Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор. влияние дефицита эстрогенов и заместительной гормонотерапии на состояние сердечнососудистой системы у женщин в пери-и постменопаузе ... 12
1.1 Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний 12
1.2 Механизмы защитного влияния эстрогенов на сердце и сосуды 13
1.3 Метаболические влияния эстрогенов 16
1.3.1.Влияние эстрогенов на липидный спектр крови 21
1.3.2 Влияние эстрогенов на метаболизм инсулина, глюкозы и перераспределение жировой ткани 27
1.3.3 Влияние эстрогенов на систему гемостаза 29
1.4 Прямое (неметаболическое) действие эстрогенов на сердечно-сосудистую систему 31
1.4.1 Влияние эстрогенов на артериальное давление 39
1.5 Влияние гестагенного компонента ЗГТ на сердечно
сосудистую систему 42
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 52
2.1 Общая характеристика больных 52
2.2 Исследование липидного спектра крови 61
2.3 Электрокардиографическое исследование 62
2.4 Эхокардиографическое исследование 63
2.5 Заместительная гормональная терапия у женщин в пери-и постменопаузе 65
2.6 Статистическая обработка результаты собственных исследований и их обсуждение
ГЛАВА 3. Клиническое состояние и результаты обследова ния женщин в пери - и постменопаузе 69
3.1 Оценка клинического состояния женщин в пери-и пост менопаузе различной длительности 69
3.2 Результаты исследования липидного спектра крови у женщине пери-и постменопаузе различной длительности 81
3.3 Результаты электрокардиографического обследования 85
3.4 Результаты эхокардиографического обследования у женщин в пери-и постменопаузе 89
ГЛАВА 4. Влияние различных типов заместительной гормонотерапии 95
4.1. Динамика климактерических и кардиологических симптомов у женщин на фоне заместительной гормонотерапии 95
4.2. Влияние заместительной гормонотерапии на липидный спектр крови у женщин в пери-и постменопаузе 101
4.3. Влияние заместительной гормонотерапии на электрокардиографические показатели у женщин в пери-и постменопаузе 105
4.4. Влияние заместительной гормонотерапии на основные показатели эхокардиографии у женщин в пери-и постменопаузе 110
Обсуждение полученных результатов 126
Выводы 141
Практические рекомендации 144
Список литературы .145
- Влияние эстрогенов на метаболизм инсулина, глюкозы и перераспределение жировой ткани
- Влияние эстрогенов на артериальное давление
- Эхокардиографическое исследование
- Влияние заместительной гормонотерапии на липидный спектр крови у женщин в пери-и постменопаузе
Влияние эстрогенов на метаболизм инсулина, глюкозы и перераспределение жировой ткани
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний находится в центре внимания врачей различных специальностей (2,52,57). Многочисленные исследования ведутся в рамках поиска средств, способствующих предотвращению развития и эффективному лечению патологии сердечно-сосудистой системы (2,15). Резкий рост числа сердечно-сосудистых заболеваний на фоне возрастного снижения или хирургического выключения функции яичников у женщин приводит к существенному снижению качества жизни и сокращению ее продолжительности (46). Даже простая гистерэктомия с сохранением яичников приводит у части женщин к гипоэстрогении за счет изменения иннервации и кровоснабжения последних (17,173). После выключения функции яичников могут развиться метаболические расстройства, которые в последние годы принято называть «менопаузальным метаболическим синдромом» (ММС) (6). Основное проявление этого синдрома -значительная прибавка массы тела с преобладанием абдоминального ожирения в сочетании с гиперинсулинемией, инсулинрезистентностью, дислипопротеинемией и др.(54). Ведущую роль в патогенезе кардиальных симптомов в менопаузе отводят атеросклеротическому изменению крупных сосудов, повышению чувствительности сосудистого русла к симпатическим стимулам, что приводит к росту периферического сосудистого сопротивления, увеличению вязкости крови и ухудшению микроциркуляции (220). У женщин с сохраненным, но нерегулярным менструальным циклом обнаружено изменение в липидном профиле, увеличение количества фибриногена и утолщение внутренней оболочки артерий (интимы) (178).
