Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
1.1. Значение воспалительных процессов гениталий в происхождении женского бесплодия . 6 стр.
1.2. Причины бесплодия воспалительного генеза 8 стр.
1.3.Диагностика бесплодия воспалительного происхождения 15 стр.
1 АСовременные консервативные способы лечения трубно-перитонеального
бесплодия воспалительного генеза 20 стр.
1.5.Хирургические методы лечения трубно-перитонеального бесплодия 25 стр.
ГЛАВА 2. Объем и методы исследования. 41 стр.
ГЛАВА 3. Собственные наблюдения
3.1. Клиническая характеристика обследованных больных 53 стр.
3.2. Специальные исследования у обследованных больных 63 стр.
3.3. Клинические результаты лечения у больных группы сравнения 76 стр.
3.4. Обоснование нового способа ранней реабилитации после
лапароскопических операций 79 стр.
3.5. Результаты клинических наблюдений за течением ранней реабилитации у больных основной группы 87 стр
Обсуждение результатов 89 сто.
Выводы 99 стр.
Практические рекомендации 100 стр.
Литература 102стр.
- Значение воспалительных процессов гениталий в происхождении женского бесплодия
- Причины бесплодия воспалительного генеза
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Клинические результаты лечения у больных группы сравнения
Введение к работе
Бесплодие остаётся важной медико-социальной проблемой. Около 10% супружеских пар страдают бесплодием (В.И. Карнаух с соавторами.,2001год).
У большинства женщин бесплодие обусловлено непроходимостью маточных труб или эндокринной патологией, или их сочетанием. (В.И.Кулаков 2002 г.).
Частота образования послеоперационных спаек после различных видов гинекологических операций, без проводимого лечения достигает 82-95% (В.И. Карнаух, М.Т. Тугушев 2001 г. и др.).
При профилактической терапии различными методами в раннем послеоперационном периоде спайки возникают у 51% больных (Кулаков В.И.,2000).
Результаты вторичной, контрольной лапароскопии свидетельствуют о том, что после первичной лапароскопии спайки вновь не образуются, проходимость маточных труб восстанавливается в 90-95%, в то же время репродуктивная функция восстанавливается лишь в 38-40% (В.И. Кулаков 2001).
Учитывая тот факт, что при отсутствии положительного эффекта от проведенного лечения и сохраняющемся нарушении проходимости маточных труб у женщин с трубно- перитонеальным бесплодием повторное эндоскопическое лечение или физиотерапия бесперспективный и пациенткам должно быть рекомендовано экскорпоральное оплодотворение (В.И.Кулаков 2001).
Исследования, проведенные в Научном центре Акушерства и гинекологии показали, (В.И. Кулаков 2001), что у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием имеются нарушения микроциркуляции в сосудистом бассейне органов малого таза, поэтому у данного контингента больных восстановительное лечение, позволяющее нормализовать микроциркуляцию, может явиться патогенетически обоснованным, что позволит -повысить эффективность эндоскопических операций.
3'
В доступной литературе мы не обнаружили работ, посвященных ранней реабилитации больных после лапароскопических операций на маточных трубах.
Поэтому планируется разработать раннюю реабилитацию, начиная с 1 суток после лапароскопических операций, с помощью комплексных мероприятий, в состав которых будет входить динамическая лапароскопия, гидроперитонеум с лекарственными средствами, лечебные гидротубации, лазеротерапия, внутриматочный электрофорез с ферментами.
Целью нашей работы явилось усовершенствование реабилитации репродуктивной функции после лапароскопических реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.
Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие задачи:
Изучить результаты традиционных способов реабилитаций больных трубным бесплодием после лапароскопических операций.
Обосновать раннюю комплексную реабилитацию больных трубным бесплодием после лапароскопических операций на основе выявленных осложнений.
Провести клиническую апробацию разработанного комплексного метода ранней реабилитации больных трубным бесплодием.
Оценить значение предложенного комплекса реабилитации больных трубным бесплодием в профилактике послеоперационного образования спаечного процесса.
