Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Проблема гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения 10
1.2. Лечение и профилактика гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения 13
1.3. Иммунологические аспекты физиологической беременности 20
1.4. Влияние структурно-метаболических параметров на функциональное
состояние лимфоцитов 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1.Материалы исследования 28
2.2.. Методы исследования 29
2.2.1. Клинико-физиологические показатели 29
2.2.2. Иммунологические методы исследования 30
2.2.3. Выделение лимфоцитов из периферической крови 31
2.2.4. Биолюминесцентное определение в лимфоцитах активности внутриклеточных НАД(Ф)-зависимых ферментов 31
2.2.5. Тонкослойная хроматография липидов лимфоцитов 31
2.2.6. Ультразвуковая диагностика гнойно-септических послеродовых и послеоперационных осложнений 34
2.2.7. Статистические методы исследования 36
Глава 3. Сравнение возможности инструментальных и лабораторных методов в диагностике и прогнозе гнойно-септических осложнений 37
3.1. Клиническая характеристика групп, анализируемых в работе 37
3.2. Результаты эхографического исследования у родильниц с гнойно-септическими осложнениями после кесарева сечения з
3.3. Особенности иммунного статуса практически здоровых беременных перед родами 56
3.4. Особенности иммунного статуса беременных, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в до- и послеоперационном периодах 57
Глава 4. Особенности внутриклеточного метаболизма лимфоцитов при беременности 67
4.1. Особенности внутриклеточного метаболизма лимфоцитов практически здоровых беременных перед родами 67
4.2. Активность внутриклеточных дегидрогеназ в лимфоцитах беременных, родоразрешенных операцией кесарева сечения в до- и послеоперационном периодах
4.2.1. Активность внутриклеточных дегидрогеназ в лимфоцитах беременных, родоразрешенных путем кесарева сечения, без осложнений в послеоперационном периоде (группа А) 70
4.2.2. Активность внутриклеточных дегидрогеназ в лимфоцитах беременных, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, с развитием гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде (группа Б) 73
4.3. Особенности метаболизма липидов в лимфоцитах беременных, родоразрешенных операцией кесарева сечения в до- и послеоперационном периодах 75
Глава 5. Зависимость внутриклеточного метаболизма лимфоцитов от рег\ляторных влияний организма при беременности 83
Заключение. Некоторые механизмы формирования предрасположенности к гнойно-септическим осложнениям после операции кесарева сечения. Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список литературы
- Лечение и профилактика гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения
- Биолюминесцентное определение в лимфоцитах активности внутриклеточных НАД(Ф)-зависимых ферментов
- Результаты эхографического исследования у родильниц с гнойно-септическими осложнениями после кесарева сечения
- Активность внутриклеточных дегидрогеназ в лимфоцитах беременных, родоразрешенных путем кесарева сечения, без осложнений в послеоперационном периоде (группа А)
Введение к работе
Актуальность темы: Возрастание частоты операции кесарева сечения (КС) привело к возникновению новых проблем в современном акушерстве.
Актуальными для акушерской практики на протяжении последних 20 лет остаются послеоперационные гнойно-септические осложнения, несмотря на достигнутые успехи в их диагностике и лечении (Гуртовой Б.Л., 1995; Краснопольский В.И., 1997, 1999; Langer В., 1998; Sherman D. с соавт., 1999). Метроэндометрит после кесарева сечения является наиболее распространенным инфекционным послеоперационным осложнением в акушерских стационарах и составляет от 6,6 до 47,7% (Чернуха Е.А., 1995; Левашова И.И., Мареева Л.С., 1995; Hegglund L. с соавт., 1998; Стрижаков А.Н. с соавт., 2000; French L.M., Smail F.M., 2000). Гнойно-септические осложнения после абдоминального родоразрешения встречаются в 10 раз чаще, чем после самопроизвольных родов. По данным И.И.Левашовой и А.С. Мареевой (1995) частота гнойно-септических осложнений после кесарева сечения - 13-54%, у женщин с высоким инфекционным риском - 80,4%, а при сочетании нескольких инфекционных факторов - 91%. При этом послеоперационный метроэндометрит нередко является начальным этапом многих тяжелых инфекционных осложнений: параметрита, тромбофлебита, перитонита, сепсиса и септического шока (Nathens А.В., 1994; Серов В.Н. с соавт., 1996; Басин Б.Л., 2000).