Установлено, что заместительная гормонотерапия у женщин в пери- и постменопаузе, способствуя устранению некоторых факторов риска сердечнососудистых заболеваний, может быть средством в профилактике нарушений работы сердца и сосудов (8,45,180). Возможно, ЗГТ тормозит развитие атеросклероза, улучшает функцию эндотелия сосудов и кардиомиоцитов, способствуя снижению риска развития нарушений со стороны сердца и сосудов с 65% до 33% . В настоящее время доказано, что ЗГТ является патогенетической терапией при ММС (54). Значение концепции факторов риска для профилактической кардиологии трудно переоценить. Их идентификация основывается на многочисленных исследованиях типа опыт-контроль (2).
Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний можно подразделить на 2 группы. Первая группа - метаболические изменения: -обмен липидов и липопротеидов, - обмен инсулина и углеводов, -гемостаза и фибринолиза. Вторая группа - неметаболические изменения: -дисфункция эндотелиальных клеток, -изменение функции сердца и гемодинамики, -прочие механизмы (45).
Возникновение и развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы у женщин в постменопаузе обусловлено в значительной степени дефицитом половых гормонов (36,52). Общебиологическая роль эстрогенных гормонов не ограничивается контролем формирования и регуляции репродуктивной сферы женского организма. Вторая половина XX века характеризуется неоднократно предпринимаемыми попытками раскрыть концепцию кардиопротективности как эндогенных так и экзогенных эстрогенов. Механизмы защитного действия ЗГТ многогранны и интенсивно изучаются. В настоящее время доказано, что эстрогены обладают защитным действием на стенки кровеносных сосудов и сердечную мышцу (36). В пользу защитной роли эстрогенов при сердечно -сосудистых заболеваниях свидетельствует рост числа случаев инфаркта миокарда даже у относительно молодых женщин в 9 - 10 раз после удаления у них матки и особенно обоих яичников (30). Эпидемиологический анализ подтверждает уменьшение случаев инфаркта миокарда у женщин, применявших эстрогены (133). Гипоэстрогения способствует повышению резистентности кровотока в сосудистом русле, увеличению периферического сопротивления. Установлено, что чем ниже уровень эстрадиола в сыворотке крови у женщин в постменопаузе, тем выше сопротивление сосудов (218). Гипоэстрогения так же способствует изменению липидного спектра крови в сторону повышения концентрации ЛПНП, ЛПОНП и триглицеридов и снижению ЛПВП (197). Тем самым возрастает риск развития атеросклероза, тромбозов и всех вытекающих отсюда клинических последствий поражений сердечно - сосудистой системы. Применение эстрогенов способствуют утолщению наружного и среднего слоев коронарных артерий и задерживают утолщение интимы. Эти эффекты в сосудистой системе могут быть частично ответственными за кардиозащиту ЗГТ (70). Суммируя данные литературы, можно представить следующие возможные механизмы защитного действия эстрогенов на сердечно-сосудистую систему (39):
Влияние эстрогенов на артериальное давление
Одним из доказательств защитного действия эстрогенов на сердце и сосуды является достоверно более низкий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, использующих заместительную гормональную терапию (41).
Наиболее известным и исследованным свойством ЗГТ является ее положительное влияние на липидный метаболизм (36). Эстрогены способствуют нормализации липопротеинового спектра крови: повышают или поддерживают уровень ЛПВП (особенно ЛПВП 2) путем уменьшения активности печеночной липопротеинлипазы. Повышение концентрации ЛПВП в присутствии эстрогенов может быть обусловлено частично усилением обмена ЛПОНП и переносом поверхностных их остатков в ЛПВП. Влияние ЗГТ на уровень ХС ЛПВП зависит в большей степени от пути введения и типа ЗГТ, менее важна доза эстрогенов (160). Так оральные эстрогены повышают уровень ХС ЛПВП на 10-20% (145), однако трансдермальные эстрогены оказывают слабый эффект (102). Конъюгированны е эстрогены в дозе 0,625 мг способствуют повышению содержания ХС ЛПВП (96,217). Через 1 год применения сочетанной ЗГТ, включающей 17/3-эстрадиол и норэтистерон ацетат отмечено повышение плазменной концентрации ХС ЛПВП на 9,0% (214).
