Факторы риска наружного генитального эндометриоза и методология прогнозирования заболевания на доклиническом этапе [Электронный ресурс] Камаева Татьяна Рафаиловна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Современные представления о проблеме эндометриоза (обзор литературы) 10

1.1. Эпидемиологические аспекты эндометриоза 10

1.2. Патогенетические особенности и клиническая- симптоматика эндометриоза 13

1.3. Особенности диагностики на современном этапе 15

1.3.1. Анализ точности и специфичности методов диагностики эндометриоза 17

1.4. Качество жизни женщин, страдающих эндометриозом и его динамика в процессе лечения 21

1.5. Факторы риска развития эндометриоза и способы их выявления.. 26

1.5.1. Демографические факторы 28

1.5.2. Особенности менструальной и репродуктивной функции 28

1.5.3. Конституциональные факторы риска 29

1.5.4. Генетические факторы риска 29

1.5.5. Вредные привычки (образ жизни) 30

1.5.6. Экологические факторы 30

1.6. Модели групп риска женщин для возникновения эндометриоза, отражающие патогенетические аспекты его развития 31

Глава II. Материал и методы исследования 34

2.1. Формирование основной и контрольной групп 36

2.2. Изучение факторов риска развития эндометриоза 39

Глава III. Анализ распространенности и математическая оценка значимости факторов, маркирующих риск развития эндометриоза 46

3.1. Лапароскопическая характеристика частоты и структуры эндометриоза у женщин, страдающих бесплодием 46

3.2. Характеристика частоты эндометриоза в различных возрастных группах 48

3.3. Оценка влияния особенностей полового созревания и становления менструальной функции на развитие заболевания 49

3.4. Оценка наследственной предрасположенности к эндометриозу 60

3.5. Семейный статус больных 66

3.6. Особенности репродуктивной функции и контрацептивного анамнеза женщин при эндометриозе 72

3.7. Структура экстрагенитальной патологии у женщин, страдающих эндометриозом 76

3.8. Особенности питания и физическая активность 78

3.9. Характеристика вредных привычек 80

3.10. Уровень образования и профессиональная занятость 82

Глава IV. Клинико - эпидемиологическое обоснование использования результатов факторного анализа в прогнозировании развития эндометриоза 87

4.1. Классификация факторов риска развития эндометриоза в исследуемых группах 87

4.2. Использование «решающего правила» для формирования групп риска 93

Глава V. Обсуждение полученных результатов 103

5.1. Анализ связи выявленных факторов с развитием наружного генитального эндометриоза 103

5.2. Особенности профилактики и ранняя диагностика эндометриоза 107

Выводы 110

Практические рекомендации 111

Список литературы 112

Приложение 134

• Эпидемиологические аспекты эндометриоза
• Патогенетические особенности и клиническая- симптоматика эндометриоза
• Особенности диагностики на современном этапе
• Качество жизни женщин, страдающих эндометриозом и его динамика в процессе лечения

Введение к работе

Проблема генитального .эндометриоза в настоящее время? привлекает все большее внимание ученых иіврачей. Это объясняется:тем, что¹ указанная' патологияі является^ причиной? нарушения; репродуктивной функции женщина и занимает одно из. ведущих: мест в структуре; гинекологической патологии. Согласно данным статистики,, по* частоте встречаемости эндометриоз занимает третье место* после воспалительных заболеваний органоВ'Малого таза и миомььматки:[Адамян;Л:В:, КулаковіВЖ, 1998]!

До 70-х, годов XX столетия- генитальныш эндометриоз; являлся относительно- редким* заболеванием. В> течение последнего- десятилетия отмечено возрастание: частоты, эндометриоза. — от 12 до і.27 % 'среди оперированных; гинекологических больных, из^ них 20^-47,8%. женщин страдают бесплодием:: [Айламазян ЭЖС с: соавт. 1997; Адамян; ЛІВІ с: соавт. 1999; Кузьмичев Л:Н; с соавт. 2001]'

Увеличение частоты эндометриоза* определяется многочисленными; факторами;. связанными; с условиями жизни; средой* обитания;: становлением; и; особенностями» репродуктивной; функции- и менструального, цикла,, способов? контрацепцищ. возрастом; генетической' предрасположенностью; а также спецификошфункционированияорганизма.

