Введение к работе
Актуальность работы. Генитальный эндометриоз остается широко распространенным заболеванием, частота которого значительно возросла в последние годы. В структуре гинекологических заболеваний эндометриоз прочно удерживает третье место после воспалительных заболеваний женской половой сферы и миомы матки, и является одной из причин, вызывающих бесплодие, болевой синдром и нарушения менструального цикла (Адамян Л.В. и др., 2006, Trealoar S.A. et al., 2005). Эндометриоз приводит к значительным нарушениям репродуктивной и менструальной функции, стойкому болевому синдрому, нарушению функции смежных органов, инвалидизации и, таким образом, перестает быть только медицинской проблемой, приобретая все более выраженное социальное значение (Адамян Л.В., 1998; Баскаков В.П. и др., 1998). Недостаточная эффективность лечения генитального эндометриоза связана с невыясненными до конца механизмами развития заболевания. Хирургическим методом, являющимся единственно реальным, не всегда удается восстановить специфические функции женского организма, а медикаментозное лечение более чем за полувековой период развеяло все надежды на полное выздоровление в связи с высокой частотой рецидивов, резистентностью различных клинических форм, а также серьезными побочными эффектами.
Причины возникновения, методы диагностики и лечения являются дискуссионными с момента описания генитального эндометриоза и до настоящего времени. Однако ученые сходятся во мнении, что заболевание носит мультифакториальный характер. Этими факторами могут быть генетические, эндокринные, иммунные, неблагоприятные экологические условия и т.д. Последние могут провоцировать патологические эффекты мутантных генов и способствовать развитию эндометриоза. Так, среди многочисленных кандидатных генов в настоящее время большое число исследователей обращают внимание на изучение генов детоксикации в развитии эндометриоза (Баранов В.С., Швед Н.Ю., 2004; Agarval A., 2007), полиморфные варианты которых могут привести к нарушению слаженного баланса между оксидантами и антиоксидантами с развитием оксидативного стресса. Ключевая роль в генерации активированных кислородных метаболитов отводится в настоящее время так называемой реакции Фентона, или реакции разложения перекисей с образованием высокореакционных гидроксильных радикалов в присутствии металлов переменной валентности (железо и медь). На этом этапе именно металлопротеины регулируют образование свободных радикалов, поэтому и считаются важными членами системы антиоксидантной защиты. К ним относятся белки семейства трансферринов, церулоплазмин, лактоферрин и др., которые, связывая ионы металлов переменной валентности, препятствуют их вовлечению в реакции Фентона с образованием избытка активированных кислородных метаболитов (Адамян Л.В. и др., 1998,2006; Меньщикова Е.Б., Ланкин В.З., 2006). С развитием молекулярной биологии клетки актуальными становятся исследования эндометрия и гетеротопий при эндометриозе (Bulun S. еt al., 2006; Савицкий Г.А. и др., 2001; Унанян А.Л.,2007; Бурлев В.А. и др., 2006).
Изложенные выше литературные данные и результаты собственных исследований свидетельствуют о целесообразности углубленного комплексного исследования наиболее часто встречающихся форм генитального эндометриоза (аденомиоза и эндометриоза яичников) с использованием современных технологий, включая молекулярно-биологические.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и лечения генитального эндометриоза с использованием клинико-морфологических, молекулярно-биологических методов обследования, современных хирургических технологий и восстановительного лечения.
Задачи исследования
-
Провести анализ преморбидного фона, сопутствующих заболеваний, наследственных факторов риска, особенностей менструальной и репродуктивной функции у больных аденомиозом и наружным генитальным эндометриозом.
-
Определить молекулярно-биологические особенности эутопического и эктопического эндометрия при аденомиозе и эндометриоидных кистах яичников: экспрессию ароматазы и рецепторов эстрогенов и прогестерона; активаторов и ингибиторов апоптоза, фактора пролиферации Ki-67; матриксных металлопротеиназ ММР-2 и ММР-9, тканевого ингибитора TIMP-2, экспрессию сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР).
-
Выявить особенности эутопического эндометрия при генитальном эндометриозе - изменения рецепции эндометрия, маркера пролиферации Ki-67, характера экспрессии матриксных металлопротеиназ ММР-2,-9 и их ингибитора TIMP-2, сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР), ингибитора (bcl-2) и активатора (вах) апоптоза.
