Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные аспекты этиопатогенеза антенатальных потерь 12
1.2. Гормональная и белоксинтетическая функции плаценты 14
1.3. Плацента - регулятор гемостаза матери. Состояние гемостаза при нормальной и осложненной беременности 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Общая клиническая характеристика обследованных беременных 35
2.2. Методы исследования 36
2.3. Клиническая характеристика больных 45
2.4. Статистическая обработка результатов 63
ГЛАВА III. Собственные исследования 65
3.1. Биохимические маркеры физиологического и осложненного течения беременности. Прогнозирование антенатальных потерь 65
3.2. Состояние гемостаза при физиологическом и ослолшенном течении беременности 85
3.3. Критические состояния плода. Дифференциально-диагностическая значимость биохимических, допплерометрических маркеров и показателей гемостаза в оценке неблагоприятных исходов беременности (антенатальных потерь) 98
3.4. Морфологические особенности плаценты у пациенток с неблагоприятными исходами беременности 119
Заключение 122
Выводы 137
Практические рекомендации 138
Список литературы 139
- Гормональная и белоксинтетическая функции плаценты
- Плацента - регулятор гемостаза матери. Состояние гемостаза при нормальной и осложненной беременности
- Клиническая характеристика больных
- Биохимические маркеры физиологического и осложненного течения беременности. Прогнозирование антенатальных потерь
Введение к работе
Актуальность проблемы. Антенатальная гибель плода составляет 77,9% среди мертворожденных детей. Данное осложнение гестации влечет за собой не только репродуктивные потери, но в некоторых случаях может служить источником угрозы здоровью и жизни женщины (Доброхотова Ю.Э., 2006, Пустотина О.А., 2006). По мнению Гусак Ю.К. и соавт. (2000), совершенствование тактики ведения беременности и родов у данной категории беременных невозможно без тщательного анализа и изучения тонких патогенетических реакций, происходящих в организме женщины и приводящих к внутриутробной гибели плода.
При всем многообразии причин, провоцирующих гибель плода на различных этапах беременности (генетические, иммунные, инфекционные, эндокринные и т.д.), морфологически они сводятся к нарастающей редукции эмбрионально-хориального и маточно-плацентарного кровообращения в сочетании с инволютивными изменениями ворсин хориона, децидуальной ткани, накоплению фибриноида в межворсинчатом пространстве, перифокальной лейкоцитарно-фибринозной экссудативной реакции эндометрия, а на более поздних сроках гестации – к плацентарной недостаточности (Бурлев В.А., Зайдиева З.С., Тютюнник В.Л., 2001, Радзинский В.Е., Оразмурадова А.А., 2005, Park Y.W. et al., 2005)
В настоящее время известно, что плацентарная недостаточность является основной причиной замедления развития и роста плода, его внутриутробной гипотрофии в результате нарушений питательной (трофической) функции плаценты, внутриутробной гипоксии, обусловленной изменением газообмена в плаценте, а также антенатальной гибели плода (Савельева Г.М. и соавт., 1991, Мелконов Э.Ю., Маркарьян И.В., 2003, Тютюнник В.Л., Зайдиева З.С., Бурлев В.А., 2000).
Нарушение функции плаценты может происходить под влиянием различных повреждающих факторов – эндокринных, гипоксических, токсических, инфекционных; вследствие акушерской и экстрагенитальной патологии матери, экологических и фармакологических воздействий в период беременности (Головачев Г.Д., 1983, Орлов А.В., 2003, Маркарьян И.В., Авруцкая В.В., Шабанова Л.Ю. 2005, Сидорова И.С., Макаров И.О., 2007). В большинстве случаев компенсаторные изменения в плаценте сдерживают развивающуюся патологию.
Однако, длительное многофакторное воздействие приводит к значительному снижению адаптационных способностей организма женщины к условиям гестации и может стать своего рода «триггером» в каскаде патологических реакций, вызывающих неминуемую гибель плода (Башмакова Н.В., 2000; Гнипова В.В., Сидельникова В.М., 2003; Львова А.Г., 2003).