Генерализованные формы послеродовых инфекционных заболеваний занимают одно из ведущих мест в структуре материнской смертности (Kwast В.Е., 1991; Серов В.Н. с соавт., 1996; Репина М.А., 1998; Басин Б.Л. с соавт, 1999, 2000; Nagaya К et al. 2000). По данным Б.Л. Гуртового с соавт. (1981) в структуре материнской смертности на долю перитонита и сепсиса после кесарева сечения приходится 36,4%.
Имеются убедительные факты, что гестационный и послеродовый период сопровождаются определенными изменениями иммунитета у женщин, а осложнения гнойно-воспалительного характера нередко протекают на фоне вторичного иммунодефицита (Deutschman C.S., 1987; Малиновский Н.Н. с соавт., 1992; Чернуха Е.А. с соавт., 1994; Pantuck СВ., Smilley R.M., 1996; Белоцкий СМ., Карлов В.А., 1998; Булыгин Г.В. с соавт., 1999; Камзалакова Н.И. с соавт., 1999; Горин B.C. с соавт., 1999). Вместе с тем, до сих пор изменения иммунологической реактивности женского организма у беременных рассматривались, в основном, с позиции их медикаментозной коррекции, а не с позиций перспективного прогнозирования возможных осложнений в послеродовом и послеоперационном периодах.
Несмотря на большое количество работ, посвященных профилактике и лечению гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения, далеко не всегда отмечаются удовлетворительные результаты (Волков Н.А. с соавт, 1997, 2000; Пекарев О.Г., Поздняков И.М., 2000; Куперт А.Ф., Куперт М.А., 2000; Цхай В.Б. с соавт., 2000). Именно поэтому наиболее перспективным направлением представляется доклиническое прогнозирование гнойно-септических акушерских осложнений, позволяющее проведение своевременной и целенаправленной их профилактики.
Цель исследования: установить критерии предрасположенности развитию послеоперационных гнойных осложнений у женщин, родоразрешенны путем операции кесарева сечения, по результатам оценки функциональног состояния иммунной системы.
Основные задачи исследования:
-
Изучить характер и структуру наиболее часто встречающихся гнойнс септических осложнений после операции кесарева сечения.
-
Изучить эхографические особенности матки после родоразрешения оценить их информативность для прогноза развития гнойно-септически осложнений.
-
Оценить иммунный статус и особенности структурно-метаболически; параметров лимфоцитов периферической крови женщин, родоразрешенных путеї операции кесарева сечения, без гнойно-септических осложнений послеоперационном периоде и при их развитии.
4. Изучить иммунные механизмы, способствующие развитии
послеоперационных гнойно-септических осложнений при родоразрешении путеи
операции кесарева сечения.
5. Разработать и внедрить в клиническую практику способ прогнозировали
гнойно-септических осложнений после кесарева сечения по результатад
функционального состояния иммунной системы.
Научная новизна.
Впервые выявлены особенности механизмов нарушений иммунноі системы, способствующие развитию послеоперационных гнойных осложнениі при родоразрешении путем операции кесарева сечения.
Впервые разработаны критерии, позволяющие прогнозировать возможно» развитие послеоперационных гнойных осложнений при родоразрешении путе\ операции кесарева сечения.
Впервые теоретически обоснованы возможные пути и способы коррекцш иммунитета у беременных, предрасположенных к развитию гнойных осложнениі после операции кесарева сечения.
Практическая значимость.