Разработать методические рекомендации по реабилитации больных трубным бесплодием воспалительного генеза.
Научная новизна:
1. Впервые на достаточном клиническом материале подробно выявлены и
изучены особенности восстановления анатомии и функции маточных труб в
раннем послеоперационном периоде после лапароскопических
реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.
2. В работе впервые усовершенствован алгоритм периоперационного
ведения пациенток с трубным бесплодием.
' 4
3. Впервые предложен и апробирован комплексный метод реабилитации в раннем послеоперационном периоде, позволивший восстановить репродуктивную функцию у 60,8% пациенток. Практическая значимость.
Выявленный высокий процент инфицированности (96%) у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием диктует необходимость обязательного включения антибактериальной терапии в предоперационном периоде.
Впервые разработана схема квантовой терапии в раннем послеоперационном периоде у больных с трубным бесплодием.
Включение поликвантовой терапии в раннею послеоперационную реабилитацию позволило снизить спайкообразование на 32,6%.
3. Проведение предлагаемого раннего комплекса реабилитации больных с трубно-перитонеальным бесплодием позволило восстановить проходимость и функцию маточных труб у 92,2% больных и наступление беременности у 60,8%. Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указанием литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 22 таблиц и 5 рисунков.
Указатель литературы включает 244 источника, 214 на русском и 30 на иностранных языках.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в лечебную работу клиники акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета, включены в лекционный курс для врачей курсантов, а также с успехом применяются в гинекологических стационарах г. Волгограда, что подтверждается актами о внедрении. Основные результаты доложены и
яст»v,vrTT,T?Vfif'Trr'ZTTm>"»>у '< циулуутт'-"'" '";t''"' "'?' v^т^у^у;р;с^уудтг*^ггг;*5^т,г"-У'ГЭТ <*Т?-'*?,'^Г5т'|-"'?:'!}Д' ":'і" ч'Ч'-".? .^у^".т**^ру!,,гг'"г^в
обсуждены и одобрены на научных конференциях ВолГМУ. По материалам диссертации опубликовано 11 статей.
Значение воспалительных процессов гениталий в происхождении женского бесплодия
Рост воспалительных заболеваний женских половых органов, неблагоприятная экологическая и социальная обстановка, курение, наркомания отрицательно сказываются на репродуктивной функции женщины, приводя к снижению фертильности (Т.В.Овсянникова, 1997; В.В.Степанов, 1996; О.П.Аккузина, 2001; И.В.Зорина, 2001; И.Г.Портнов, 2001; В.И.Карнаух с соавторами, 2001; Е.А.Анищенко, А.Г.Раевский, 2003; В.И.Кулаков с соавт.,2004).
Сохранение репродуктивного здоровья является социально-медицинской и демографической проблемой. Проблема фертильности и ее нарушение у человека привлекала внимание исследователей во все времена. В русской литературе первое упоминание о бесплодии мы находим в руководстве Амбодика (1784). Данная проблема разрабатывалась ведущими отечественными гинекологами А.М.Мандельштамом (1922), С.Н.Хейфецем (1949), Н.М.Побединским (1949), С.Н.Давыдовым (1974), Т.Я.Пшеничниковой (1991), В.Н.Серовым (1991) и другими, и остается актуальной до настоящего времени, так как бесплодие в браке составляет 18-20% и не имеет тенденции к снижению. Бесплодие в браке, которое наблюдается у 5-6 млн. женщин России (В.И. Кулаков 2002 г.), является важным фактором, снижающим репродуктивный потенциал населения страны. У большинства женщин бесплодие обусловлено непроходимостью маточных труб воспалительного генеза или эндокринной патологией, или их сочетанием (Г.М.Савельева, 2000; В.И.Кулаков, 2002; В.Х.Хусаинова, 2003; Т.А.Федорова, 2003; Н.И.Волков, 2003; Mage G., Wattiez A., Canis М., Pouly J. 1997).