Результаты многочисленных исследований ограничиваются лишь констатацией тех патологических изменений, которые происходят в организме беременной со свершившимся фактом антенатальной гибели плода (Суворова Г.С., 2007, Баймурадова С.М., 2007, Зинченко И.В., 2007). Это значительно снижает возможность своевременной диагностики, профилактики критических состояний плода и определения показаний к немедленному родоразрешению (Рымашевский Н.В. и соавт., 2000, Аржанова О.Н. и соавт., 2006, Piazze J. et al., 2005).
В связи с этим очень важны исследования, способствующие появлению новых знаний, которые дадут возможность усовершенствовать диагностику критических состояний плода в различные сроки гестации, позволят выделить критерии безуспешности лечения и показания к родоразрешению, а также определят перспективы профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности при различных видах акушерской патологии.
На основании сравнительного изучения гормонального состава и показателей гемостаза, содержания специфических белков зоны беременности, факторов роста, параметров маточно-плацентарной гемодинамики у беременных с острым дистрессом, внутриутробной гибелью плода и у пациенток с физиологическим течением гестации выявить ранние диагностические и прогностические маркеры антенатальных потерь.
-
Провести сравнительное изучение гормонального состава крови (неконъюгированный эстриол, прогестерон, -субъединица хорионического гонадотропина), содержания специфических белков зоны беременности (протеин А, ассоциированный с беременностью, альфа-фетопротеин, плацентарный лактоген, трофобластический бета-1 – глобулин, альфа-2 – микроглобулин), факторов роста (фактор роста плаценты) в крови пациенток с физиологическим течением гестации, а также с субкомпенсированной и декомпенсированной формами фетоплацентарной недостаточности.
-
Изучить состояние гемостаза (тканевой и урокиназный активаторы плазминогена, ингибиторы плазминогена - PAY-1, Д-димер) у пациенток клинических групп.
-
Провести анализ допплерометрических показателей в маточных, пуповинной и средней мозговой артериях плода у беременных с физиологическим течением гестации, субкомпенсированной и декомпенсированной формами фетоплацентарной недостаточности.
-
Разработать дифференциально-диагностические критерии отбора беременных, угрожаемых по антенатальной гибели плода.
-
Обосновать комплекс мероприятий по профилактике антенатальной гибели плода, а также показания к родоразрешению в группе беременных с субкомпенсированной и декомпенсированной формами фетоплацентарной недостаточности.
Впервые:
на основании комплексного изучения гормонального состава и показателей гемостаза, содержания специфических белков зоны беременности, факторов роста и показателей маточно-плацентарной гемодинамики у беременных с субкомпенсированной и декомпенсированной формами фетоплацентарной недостаточности выявлены маркеры доклинической диагностики критических состояний и антенатальной гибели плода.
разработаны прогностические критерии отбора беременных, угрожаемых по антенатальной гибели плода, обоснована целесообразность антикоагулянтной терапии и определены показания для экстренного родоразрешения.
Проведенные комплексные исследования позволили углубить наши представления об этиопатогенетических механизмах развития антенатальных потерь в различные сроки гестации.
Выявленные закономерности осложненного течения гестации у беременных с критическими состояниями и антенатальной гибелью плода, позволили установить патогенетическую взаимосвязь дисфункции плаценты с нарушением гемостаза, уточнить дифференциально-диагностическое значение определения концентрации нерастворимого продукта деградации фибрина и маркера тромбинемии - D-димера в прогнозировании антенатальных потерь, разработать рациональные схемы мониторинга для прогнозирования и диагностики угрожаемых состояний плода.
Для практического здравоохранения с целью профилактики антенатальных потерь обоснована важность включения в алгоритм обследования беременных показателей состояния гемостаза.
Полученные результаты внедрены в практику работы консультативной поликлиники, отделения патологии беременных и родильного стационара ФГУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». Разработанные практические рекомендации используются в лекционных курсах на семинарах для врачей ЮФО.
Материалы диссертационной работы представлены на научно-практической городской конференции акушеров-гинекологов (г. Ростов-на-Дону, 2007, 2008 г.г.), семинарах врачей Южного федерального округа (2007,2008 г.г.). Результаты работы доложены на заседаниях проблемной комиссии ФГУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (2008, 2009 г.г.).