Обоснована целесообразность предоперационного комплексногс обследования беременных, планируемых на родоразрешение путем операцщ кесарева сечения, с определением функционального состояния лимфоцитов по и> ферментным и липидным параметрам для снижения риска развитш послеоперационных гнойно-септических осложнений.
Разработан способ прогноза развития гнойно-септических осложнениі после родоразрешения кесаревым сечением ((приоритетная справке №2001116189/14(016855)).
Результаты настоящего исследования внедрены в работу родильных домое города Красноярска, используются в лекционном курсе на кафедрах акушерства v. гинекологии и клинической иммунологии, а также при обучении курсантов нг ФУВ КрасГМА по специальностям "Акушерство и гинекология" и "Аллергология и иммунология".
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации и полученные результаты доложены и обсуждены на республиканской научно-практической конференции "Репродуктивная медицина на рубеже XXI века" - Новосибирск, 2001; Краевой научно-практической конференции. -Красноярск, 2001; на заседаниях Краевой Ассоциации врачей перинатологов, акушеров и гинекологов (1999; 2000). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
Лечение и профилактика гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения
Изучение путей снижения заболеваемости после операции кесарева сечения и разработка профилактических мероприятий остаются до сих пор серьезной проблемой. Неуклонный рост частоты оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения ведет не только к снижению перинатальных потерь, но и к увеличению материнской заболеваемости и смертности (2, 69, 70, 141, 151, 221, 242, 245, 257, 270, 295). В последние годы интерес исследователей к проблеме кесарева сечения значительно возрос. Это объясняется, с одной стороны, изменением акушерской стратегии и расширением показаний к оперативному родоразрешению; с другой, увеличением числа беременных с рубцом на матке, ведение родов у которых требует особого внимания специалистов.
Частота гнойно-септических осложнений (ГСО) у женщин, перенесших операцию кесарева сечения, по данным различных авторов колеблется в пределах 6,6 - 75,0% и не имеет тенденции к существенному снижению (8, 12, 86, 88, 130, 155, 173, 174, 217). ГСО после операции кесарева сечения встречаются значительно чаще, чем после родоразрешения влагалищным способом «per vias naturalis». По данным И.И. Левашовой и А.С. Мареевой (86) они составляют, в среднем, 13 - 54%; у женщин с высоким инфекционным риском достигает 80,4%; а при сочетании нескольких инфекционных факторов - 91%.
Ведущими отечественными и зарубежными учеными отмечено, что при частоте кесарева сечения более 20-25% в 5-6 раз возрастает количество гнойно-септических заболеваний. Увеличение же частоты оперативного родоразрешения выше 10-15% существенно не влияет на перинатальные показатели, однако резко увеличивают материнскую заболеваемость и смертность (2, 69, 70, 86. 151, 191, 221).
До сих пор в структуре материнской смертности ГСО занимают ведущие позиции и делят первые места наряду с такими причинами, как послеродовые кровотечения и тяжелые формы гестозов (2, 43, 70, 131, 270, 273). Несмотря на то, что перитонит как осложнение кесарева сечения встречается относительно редко, материнская летальность при этой патологии достигает 26-35% (13, 43, 141, 224, 258, 292). Кроме того, развитие послеоперационных гнойно-септических осложнений в среднем удлиняет сроки стационарного лечения на 16,7 к/д (67), что вкупе с инвалидизацией и высокой летальностью приносит огромные материальные потери (223. 262). По данным американских авторов (275, 290) 21 день пребывания больного в реанимационном отделении обходится в 81 тыс. долларов, а 8-Ю месячная реабилитация - 250 тыс. долларов.
Больные с ГСО матки в послеоперационном периоде представляют собой наиболее сложный контингент для последующего лечения и реабилитации. Гнойно-воспалительный процесс в послеоперационной матке, в силу целого комплекса отягощающих факторов, обусловливает тяжелые клинические проявления и может в любой момент привести к грозным генерализованным осложнениям, таким, как несостоятельность швов на матке, акушерский перитонит и сепсис (31, 43, 70, 141, 152, 159, 160). Так, по данным зарубежных авторов, метротндометрит после кесарева сечения возникает от 20 до 90%, и даже после антибактериальной профилактики остается достаточно высоким - от 8,8 до 35,3% (191, 227, 231, 253, 255, 256, 281). При ном риск развития перитонита составляет 0,2-1,5"о, сепсиса - 0,5-3,54%, раневой инфекции - 0,7-3,54%.