Частота бесплодия в разных странах колеблется от 4 до 29% и в ряде регионов имеет тенденцию к увеличению (Р.Хэтчер, 1984; К.В. Пучков, 2001; А.К.Политова, 2001; В.А.Полякова, 2001; R.Belsey, 1989). В настоящее время в Европе бесплодными являются около 10% супружеских пар, в США-8-15%, в Канаде-около 17% (Danilue J.C., 1988). В Австралии частота бесплодных браков составляет 15%, в Южной Африке 2,3-15%. Причем за последние годы число бесплодных браков в мире возросло на 5,3% за счет увеличения числа бесплодия воспалительного генеза (Hoegberg W., 1990, Honkaneken N., 1997).
Анализ причин, вызывающих бесплодный брак, показал, что частота трубного бесплодия в развивающихся странах составляла 85%, тогда как в развитых странах - 36%, однако для всех регионов было характерно увеличение риска трубной патологии за счет перенесенных в анамнезе инфекций передаваемых половым путем, послеродовых и послеабортных осложнений (Danilue J.C.ri9885 R.Belsey 19897Hoegberg W719907Honkaneken N., 1997)7 В России аналогичные эпидемиологические исследования в рамках ВОЗ не проводились, анализ причин и структуры бесплодного брака в РФ представляется по обращаемости в различные учреждения страны (Т.В.Овсянникова, 2001).
По данным В.И.Кулакова (2002), лишь у 48% пациенток, страдающих бесплодием, диагностируется только один фактор бесплодия, у остальных 52% отмечается сочетание от 2 до 5 и более факторов, но воспаление гениталий присутствует во всех случаях. Средняя частота наступления беременности после лечения бесплодия не превышает 40% и колеблется от 20 до 80% в зависимости от характера нарушения репродуктивной функции (В.И.Кулаков 2002 г).
Внедрение в повседневную клиническую практику методов эндоскопического обследования (лапаро - и гистероскопии) позволило объективно проанализировать структуру причин женского бесплодия и определить, что ведущее место (37-38%) в генезе нарушений репродуктивной функции занимает трубно - перитонеальный фактор, несколько реже (27-30%), встречается генитальный эндометриоз, далее - эндокринное бесплодие (18-30%), доброкачественные новообразования органов малого таза (8-12%) (В.Ф.Беженарь, А.С.Максимов, 1999; Л.В.Адамян, 2000; М.А.Акиев, 2000; В.И.Кулаков, И.Е.Корнеева, 2001; С.Ф.Торубаров, С.А.Павлова, 2005). По данным исследований А.В.Михайлова (2001), Д.Н.Чувашкина (2001), у женщин с бесплодием наиболее часто выявляются хронические воспалительные заболевания придатков матки-62%, эндометриоз-23%, опухоли и опухолевидные процессы яичников 7%, сочетанная патология-37%, миома матки-6%, патология эндометрия и полости матки-7%, другие причины-4% случаев.
Впервые понятие «перитонеальная форма бесплодия» появилось в отечественной литературе в работах М.Н.Побединского (1949). К перитонеальной форме бесплодия относят бесплодие, обусловленное наличием перитубарных спаек при проходимых маточных трубах и отсутствием других факторов, приводящих к нарушению репродуктивной функции у женщин (Т.В.Кузнецова, 1988; А.С.Гаспаров, 1999; В.Х.Хусаинова, 2003г.). В качестве изолированного причинного фактора бесплодия перитубарные спайки обнаруживаются при лапароскопии у 13,7% больных, длительно и безуспешно леченых консервативными методами (Туйчиева Г.В. 1988 и др.). В качестве сопутствующего фактора при хроническом сальпингоофорите частота обнаружения перитонеального фактора и гидросальпинкса возрастает до 38,2% (Нажимова Г.Г.1988 и др.).
Таким образом, воспалительные процессы придатков матки являются одной из ведущих причин в нарушении репродуктивной функции у женщины.