По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ –3.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Гормональная и белоксинтетическая функции плаценты
При всем многообразии функциональной значимости плаценты, она будучи посредником в создании гормонального комплекса системы мать 15 плод играет роль железы внутренней секреции и синтезирует гормоны, используя материнские и плодовые предшественники (Погорелова Т.Н. и со-авт., 1997, Кулида Л.В. и соавт., 2005, Gelbaya Т.А., Nardo L.G., 2005). Вместе с плодом она формирует единую зндоіфинную систему. Гормональная функция плаценты способствует сохранению и прогрессированию беременности, изменениям активности эндокринных органов матери (Погорелова Т.Н., 1984, Перетятко Л.П. и соавт., 2007, Ghosh D., Sharkey A., Charnock-Jones et al., 2005). В ней происходят процессы синтеза, секреции и превращения ряда гормонов белковой и стероидной структуры (Посисеева Л.В. и соавт.,2004). Существует взаимосвязь между организмом матери, плодом и плацентой в продукции гормонов (Орлов А.В., 2004, Бурлев В.А. и соавт., 2008) Одни из них секретируются плацентой и транспортируются в кровь матери и (или) плода. Другие являются производными предшественников, попадающих в плаценту из организма матери и плода (Keith W., et al., 2002, Болтовская М.Н. и соавт., 2000-2002). Плацентарные гормоны синтезируются в синцитио- и цитотрофобласте, а также децидуальной тканью (Reynolds L. P., Redmer D.A., 2001, Zygmynt М. et al., 2003, Погорелова Т.Н. и соавт., 2004).
Из гормонов белковой природы в развитии беременности ведущее значение имеет плацентарный лактоген (ПЛ). Плацентарный лактоген - глико-протеид с молекулярной массой около 190000. Синтезируется синцитиотро-фобластом с ранних сроков беременности, при этом содержание его в крови матери при физиологически протекающей беременности прогрессирующе растет. Максимум концентрации плацентарного лактогена регистрируется в срок 36-37 недель, затем его уровень стабилизируется и перед родами - снижается. Отсутствие суточного ритма секреции и наличие единственного источника его синтеза позволяют использовать ПЛ как прямой показатель функционирования плаценты. ПЛ практически не проникает к плоду (в околоплодных водах его уровень в 8-10 раз ниже, чем в крови матери). ПЛ обладает активностью пролактина и иммунологическими свойствами гормона роста, что определяет его липолитический, соматотропный, лактотропный и лютеотропный эффект, ингибирует клеточный иммунитет. Основная биологическая роль ПЛ заключается в регуляции углеводного и липидного обмена, усилении синтеза белка в организме плода, что, в конечном итоге, приводит к обеспечению его адекватного питания и роста (Шмагель К.В., Черешнев В:А., 2003).
Синтезируемый плацентой р - субъединица хорионического гонадо-тропина (Р -ХГЧ) - продукт синтеза стероидов в синцитиотрофобласте (Еки-мова Е.В., Гончарова Е.А. и соавт., 2007). Хорионический гонадотропин человека - белковый гормон плаценты с молекулярной массой 37900. ХГ транспортируется преимущественно в кровь матери, где его уровни в 10-20 раз выше, чем в крови плода. В первые 4-6 недель беременности содержание ХГ в биологических жидкостях организма увеличивается в 2 раза каждые 2 дня, достигая максимума (50-100 МЕ/мл) на 9-12 неделе. Во 2 триместре содержание ХГ стабилизируется на невысоком (около 20 МЕ/мл) уровне, а затем несколько возрастает. Биологическая роль ХГ заключается в регуляции эндокринной системы плода (стимуляция стероидогенеза в его надпочечниках, дифференцировка клеток Лейдига, развитие яичников), а также фетоп-лацентарного метаболизма стероидов (синтез прогестерона в желтом теле яичника с первых дней беременности и синтез эстрогенов в плаценте во второй половине беременности) (Srisparp S. et al., 2001).