Высокий процент ГСО обусловлен целым рядом объективных причин. К ним, в первую очередь, относятся: значительное увеличение частоты абдоминального родоразрешенпя (2, 70, 84, 127, 175. 247); ухудшение состояния здоровья беременных женщин и рожениц (11, 12, 43, 83); увеличение частоты хронических "жсграгепитальных заболеваний и осложнений беременности (131, 132. 160. 195); рост частоты и спектра урогенитальных инфекционных заболеваний и заболеваний, передающихся половым путем (107, 112, 165, 278, 283, 294); снижение защитно-компенсаторных и иммунологических резервов женского организма во время беременности и в послеродовом периоде (97, 106, 114, 159, 171, 173).
Важное место среди факторов риска развития ГСО занимают факторы, реализующиеся в родах (2, 57, 86, 96, 172, 199). Известно, что продолжительность безводного периода существенно влияет на частоту ГСО в послеродовом и послеоперационном периоде. Является доказанным, что при продолжительности безводного промежутка более 6 часов увеличивается обсеменение микроорганизмами нижних отделов полового тракта, плодных оболочек и эндометрия, а при безводном периоде более 12 часов отмечается почти 100% колонизация.
По данным В.Б. Цхай с соавторами (172) частота гнойно-септических осложнений после операций кесарева сечения, выполненных за период 1998-2000 гг. в клиническом родильном доме №5 г. Красноярска, составляла в 1998 году 2,6%; в 1999 - 3,7%; а в 2000 - 3,8%, соответственно. При этом авторы на основании ретроспективного анализа историй родов отмечают, что истинная частота ГСО значительно выше, чем представлена в официальных отчетных документах.
К сожалению, своевременная диагностика ГСО, например, акушерского перитонита в настоящее время представляет определенные трудности, так как зачастую отмечается атипические или стертые клинические варианты этого заболевания (12, 192). Так, по материалам Б.Л.Басиыа с соавторами (12) классическое течение перитонита наблюдалось лишь в 2 случаях из 54. При этом в 52 случаях перитонит протекал вяло, латентно, з сочетании с шдометритом и соматическими заболеваниями. Наиболее ранними его симптомами являлись боли в животе, нарастание интоксикации. рашпваюшийся паре5 кишечника, симптомы эндометрита.
Биолюминесцентное определение в лимфоцитах активности внутриклеточных НАД(Ф)-зависимых ферментов
Разделение липидных фракций проводили в насыщенных парами растворителей стеклянных камерах. Система элюентов для фракционирования нейтральных липидов: гексан - диэтиловый эфир - ледяная уксусная кислота (85:15:1 по объему); элюенты для фракционирования фосфолипидов: хлороформ - метанол - дистиллированная вода (65:24:4). Разгонка липидных фракций осуществлялась при комнатной температуре. После этого они проявлялись опрыскиванием пластин 5% раствором фосфорномолибденовой кислоты в 96% этаноле с последующим нагреванием в течение 5 минут при 100 С, далее проводили сканирование на денситометре «Chromoscan-200», с помощью интегратора которого по площади пиков вычислялся объем каждой из фракций липидов. Параллельно производилась идентификация липидных фракций при помощи стандартов фирмы "Sigma", а также по их относительной подвижности (134).
Все ультразвуковые исследования выполнялись при помощи УЗ приборов "ALOKA-SSD500" (Япония) и "LOGIC-700" (США), работающих в реальном масштабе времени. Применялись методики трансабдоминального и трансвагинального сканирования с использованием конвексных мультичастотных трансдьюссеров частотой 3,5 МГц., 5.0 МГц., 7.0 МГц. Исследования выполнялись на 3-е, 5-е и 7-е сутки послеоперационного периода, а также в динамике наблюдения и лечения послеоперационных осложнений.