Дальнейшее:, улучшение- медицинской помощиі женщинам, страдающим- эндометриозом; диктует необходимость, изучения: не только, распространенности заболевания среди? оперированных: гинекологических больных, но- и взаимосвязи: его: с комплексом факторов; определяющих условия; жизни; и» гомеостаза: организма. Это требует: проведения аналитических исследований; задача которых состоит в выявлении причин; оказывающих принципиальное: влияние на развитие эндометриоза. Изучение; этиологии эндометриоза; формирование программ по ранней диагностике и активной, профилактике невозможно без детального» исследования^ характеристик больного' и здорового человека, поэтому исследования,

которые связаны с факторным анализом, являются особенно ценными в понимании тех или иных сторон в понимании этиологии эндометриоза.

Отсутствие диагностического скрининга, необходимость инвазивной диагностики (лапароскопия) наружного генитального эндометриоза требует разработки доклинических методов раннего выявления больных. Уточнение критериев для формирования групп риска следует считать одним из основных профилактических мероприятий в предотвращении развития эндометриоза. Отбор контингента в группы риска должен проводиться на основе характеристик, полученных в результате факторного анализа. Важность исследований такого рода состоит в том, что они позволяют найти новые подходы к характеристике основных процессов при эндометриозе, в изучении группового прогноза и, в конечном итоге - к определению индивидуального прогноза.

Цель исследования:

Повысить эффективность ранней диагностики наружного генитального эндометриоза путем прогнозирования развития заболевания на доклиническом этапе, основанном на выявленных факторах риска.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру наружного генитального эндометриоза среди женщин, страдающих бесплодием (по материалам обращаемости).

2. Оценить влияние отдельных факторов и их комплексов на развитие наружного генитального эндометриоза.

3. Разработать способ вероятностного прогноза развития наружного генитального эндометриоза путем формирования групп риска на основе «решающего правила».

4. Предложить рекомендации по профилактике наружного генитального эндометриоза.

Научная новизна.

7 Установлена частота наружного генитального эндометриоза среди женщин, обращающихся за медицинской помощью по поводу бесплодия.

Выявлены ведущие медико-биологические факторы риска, влияющие на развитие наружного генитального эндометриоза (ранний пубертатный скачок и раннее menarche, физические нагрузки во время менструации, наличие опухолевых процессов, эндометриоза и бесплодия у родственников, Ш(В) группа крови, использование ВМС, искусственные аборты, осложненные кровотечениями и воспалительными процессами, перенесенные оперативные вмешательства, болезни печени, употребление мясной жирной пищи и кофе).

Обоснована возможность вероятностного прогнозирования наружного генитального эндометриоза на основе разработанного «решающего.правила».

На основе полученных данных намечены пути профилактики и ранней диагностики этой патологии.

Сбор и анализ материалов исследования, интерпретация полученных данных проведены автором самостоятельно. Разработки соавторов по совместным работам в диссертации не использованы.

Практическая значимость.

Для практического здравоохранения предложен способ вероятностного прогноза наружного генитального эндометриоза на основе использования «решающего правила», учитывающего ведущие факторы, влияющие на развитие заболевания, который позволит врачам женских консультаций формировать группу высокого риска развития данной патологии для своевременного проведения комплекса мероприятий, позволяющих повысить эффективность ранней диагностики наружного генитального эндометриоза.

На основе полученных данных выявлены направления, по которым возможна и необходима профилактика эндометриоза.

Реализация и апробация работы:

8 Фрагменты диссертации доложены и обсуждены на 6 международной итоговой научно-практической конференции (Красноярск, 2003), I и II Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2003, 2004), Всероссийской научно-практической* конференции «Здравоохранение и бизнес» (Красноярск, 2004), краевой научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Красноярск, 2004).

По теме диссертации, опубликовано 8 печатных работ. Результаты работы и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в научной, лечебной и учебно-педагогической работе кафедр акушерства и гинекологии КрасГМА. Использование тест-таблиц для формирования групп риска по развитию нарулшого генитального эндометриоза внедрено в работу женских консультаций г. Красноярска, Краевого центра репродукции и планирования семьи

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора- литературы, главы, характеризующей методологию и дизайн исследования, двух глав собственных результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 192 источника, в том числе 72 отечественных и 120 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 18 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

5. Частота наружного генитального эндометриоза среди женщин, проживающих в условиях крупного промышленного центра Восточной Сибири и обращающихся за медицинской помощью по поводу бесплодия, составляет 50,1%, достоверно чаще эндометриоз встречается у женщин с вторичным бесплодием - 74,9%.