Причины бесплодия воспалительного генеза
Поражение маточных труб чаще всего обусловлено инфекцией половых путей (Т.Я.Пшеничникова, 1994; Г.Т.Сухих, 1994; С.С.Хоц, 1996; В.И.Карнаух, 2001; Л.И.Пименова, К.А.Давтян, 2001; Т.В.Узлова, 2002; Catalano G.F., Muzii L., Marana R., 1998; Pavletic A.J., Wolner-Hanssen P. и др. 1999). Общепринято мнение о том, что перитонеальный фактор обусловливает нарушение репродуктивной функции вследствие изменения анатомических соотношений фимбриальных отделов маточных труб и яичников, в результате чего нарушаются условия захвата яйцеклетки фимбриями трубы с поверхности яичника, либо адгезией ампулярного отдела трубы за счет воспалительного процесса.
Увеличение частоты заболеваний, передающихся половым путём (ЗПГШ), ведущих к тяжелому поражению маточных труб и возникновению спаечного процесса, также является одним из важнейших факторов, ведущих к возникновению трубно-перитонеального бесплодия (Л.В.Тимошенко, 1988; В.В.Серов, 1995; В.И.Кулаков, Н.И.Волков, 2000; И.Г.Портнов, 2001; Т.В.Узлова, 2002; Г.В.Брагина, 2004; А.Г.Ящук с соавт., 2005; G.F.Catalano. 1998). Следует отметить, что в последние годы установлена высокая частота субклинических форм воспалительного процесса, вызываемого такими микробными факторами как хламидии (33%), уреаплазмы (33%), микоплазмы (27%) (Т.В.Овсянникова, 1996; В.В.Степанов, 1996; В.И.Кулаков, 2000; Г.В.Брагина, 2004; Т.В.Клинышкова, А.И.Новиков, Е.В.Пахолкова, 2004; Сергеева О.Н., Сидорова Л.Д.,2005).
И.В.Зорина (1997) показала, что среди женщин, страдающих бесплодием и с наличием хламидийной инфекции, у 43% женщин имеет место трубно-перитонеальное бесплодие. В.В.Делекторский (1994) выявил при данной инфекции развитие выраженных морфологических изменений в маточных трубах, приводящих к уплотнению их стенок, к слипанию трубных складок, что ведет к бесплодию трубного генеза. Большинство авторов также связывают бесплодие с длительным хламидийным воспалением гениталий (О.Н.Аракелова, С.Д.Воропаева, 1993; С.В.Батыршина, А.Е.Щербинов, 1990; В.И.Бодяжина, Л.Г.Тумилович, В.П.Сметник, 1990; Р.Д.Иванова, А.Н.Савичава, Т.И.Устинкина, В.Н.Панкратова, 1990; В.В.Делекторский, Г.Н.Яшкова, 1994; В.В.Жила, 1990; Ю.В.Цвелев, Е.Ф.Кира, 1997; И.Б.Вовк, А.В.Руденко, О.В.Ромащенко, 1990; Г.И.Мавров, 1990; Б.И.Медведев, 1993; З.А.Лисеева, В.Н.Панкратова, 1989; О.В.Ромащенко, 1989; Н.Д.Углова, 2000; Г.А.Дмитриев, 2001; М.С.Авакян с соавт., 2005; V.Palayekar, J.VJoshi, K.T.Hazari, 1996).
По данным И.Г.Портнова, Г.И.Колпащикова, Т.А.Обоскаловой (2001), высокий уровень заболеваний передаваемых половым путем среди бесплодных пар с трубно-перитонеальной формой бесплодия составляет 70%.
Б.У.Примбетова (2001) и М.С.Батырханова (2001), выявили у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием наличие 38 возбудителей инфекций, передающихся половым путем, из них в 30,6% случаях имела место моноинфекция, в 47,4%-выявлены две инфекции и в 21%-три-четыре возбудителя. Наиболее часто, по данным авторов, обнаруживалась вирусная инфекция (простой герпес-в 18,4% случаев и цитомегаловирус-в 13,2%), хламидии (18,4%), гарднереллы и уреаплазмы (по 15,8% случаев), реже-микоплазмы (13,2%) и трихомонады (5,2%). Ряд авторов Н.К.Никифоровский, Е.А.Степанькова, В.В.Порозинский (2004) при исследовании больных с трубно-перитонеальным бесплодием выявили, что чаще встречается микс-инфекция: сочетание 50% хламидиоза и уреаплазмоза, 40% хламидиоза и микоплазмоза, золотистый стафилококк 25%, энтерококк 10%, стрептококк 5%, протей 3%. По данным этих авторов очень редко в виде моноинфекции встречается уреаплазмоз, кандидоз, трихомоноз.