Ультразвуковыми признаками эндометрита считали наличие УЗ маркеров, выявляемых при этом заболевании, предложенных В.Н. Демидовым (4S): патологическое расширение полости матки (субинволюция); визуализация линейных гиперэхогенных образований, интимно связанных со стенками, толщиной 1-2 мм и длиной 3-15мм (отложения фибрина на стенках полости матки); появление анэхогенного содержимого в позадиматочном пространстве (появление жидкости в позадиматочном пространстве); наличие мелких округлых гиперэхогенных образований, позади которых отмечается эффект усиления; при большом количестве гиперэхогенных образований - сливное линейное образование высокой эхогенности. занимающее большую часть полости матки (наличие газа в полости матки); избыточная инфильтрация в области послеоперационного рубца на матке (чаще латеральная1, иногда - при значительных размерах, деформирующая полость матки). При проведении УЗ исследований послеоперационной матки выделяли два варианта эндометрита: метроэн до метрит 1-го типа (с экссудацией) и метроэндометрит 2-го типа (с перифокальным отеком) (48, 78, 155, 244, 246).
Несостоятельность швов на матке также характеризовалась двумя эхографическими вариантами (10, 142): 1. В области послеоперационного рубца - ниши различной величины и протяженности, чаще локализуются со стороны полости матки (часто в сочетании с инфильтратом швов): 2. В области послеоперационного рубца - ниши, в эгой зоне значительное скопление газа, занимающего всю голшу миометрия. ( хографически газ -структура высокой эхогенности. дающая акустическую тень). Ниши - это углубления со стороны полости матки, заполненные гипопогенным маточным содержимым. При несостоятельности швов на матке очень час го отмечается эхографическая картина их воспаления и нагноения. При этом характерно наличие эхогенного налета на лигатурах, на внутренней поверхности полости матки, под брюшиной. Одновременно, отмечается увеличение размеров инфильтратов в области швов - диаметром свыше 4-5 см (48, 242). Эхографическая диагностика перитонита в наших исследованиях основывалась на визуализации расширенных петель кишечника, со скоплением в них жидкостного содержимого и газов, отсутствии активной перистальтики, утолщении стенок кишечника, наличии свободной анэхогенной жидкости в брюшной полости, особенно в заднем своде и боковых карманах брюшины. Согласно данным ультразвуковой картины перитонита проводили эхографическую верификацию серозного, фибриношого и гнойного перитонита (155,212,261,293).
Обработка результатов исследований производилась на ПЭВМ IBM PC/AT методами статистического анализа, используемыми в биологии и медицине (145).
Основными параметрами при анализе полученных данных были: среднее арифметическое значение (М), ошибка среднего арифметического (т). После нахождения группового среднего арифметического и его ошибки проводилась оценка достоверности различий между показателями каждой группы, которая определялась при помощи t-критерия Стьюдента.
Кроме того, при анализе данных использовался метол дисперсионного анализа, определяющего степень влияния какого-либо фактора на величину исследуемых показателей и силу влияния признака (фактора) на показатели.
Результаты эхографического исследования у родильниц с гнойно-септическими осложнениями после кесарева сечения
Наличие «ниш» в области швов чаще всего можно объяснить двумя причинами - техническими погрешностями при наложении швов на миометрий матки или нагноением и расхождением лигатур. Наличие «ниш» в области швов + скопление газа в толще миометрия свидетельствует о втором варианте и является угрожающим состоянием по развитию акушерского перитонита. Как показали результаты нашего иссл, звания, такая комбинация УЗ маркеров, как: наличие «ниш» в области швов + скопление газа в толще миометрия + гиперэхогенность лигатур +наличие жидкости в заднем своде - со сто процентной точностью указывает на несостоятельность швов на матке и наличие акушерского перитонита.