Оральные эстрогены повышают уровень ТГ, а трансдермальные способствуют снижению уровня ТГ, очевидно путем увеличения действия липазы на периферии (159,191). Наиболее выраженное повышение ТГ (до 20%) вызывают коньюгированные эстрогены. Так, у женщин, принимавших конъю-гированные эстрогены в дозе более 1,25 мг в сутки, было отмечено даже увеличение риска развития ИБС. Возможно, фактором, объясняющим это неблагоприятное действие, может служить повышение уровня триглицеридов, происходящее при использовании эстрогенов данного вида как отдельно, так и в комбинации с прогестагенами. В настоящее время общепринятой для ЗГТ является доза конъюгированного эстрогена 0,625 мкг. Однако при исследовании действия конъюгированных эстрогенов в дозе 0,625 мг на липидныи метаболизм установлено повышение содержания ТГ (91,217). Следует отметить, что конъюгированные эстрогены в составе ЗГТ используются в основном в США, а в Европе - эстрадиол-17/3 или эстрадиол-валерат. Уровень триглице-ридов линейно коррелирует с функциональными печеночными тестами, а также с производимыми печенью факторами свертывания крови: YII фактора свертывания и фибриногеном, что может явиться прогностическим критерием для оценки действия ЗГТ на триглицериды (25). Обнаружена также прямая взаимосвязь между триглицеридами и ЛП(а), что могло бы объяснить снижение фибринолитической активности при гипертриглицеридемии (141). В целом, повышение уровня ТГ является одним из неблагоприятных факторов, который необходимо учитывать, особенно у женщин с изначальной гипертриглицери-демией. Этих пациенток целесообразнее лечить «чистыми» эстрогенами под контролем уровня ТГ крови и отказываться от применения ЗГТ при повышении их уровня. В этих случаях следует отдавать предпочтение 17/3-эстрадиолу, который не вызывает практически подобного воздействия или трансдер-мальному пути введения, при котором гормоны минуют первичный пассаж через печень, не оказывая отрицательного влияния на липидныи метаболизм (45). Однако при длительном (в течение 3 лет) применении сочетания эстрадиола-валерата с левоноргестрелом (ЛНГ) наблюдалось снижение показателей ТГ (4). Существует также точка зрения, что прирост уровня ТГ на фоне ЗГТ не способствует повышению риска сердечно-сосудистых заболеваний, если при этом происходит также увеличение ХС ЛПВП (116).
Известно, что ЗГТ ингибирует образование окисленных ЛПНП, кроме того, определена четкая обратная взаимосвязь между изменением концентрации ХС ЛПНП в сыворотке крови и активностью ЛПНП - рецепторов (59). Влияние ЗГТ на уровень ХС ЛПНП зависит от пути введения, типа и дозы используемых эстрогенов. Так оральные эстрогены снижают уровень ХС ЛПНП на 10-15%, трансдермальные эстрогены на 5-10%(148). Снижение содержания атерогенных ХС ЛПНП обусловлено повышением синтеза рецепторов к ХС ЛПНП, стимулированного эстрогенами. Этот механизм достоверен как для пероральной так и для трансдермальной ЗГТ. Эстрогены пролонгируют фазу запаздывания окисления ЛПНП, что подтверждено в эксперементе in vivo с использованием 17р-эстрадиола (56), in vitro с использованием различных доз эстрадиола (64). Благоприятное действие эстрогенов отмечано также на апобелки (апо-А1- и В-протеин) (120). Эти изменения сопровождаются уменьшением отложения холестерина в интиме артерий, что подтверждено ангиогра-фическими исследованиями (79). Трансдернальная терапия эстрадиолом с добавлением различных прогестагенов норэтистерона ацетата (НЭТА), медрок-сипрогестерона ацетата (МПА), дидрогестерона (ДД) в непрерывном режиме оказывает благоприятное воздействие на липидный профиль: снижаются уровни общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ, при незначительном изменении уровней ХС ЛПВП (135,222). Применение 2 мг эстрадиола валерата ежедневно в течение 6 месяцев снижает уровень общего холестерина и ЛПНП на 8 и 13% соответственно (124). Через 1 год ЗГТ Клиогестом плазменные концентрации общего ХС, ХС ЛПНП были на 3,5% и 8,7% ниже исходных, соответственно, концентрация Апо-А-1-на 6,5% (214).