Большую роль в развитии беременности играет прогестерон (П) - стероидный гормон с молекулярной массой 314,5, продуцируемый плацентой. Синтезируется также гранулезными клетками желтого тела и корой надпочечников под влиянием лютеотропного гормона, а при беременности со 2 триместра - под влиянием ПЛ и ХГ. Прогестерон обеспечивает подготовку эндометрия к имплантации, а в последующем способствует сохранению беременности (Oehler М.К., Rees М.С., Bicknell R., 2000). Ведущая роль плаценты в синтезе прогестерона, проявляется, начиная с 5-6 недели беременно 17 сти. К 7-8 неделе концентрация прогестерона возрастает в 2 раза и продолжает постепенно повышаться до 37-38 недели. В надпочечниках и печени плода прогестерон превращается в нейтральные стероиды, которые с кровью плода поступают в плаценту и через андростендион и тестостерон трансформируются в эстрогены.
Эстрогены (эстрадиол, эстрон и эстриол) также относятся к стероидным гормонам. Биологическая роль эстрогенов заключается в воздействии на обменные процессы и регуляцию роста матки, а также в активации пластических процессов в организме плода. Продукция эстрогенов находится в прямой зависимости от состояния маточно-плацентарного кровообращения и наличия предшественников, вырабатываемых в организме матери и плода. Эстрогены по праву относят к гормонам фетоплацентарного комплекса. Особенно это касается эстриола, поскольку его синтез осуществляется при активном участии плода. Эстриол (ЕЗ) - стероидный гормон с молекулярной массой 250. При беременности содержание эстриола прогрессивно растет. Концентрация возрастает почти в 10 раз с 7-8 до 25-26 недели гестации и продолжает увеличиваться до конца беременности. Снижение концентрации эстрогенов в плазме крови более, чем на 35% указывает на острую недостаточность функционирования ФПК и является сигналом угрозы для плода.
Поддержание физиологического течения беременности обеспечивается комплексом защитных механизмов и иммунных реакций плаценты, обеспечивающих иммунный (биологический) барьер между материнским организмом и плодом (Гусак Ю.К., 1999, Larciprete G. et al., 2005). Плаценту считают главным органом, предотвращающим прерывание беременности (Кулаков В.И. и соавт., 1999, Lipecka-Kidawska Е. et al., 2005). Этому способствует отсутствие комплекса гистонесовместимости в трофобласте. Вещества, синтезируемые плацентой, оказывают влияние на различные отделы иммуноком-петентной системы матери. Они подавляют активность лимфопоэза, блокируют рецепторы воспринимающих клеток, способствуют развитию и диффе 18 ренцировке иммунокомпетентной системы плода. Биологические сдвиги в организме беременной и защиту материнского организма от антигенов плода обусловливают специфические («блокирующие аллоантитела» и супрессор-ные клетки) и неспецифические (а2 - глобулины, глюкокортикоидные и половые гормоны, ПЛ, ХГ, специфические белки «зоны беременности») факторы. Задолго до появления у плода иммунокомпетентных клеток вступает в действие система, участвующая в иммунологических реакциях (Сухих, Г.Т., Ванько Л.В., 2003). Эта система, синтезирующая белок-супрессор, локализуется в трофобласте. Трофобластический pi-глобулин (ТБГ) является мощным биологически активным агентом, тормозящим функции иммунокомпетентных тимусзависимых лимфоидных клеток. ТБГ не обладает гормональной и ферментативной активностью, но дает выраженный иммуносупрессивный эффект и обеспечивает тем самым защиту плода (Побединский Н.М., 1999, Калюжина Л.С. и соавт., 1999, Ниязлиева Д.О. и соавт., 2002). Концентрация ТБГ в крови прогрессирует в течение беременности и резко снижается накануне родов. При патологической беременности значительно изменяется уровень и характер секреции этого гликопротеина, что позволяет использовать его для диагностики патологии плаценты (Шмагель К.В., Черешнев В.А., 2003, Богданович Р.Н., 2002-2005).
Плацента - регулятор гемостаза матери. Состояние гемостаза при нормальной и осложненной беременности
Этиология антенатальных потерь чрезвычайно разнообразна и зависит от многих причин (Стрижаков А.Н. и соавт., 2002 Ahmed A et al, 2000). Однако трудно свести в единую систему все многообразие факторов, ведущих к синдрому потере плода и действующих одновременно или последовательно (Доброхотова Ю.Э., Сухих Г.Т. и соавт., 2004, Момот А.П., 2006, Bischof P. et al., 2000, Fang S., 2005). Большинство из них хорошо изучены, однако в 20-40% случаях причины неразвивающихся беременностей и антенатальных ги-белей плодов остаются до конца неясными (Chaddha V. et al, 2004).