По данным В.Н.Демидова с соавт, 1994, при несостоятельности швов на матке часто отмечается эхографическая картина их нагноения и воспаления (48). При этом характерно наличие эхогенного налета на лигатурах, на внутренней поверхности полости матки, под серозой матки. В наших исследованиях наличие гиперэхогенных включений при эндометритах в полости матки отмечалось в 76,2% случаев, гиперэхогенного налета на лигатурах - 28,6%, наличие газа в инфильтрате и толще миометрия - 38,1%. В большинстве этих случаев признаков несостоятельности швов не было, то есть процесс не выходил за пределы матки в брюшную полость. По результатам наших исследований, установлено, что выше указанные УЗ маркеры свидетельствуют о несостоятельности швов на матке, а следовательно об акушерком перитоните, только при наличии двух дополнительных УЗ маркеров - это «ниши» в миометрий и свободная жидкость в заднем своде или брюшной полости. Таким образом, по результатам данных эхографической биометрии основных параметров матки, у женщин с неосложненным и осложненным гнойно-септическим послеоперационным периодом и физиологическим послеродовые периодом, можно сформулировать следующие выводы. Во-первых, н [явлено статистически достоверных различий таких УЗ параметров матки как, её длина, ширина и переднезадний размер, что не позволяет ориентироваться на них при диагностике субинволюции матки; во-вторых, все УЗ параметры матки после операции КС, хотя и не достоверно, но были больше, чем после родов через естественные родовые пути; в-третьих такие УЗ параметры как переднезадний размер полости матки и объём матки являются достаточно надёжными и достоверными критериями темпов ее инволюции в своевременной диагностике такого осложнения, как субинволюция матки; в-четвертых, в группе женщин с ГСО все УЗ параметры матки больше, не только в сравнении с параметрами женщин после влагалищных родов, но и в сравнении с аналогичными параметрами в группе женщин после операции КС, но без ГСО.
Наиболее значимыми комбинациями УЗ маркеров в диагностике послеродового эндометрита были следующие: Гетерогенное содержимое полости матки + субинволюция матки + гиперэхогенные включения в полости матки + наличие газа в полости матки + инфильтраты послеоперационного рубца 100%; Субинволюция матки + гиперэхогенные включения в полости матки + наличие газа в полости матки - 100%; Субинволюция матки + гиперэхогенные включения в полости матки наличие газа в полости матки - 100%; Субинволюция матки + гиперэхогенные включения в полости матки - инфильтраты послеоперационного рубца - 87.5%; Гетерогенное содержимое полости матки - - е\ бинволюция магки инфильтраты послеоперационного рубца - 83,3%. Наиболее значимыми комбинациями УЗ маркеров в диагностике послеоперационного перитонита (после операции КС) были следующие:
Субинволюция матки + «ниши» в области швов + скопление газа в толще миометрия + гипреэхогенность лигатур + гиперэхогенные включения в полости матки + газ в послеоперационном инфильтрате + свободная жидкость в заднем своде + свободная жидкость в боковых карманах - 100%; Субинволюция матки + «ниши» в области швов + скопление газа в толще миометрия + гипреэхогенность лигатур + гиперэхогенные включения в полости матки + свободная жидкость в заднем своде - 100%; «ниши» в области швов + скопление газа в толще миометрия + гиперэхогенные включения в полости матки + газ в послеоперационном инфильтрате + свободная жидкость в заднем своде - 100%; «ниши» в области швов + скопление газа в толще миометрия + гиперэхогенные включения в полости матки + инфильтраты швов + свободная жидкость в заднем своде - 93,7%; Субинволюция матки + гиперэхогенные включения в полости матки + газ в послеоперационном инфильтрате + свободная жидкость в заднем своде + свободная жидкость в боковых карманах - 91,7%; С бинволюция матки + гиперэхогенные включения в полости матки - - газ в послеоперационном инфильтрате + свободная жидкость в заднем своде - 85,4%. В связи с высокой информативностью эхографического метода в диагностике эндометрита и преобладанием в клинике стертых и атипичных форм этого осложнения, мы считаем целесообразным использования эхографического метода в качестве скрининга всем родильницам на 4-5 сутки послеоперационного периода.