Внимание исследователей на сегодняшний день сконцентрировано на способности ЗГТ снизить содержание ЛП(а) (97,220). Так, оральная ЗГТ достоверно снижает уровень ЛП (а) (87,98), трансдермальная ЗГТ оказывает лишь незначительный эффект, добавление прогестагенов ослабевает влияние эстрогенов (45). Однако, на фоне терапии 17(3 — эстрадиолом (1мг/день) в комбинации с циклическим приемом дидрогестерона (5 или 10 мг/день в течение 14 дней) через 15 месяцев отмечено снижение ЛП (а) в среднем на 46% (163).
Цель эстрогензаместительной терапии заключается не столько в сниже ний атерогенных фракций липопротеинов, а сколько в достижении благоприятного значения атерогенного индекса (45). Через 24 недели у женщин, получавших сочетание 17/3 - эстрадиола с НЭТА в циклическом режиме, отмечено существенное снижение уровня общего ХС, ХСЛПНП, снижение КА (7). Интересно, что у пациенток со слабо или умеренно выраженными изменениями уровней липидов отмечается более благоприятный эффект при использовании ЗГТ (107).
При сравнении липидного профиля женщин, получающих и не получающих ЗГТ, выявлено, что концентрация ХС ЛПВП у первых превосходит аналогичный показатель у вторых. Так анализ липидного профиля пользователей имплантантом, содержащим 20 мг 17/3-эстрадиола, отмечено повышение ЛПВП и снижение КА по сравнению с женщинами не применявшими ЗГТ (182).
Таким образом оптимальный эстрогенный компонент, его доза и пути введения до конца не определены.
Применение различных путей введения эстрогенов может модифицировать их воздействие на липидный профиль (116). Известно, что оральный путь назначения эстрогенов вызывает повышение их концентрации в печени в 4 - 5 раз выше, чем в плазме (80). Трансдермальное использование пластыря, содержащего эстрадиол, способствует попаданию активного гормона непосредственно в кровоток, минуя первичное прохождение через печень. Результатом такого воздействия является снижение ЛПНП, ТГ, но при этом повышения ЛПВП не происходит, что продемонстрировано в работе Crook D. и соавт. (1992 г.). Немаловажное значение имеет время начала лечения после наступления менопаузы. Доказано, что более выраженное влияние на параметры липидного спектра крови оказывает назначение ЗГТ в течение первого года после овариэктомии по сравнению с поздним ( через 5 лет) назначением (62). Таким образом, благоприятное влияние ЗГТ на обмен липидов заключается в следующем:
Эхокардиографическое исследование
В ходе выполнения работы произведено обследование 20 женщин в пе-рименопаузе и 58 женщины в постменопаузе. Исследования проводились до начала терапии и в динамике на фоне лечения или без него в течение 12 месяцев.
Общеклиническое обследование выполнялось по стандартной схеме, рекомендованной Ассоциацией акушеров- гинекологов, эндокринологов в 1996 г.
При ультразвуковом исследовании размеры матки соответствовали возрастной норме у всех женщин с интактнои маткой, толщина эндометрия не превышала 5 мм, у 12 женщин (15,38%) выявлены миоматозные узлы диаметром до 3 см., патологических образований яичников не было выявлено.
