Введение к работе
Актуальность проблемы. Неразвивающаяся беременность является актуальной проблемой современного акушерства и гинекологии во всем мире (Радзинский В.Е., 2009; Lindsey J.L., 2007). По данным ряда авторов, за последнее десятилетие частота данной патологии возросла с 5-15% до 25-45% среди всех клинических случаев беременности (Сидорова И.С., 2006; Доброхотова Ю.Э., 2010).
Причины прекращения развития беременности многообразны. К основным из них относятся инфекционно-воспалительные заболевания (Демидова Е.М., 2005; Ганина С.А., 2007), хромосомные аномалии (Сидельникова В.М., 2008; Editet by Ch. R. Whitfiefld, 2005;), изменения на генном уровне (Dick R.L. и Madden J., 2008; Cristiansen O.B., Mohapeloa H.P., Pedersen B., 2008), эндокринные нарушения (Сметник В.П., 2005; Манухин И.Б., 2010; H. Yamada et al., 2007), иммунный статус женщин (Мисник В.В., 2005; Editet by Ch. R. Whitfiefld, 2005), тромбофилии (Бицадзе В.О., 2005; Готовцева Л.В., 2006; Rai R., 2006). Вместе с тем представляет научный интерес уточнить причины прогрессирующего увеличения числа неразвивающейся беременности в различных регионах страны и мира (Сидельникова В.М., 2008; Радзинский В.Е., 2009; Доброхотова Ю.Э., 2010).
Прекращение развития эмбриона (плода) и нахождение его в полости матки сопровождается местными воспалительными реакциями, а также изменениями в системе гемостаза (Серова О.Ф., 2006; Макацария А.Д., 2007; Mahomed K., 2007). Это способствует увеличению числа кровотечений при самопроизвольном и искусственном прерывании замершей беременности (Черниченко Т.С., 2005; Базовая М.Ю., 2006). Поэтому при лечении пациенток с неразвивающейся беременностью важным является адекватная коррекция антифибринолитических механизмов системы гемостаза (Готовцева Л.В., 2006; Тетруашвили Н.К., 2007). Одним из препаратов, обладающих сильным гемостатическим действием, является транексамовая кислота, которая специфически ингибирует активацию профибринолизина (плазминогена) и его превращение в фибринолизин (плазмин) (Nath S., 2006; Wellington K., 2008). Кроме того, за счет подавления образования кининов и других биологически активных веществ, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях, препараты транексамовой кислоты обладают противовоспалительным эффектом (Пырегов А.В., 2006). Данные препараты широко применяются в различных областях медицины при кровотечениях, обусловленных повышением общего и местного фибринолиза. Вместе с тем, в настоящее время в литературе отсутствуют данные, свидетельствующие о применении транексама в лечении пациенток с неразвивающейся беременностью. Помимо клинической оценки влияния препарата транексамовой кислоты, важным является и представляется актуальным изучение динамики изменений в системе гемостаза и воспалительной реакции. Наиболее информативными показателями данных процессов являются XIIa-зависимый фибринолиз и антитромбин-III, интерлейкины 1 и 6, фактор некроза опухолей альфа (Яковлева А.Н., 2005; Семенова Г.Ф., 2006; Seghaye M., 2007).
Таким образом, изучение различных вопросов неразвивающейся беременности и профилактики постабортных осложнений является актуальным, представляет значительный научный интерес и практическую значимость.
Цель исследования – разработать метод профилактики кровотечения при неразвивающейся беременности на основе диагностики патогенетических механизмов его возникновения.
Задачи исследования
-
Установить частоту встречаемости неразвивающейся беременности в Астраханской области и уточнить клинико-анамнестические данные у пациенток с данной патологией.
-
Изучить показатели XIIа-зависимого фибринолиза и антитромбина-III и провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-) на местном и системном уровнях при неразвивающейся беременности.
-
Оценить влияние транексама на состояние фибринолитической (XIIа-зависимый фибринолиз), противосвертывающейся (антитромбин-III) систем гемостаза и провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-) при лечении пациенток с неразвивающейся беременностью.
-
Уточнить особенности показателей фибринолитической, противосвертывающейся систем гемостаза и провоспалительных цитокинов, индуцирующие патогенез кровотечения при неразвивающейся беременности, в сравнении с нормой.
-
Разработать и оценить эффективность метода профилактики кровотечения при неразвивающейся беременности.