Согласно данным различных авторов, 48% пациенток с трубно -перитонеальной формой бесплодия отмечали отсутствие острой клинической картины. Эти формы воспаления особенно опасны с точки зрения возникновения бесплодия, так как с момента инфицирования до обращения в лечебное учреждение по поводу бесплодия проходят годы, в течение которых заболевание не диагностируется и не лечится (В.И.Кулаков, Н.И.Волков 2000 г.).
Таким образом, большинство авторов считают, что основной причиной возникновения трубно-перитонеального бесплодия, является воспалительный процесс маточных труб. Независимо от вида возбудителя, при первичном остром инфицировании маточных труб повреждается главным образом слизистая оболочка. Сращения, возникающие после первичного поражения трубы, обычно выглядят в виде тонких достаточно рыхлых мембран, тем не менее уже на этом этапе нарушаются механизмы захвата и транспорта яйцеклетки. После рецидивов хронического сальпингита возникают более плотные спайки, деформирующие трубу и грубо нарушающие ее функции. Параллельно отмечается повышение активности фибробластов на серозной оболочке трубы и часто развивается перитубарный спаечный, процесс (Т.В.Кузнецова, 1988; Г.В.Туйчиева, 1988; Г.А.Быков, 1988; Н.Д.Селезнева, 1984; В.В.Серов, 1995; В.Ф.Беженарь, 1998; Г.М.Савельева, 2000; Л.ИЛименова, К.А.Давтян, 2001; Г.В.Брагина, 2004; G.F.Catalano, 1998; Pavletic A.J., 1999 и др.)
Чаще всего проходимость маточных труб в результате инфекционного процесса нарушается в ампулярном отделе, реже - в интерстициальных и наиболее редко - в истмическом. По данным И.С.Сидоровой (2001), В.И.Карнаух (2001), при лапароскопии у 52% больных с патологией маточных труб выявлена непроходимость обеих труб, у 29% больных имела место непроходимость одной трубы, у 19%) - трубы были проходимыми, но покрыты спайками, у 8% больных выявлена непроходимость в интерстициальном отделе трубы. По данным Т.П.Кулешовой, Ю.М.Богдановой (2001) у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием при лапароскопии сужение ампулярного отдела маточной трубы отмечено в 62,2% случаев, истмического отдела в 14,2% случаев. Данный феномен связан с особенностями кровоснабжения ампулярных отделов маточных труб по типу венозных лакун и артериовенозных анастомозов, а также с преобладанием реснитчатого эпителия, неустойчивого к повреждающим факторам, особенно инфекционной природы. Эти анатомо-физиологические особенности и предопределяют преимущественное поражение ампулярных отделов маточных труб независимо от типа инфекции и путей ее попадания в трубу (В.Х.Хусаинова, Т.А.Федорова, Н.И.Волков 2003).
Клиническая характеристика обследованных больных
С целью разработки метода ранней реабилитации больных трубным бесплодием после лапароскопических операций нами проведено клинико-лабораторное и специальное обследование и лечение 103 женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, подвергшихся оперативному вмешательству в объеме лапароскопия, сальпингоовариолизис, сальпингостомия и фимбриопластика маточных труб.
Группу сравнения составили 52 пациентки, которые распределились по возрасту следующим образом: 20 - 24 года — 8 (15,4%), 25 - 29 лет -21 (40,4%), 30 - 34 года - 20 (38,4%), 35 лет и старше — 3 (5,8%) человек. Большинство больных этой группы составил возраст от 25 до 38 лет (78,8%), что связано с наибольшей репродуктивной активностью в этот период жизни женщины.