Важным открытием XX века явилось признание роли тромбофилии в развитии таких осложнений беременности как привычное невынашивание, гестозы, синдром задержки внутриутробного роста плода, преждевременная отслойка плаценты, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода (Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2004, Макацария А.Д. и соавт., 2005, Charnock-Jones D.S. et al, 2004). Если ранее традиционно в качестве причин антенатальных потерь рассматривались в основном хромосомные, анатомические, эндокринные, инфекционные и иммунные факторы, то в последние годы в отдельную группу причин репродуктивных потерь выделены нарушения в системе свертывания крови - наследственные и приобретенные дефекты гемостаза (Радзинский В.Е., Оразмурадова А.А., 2005).
В условиях нормы система гемостаза находится в состоянии равновесия, обеспечиваемого слабой активацией коагуляционного каскада и противостоящей ей активностью естественной антикоагулянтной и фибринолити-ческой систем, что предотвращает развитие спонтанных тромбозов. Беременность сама по себе является состоянием, в 5-6 раз увеличивающим риск венозных тромбозов. Даже при физиологически протекающей беременности, особенно в Ш триместре, наступает гиперкоагуляция, что в первую очередь связано с увеличением почти на 200% определенного ряда факторов свертывания крови в сочетании со снижением фибринолитической и естественной антикоагулянтной активности. Помимо этого, в ПІ триместре скорость кровотока в венах нижних конечностей уменьшается наполовину, что обусловлено частично механической компрессией беременной матки, частично -снижением тонуса венозной стенки из-за гормональной перестройки организма во время беременности (Chung I.B. et al, 2000). Таким образом, тенденция к стазу крови в сочетании с гиперкоагуляцией при физиологической беременности предрасполагает при неблагоприятных условиях к развитию тромбозов и тромбоэмболии.
Долгое время осложнения беременности рассматривались с позиции тромбирования сосудов плаценты. В последние годы стали известны новые механизмы физиологии и патологии системы гемостаза в процессах имплантации, инвазии трофобласта и плацентации (Demir R. et al, 2004). Успех беременности во многом зависит от адекватной имплантации, трансформации спиральных артерий (в результате инвазии трофобласта) и плацентации с установлением полноценного кровотока в системе «мать-плацента-плод». Процесс имплантации, инвазии трофобласта и дальнейшее функционирование плаценты представляются многоступенчатым- процессом эндотелиально-гемостазиологических взаимодействий со сложной аутокринно-паракриннои регуляцией (Макацария А.Д. и соавт., 2005).
После оплодотворения, зигота активно делится, на 6 день после овуляции происходит первый контакт образовавшейся бластоцисты с эпителием матки, на 7 день начинается прикрепление и инвазия. Между 10 и 13 днем после овуляции между пролиферирующими клетками трофобласта начинают образовываться лакуны, которые в дальнейшем будут увеличиваться, сливаться и преобразовываться в межворсинчатое пространство плаценты. Именно с этого момента начинается активный контакт с плазмой матери. К 21 дню после овуляции ворсины трофобласта уже достаточно васкуляризи-рованы и можно констатировать факт установления маточно-плацентарного кровотока. Факторы, обеспечивающие инвазию трофобласта и нормальное развитие плаценты на ранних стадиях очень многообразны: факторы роста, цитокины, интегрины, молекулы адгезии, антигены комплекса гистиосовме-стимости. В процессе подготовки к имплантации под влияние прогестерона в эндометрии происходит повышение содержания ингибитора активатора плазминогена 1 (РАІ -1), тканевого фактора (ТФ) и снижение активаторов плазминогена тканевого и урокиназного типов, металлопротеиназ матрикса и вазоконстриктора - эндотелина 1. Эти механизмы регуляции гемостаза, фиб-ринолиза, экстрацеллюлярного матрикса и сосудистого тонуса предотвращают образование геморрагии при инвазии трофобласта.