6. Среди факторов риска наружного генитального эндометриоза наиболее значимыми являются ранний пубертатный скачок и раннее menarche,

9 физические нагрузки во время менструации, наличие опухолевых процессов, эндометриоза и бесплодия у родственников, Ш(В) группа крови, использование ВМС, искусственные аборты, осложненные кровотечениями и воспалительными процессами, перенесенные оперативные вмешательства, болезни печени, преобладание в рационе мясной жирной пищи и кофе. 3. Формирование групп риска на основе «решающего правила», разработанного с учетом ведущих факторов риска, является достоверным способом доклинического прогнозирования наружного генитального эндометриоза.

Эпидемиологические аспекты эндометриоза

Впервые описание заболевания, которое в XIX веке было названо эндометриозом, встречается в древнеегипетских папирусах гностиков. Наиболее ранние научные сообщения, посвященные проблеме эндометриоза, традиционно относят к середине XIX века (H.Muller, 1854; Van Rokitansky, 1860). В 1899 году W. Russell у женщины в пременопаузе провел операцию по поводу аденокарциномы левого яичника, а справа (как описывал хирург) "я увидел яичник, плотно спаянный с задним листком широкой связки". При микроскопическом исследовании он был "изумлен, обнаружив участки, абсолютно похожие на маточные железы и межжелезистую соединительную-ткань". В 1921 году Norreis сообщил о женщине 48 лет, оперированной по поводу выраженных тазовых болей, в яичнике которой он обнаружил участки эндометрия диаметром 6-7 мм, соответствовавшие эндометрию, удаленному из полости матки во время выскабливания, и находящиеся в той же фазе менструального цикла.

По мере- развития медицинской науки эволюционировали мировоззрения относительно этой патологии. Согласно статистике в структуре гинекологических заболеваний эндометриоз занимает третье место после воспалительных заболеваний и миомы, его распространенность по данным различных авторов составляет от 2,2 - 55% [4, 74, 88, 107, 144, 147, 187]. Частота заболевания эндометриозом определяется многочисленными факторами, связанными с условиями жизни, средой обитания, становлением и особенностями репродуктивной функции, способов контрацепции, коррекции менструального цикла, возрастом, а также особенностями функционирования организма [8, 9, 11, 49, 69, 73, 77, 104, 107, 124]. Единичные работы свидетельствуют о прямом влиянии антропогенных факторов среды на распространенность гинекологических заболеваний. Имеются данные о том, что до 75,9% больных хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков проживали в металлургическом районе промышленного центра. Далее по значимости авторы выделяют социальные, поведенческие, генитальные и экстрагенитальные факторы, частота которых встречается в 80 - 21% случаев у данной категории больных [44].

Согласно данным ряда авторов, эндометриоз оказывает непосредственное влияние на демографические показатели, ограничивая рождаемость, что обусловлено первичным и вторичным женским бесплодием [82, 88, 100, 106, 162, 189]. Нет единого мнения о реальной частоте бесплодия у этих больных. Приводимые показатели варьируют в широких пределах. В среднем эндометриоз диагностируется у 26-40% женщин с первичным бесплодием и у 12-25% женщин с вторичным бесплодием, но приводятся данные, свидетельствующие о частоте встречаемости бесплодия у данной категории больных до 50% [28, 29, 38, 72, 90]. Видимо, эти расхождения связаны с различной частотой бесплодия в разных возрастных группах. Так, имеются данные о наиболее высокой частоте бесплодия у 26-30-летних (84,2%) и 31-35-летних (81,5%) женщин [28, 88, 162, 154].