У 50 женщин (64,10%) обнаружена вагинальная атрофия (сухость, зуд во влагалище, диспареуния, рецидивирующие вагинальные выделения), у 9 женщин(11,54%) выявлено опущение стенок влагалища I степени.
При анализе жалоб определяли степень выраженности климактерического синдрома (КС) по классификации Е.М. Вихляевой, в основу которой положено число «приливов» в сутки (8). Согласно этой классификации произведено распределение женщин по степени тяжести климактерического синдрома в зависимости от наличия перименопаузы или длительности постменопаузы.
Данные представлены в таблице 9 и на рисунке 3. Из таблицы и рисунка видно, что с увеличением продолжительности постменопаузы степень тяжести климактерического синдрома уменьшается. Так, если у женщин с длительностью постменопаузы до 10 лет тяжелая степень КС наблюдалась у 7,50% из этой группы, то при продолжительности постменопаузы до 5 лет тяжелая степень КС не встречалась вообще. В тоже время у женщин в перименопаузе легкая степень КС отсутствовала, а средняя и тяжелая степень составляли 45,0% и 55,0% соответственно.
Степень выраженности климактерического синдрома у женщин в перименопаузе и в постменопаузе, в зависимости от ее длительности.
Это согласуется с данными литературы, по которым известно, что нейро-вегетативные проявления климактерического синдрома максимально выражены в перименопаузу и в первые 3-5 лет постменопаузы, а со временем интенсивность проявления этой группы симптомов снижается (3,8,45). У женщин с большей продолжительностью постменопаузы наиболее часто регистрировалась легкая степень течения КС, которая встречалась у 77,78% больных этой возрастной группы. При меньшей продолжительности постменопаузы встречаемость средней и легкой степени КС была почти одинакова (50,00% и 42,50% соответственно - из числа женщин с длительностью постменопаузы до Юлет).
Таким образом, с увеличением длительности постменопаузы происходит снижение степени выраженности климактерического синдрома, именно нейро-вегетативных проявлений его - ранних симптомов КС.
При анализе симптомокомплекса климактерического синдрома по модифицированному менопаузальному индексу (ММИ) обращала на себя внимание определенная степень выраженности нейро-вегетативных и психовегетативных нарушений у женщин в перименопаузу и с длительностью постменопаузы до 10 лет. Тогда как обменно-трофические расстройства являются ведущими в симптоматике у женщин в постменопаузе с продолжительностью последней от 5 до 15 лет. Соотношение симптомо-комплексов в перименопаузу и в зависимости от длительности постменопаузы представлено в таблице 10 и на рисунке 4.
С pen г нейро-вегетативных нарушений чаще всего всгречались такие, как головные осіли, іоловокружения, ирисглпы серлнебиения, непереносимое 1Ь высокой гемперапры, потливость, приливы жара, перепалы ЛД, нарушение сна. II) метаболически эндокринных расстройств преобладали боли в мышцах 7 и суставах, боли в позвоночнике, сухость слизистых оболочек, гиперплазия молочных желез, ожирение I -II степени.
Наиболее частыми психо-вегетативных симптомами были: утомляемость, возбудимость, смена настроения, снижение памяти и либидо. Особое внимание было уделено жалобам со стороны сердечно - сосудистой системы, которые наблюдались практически у всех обследованных женщин. Частота встречаемости различных жалоб в перименопаузе и в зависимости от длительности постменопаузы представлены в таблице 11 и на рисунке 5.
Боли в области сердца у обследованных пациенток чаще всего возникали во время «приливов», носили разнообразный характер и имели разную степень выраженности, что в большей степени было свойственно пациенткам в перименопаузе и пациенткам с меньшей продолжительностью постменопаузы. У пациенток с более продолжительным периодом постменопаузы этот симптом не всегда сопутствовал «приливам». Нередко именно боль в сердце заставляла женщин обращаться к врачу. С подозрением на ишемическую болезнь сердца женщины обследовались в кардиологических диспансерах, однако не было найдено четкой связи боли в сердце с характером электрокардиограммы, что и показали дальнейшие наши исследования.