Со своей стороны, эмбрион синтезирует активаторы плазминогена тканевого и урокиназного типов (t-PA, u-PA) и протеазы, которые необходимы для разрушения экстрацеллюлярного матрикса в процессе имплантации. Их синтез подавляется хорионическим гонадотропином (ХГ). Клетки эндомет 25 рия не фагоцитируются и не разрушаются, а как бы «отодвигаются» посредством контактного ингибирования. Освободившееся место занимает эмбрион. Эта фаза процесса имплантации носит название «васкулярной» или иначе - «гистиотрофной». Это наиболее уязвимая фаза имплантации: часто такие факторы, как вирусы, токсины, антитела и пр., могут непосредственно влиять на полноценность имплантации.
Ключевым механизмом для формирования адекватного обмена между материнским и плодовым организмом является формирование кровеносных сосудов между плодным яйцом и децидуальной оболочкой - это образование кровеносных сосудов de novo и развитие новых сосудов из уже существующих (разветвление и ангиогенез). Процесс инвазии трофобласта ведет к проникновению спиральных артерий, снабжающих межворсинчатое пространство. По мере замещения эндотелия и внутренней эластической мембраны клетками трофобласта артерии с узким просветом, постепенно превращаются в широкие синусоидальные сосуды. Эти изменения носят адаптивный характер, поскольку позволяют сформироваться относительно автономной (от влияния системных вазопрессорных факторов материнского организма) системе с низким давлением и высокой скоростью кровотока, что обеспечивает адекватный приток крови к плоду.
Клиническая характеристика больных
Среднее количество беременностей в этой группе составило 2,23±1,05, родов - 0,43±0,35, медицинских абортов - 0,67±0,22, самопроизвольных абортов - 0,05±0,13, неразвивающихся беременностей - 0,08±0,09. При сравнительном анализе данных, представленных в таблице 6, обращает на себя внимание факт более частой регистрации неразвивающихся беременностей, медицинских и самопроизвольных абортов во 2 и 3 клинических группах.
В группе пациенток, беременность которых в последующем остановилась в развитии, 25 (37,3%) были первобеременными, 42 (62,7%) - повторно-беременными, из них равное количество составляли повторнобеременные, первородящие (п=21), и повторнобеременные, повторнородящие (п=21). Из 67 беременных, отнесенных ко 2 группе, у 11 (16,4%) настоящая беременность наступила на фоне бесплодия, причем у 6 из них было выявлено первичное, а у 5 - вторичное бесплодие.
Из анамнеза повторнобеременных 2 группы было установлено, что у 18 (26,9%) обследуемых этой группы предыдущие беременности завершились артифициальными абортами, у 4 (6,0%) - неразвивающимися беременностями в сроке 6-11 недель, у 5 (7,5%) -самопроизвольными абортами в сроке 5-10 недель, у 2 (3,0%) - поздними абортами в сроке 19-21 недели (таблица 7).
Срочными родами завершились беременности у 8 (12%) обследуемых, преждевременными родами - у 4 (6,0%) женщин этой группы. Среднее количество беременностей составило 2,52±1,37, родов - 0,38±0,23, медицинских абортов - 0,87±0,68, самопроизвольных абортов - 0,15±0,11, неразвивающихся беременностей - 0,12±0,22 (таблица 7). Осложнения после абортов и родов отмечены у 17 (25,3%) женщин в виде воспалительных заболеваний матки и придатков. 3 группу обследованных составили 19 (28,8%) первобеременных, 47 (71,2%) - повторнобеременных, из них 12 женщин были повторноберемен-ными, первородящими, 35 - повторнобеременными, повторнородящими (таблица 5). Из 66 беременных, отнесенных к 3 клинической группе, у 3 женщин настоящая беременность наступила на фоне первичного и у 5 - на фоне вторичного бесплодия. У 23 (34,8%) обследуемых этой группы предыдущие беременности завершились медицинскими абортами, у 3 (4,5%) - неразвивающимися беременностями, у 4 (6,1%) -самопроизвольными абортами в первом триместре, у 4 (6,1%) - поздним абортом в сроке 19-22 недели (таблица 7). Срочными родами завершились беременности у 9 (13,6%) женщин, преждевременными родами - у 3 (4,5%). В 3 группе среднее количество беременностей составило 2,92±1,64, родов - 0,77±0,46, медицинских абортов -0,82±0,59, самопроизвольных абортов - 0,23±0,17, неразвивающихся беременностей - 0,14±0,24 (таблица 6). Осложнения после абортов и родов отмечены у 21 (31,8%) женщин в виде воспалительных заболеваний матки и придатков.