Научная новизна:
Впервые в Астраханской области изучена частота встречаемости неразвивающейся беременности, а также уточнены клинико-анамнестические данные пациенток с указанным патологическим состоянием.
Впервые изучены показатели системы гемостаза (XIIа-зависимого фибринолиза, антитромбина-III) и провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-) на местном и системном уровнях у пациенток с неразвивающейся беременностью.
Впервые изучено воздействие транексамовой кислоты на уровень провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-), а также на показатели гемостаза (XIIа-зависимого фибринолиза, антитромбина-III) в сыворотке крови и аспирате из полости матки у пациенток с неразвивающейся беременностью.
Впервые уточнены патогенетические механизмы возникновения кровотечения при неразвивающейся беременности на основе изучения показателей фибринолитической и противосвертывающейся систем, а также провоспалительных цитокинов на местном и системном уровнях.
Впервые разработан способ снижения кровопотери при лечении неразвивающейся беременности, на который получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ снижения кровопотери при лечении неразвивающейся беременности» от 20.08.2012 г. (приоритет от 22.07.2011 г. № 2011130854/15(045517)).
Впервые изучена клинико-лабораторная эффективность разработанного метода профилактики кровотечения при неразвивающейся беременности с применением препарата транексамовой кислоты.
Практическая значимость работы
Показана целесообразность исследования XIIа-зависимого фибринолиза, антитромбина-III, интрелейкинов 1 и 6 и фактора некроза опухолей- у пациенток с неразвивающейся беременностью для формирования групп риска по развитию повышенной кровопотери при данной патологии гестации.
Установлены диагностические возможности исследования показателей фибринолитической и противосвертывающейся систем гемостаза, а также провоспалительных цитокинов у пациенток с неразвивающейся беременностью, отражающие патогенетические механизмы развития кровотечения, которые позволяют оценить эффективность проводимых профилактических мероприятий.
На основе комплексной клинико-лабораторной оценки показателей гемостаза и провоспалительных цитокинов доказана высокая эффективность применения разработанного способа профилактики кровотечения при неразвивающейся беременности.
Внедрение результатов работы
Полученные результаты исследования внедрены и применяются в работе гинекологических отделений ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница», ГБУЗ АО ГКБ №3, ГБУЗ АО ГКБ №5 и ГБУЗ АО КРД г. Астрахани. Теоретические положения диссертации используются в учебном процессе, в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации опубликованы в 20 печатных работах, в том числе 3 из них - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ: «Астраханский медицинский журнал (Астрахань, 2011); «Вестник Российского университета дружбы народов» (Москва, 2012); «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии (Москва, 2012). Некоторые положения работы были представлены и доложены на VIII Межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2009); XVII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2010); IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); Всероссийском Конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты» (Москва, 2010); XXIII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2010); 14-ой Поволжской научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград,2010); Региональном XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва 2010); Международной конференции Инновационные технологии в управлении, образовании, промышленности «Астинтех-2010» (Астрахань, 2010); II Региональной конференции молодых ученых и инноваторов «ИННО-КАСПИЙ» (Астрахань, 2011); Региональной научно-практической конференции «Становление Молодой инновационной России. Перспективы и пути развития» (Брянск, 2012); XXV Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2012); V Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2012); XIII Всероссийском научном форуме «МАТЬ И ДИТЯ» (Москва, 2012); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Пятигорск, 2012); 89-ой Научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города и Астраханской области (Астрахань, 2012); Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак, 2012).
Материалы диссертации представлены на заседаниях Областных обществ акушеров-гинекологов (Астрахань, 2010 - 2012 гг.).
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа построена в традиционном стиле, изложена на 160 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, полученных результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 102 отечественных и 109 зарубежных источников, приложения. Текст иллюстрирован 25 таблицами и 33 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Изучение показателей фибринолитической и противосвертывающейся систем гемостаза, а также провоспалительных цитокинов на системном уровне позволяет формировать из числа пациенток с неразвивающейся беременностью группу риска по развитию кровотечения.
-
Определение у пациенток с неразвивающейся беременностью показателей XIIа-зависимого фибринолиза, антитромбина-III, а также уровня интрелейкинов 1 и 6, фактора некроза опухолей- позволяет установить патогенетические механизмы развития кровотечения и осуществить контроль за эффективностью проводимых лечебно-профилактических мероприятий.
-
Разработанный метод профилактики кровотечения эффективен при лечении пациенток с неразвивающейся беременностью.