Активность внутриклеточных дегидрогеназ в лимфоцитах беременных, родоразрешенных путем кесарева сечения, без осложнений в послеоперационном периоде (группа А)
Группа беременных с развитием гнойного перитонита после кесарева сечения (группа Б) по сравнению с контролем 2 исходно характеризовалась (табл. 13, рис. 6) крайне низкой активностью Г6ФДГ (1,56±0,12 и 2,96±0,23 мкЕ/10 кл. соответственно; Р1 0,001) и уменьшением активности НАДФГДГ (0,32±0.04 и 0,51 ±0,06 мкЕ/104 кл. соответственно; Р 0,01 ). Вероятное снижение интенсивности реакций гликолиза в лимфоцитах беременных группы Б требует дополнительного поступления субстратов с липидного обмена, что подтверждается значительным увеличением активности ГЗФДГ (1,87±0.27 по сравнению с контролем 2 - 1,1 1 ±0,19 мкЕ/10 кл.; Р 0,05).
Значительно менее высокая активность Г6ФДГ в лимфоцитах беременных, у которых впоследствии развился перитонит (по сравнению с показателем группы с благоприятным послеоперационным течением; Р 0,001), позволяет предположить, что снижение интенсивности реакций пентозофосфатного пути, ключевым ферментом которого является Г6ФДГ, уменьшает способность внутриклеточного метаболизма к реакциям макромолекулярного синтеза. Это, несомненно, ограничивает функциональные возможности иммунокомпетентных клеток через снижение их способности продуцировать и экспрессировать на своей поверхности рецепторы, через уменьшение синтеза этими клетками медиаторов иммунной системы. Сниженная в лимфоцитах данной группы женщин активность двух ферментов, функционально связанных с циклом Кребса - НАДМДГ (Р 0,05) и НАДФИЦДГ (Р 0,01) - предполагает уменьшение в клетках продукции АТФ, что также ограничивает их участие в иммунных реакциях.
Менее высокую активность НАДФГДГ (Р 0,001) можно расценить как признак уменьшения интенсивности в клетках аминокислотного обмена и использования его субстратов в ЦТК, а значительное повышение ГЗФДГ (Р 0,001) - как проявление неадекватно высокой активности липидного обмена и вынужденный «сброс» с него субстратов на гликолиз. Указанные обстоятельства способствуют исходному снижению функциональных возможностей лимфоцитов беременных группы Б и их иммунной системы в целом, создавая предпосылки для развития гнойно-септических осложнений после родоразрешения путем кесарева сечения. Динамика активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов на 3-4 день после операции у родильниц группы Б была следующей (табл.13). Практически не менялась интенсивность реакции ПФП, контролируемой Г6ФДГ (1,66±0,15 по сравнению с показателем до операции 1,56±0,12 мкЕ/104 кл.); достоверно возрастала активность ЛДГ (2,68±0,24 и 1,92±0,26 мкЕ/104кл.; соответственно) и снижалась - НАДИЦДГ (0,86±0,10 и 1,34±0,14 мкЕ/10 кл.; соответственно). Указанные изменения, по-видимому, свидетельствуют о снижении поступления глюкозы в клетки на фоне развивающейся интоксикации, утилизации ее как в пентозофосфатном пути (Г6ФДГ), так и в гликолизе. Следствием этого является необходимость обеспечения последнего субстратами с липидного обмена (ГЗФДГ; Р 0,1) и за счет усиления анаэробной реакции лактат - пируват (ЛДГ; Р 0,05). Уменьшение же активности НАДИЦДГ (Р 0,01) лимитировало реакции цикла Кребса, что предрасполагало к развитию тканевой гипоксии.