-
Определить роль экспрессии ароматазы в эндометрии во взаимосвязи с другими молекулярно-биологическими факторами и ее значение в клиническом течении заболевания.
-
Выявить взаимосвязь полиморфизмов гена ароматазы и генов детоксикации GSTM и GSTT у больных эндометриоидными кистами яичников и основными клиническими проявлениями заболевания
-
Оценить на ультраструктурном уровне морфофункциональное состояние макрофагов в перитонеальной жидкости при эндометриоидных кистах яичников.
-
Изучить структуру железосвязывающих белков и NO-связывающей способности крови при эндометриоидных кистах яичников и выявить зависимость этих показателей формирования окислительного стресса от стадии распространения заболевания.
-
Охарактеризовать совокупное значение всех изученных молекулярно-биологических факторов с позиции целостного организма и их роль в прогнозе развития, клинического течения, рецидивирования и профилактике генитального эндометриоза.
-
Разработать алгоритм обследования и тактику хирургического лечения и реабилитации больных генитальным эндометриозом.
-
Разработать комплексный патогенетически обоснованный подход к восстановлению репродуктивной функции у женщин наружным генитальным эндометриозом.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с различными формами генитального эндометриоза
Научная новизна
Впервые в рамках одного клинического исследования проведено клинико-морфологическое, молекулярно-биологическое (с использованием генетических методов) изучение патогенеза наиболее распространенных форм генитального эндометриоза. На основании молекулярно-гистохимических данных впервые выявлена ключевая роль эутопического эндометрия как при аденомиозе, так и при наружном эндометриозе в формировании очагов эктопии (сходство молекулярно-биологических показателей экспрессии ароматазы, неоангиогенеза, апоптоза, пролиферации, инвазии в участках эндометриоза и в эутопическом эндометрии).
Выявлена роль ароматазы как одного из важных факторов, способствующих развитию заболевания. Показана положительная корреляционная связь экспрессии ароматазы с болевым синдромом, воспалительными заболеваниями и тяжелыми стадиями заболевания, что позволяет использовать детекцию данного фермента в качестве дополнительного диагностического теста, критерия прогноза течения заболевания, а также выйти на новый уровень внедрения препаратов таргетной терапии - ингибиторов ароматазы в лечении заболевания. Подтверждена важная роль других молекулярно-биологических процессов, таких как апоптоз (bcl-2, bax), пролиферация (Ki-67), инвазия (ММР-2,ММР-9, ингибитор TIMP-2), ангиогенез (СЭФР) в формировании очагов эндометриоза и клиническом течении.
В рамках одного клинического исследования выявлена важная роль железотранспортных белков трансферрина и лактоферрина, а также NO-связывающей способности белков крови в формировании окислительного стресса, способствующего на локальном и системном уровнях развитию эндометриоза. Выявлена важная роль ассоциации сочетанного полиморфизма гена ароматазы и гена детоксикации- глютатионтрансферазы М в клиническом течении и прогнозе заболевания.
Впервые на ультраструктурном уровне выявлены признаки морфофункциональной неполноценности макрофагов перитонеальной жидкости при наружном генитальном эндометриозе.
На основании анализа результатов комплексного обследования больных генитальным эндометриозом с использованием клинико-морфологических и молекулярно-биологических методик даны предположительные механизмы развития заболевания, ключевая роль в патогенезе которого отводится экспрессии ароматазы в сочетании с полиморфизмом генов детоксикации.
Практическая значимость
Практическая значимость исследования состоит в обосновании возможности использования ряда клинико-морфологических и молекулярно-биологических критериев в диагностике, характеристике клинического течения и прогнозе рецидивирования генитального эндометриоза.
Определение экспрессии ароматазы, маркеров апоптоза, пролиферации, ангиогенеза и инвазии в эутопическом эндометрии имеет значение для эффективной диагностики, выбора рациональной тактики ведения больных, лечения, прогнозирования дальнейшего течения заболевания и профилактики. Выявленные в генезе эндометриоза нарушения молекулярно-биологических процессов подводят основу для внедрения новых методов диагностики и консервативного лечения, в частности, с использованием ингибиторов ароматазы.