Имеются сведения о зависимости заболеваемости эндометриозом от числа беременностей и родов. Согласно данным литературы распространенность эндометриоза среди многорожавших женщин составляет 3,7%, т.е. ниже, чем у нерожавших и имеющих 1-2 родов в анамнезе [118]. Эндометриоз встречается и у нерожавших, и у небеременевших женщин, и даже у девочек. Эндометриоз наблюдается в среднем у 27% гинекологических больных, подвергшихся чревосечению и у 14-17% оперированных женщин, у которых производится гистологическое исследование [10, 28, 74, 88, 102, 107, 147, 160, 167, 188]. До недавнего времени считалось, что эндометриоз может развиться только через 5-15 лет после наступления менархе. Обычно указывается возраст от 18 до 41 года [20, 62, 75, 185]. По другим данным возраст больных колеблется от 24 до 57 лет [67]. Более того, эндометриоз больше не является прерогативой менструирующих женщин, так как описаны случаи возникновения заболевания у девочек в возрасте до 10 лет (раньше менархе), активация процесса в менопаузе. Учитывая многочисленные случаи заболевания эндометриозом в юном возрасте от 12 лет, представляется логичным говорить о генетической предрасположенности к развитию этого заболевания [8, 11, 28, 52, 97, 118, 124, 143]. По данным некоторых авторов, риск заболевания эндометриозом увеличивается с возрастом, достигая максимума в 40 лет [87, 115, 183]. Другие исследования свидетельствуют о том, что пик заболеваемости эндометриозом приходится на возраст 44 года, причем риск заболеть эндометриозом ниже у женщин, использующих оральные контрацептивы, при которых непрерывный менструальный цикл снижает частоту данного заболевания [123, 183]. Подтверждением этого является большой процент эндометриоза у поздно рожавших женщин [142].

В связи с тем, что в Российской Федерации эндометриоз выявляется только на основании обращаемости, достоверные данные, касающиеся распространенности этой патологии, отсутствуют [5]. Есть сведения о том, что эндометриоз встречается с частотой от 5% до 33% среди бесплодных женщин, от 5% до 21% среди женщин, обратившихся к специалистам с жалобами на боли внизу живота, достигает 7-10% при обследовании по поводу опухолевых образований в малом тазу, составляет от 23% до 50% всех гинекологических диагнозов, поставленных при лапароскопии. По сводным данным С. Wellbery (2000), он встречается у 7 - 50% женщин детородного возраста. По материалам Б.И. Железнова и А.Н. Стрижакова (1996), В.П. Баскакова и соавт. (2001), он обнаруживается соответственно у 27,4 и 27,6% женщин, подвергшихся лапаротомии.

Патогенетические особенности и клиническая- симптоматика эндометриоза

Недостаточно ясны механизмы возникновения и развития эндометриоза. Большинство авторов придерживаются имплантационнои концепции развития эндометриоза, предложенной J.A. Sampson в 20-х годах XX века, связанной с ретроградным поступлением через маточные трубы в полость малого таза фрагментов эндометрия отторгшегося во время, менструации и- способного имплантироваться на брюшине1 [32, 34, 91]. Концепция метапластического происхождения эндометриоза (целомическая метаплазия) предполагает, что эмбриональные клеточные элементы, расположенные между зрелыми клетками серозного покрова малого таза, могут трансформироваться в эпителий маточно-трубного типа, т.е. очаги эндометриоза могут возникать из мультипотентных клеток мезотелия брюшины. Возможность лимфогенного распространения .тканей эндометрия также не отвергается, поскольку описаны случаи развитиячпироко известных вариантов эндометриоза с поражением таких богато кровоснабжаемых органов, как легкие, кожа,- мышцы [5]. Существует аутоиммунная теория возникновения/ эндометриоза, подтверждением чего является разнообразие аутоантител, сопровождающееся высокой перитонеальной активностью макробактериофагов [104, 167].

Доказательством определенной роли наследственности в предрасположенности к данному заболеванию служат исследования, включающие данные генетических маркеров, уровень ряда гормонов и биохимических характеристик, а также дерматоглифические особенности у этой группы больных. Результаты позволили авторам говорить о генетической предрасположенности к этому заболеванию и степени, риска его развития [3, 8, 8Г, 144, 145]. Причем, у таких больных наблюдается быстрое нарастание тяжести заболевания и вовлечение в процесс смежных органов. У больных с ранним развитием заболевания довольно часто (в 9,3% случаев) встречается удвоение полового аппарата, добавочный рог матки, аномалии мочевыводящих путей [2, 6, 12, 68, 70]. Эти данные свидетельствуют в пользу дизонтогенетической теории происхождения эндометриоза, согласно которой эндометриоидная ткань может развиться из аномально расположенных эмбриональных зачатков, в частности, мюллерова канала. Некоторые авторы считают, что удаление рудиментарного рога показано только в случае нарушения или задержки оттока менструальной крови, что приводит в дальнейшем к исчезновению болей и является профилактикой развития эндометриоза и беременности в рудиментарном роге [5, 9, 92].