Следовательно, функциональные возможности иммунокомпетентных клеток родильниц, у которых в послеоперационном периоде развились гнойно-септические осложнения, на 3-4 день после родоразрешения путем кесарева сечения можно характеризовать как явно недостаточные для формирования адекватного иммунного ответа.
В предоперационном периоде показатели содержания основных фракций нейтральных липидов холестерина (ХОЛ) и фосфолипидов (ФЛ) у беременных исследуемых групп А и Б (табл. 14, 15; рис. 5, 6) отличались разнонаправленностью изменений по отношению к параметрам контроля 2 (практически здоровые беременные, родоразрешенные через естественные родовые пути). Однако, если в группе А определялось достоверно менее высокое количество ХОЛ и некоторое увеличение ФЛ (12,07±0.46% и 2!,98±0,79% по сравнению с контролем 2 - 13,58±0,25% и 20,51 ±0,30%), то в группе Б отмечалась обратная тенденция в распределении указанных фракций (16,70±0,78% и 19,46±0,62%; соответственно). Достоверность различий параметров между группами - Р 0,001 и Р 0,02.
Изменение соотношения ХОЛ/ФЛ очень наглядно демонстрирует динамику вышеуказанных показателей (контроль 2 - 0,68±0,02; группа А -0.57±0.03; группа Б - 0,88±0,05). При такой величине соотношения можно предположить, что мембрана лимфоцитов беременных, не имевших осложнений в послеоперационном периоде, исходно характеризовалась меньшей микровязкостью, большей текучестью и проницаемостью ее липидного бислоя, что не затрудняло экспрессию рецепторов и способствовало нормальному поступлению питательных веществ, в частности глюкозы, в клетку. показатели достоверности различии с
Примечание: PI, Р2, РЗ.., соответствующими графами. Мембраны же иммунокомпетентных клеток беременных с развитием гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения, напротив, отличались высокой, по сравнению с группой А, микровязкостью, меньшей текучестью и проницаемостью, что не могло не сказаться отрицательно на функциональных возможностях клеток и иммунной системы в целом в процессе формирования иммунного ответа.
В лимфоцитах беременных группы Б предоперационные показатели содержания свободных жирных кислот (СЖК) и триацилглицеридов (ТАГ), а также соотношение этих фракций липидов СЖК/ТАГ (17,33±0,68; 18,13±0,70; 1,00±0,06) практически не отличались от параметров контроля 2 (16,66±0,34; 18,83±0,41; 0,95+0,03). В то же время в группе А, наблюдалось более низкое количество СЖК (14,72±0,63; Р 0,01 по отношению к контролю 2 и группе Б) и уменьшение соотношения СЖК/ТАГ (0,77±0,04; Р 0,001 по отношению к контролю 2 и Р 0,002 - группе Б). Это свидетельствовало о преобладании реакций липогенеза и низком расходовании в клетках беременных рассматриваемой группы липидных энергетических субстратов.
В зависимости от развития гнойных осложнений после операции кесарева сечения в предоперационном периоде в лимфоцитах беременных отмечалась разнонаправленность в распределении фракций фосфолипидов. Так, в лимфоцитах женщин группы А было достоверно снижено количество трудноокисляемых сфингомиелина (СФМ) и фосфатидилхолина (ФХ), тогда как в группе Б, напротив, их содержание было повышено (контроль 2 -7,86±0,22% и 28,42±0,48% соответственно; группа А - 6,90±0,42 и 25,53+0,73; группа Б - 8,26±0,62% и 32,84±1,20% соответственно). Обратная тенденция наблюдалась в распределении легкоокисляемых фракций -фосфатидилинозитола (ФИ) и фосфатидилсерина (ФС), а также фосфатидилэтаноламина (ФЭА).
![Улучшение исходов родов для матери и новорожденного при модификации операции кесарева сечения [Электронный ресурс]](/i/i/4403/205697.png "Улучшение исходов родов для матери и новорожденного при модификации операции кесарева сечения [Электронный ресурс] Атласов Владимир Олегович")