Основную группу больных составили 51 пациентка, которым проводился в раннем послеоперационном периоде разработанный нами метод ранней реабилитации после лапароскопических операций. С учетом цели и задач исследования проводилось комплексное обследование этих женщин и сравнение результатов с данными, полученными в группе сравнения.
Наблюдаемые пациентки распределились по возрасту следующим образом: 20 - 24 года -9 (17,6%),. 25_- 29 лет - 19 (37,3%), 30 - 34 года - 17 (33,3%), 35 лет и старше -6(11,8%). (Табл.1.)
Возраст пациенток в группе сравнения варьировал от 20 до 38 лет, при этом средний возраст составил 26,8+-12,6 года. Среди пациенток данной группы жительницы города составили 40 (76,9%) человек, а жительницы области 12 (23,1%).
Что касается социального статуса женщин, то из 52 пациенток процент служащих составил 18 (34,6%), рабочих - 14 (26,9%) и неработающего населения (домохозяйки)-20 (38,5%) человек.-" Таблица 1. Распределение больных по возрасту.
Таким-образомгвозраст больных-основной группы варьировал-от-20-до-37 лет, при этом средний возраст составил 25,6± 11,3 лет, что статистически (р 0,05) сопоставимо с данными в группе сравнения (26,8±12,6 лет).
Среди пациенток данной группы жительницы города составили 80,4%, а жительницы области 19,6%.
При изучении социального статуса женщин было выяснено, что служащих было 19 (37,3%), рабочих - 12 (23,5%) и неработающего населения (домохозяйки) - 20 (39,2%).
Таким образом, возрастной и социальный состав обследуемых пациенток обеих сравниваемых групп оказался идентичным. Из анамнеза больных нами было выявлено ряд особенностей Экстрагенитальная патология у обследованных женщин обнаружена у 22 (42,3%)) женщин в группе сравнения и у 24 (47,1%) в основной группе. Структура сопутствующей патологии и частота ее встречаемости у обследуемых пациенток представлена в табл. 2.
Как следует из таблицы, характер сопутствующей патологии и частота встречаемости различных заболеваний сопоставимы с этими данными у больных обеих групп. Причем число больных с какой — либо экстрагенитальной патологией составило 47,1% в основной и 42,3% в группе сравнения, что достоверно не различимо (р 0,05).
Таким образом, относительно небольшое число больных с экстрагенитальной патологией можно объяснить возрастными параметрами женщин.
При изучении менструальной функции были выявлены нарушения у 12 (23,5%) пациенток основной группы и у 11 (21,2%) женщин группы сравнения. Подробные данные о характере менструальной функции обследуемых женщин приведены в табл. 3.
Из таблицы следует, что по количеству беременностей, родов и абортов обе сравниваемые группы также оказались идентичными. Так, общее число беременностей составило 52 в группе сравнения и 54 в основной (р 0,05).
Несмотря на то, что у пациенток этой группы было достаточное число беременностей, подавляющее большинство из них закончилось ее прерыванием, в основном самопроизвольными абортами и медицинскими абортами, которые сопровождались нарушениями в репродуктивной системе. Это обстоятельство также может быть одной из причин развития в будущем трубно-перитонеального бесплодия.
Таким образом, обе группы больных по показателям, характеризующим менструальную и генеративную функцию, оказались идентичными.
К моменту оперативного вмешательства ни у одной из пациенток не было острого воспалительного процесса органов малого таза. В то же время хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки страдали 100 из 103 обследуемых женщин, что составило 97,1%.
Клинические результаты лечения у больных группы сравнения
Учитывая недостаточный эффект от проводимой терапии традиционными способами, мы разработали новый комплексный метод профилактики спаечного процесса после лапароскопических операций на маточных трубах, за основу взяты физиотерапевтические мероприятия в раннем послеоперационном периоде и динамическая лапароскопии на 2 — 3 е сутки послеоперационного і По мнению Г.М. Савельевой (2000) главным препятствием в восстановлении фертильности хирургическим методом. является послеоперационный рецидив спаечного процесса.
