Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из важных проблем перинатологии является охрана здоровья матери и ребенка. Ведущей причиной перинатальной заболеваемости и смертности является фетоплацентарная недостаточность, развитие которой определяет экстрагенитальная патология женщины, в том числе пороки сердца (Савельева Г.М., 1999; Серов В.Н., 2003; Сидорова И.С., 2006; Earing M., 2005). Заболевания сердца являются третьей по значению причиной материнской смертности (Окли С., 2010; Шехтман М.М., 2003)
Внедрение системы пренатальной диагностики предполагает своевременное выявление врожденных аномалий сердца и крупных сосудов. Ежегодно в России рождается более 35000 детей и оперируется 8000 человек с пороками сердца, что является основанием для прогноза увеличения числа беременных женщин с этими аномалиями, несмотря на возрастающую доступность кардиохирургической помощи (Стрижак Н.В., 2008; Школьникова М.А., 2003). У части пациенток порок сердца впервые диагностируется во время беременности (Окли С., 2010; Макацария А.Д., 2001).
Гемодинамическая перестройка сердца во время беременности и родов по-разному переносится больными с различными врождёнными пороками сердца. Снижение поступления кислорода в клетки организма приводит к метаболическим, функциональным и морфологическим нарушениям, развитию осложнений беременности и родов (Затикян Е.П., 2004; Елисеев О.М., 1997, 2000; Siu S.C., Colman J.M, Sorensen S. et al., 2002).
Состояние здоровья новорожденных детей тесно связано с состоянием здоровья беременных (Ванина Л.В., 1991; Стрижаков А.Н 2004). Показатель перинатальной смертности при заболеваниях сердца у матери составляет 50-150 , частота асфиксии новорожденных достигает 20%, органических поражений ЦНС - 1%, ВПС – от 3,4% до 16,1% (Затикян Е.П., 2004; Макацария А.Д., Симонова Л.В. 2001).
В связи с этим является актуальным изучение функционального состояния сердечно-сосудистой и фетоплацентарной системы, газового гомеостаза, патологии эндотелия сосудов у женщин с неоперированными врожденными пороками сердца, что явилось предметом нашего исследования.
Цель исследования
Определить особенности формирования и диагностики хронической фетоплацентарной недостаточности у беременных с неоперированными врожденными пороками сердца в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы, газового гомеостаза крови и функции эндотелия.
Задачи исследования
1. Изучить клинические проявления хронической сердечной недостаточности, функциональные особенности сердечно-сосудистой системы по данным электрокардиографии и эхокардиографии у беременных с неоперированными врожденными пороками сердца «бледного» типа и с препятствием кровотоку.
2. Определить показатели газового состава крови и эндотелиальной дисфункции - содержание эндотелина-1 - у беременных с неоперированными врожденными пороками сердца «бледного» типа и с препятствием кровотоку.
3. Провести анализ осложнений беременности и родов у женщин с неоперированными врожденными пороками сердца «бледного» типа и с препятствием кровотоку.
4. Определить морфофункциональную характеристику хронической фетоплацентарной недостаточности в зависимости от типа врожденного порока сердца «бледного» типа и с препятствием кровотоку.
5. Усовершенствовать алгоритм диагностики хронической плацентарной недостаточности с учетом показателя внутрисердечной гемодинамики плода – времени изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка.
6. Изучить показатели здоровья новорожденных детей, родившихся от женщин с неоперированными врожденными пороками сердца «бледного» типа и с препятствием кровотоку.
Научная новизна
Впервые установлены особенности внутрисердечной гемодинамики, кислородного статуса и содержания эндотелина-1 у женщин с неоперированными врожденными пороками сердца «бледного» типа и с препятствием кровотоку в динамике беременности. Определены особенности формирования хронической фетоплацентарной недостаточности в зависимости от типа врожденного порока сердца беременной. Впервые доказана эффективность использования времени изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка плода как наиболее информативного диагностического критерия хронической фетоплацентарной недостаточности у беременных с неоперированными врожденными пороками сердца «бледного» типа и с препятствием кровотоку.
Практическая значимость
Усовершенствован алгоритм диагностики хронической фетоплацентарной недостаточности у беременных с неоперированными врожденными пороками сердца «бледного» типа и с препятствием кровотоку с эффективностью 80,1% с учетом использования ВИР, газового гомеостаза и уровня эндотелина-1 сыворотки крови.
Апробация работы и внедрения результатов исследования в практику
Основные положения диссертационной работы доложены на итоговой юбилейной научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» и ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздравсоцразвития РФ «Успешная репродукция путь от врача к пациенту. Современные возможности перинатологии и педиатрии» (посвященной 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ФПК УГМА), г. Екатеринбург, (2010 г.), на II Конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Служба здоровья матери и ребёнка на пути модернизации здравоохранения» (2011 г.), на II Конгрессе педиатров Урала с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (2012 г.).
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу акушерских клиник ФГБУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России.
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 7 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, содержит 41 таблицу и 18 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Список литературы включает 201 источник, в том числе 129 отечественных и 72 зарубежных источников.
Положения, выносимые на защиту
1. У женщин с неоперированными врождёнными пороками сердца «бледного» типа и с препятствием кровотоку беременность сопровождается недостаточностью кровообращения, хронической сердечной недостаточностью, легочной гипертензией, изменениями работы сердца функционального характера.
2. Беременность у женщин с неоперированными врожденными пороками сердца «бледного» типа и с препятствием кровотоку развивается в условиях нарушения кислородтранспортной функции крови, тканевой гипоксии, эндотелиальной дисфункции и имеет осложненное течение.
3. Формирование хронической фетоплацентарной недостаточности имеет два основных механизма в зависимости от типа врожденного порока сердца беременной. При пороках сердца «бледного» типа нарушение кровообращения в межворсинчатом пространстве обусловлено нарушением оттока крови, при пороках с препятствием кровотоку преобладает дефицит притока крови в межворсинчатое пространство.
4. Для диагностики хронической фетоплацентарной недостаточности целесообразно использование времени изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка сердца плода в 20-24, 28-32, 36-40 недели беременности.