Обращало на себя внимание многообразие жалоб пациенток и полное отсутствие связи этих жалоб с нарушением или отсутствием менструальной реакции, а тем более с удалением матки. Многие из них неоднократно вызывали бригаду «скорой помощи», обращались к терапевтам, кардиологам, невропатологам. При этом в ходе проводимых ранее обследований, каких-либо существенных изменений в работе сердца обнаружено не было. Симптоматическая терапия приводила лишь к временному улучшению.
Известно, что с угасанием функции яичников у женщин увеличивается частота артериальной гипертензии, что способствует развитию атеросклероза (2,13,22,52), поэтому уровень артериального давления был подвергнут внимательному анализу.
Артериальная гипертензия была выявлена у 41 (52,56%) женщины; из них в перименопаузе - у 6 (30,00%) женщин, в группе с длительностью постменопаузы до 10 лет - у 24 (60,00%) и у 11 (61,11%) женщин с продолжительностью постменопаузы до 15 лет. При анализе уровня АД в зависимости от тяжести климактерического синдрома выявлено, что артериальная гипертензия наблюдалась у 79,15% женщин с тяжелым течением КС.
Уровень артериального давления представлен в таблице 12 и на рисунке 6 с учетом распределения пациенток на группы для проведения заместительной гормонотерапии. Так же были выделены женщины с нормотонией, гипотонией и перепадами артериального давления в период перименопаузы или в пер вые годы постменопаузы. Синдром панических атак встречался у обследованных женщин независимо от особенностей изменений АД. Детальное выяснение колебаний артериального давления у обследуемых женщин позволяет выявить группу женщин с фактором риска развития гипертонической болезни, провести дифференциальную диагностику, а также адекватно подобрать и оценить эффективность проводимой заместительной гормонотерапии.
Влияние заместительной гормонотерапии на липидный спектр крови у женщин в пери-и постменопаузе
Сократительная и насосная функции сердца анализировались с помощью эхокардиофафического метода. Обследованы 78 женщин в динамике на фоне 12 курсов ЗГТ и без лечения, всего проведено 339 таких исследований.
Как было показано в предыдущей главе, имелись существенные изменения следующих показателей у большинства пациенток: снижение ударного и минутного объемов сердца, фракции выброса, уменьшение степени относительного укорочения передне-заднего размера левого желудочка, удлинение времени выброса крови из левого желудочка. Наиболее выраженные отклонения от нормы этих параметров наблюдалось у женщин с длительностью постменопаузы от 5 до 10 лет и с тяжелым течением климактерического синдрома.
Частота проводимого исследования у каждой пациентки (через каждые 3 курса терапии) позволило детально оценить влияние ЗГТ на эхокардиофафи-ческие параметры, а также сравнить полученные данные при использовании различных препаратов и с аналогичными у больных в контрольной фуппе, с учетом длительности постменопаузы.
Исследование показало динамическое изменение исследуемых показателей под влиянием ЗГТ и отсутствие статистически значимых колебаний у женщин контрольной фуппы.
В таблице 25 и на рисунке 19 представлена динамика ударного объема сердца в процессе лечения и без него (процентное соотношение показано по сравнению с фоновыми показателями).