Определение полиморфизма гена ароматазы и гена детоксикации GSTM важно для развития заболевания и прогноза клинического течения.
Установлена важная роль железотранспортных белков крови и перитонеальной жидкости в снижении антиоксидантных свойств организма, потенциирующих развитие эндометриоза, а выявленный нарушенный баланс между оксидантами и антиоксидантами диктует целесообразность включения антиоксидантов и противовоспалительных средств в комплексное лечение генитального эндометриоза.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Молекулярно-биологические особенности эутопического эндометрия как при аденомиозе, так и при наружном эндометриозе имеют сходство с эктопическим эндометрием, однако, имеют ключевые отличия от нормального эндометрия, в первую очередь, за счет генетически обусловленной экспрессии ароматазы.
2. Эутопический эндометрий наряду с эктопическим эндометрием при обеих формах эндометриоза обладает такими свойствами, как сниженный апоптоз, усиленный ангиогнез, повышение инвазивного и пролиферативного потенциала, и при попадании в эктопические зоны создает вокруг себя условия, способствующие механизмам выживания, адгезии, инвазии и пролиферации клеток.
3. Большая роль в патогенезе эндометриоза принадлежит окислительному стрессу, в формировании которого лежат нарушения структуры активных центров трансферрина, лактоферрина и NO-связывающей способности белков крови наряду с полиморфизмом генов детоксикации.
4. Комбинированное лечение больных наружным генитальным эндометриозом, включающее наряду с хирургическим, противовоспалительные и антиоксидантные средства патогенетически обосновано. Доступом выбора является лапароскопический, что наиболее актуально при лечении женщин репродуктивного возраста для реализации детородной функции.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных симпозиумах, на межвузовской конференции молодых ученых (2008), на ежегодных международных конгрессах по современным технологиям в гинекологии (2006, 2007, 2008), на 2-м и 3-м международных конгрессах по репродуктивной медицине (2008, 2009), на конгрессе диетологов (2008), на симпозиуме «Человек и лекарство» (2008), на 37-м Глобальном конгрессе по миниинвазивной гинекологии (Париж, 2008).
Апробация материалов диссертации состоялась на совместной научной конференции сотрудников кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО, кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ, практических врачей ГКБ №15, клинического госпиталя МВД, врачей-курсантов сертификационного цикла.
Личный вклад
В исследование включено 424 больных аденомиозом и 115 больных наружным генитальным эндометриозом. Во всех случаях было проведено хирургическое лечение с участием автора, большая часть которых оперированы автором лично. Диагноз эндометриоза во всех наблюдениях подтвержден гистологическим исследованием удаленных препаратов. Выбор методов исследования, планирование и проведение различных исследований, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных клинико-инструментальных данных, обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.
Критерием включения больных явился установленный клинический диагноз генитального эндометриоза, верифицированный на основании гистологического исследования. Углубленные клинико-морфологические и молекулярно-биологические исследования проведены у пациентов генитальным эндометриозом без сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Критерием исключения явились онкологические и воспалительные заболевания.
Внедрение в практику
Разработанные принципы комплексной диагностики, лечения, профилактики и прогноза генитального эндометриоза внедрены в работу гинекологических отделений ГКБ №15, главного клинического госпиталя МВД России и используются при проведении занятий на семинарах сертификационного курса для врачей акушеров-гинекологов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 41 работа, в том числе 1- в главе монографии и 9- в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки.
Объем и структура диссертации
![Факторы риска наружного генитального эндометриоза и методология прогнозирования заболевания на доклиническом этапе [Электронный ресурс]](/i/i/4378/211820.png "Факторы риска наружного генитального эндометриоза и методология прогнозирования заболевания на доклиническом этапе [Электронный ресурс] Камаева Татьяна Рафаиловна")
![Роль индукторов апоптоза TGF [B] 1 в развитии бесплодия, ассоциированного с наружным генитальным эндометриозом и трубно-перитонеальным фактором](/i/i/4228/392260.png "Роль индукторов апоптоза TGF [B] 1 в развитии бесплодия, ассоциированного с наружным генитальным эндометриозом и трубно-перитонеальным фактором Кирсанов Алексей Николаевич")