Не установлено четкой взаимосвязи между степенью распространенности эндометриоза и клиническими симптомами заболевания, а проявления заболевания совпадают с гистологическим диагнозом лишь в 22-65% случаев [69]. Одной из характерных особенностей эндометриоза является отсутствие вокруг него соединительно-тканной капсулы и способность к инфильтрирующему проникающему росту в окружающие органы и ткани с деструкцией последних [9, 11 69, 167].

К наиболее часто сопровождающим это заболевание симптомам относят следующие: боли, в тазовой области; нарушение менструальной функции (позднее менархе, болезненные и нерегулярные месячные, позднее начало половой жизни); нарушения функции пораженных органов (мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки); заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, холецистит, язвенная болезнь желудка, желчно-каменная болезнь и пр.) [11, 14, 50]. Болевой синдром встречается в. 86,3% случаев, что сопровождается снижением работоспособности (86,3%), нарушением функции кишечника (56%) и мочевой системы (12,3%) [69]. Кроме этого, женщины отмечают болезненные (83,9%) и обильные (82%) менструации и периодические скудные кровянистые выделения (53,7%) [20]. Обильные, болезненные менструации, мажущие темно-коричневые кровянистые выделения из половых путей до и после менструаций встречаются у 50% страдающих эндометриозом женщин [43, 147, 154].

В зависимости от места локализации и степени поражения органов эндометриозом различают несколько его видов, имеющих различную частоту встречаемости сопровождающих его признаков. Основную часть всех локализаций эндометриоза составляет генитальный эндометриоз (92-94%), значительно реже встречается экстрагенитальный эндометриоз (6-8%) [3, 14, 71, 23, 25, 39]. Частота и место локализаций наружного эндометриоза, по этим данным, составляют: различные формы эндометриомы яичников -56,3%; ретроцервикальный эндометриоз - 33,8%; эндометриоз брюшины заднего свода и широких маточных связок - 23,1%; эндометриоз мочевого пузыря - 2%; эндометриоз кишечника - 6,7%.

Генитальный эндометриоз - одно из наиболее частых заболеваний у женщин. Приводятся сведения о различной локализации генитального эндометриоза: по брюшине передне-маточного пространства (3,5%), на слизистой оболочке матки (4,2%), по брюшине позадиматочного пространства (11,4%), в дугласовом пространстве (15,8%), по крестцово-маточным связкам (15,2%), по широким связкам (17,2%), эндометриоз яичников (17,8%), маточных труб (12,8%) [104, 108]. По данным литературы, частота внутреннего эндометриоза матки, в том числе диффузного и очагового аденомиоза, составляет 2,92% гинекологических операций и 11,06% общего числа гистерэктомии. Согласно данным некоторых авторов, на долю внутреннего эндометриоза матки приходится 15- 90 % всех его локализаций [59, 62, 88].

Наибольшие трудности представляет диагностика внутреннего и ретроцервикального эндометриоза, и особенно выявление его осложнений. Ретроцервикальный эндометриоз представляет собой серьезное заболевание. Отличительной особенностью ретроцервикального эндометриоза является его способность к инфильтративному росту, обычно в направлении прямой кишки, заднего свода влагалища и влагалищно-прямокишечной перегородки [23, 69, 135]. Кроме этого, у больных ретроцервикальным эндометриозом отмечается снижение выработки лютеинизирующего гормона гипофизом, активация фолликулостимулирующей функции и наличие патологической активности в передних структурах мозга [93, 94].

Особенности диагностики на современном этапе

Трудность диагностики эндометриоза на ранних стадиях его развития признают большинство исследователей [9, 21, 69, 97, 107, 119, 147, 156, 187].

Недостаточное применение в лечебных учреждениях современных методов диагностики ведет к неполной выявляемости эндометриоза и большому проценту ошибок в постановке диагноза [34, 50, 82, 95, 167]. Особенно это касается бессимптомного эндометриоза, диапазон распространенности которого изменяется от 2% до 22%, в зависимости от диагностических методов и места его локализации [97, 107, 134, 144], а по данным некоторых авторов, распространенность бессимптомного эндометриоза достигает 35,9% [20, 138]. Согласно данным литературы чаще обнаруживаются так называемые «малые формы» эндометриоза и эндометриоидные кисты: на их долю приходится около 63%. Эти локализации характерны, в основном, для бессимптомного эндометриоза [20, 38, 147]. Наиболее распространенной является очаговая форма эндометриоза [71].

