при прогрессировании НГЭ может свидетельствовать о переключении процессов синтеза цитокинов в результате этапности развития заболевания.
Концентрация RANTES в надосадочной жидкости, полученной после культивирования эндометриоидных гетеротопий, составила 5,5±0,9 пг/мл (в пересчете на 1 мг ткани 0,24±0,07 пг/мг), что почти в 2 раза меньше аналогичного показателя в перитонеальной жидкости больных НГЭ.
Содержание МСР-1 в перитонеальной жидкости больных НГЭ различной степени тяжести и контрольной группы
В надосадочной жидкости, полученной после культивирования в среде «красных» эндометриоидных гетеротопий концентрация МСР-1 была в 2 раза больше, чем в перитонеальной жидкости больных НГЭ (1361,3±145,9 пг/мл и 578,7±59,5 пг/мл соответственно, р 0,001).
Таким образом, особенность продукции МСР-1 отражает участие данного фактора в локальной регуляции процессов, происходящих при НГЭ, в частности адгезии эндометриоидных имплантов на брюшине малого таза. У больных НГЭ с выраженным спаечным процессом в области органов малого таза содержание данного хемокина в перитонеальной жидкости достоверно превышало аналогичные показатели перитонеальной жидкости больных НГЭ без спаечного процесса (1046,47±170,18 пг/мл и 267,55±79,2 пг/мл, р 0,01). Наши результаты совпадают с данными литературы о роли МСР-1 в развитии фиброза и адгезии в участках прикрепления эндометриоидных имплантов при НГЭ [83,88].
Содержание хемокинов в перитонеальной жидкости больных НГЭ и надосадочной жидкости, полученной после культивирования «красных» эндометриоидных гетеротопий
IP-10 - хемоаттрактант для активированных Т-лимфоцитов, секретируемый различными клетками, и обладающий антиангиогенной активностью, подавляя пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток, подавляя таким образом рост опухолей [145]. Кроме того, IP-10 является хемоаттрактантом для лимфоцитов, инфильтрирующих опухоли и инициирующих цитотоксические реакции в отношении опухолевых клеток. Нами отмечено достоверное увеличение концентрации IP-10 в перитонеальной жидкости больных НГЭ на ранних стадиях заболевания по сравнению со здоровыми в 1.5 раза, тогда как на поздних стадиях заболевания концентрация IP-10 в перитонеальной жидкости больных НГЭ увеличивалась в 3 раза по сравнению с контролем. Повышение концентрации IP-10 служит маркером интенсивности воспаления при НГЭ на фоне возрастающего ангиогенного потенциала. Возможно, на начальных стадиях развития заболевания IP-10 оказывает более выраженный антиангиогенный эффект, однако не обеспечивает достаточного ингибирования прцессов аниогенеза. На более поздних стадиях с нарастанием процессов воспаления и склерозирования, IP-10 в большей степени участвует именно в создании воспалительного ответа.
Нами было показано, что эндометриоидные гетеротопии характеризуются резко сниженным содержанием этого хемокина, т.е. антиангиогенным потенциалом практически не обладают, что способствует беспрепятственной инвазии эктопических очагов.
Концентрация MIG в перитонеальной жидкости больных НГЭ III-IV степени тяжести была в 1,5 раза выше, чем при I-II степени тяжести НГЭ и в 3 раза выше, чем в группе контроля (2932,1±36б,8 пг/мл, 1708,4±186,1пг/мл и 1133,4±132,5 пг/мл соответственно). Максимальные значения данного хемокина регистрировались при наличии выраженного спаечного процесса в области органов малого таза при НГЭ. MIG является хемоаттрактантом для активированных Т-лимфоцитов, обладает антиангиогенной активностью, подавляя пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток, подавляя таким образом рост опухолей [39]. Изменение концентрации MIG отражает нарастание процесса воспаления при НГЭ и постепенное угнетение процессов ангиогенеза при эндометриозе III-IV степени тяжести, что, теоретически, может способствовать угнетению роста очагов эндометрия на брюшине. Однако, при тяжелых степенях тяжести заболевания, наряду с постепенным склерозированием имеющихся эндометриоидных очагов, присутствуют и «красные» хорошо васкуляризованные очаги эндометриоза. Таким образом, можно предположить, что при НГЭ рассматриваемый цитокин в большей степени играет роль в поддержании воспаления, а не ангиогенеза. Динамика изменения концентрации MIG в перитонеальной жидкости больных НГЭ совпадает с динамикой изменения концентрации IP-10 в перитонеальной жидкости больных НГЭ, что, возможно, связано со сходным способом индукции секреции данных хемокинов.