Сравнительный анализ анамнестических данных трех групп выявил, что показатели детородной функции у пациенток 2-й и 3-й групп достоверно отличались от контрольной группы по количеству беременностей, медицинских и самопроизвольных абортов, случаев преждевременных родов. Кроме того, у беременных 2-й и 3-й групп в отличие от обследуемых контрольной группы данные анамнеза указывали на факты ранее выявленного бесплодия, а также неблагоприятных исходов предыдущих беременностей (поздний аборт, неразвивающающиеся и внематочные беременности, антенатальная гибель плода). При относительно равном количестве повторнобеременных в обследуемых группах обращает на себя внимание тот факт, что 37,3% пациенток 2 группы и 28,8% пациенток 3 группы, беременности которых завершились антенатальными потерями, были первобеременными.
Для анализа перенесенных заболеваний у обследованного контингента больных все болезни были разделены на гинекологические и экстрагениталь-ные. Заболевания, характерные для детского возраста не учитывались, поскольку во всех группах процент женщин, перенесших детские инфекции, был практически одинаков и не отличался от среднестатистических данных в общей популяции.
Сравнительный анализ гинекологических заболеваний обследуемых клинических групп позволил выявить некоторые особенности (таблица 8).
Нарушения менструального цикла в различные периоды репродуктивного возраста у пациенток 2-й и 3-й групп отмечались примерно с одинаковой частотой, значимо большей, чем в контрольной группе. Патологические состояния шейки матки, доброкачественные опухоли органов малого таза, эндометриоз чаще регистрировались у обследуемых 2 клинической группы. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза у больных 2-й и 3-й групп встречались соответственно в 4,4 и 2,6 раза чаще, чем в группе контроля. При этом связь отягощенного акушерского анамнеза с инфекционным фактором была установлена практически у каждой второй пациентки с неразвивающейся беременностью и у каждой третьей беременной с антенатальной гибелью плода (таблица 9).
Биохимические маркеры физиологического и осложненного течения беременности. Прогнозирование антенатальных потерь
Развитие человеческого организма от зачатия до рождения представляет собой слолшый и длительный процесс внутриутробного роста (Беспалова О.Н., 2001, Сидельникова В.М., Шмаров Р.Г., 2004, Назаренко М.С., 2006). В течение девяти месяцев плод испытывает самые быстрые и самые рискованные трансформации, оказывающие влияние на его будущее (Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2005 Dugoff L. et all, 2005). Его масса увеличивается более чем в 40 000 раз, количество клеток достигает нескольких миллиардов, и они дифференцируются в большое число высокоспециализированных органов. Все это является предметом изучения перинатальной медицины, цель которой - улучшение здоровья плода и новорожденного, снижение частоты их заболеваемости (Серов В.Н., Фролова О.Г., Токова 3.3., 2001, Кулаков В.И., 2005). К настоящему времени накоплено много данных, конкретизирующих материнско-плодовые взаимоотношения, как при нормальном развитии, так и в случаях отклонения от нормы (Quinones J.N. et al., 2005, Vainio M. et al., 2005).
Современные представления сводятся к тому, что беременность - это экстремальная ситуация пролонгированной функциональной нагрузки на все органы и системы жизнеобеспечения организма: нервную, эндокринную, иммунную и систему гемостаза (Серов В.Н., 2002, Бабаскина А.Н., 2005, Пустотина О.А., 2006, Simon С, Martin J.C., Pellicer А., 2000). Чрезмерное напряжение в этих системах, особенно при отягощенном течении беременности приводит к различным функциональным и органическим нарушениям (Серов В.Н., 2003, Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев О.Р., 2003). С таких позиций беременность является провоцирующим фактором для скрыто протекающих патологических процессов в целостном организме. Одним из крайних проявлений полного несоответствия гравидарных изменений в органах и системах материнского организма и потребностей плода является антенатальная гибель плода.