Эндометриоз брюшины малого таза - широких связок матки, брюшины прямокишечно-маточного и пузырно-маточного углублений, крестцово-маточных связок встречается в 30% случаев у больных эндометриозом, а сочетанные формы - в 40% случаев [12, 20, 68]. Эндометриоз часто поражает сигмовидную, прямую кишку и стенки малого таза. Значительно реже в процесс вовлекается тонкий кишечник, яичники также могут быть заинтересованной областью поражения эндометриозом [147]. Среди женщин, обращающихся с болью в области таза, распространенность эндометриоза составила 5-21% [106, 117, 133, 189]. У подростков, обращающихся с тяжелой дисменореей или тазовой болью, в 50% случаев был поставлен этот диагноз [92, 113]. Эти данные говорят о том, что высокая вероятность наличия эндометриоза у лиц с гинекологическими жалобами требует специфического внимания и усилий для раннего выявления и профилактики данного заболевания.

У больных «классического» типа обнаруживались,пигментированные очаги с явлением инфильтрации в окружающие ткани («малые формы»), локализованные на брюшине, крестцово-маточных связках, яичниках, а также эндометриоидные кисты яичников. Во всех случаях эндометриозу сопутствовал спаечный» процесс в малом тазу [20]. Сочетанная патология миометрия и эндометриоз встречается довольно часто (до 85% случаев).[34, 104], поданнымудругих авторов эта частота не превышает 52% [43]. 1.3.1. Анализ точности и специфичности методов диагностики эндометриоза.

Представляет интерес анализ чувствительности и специфичности существующих методов, использующихся в гинекологической практике для диагностики эндометриоза. Несмотря» на выраженность симптомов, чувствительность клинических методов обследования при внутреннем эндометриозе составляет 51,8%, специфичность - 80%, средняя точность правильной диагностики равна 65;9% [69]. Преимуществом бимануального влагалищного исследования для- диагностики ретроцервикального-эндометриоза является, его общедоступность, а к недостаткам следует отнести его недостаточную диагностическую ценность при ранних стадиях заболевания [69, 157].

В настоящее время большинство гинекологов сходится к мнению, что наиболее чувствительным методом диагностики эндометриоза является хирургическая визуализация и забор биопсииного материала из поврежденных участков эндометрия [60, 137, 152, 181]. Морфологические исследования забранного материала являются необходимыми для уточнения диагноза. Но1 точность, данного метода лимитируется навыком- и опытом работы хирурга, а также стоимостью аппаратуры, необходимой при данном вмешательстве. Воспроизводимость и точность патологического подтверждения» визуально диагностированного эндометриоза для разных хирургов может составлять от 42 до 76%, что объясняется трудностью забора материала и местом расположения поврежденных участков [84, 120, 128]. Гистологические исследования подтверждают постановку диагноза эндометриоза в 82,8% случаев [43]. Наиболее надежным способом диагностики эндометриоза является забор биопсийного материала с помощькь лапароскопии и его1 гистологический анализ [81, 127, 148].. В настоящее время- существуют четкие критерии диагностики данного, заболевания [82].

Метод УЗК позволяет, согласно данным различных авторов; диагностировать эндометриоз, в 10,-8-80% случаев его наличия- [19, 23, 43, 160]. Разработаны, и опубликованы критерии ультразвуковых признаков,1 эндометриоза [23]. В литературе приводятся.данные о точности диагностики внутреннего эндометриоза с использованием УЗИ при-разных степенях его распространения: при I степени его распространения она достигает 88,5%, при- II степени этот показатель равен 90%, при IIP степени - 96,2% соответственно; ретроцервикальный эндометриоз диагностируется в» 76% случаев [24, 69] В, целом точный диагноз внутреннего эндометриоза (чувствительность УЗИ) составляет 91%, а его отсутствие (специфичность) -86%, однако точность определения формы- заболевания и- его распространенность при данном методе не превышают 67% [69].

Точность другого диагностического метода - гистероскопии -определяется в пределах 32,3-91,4% [22, 31, 42, 43, 69]. Для рентгенологического исследования этот показатель варьирует от 33,1 до 82,3% [43, 48].