В эндометриоидных гетеротопиях отмечается понижение концентрации данного фактора в 2 раза по сравнению с перитонеальной жидкостью. МСР-1 - хемокин, секретируемый моноцитами\макрофагами и эндотелиальными клетками в ответ на действие таких провоспалительных цитокинов, как TNFa и IL-1; МСР-1 является хемоаттрактантом в отношении моноцитов, обеспечивает их миграцию из кровяного русла в очаг воспаления. Содержание МСР-1 в перитонеальной жидкости было в 3 раза выше при III-IV степени тяжести заболевания, чем при I-II степени тяжести НГЭ и в 4,5 раза выше, чем в группе контроля (863,1±79,6 пг/мл, 294,3±39,5 пг/мл и 138,06±11,4 пг/мл соответственно). Наибольшие концентрации этого хемокина были отмечены в случаях, когда основное заболевание протекало с выраженным спаечным процессом. Обнаруженные нами изменения концентрации МСР-1 в перитонеальной жидкости больных НГЭ свидетельствуют о нарастании процессов воспаления, которые становятся наиболее клинически выраженными на поздних стадиях заболевания. Полученные нами данные в отношении изменения концентрации МСР-1 совпадают с данными литературы о роли МСР-1 в развитии фиброза и адгезии в участках фиксации эндометриоидных имплантов при НГЭ [83,88].
Концентрация МСР-1 в надосадочной жидкости, полученной после культивирования гетеротопий, была более чем в 2 раза выше по сравнению с перитонеальной жидкостью больных НГЭ. Можно предположить, что именно этот хемокин играет важную роль в провлечении иммунокомпетентных клеток в окружение эндометриоидного очага, способствуя тем самым развитию воспалительных изменений на брюшине органов малого таза.
Таким образом, в перитонеальной жидкости больных НГЭ концентрации хемокинов IP-10, MIG, МСР-1, принимающих активное участие в процессах воспаления и фиброза коррелировали со степенью тяжести НГЭ и достигали максимальных значений при IllV степени тяжести заболевания, что клинически проявлялось выраженным спаечным процессом. Эти особенности соответствуют и морфологическим данным, свидетельствующим о снижении интенсивности ангиогенеза и нарастании процессов склерозирования гетеротопий у пациенток с эндометриозом III-IV степени тяжести.
С другой стороны, в перитонеальной жидкости больных НГЭ концентрация RANTES - хемокина и ангиогенного фактора, была максимальной при I-II степени заболевания, а при III-IV степени тяжести заболевания снижалась. Вероятно, на ранних стадиях заболевания хемокины RANTES и IL-8 вносят свой вклад в процессы миграции и пролиферации эндотелиальных клеток и клеток эндометрия, участвуют в процессах ангиогенеза. Однако на поздних стадиях заболевания они определенно участвуют в нарастании процессов воспаления брюшины
![Роль индукторов апоптоза TGF [B] 1 в развитии бесплодия, ассоциированного с наружным генитальным эндометриозом и трубно-перитонеальным фактором](/i/i/4228/392260.png "Роль индукторов апоптоза TGF [B] 1 в развитии бесплодия, ассоциированного с наружным генитальным эндометриозом и трубно-перитонеальным фактором Кирсанов Алексей Николаевич")
![Факторы риска наружного генитального эндометриоза и методология прогнозирования заболевания на доклиническом этапе [Электронный ресурс]](/i/i/4378/211820.png "Факторы риска наружного генитального эндометриоза и методология прогнозирования заболевания на доклиническом этапе [Электронный ресурс] Камаева Татьяна Рафаиловна")