Особенно важную роль в становлении адаптации при беременности играет плацента (Милованов А.П., 2001, Орлов А.В. и соавт., 2005, Vergani P. et al., 2005). Синтез специфических протеинов зоны беременности и фертиль-ных факторов различными отделами плаценты определяет своевременное включение и поддержание синтоксических адаптивных программ (Морозов В.Н., 1999, Гусак Ю.К., 2001, Орлов А.В. и соавт., 2003, Крукиер И.И. и соавт., 2003, Waltenberger J. et al., 2001, Tony D.S. et al., 2003). Сбой этих программ приводит к плацентарной недостаточности различной степени выраженности. Однако компенсаторные изменения в плаценте чаще всего сдерживают развивающуюся патологию (Касабулатов Н.М., 2004, Geis W., Branch D.W., 2001, Wegrzyn P. et al., 2005). При осложненном течении беременности - гестозе, внутриутробной инфекции, экстрагенитальных заболеваниях выраженность проявлений плацентарной дисфункции варьирует от гипоксиче-ских процессов, задержки внутриутробного роста до гибели плода (Серов В.Н., 2003, Крукиер И.И., 2005, Орлов А.В., 2007).
Результаты многочисленных исследований, проведенных в этом направлении, ограничиваются лишь констатацией патологических изменений, происходящих в организме беременной с установленным фактом антенатальной гибели плода (Назаренко Г.И., 2003,Greaves М., 2000). В то же время очень важны исследования, способствующие появлению новых знаний, которые позволят усовершенствовать диагностику критических состояний плода в различные сроки гестации (Regnault Т. I. et al., 2003).
С ранних сроков беременности тонкая пластическая регуляция функциональных процессов определяется гормональным балансом в системе мать-плацента-плод (Минина Л.С. и соавт., 1998; Ширяева Т. и соавт., 1998; Гузов И.И., 2000). Влияние гормонов на процессы имплантации, клеточного роста, дифференцировки и метаболизма являются зачастую причиной тех нарушений, которые проявляются при недостаточной или избыточной продукции и изменении их нормальных соотношений (Филиппов О.С., Казанцева А.А., 2003, Marek Z, et.al., 2003, Lang L, Pabst M et.al.,2003)
Задачей настоящего фрагмента исследований явилось сравнительное изучение содержания гормонов стероидной природы - прогестерона и эст-риола, а также плацентарного гормона белковой природы - хорионического гонадотропина в сыворотке крови у женщин с физиологическим и крайне осложненным течением беременности, а также оценка их значимости в ранней диагностике и прогнозировании антенатальных потерь.
Возможность получения полных данных о гормональном статусе беременных клинических групп была ограничена. По объективным причинам, связанным со спецификой набора материала в группе женщин с антенатальной гибелью, из 66 обследуемых оценить гормональное состояние в ранние сроки гестации удалось лишь у 14 пациенток. Результаты исследования уровня гормонов в крови женщин клинических групп представлены в таблицах 16,17 и рисунках 1,2.
Сопоставление полученных данных свидетельствует о том, что у пациенток 2 и 3 групп в 7-9 недель гестации содержание прогестерона (113,0 (81,0-136,8) и 110,0 (65,0-116,0) нмоль/л соответственно) и хорионического гонадотропина (67850 (46800-264775) и 84700 (167200-269900) МЕ/л соответственно) не отличалось от физиологических величин (прогестерон - 90,5 (72,8-102,0) нмоль/л и р-ХГЧ - 125000 (84675-247825) МЕ/л). В 10-12 недель у беременных клинических групп также не было установлено статистически значимых отличий в концентрации прогестерона и р - субъединицы хорионического гонадотропина. Так, уровень прогестерона у обследуемых 1 группы составил 93,5 (85,8-110,0) нмоль/л, 2 группы - 97,5 (84,0-109,5) нмоль/л, 3 группы - 108,5 (108,0-116,5) нмоль/л, Р - субъединицы хорионического гонадотропина - 81450 (56600-214600), 121550 (121550-244700) и 110931 (45700-190600) МЕ/л соответственно.