Использование всех 3-х указанных методов повышает точность диагностики внутреннего эндометриоза до 84,4%. Следовательно, диагностическая точность каждого метода исследования (УЗИ, ГС, РТ ГСГ) при внутреннем эндометриозе существенно не различается и составляет от 60 до 74%. При комплексном использовании указанных методов точность выявления внутреннего эндометриоза повышается до 84,4% [24, 33, 43, 69].

Лапароскопия играет важную роль, как в диагностике, так и в хирургическом лечении эндометриоза. Бесспорными ее преимуществами являются оптическое увеличение, позволяющее распознать трудно доступные и неуловимые для обычного осмотра очаги эндометриоза, прицельная деструкция, гидравлическая препаровка. Лапароскопия информативна при отсутствии рубцово-спаечных процессов в малом тазу, но при этом невозможно установить глубину имплантата, а также определить степень поражения смежных органов [17, 69, 152]. Эндоскопические методы исследования (ректороманоскопия и колоноскопия) надежны только на поздних стадиях заболевания, т.е. когда имеется поражение прямой кишки.

Компьютерная и ЯМР -томография позволяют определять патологические образование, превышающие 3 см, точность этого метода в диагностике ретроцервикального эндометриоза составляет согласно данным литературы 77,4% [37].

Качество жизни женщин, страдающих эндометриозом и его динамика в процессе лечения

Конечной целью лечебно-профилактических мероприятий является не только устранение симптомов заболевания, но также, по возможности -максимально полное восстановление субъективного ощущения пациентами своего физического, психического, социального благополучия в повседневной жизни. Согласно данным литературы, важнейшими проблемами, влияющими на- качество жизни больных эндометриозом, являются беспокойство по поводу прогноза заболевания, неуверенность в благоприятном исходе, сомнения в правильности диагноза, канцерофобия, бесплодие и болевые ощущения [41, 63, 81]. Исследования, проведенные рядом авторов, свидетельствуют о том, что 48,48% больных эндометриозом имели тяжелую клиническую форму заболевания с утратой трудоспособности до 10 дней и более в течение каждого месяца [11, 131, 187]. Высокая частота бесплодия, по данным различных авторов, колеблется от 11,4% до 75% при данном заболевании, что сопровождается повышенным уровнем тревожности и снижением уровня качества жизни у этой категории больных [11, 63, 75, 93, 160, 180].

Болевой синдром, имеющийся у больных эндометриозом, является многокомпонентным, включая боль в пояснице перед началом менструации и во время ее, тазовую боль во время мочеиспускания, боль в животе или во время выполнения упражнений [65, 129, 156, 184]. Для этой группы больных определение качества жизни является важным для выбора метода лечения [102,107, 119, 192].

Помимо болевой симптоматики в клинической картине этого заболевания занимают важное место вегетативные и психоэмоциональные расстройства, степень выраженности которых различна для каждой больной. Согласно данным литературы, у всех женщин формирование синдрома вегетативной дистонии превышало отметку 25 по балльной шкале A.M. Вейна [63, 115]. У больных эндометриозом свыше 1,5 лет в половине случаев выявлено более 4-х симптомов вегетативных и психоэмоциональных расстройств. Кроме этого, авторы отмечают высокий уровень личностной и реактивной тревожности, а при длительно существующей боли этот показатель достигает патологической степени и тревожность становится чертой личности. Исследование качества жизни в группах с различной исходной выраженностью болевых ощущений показало, что положительные изменения в самооценке состояния здоровья на фоне лечения отмечены только у тех женщин, которые страдали от достаточно сильных болей. Если болевой синдром был менее выражен, или длительность заболевания превышала 1,5 года, показатели качества жизни у таких больных эндометриозом не изменялись после проведения курса гормональной терапии. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что психологические и социальные аспекты жизни иногда могут быть определяющими факторами риска возникновения заболеваний. К таким факторам относят: воздействие острой психической травмы; хроническое психоэмоциональное напряжение (стресс); неблагоприятные жизненные события и изменение ритма жизни; психологические особенности личности (тип поведения, темперамент, эмоциональный статус, состояние защитных механизмов; отношение к собственному здоровью). В последнее время все чаще возникает вопрос о проведении больным эндометриозом психоневрологического лечения. Во-первых, отмечается рост числа больных с тяжелыми психоневрологическими последствиями эндометриоза, у которых заболевание возникло в молодом возрасте и сопровождалось поражением периферических нервов. Во-вторых, у этих больных могут возникнуть неврозоподобные состояния, которые осложняют течение эндометриоза, затрудняют его диагностику и реабилитацию трудоспособности даже после оперативного вмешательства.