Поэтому при лечении трубного бесплодия не следует ограничиваться только мероприятиями, направленными на восстановление проходимости труб (С. Н. Давыдов 1977). По мнению В.И.Кулакова (2001), необходимо вначале устранить анатомические изменения, затем - функциональные.
В литературе нет сведений о необходимости дифференцированного подхода к лечению больных сразу после операции. В то же время такой подход в раннем послеоперационном периоде способствует улучшению результатов лечения, уменьшения спайкообразования и восстановления проходимости маточных труб (И.М.Грязнова 1980, К.НАрсланян 1991, С.В.Куземина 1999, Э.Н.Бакуридзе, Л.В.Дубницкая, Т.А.Федорова 2001).
Одним из путей профилактики образования послеоперационных спаек является не просто разработка наиболее рациональных методов оперативных вмешательств с использованием эндоскопической техники, операционных микроскопов, микрохирургических инструментов, лазеров, электро- и термокоагуляторов, более физиологичных шовных материалов и современных полимеров, но также поиск новых подходов к самой операции, основанных на соблюдении принципов реконструктивно-пластической хирургии и ранняя восстановительная терапия в послеоперационном периоде (Г.М.Савельева 2000, В.И.Кулаков, В.Н.Серов, А.М.Абубакирова, Т.С.Качалина 2001, В.Х.Хусаинова, Т.А.Федорова, Н.И.Волков 2003).
Результаты наблюдений за послеоперационном периодом больных группы сравнения показал, что одним из факторов снижающим результат лечения является обострение инфекционного воспалительного процесса женских половых органов.
Поэтому в предоперационном периоде нами проводилась антимикробная терапия с учетом результата инфекционного обследования больной до начала лечения. Экспериментально и клинически доказано, что послеоперационные спайки начинают формироваться в ближайшие часы после операции (Л.В:Адамян 1996, Г.М.Савельева 2000). Полученные при проведении динамической лапароскопии данные показали, что через 24 часа уже есть фибриновые спайки (Л.В.Адамян 1996, Г.М.Савельева 2000). С целью их профилактики нами был использован метод наложения искусственного гидроперитонеума в конце операции. В качестве раствора был выбран полиглюкин, обладающий профилактическим образованием фибриновых спаек.
Полиглюкин - стерильный раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрина в изотоническом растворе натрия хлорида, со средним молекулярным весом 60 000 (+-10 000); относительная вязкость 2,8 - 4,0; рН 4,5 - 6,5. Близкииїїо свойствам препарат выпускается за рубежом под названиями: Dextravan, Expandex, Macrodex и др. (МгД.Машковский 1972). Благодаря относительно большому молекулярному весу, близкому к молекулярному весу альбумина крови, полиглюкин не проникает через сосудистые мембраны, а благодаря высокому осмотическому давлению удерживает жидкость, препятствуя соединению тканей в послеоперационном периоде.
Из литературы известно, что благодаря фибринолизу растворяются фибринозные наложения в сроке от 72 до 96 часов после повреждения. (Л.В.Адамян 1996, В.И.Кулаков 1996, Г.М.Савельева 2000). При этом восстановление мезотелия обычно происходит в течении 5 дней после травмы (Л.В.Адамян 1996, В.И.Кулаков 1996, Г.М.Савельева 2000). В результате этого отдельные клетки мезотелия покрывают поврежденную ткань, заменяя фибринозный экссудат. Однако, если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов (Л.В.Адамян 1996, В.И.Кулаков 1996, Г.М.Савельева 2000).
![Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4337/193622.png "Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс] Будаев Александр Иванович")
![Использование общесистемной магнитотерапии в комплексной реабилитации больных после шинекологических операций [Электронный ресурс]](/i/i/4340/197906.png "Использование общесистемной магнитотерапии в комплексной реабилитации больных после шинекологических операций [Электронный ресурс] Багирова Халида Гамзаевна")