Представленные данные показывают, что уже к концу 3 месяца ЗГТ намечается тенденция к увеличению ударного объема сердца, которая достигает статистически значимых отличий от первоначальной величины при приеме всех трех препаратов. Значительный результат получен к 6 месяцам лечения, когда происходило возрастание УО на 28,57,% - на фоне «Эстрофема» и на 20,82%- при использовании «Клиогеста». В дальнейшем достигнутый результат сохранялся с приростом к окончанию 12 курсов лечения, когда разница У О по отношению к исходному уровню составила 30,16,% и 34,83% - при лечении «Клиогестом» и «Эстрофемом» соответственно. При лечении «Фемостоном» возрастание УО присходило на 12,81% в конце 3 месяца терапии, в дальнейшем до конца лечения изменений данного параметра не наблюдалось. Отсутствие каких-либо выраженных изменений этого показателя за 1 год наблюдения у пациенток контрольной группы показывает эффективность воздействия ЗГТ на величину УО. - достоверные различия исходного и конечного показателя при Р 0,05; - достоверные различия исходного и конечного показателя при Р 0,01; - достоверные различия исходного и конечного показателя при Р 0,001
Сравнительный анализ иіменсний УО с учетом длигельносіи иостмено-иау и,: показал, чю первоначальные низкие показатели УО и максимальный прирост и\ на фоне лечения наблюдался в іруппе женщин с длительностью посіменонау зы 01 5 до 10 лет, где максимальное увеличение УО составило 2с ,77"о при приеме «Клиотесга» и 33,16% - при использовании с Хчрофема» к d месяцам іечения Необходимо учитывать более низкие показатели УО у той і руины женщин до начала лечения. Значительное увеличение того параметра можно расценить как )ффеюивносгь использования ЗГ Г при низких величинах УО
У больных со сроком после менопаузы более 1 1 лет происходило небольшое, статистически незначимое увеличение УО на 10,07% при терапии «Клиотестом» и на 13,53% - на фоне «Эстрофема». Необходимо учитывать при этом изначально более высокие показатели УО у женщин с большей длительностью постменопаузы. Кроме этого, в указанной группе женщин значительное увеличение УО наблюдалось у женщин с изначально низкой его величиной, что у большинства сопровождалось наличием средней и тяжелой степени выраженности климактерического синдрома до начала терапии. Наряду с улучшением общего состояния больных и прекращением "приливов" у них происходил прирост показателей УО.
Таким образом, на фоне ЗГТ с 3 месяца лечения наблюдалось увеличение УО сердца, которое было наиболее выраженным у женщин с длительностью постменопаузы до 10 лет и тяжелым течением климактерического синдрома. Для них характерными были низкие первоначальные показатели УО. Существеннее улучшение было достигнуто к 6 месяцам лечения.
Взаимосвязанным с ударным объемом является минутный объем сердца, показывающий эффективность его работы в зависимости от частоты сердечных сокращений (56). Было также обнаружено динамическое изменение МО на протяжении всего периода наблюдения. Результаты этого исследования представлены ь таблице 26 и на рисунке 20.
Изменения минутного объема сердца имели динамику, аналогичную УО. Также, наиболее низкие показатели величины МО регистрировались у женщин с длительностью постменопаузы от 5 до 10 лет и тяжелым течением климактерического синдрома. Тенденция к увеличению МО наблюдалась уже с 3 месяцев лечения, выраженный эффект был получен к 6 курсам терапии и продолжал сохраниться на достигнутом уровне до конца лечения с небольшими колебаниями. Сравнение с контрольной группой показало действенность проводимой терапии в отношении минутного объема сердца. Прирост этого показателя происходил за счет увеличения ударного объема сердца при незначительных изменениях частоты сердечных сокращений, что свидетельствует об улучшении эффективности работы миокарда.
Необходимо отметить, что величина измеренных параметров за период наблюдения не превышала верхнюю границу их возрастной нормы, что свидетельствует о физиологичном действии препаратов на миокард. Динамическое изменение фракции выброса было также получено при проведении терапии. ")гог покаштель определяется соотношением ударного и конечно-диастоличе-ского объемов. Фоновое значение этого параметра было сниженным у многих нациейгок и находилось в пределах возрастной нормы. Как было уже пока-шно, значения ФВ не отличались у женщин с различной длительностью постменопаузы Значимую динамику ФВ удалось получить лишь к 6 месяцам лечения на фоне лечения «Фемостоном», когда прирост составил 5,77%. К 9 месяцам лечения «Клиогестом \ «ЭстреЧчом» и «Фемостоном» прирост ФВ составил 4,21%, 2,56% и 2,56% соответственно.