Таким образом, проведенные различными авторами исследования указывают на лабильность показателя качества жизни у больных с различной степенью выраженности болевого синдрома. В доступной нам литературе не1 встретилось анализа зависимости этого показателя от различной степени поражения эндометриозом, длительности заболевания, а также различных способов комбинированного лечения. Имеющиеся сведения не отличаются однородностью. Их отрывочность и противоречивость не дают четкой картины динамики качества жизни в период лечения и реабилитации больных и, соответственно, не позволяют дать дифференцированные рекомендации по лечению и реабилитации больных эндометриозом.

В литературе имеются лишь единичные исследования, характеризующие качество жизни у больных эндометриозом. Оценку качества жизни гинекологических больных проводят с помощью адаптированной анкеты Nottingham Health Profil (NHP) [47, 63].

Исследования показали отсутствие жесткой связи между топографией боли, локализацией и стадией патологического процесса. Отмечалось значительное ухудшение качества жизни у женщин с более длительным анамнезом заболевания. По мнению авторов, при длительной стойкой боли отмечается ее «надорганный» характер, у больных меняется клиническая картина заболевания. При длительности болевого синдрома свыше 1,5 лет болевые ощущения имеют циклический характер, появляясь не только во вторую фазу цикла, но и при переохлаждении, физической нагрузке, нервном напряжении, т.е. имеет место ее полимодальная провокация [115].

Исследования различных авторов позволяют говорить о сложности лечения и получения стойкой ремиссии, как при консервативном, так и хирургическом лечении. Так, у 90 - 95% больных эндометриозом не отмечается значительного улучшения после проведенного лечения, в т.ч. и 68% женщин после оперативных вмешательств [49, 52, 66, 78, 86, 148, 151, 191]. При этом способность эндометриоза прогрессировать не зависит от степени его распространенности до лечения. В настоящее время накоплен огромный опыт терапии эндометриоза.

Консервативное лечение эндометриоза в молодом возрасте представляет сложную задачу, т.к. необходимо не только избавить больных от симптомов заболевания, но и сохранить репродуктивную функцию. Однако, использование комбинированных эстроген-гестагенных, гестагенных, антигонадотропных препаратов для лечения эндометриоза позволяют добиться положительной динамики лишь временно. Обычно используют золадекс, диферелин, неместран, фемоден, оргаметрил, дюфастон, норколут и пр. [11, 49, 104, 120, 121, 178, 191]. Лечение проводится прерывистыми курсами по 3 - 6 месяцев. При достижении положительных результатов интервалы между курсами увеличивают с 1-2 до 4-6 месяцев. В молодом возрасте уделяется большое внимание противорецидивному лечению.

Похожие диссертации на Факторы риска наружного генитального эндометриоза и методология прогнозирования заболевания на доклиническом этапе [Электронный ресурс]

Многофакторный подход к оценке и оптимизации состояния здоровья женщин с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища на прегравидарном этапеШирева, Юлия Владимировна

Клинико-лабораторные критерии ранней диагностики аденокарциномы эндометрия и прогнозирование исхода заболеванияВедедиктова, Марина Георгиевна

Прогнозирование гиперпластических заболеваний у женщин перименопаузального возрастаГаспарян Анна Матевосовна

Пролапс тазовых органов у женщин: факторы риска, прогнозирование клинического течения заболеванияДегтярева Юлия Андреевна

Психосоматические и иммунологические аспекты прогнозирования гнойно-септических заболеваний родильниц и новорожденныхКононова Ирина Николаевна

Прогнозирование и профилактика гинекологических заболеваний у девочек и подростков Амурской обл.Зарицкая Элеонора Николаевна

Прогнозирование и профилактика послеродовых воспалительных заболевании У женщин с абортами в анамнезеРудюк, Николай Максимович

Прогнозирование и ранняя диагностика гиперпластических заболеваний матки и молочных желез.Павлова, Екатерина Андреевна

Прогнозирование возникновения и профилактика предраковых заболеваний и злокачественных новообразований маткиКубаш, Нина Владимировна

Биомаркеры окислительного стресса в прогнозировании патогенетической антиоксидантотерапии при гинекологических заболеванияхМокацян, Рипсиме Генриковна