Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности инфекционных осложнений после кесарева сечения и их специфическая профилактика в современных условиях (обзор литературы)
1.1. Инфекционные заболевания после абдоминального родоразрешения: структура, частота, факторы риска 7
1.2. Бактериологические аспекты воспалительных осложнений после кесарева сечения 13
1.3. Современные представления о рациональной антибиотико-профилактике 20
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая клиническая характеристика обследованных родильниц 30
2.2. Методы исследования 47
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Оценка эффективности различных методов антибиотикопрофилактики 50
3.2. Клинико-лабораторная характеристика течения послеоперационного периода у родильниц без инфекционных осложнений 55
3.3. Анализ влияния антибиотикопрофилактики на микрофлору родовых путей при отсутствии инфекционных осложнений
3.3.1. Оценка состояния вагинального биотопа до родоразрешения 62
3.3.2. Бактериологическая характеристика микроценоза полости матки при неосложненном послеоперационном периоде 64
3.3.3. Влияние состояния экосистемы влагалища до родоразрешения на микроценоз полости матки после операции 68
3.4. Характеристика послеоперационных воспалительных заболеваний в современных условиях 70
3.4.1. Бактериологическое исследование аспирата из полости матки и раневого отделяемого при инфекционных осложнениях 70
3.4.2. Влияние антибиотикопрофилактики на клинико-лабо-раторные особенности воспалительных заболеваний
и подходы к их терапии 74
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 85
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы НО
- Бактериологические аспекты воспалительных осложнений после кесарева сечения
- Методы исследования
- Анализ влияния антибиотикопрофилактики на микрофлору родовых путей при отсутствии инфекционных осложнений
- Бактериологическое исследование аспирата из полости матки и раневого отделяемого при инфекционных осложнениях
Бактериологические аспекты воспалительных осложнений после кесарева сечения
Среди инфекционных осложнений послеродового периода подавляющее большинство (60-80%) приходится на родильниц после абдоминального родоразрешения. Причем с операцией кесарева сечения, как правило, сопряжены 3Л наиболее тяжелых из них [24]. Именно поэтому к вопросам выбора и внедрения в широкую практику профилактических мероприятий, направленных на улучшение результатов оперативного родоразрешения, обращаются ведущие акушеры мира.
К инфекционным осложнениям кесарева сечения относят эндометрит, перитонит, нагноение с частичным или полным расхождением шва на передней брюшной стенке, инфекцию мочевыводящих путей, тромбофлебит и сепсис. В западной литературе нередко можно столкнуться также с объединяющим несколько нозологии термином «лихорадочная заболеваемость».
Наиболее частым осложнением после оперативных родов является эндометрит. Американские исследователи отмечают, что в зависимости от наличия или отсутствия антибиотикопрофилактики его абсолютная частота в настоящее время варьирует в довольно широких пределах от 1-35,3% до 12-90% и во многом определяется особенностями формирования обследованных групп (плановая или экстренная операция, социально-экономический статус пациенток, наличие сопутствующих заболеваний и т.д.) [90; 98; 135].
В структуре гнойно-септических осложнений эндометрит составляет, по данным различных авторов, от 27,3 до 61,4% [12; 28; 96]. Причем при развитии его после кесарева сечения, как правило, отмечается первичное инфицирование всей толщи шва на матке и, таким образом, развитие эндо-миометрита, что и приводит к повышению числа тяжелых форм заболевания. Нередко (у 7-10% этих пациенток) воспалительный процесс принимает затяжной вялотекущий характер с формированием отсроченных осложнений: вторичной несостоятельности шва на матке, параметрита, пельвио-перитонита, тазовых абсцессов, подчас приводящих к необходимости гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста [17]. По некоторым данным, у родильниц с послеродовым эндометритом частота несостоятельности шва на матке достигает 30%, что повышает вероятность неблагоприятного исхода следующей беременности [57; 70].
Нагноение послеоперационного шва встречается в 1,1-20,4% случаев [24; 28; 30; 86; 99; 132; 133; 144; 148]. При этом раневая инфекция при экстренном родоразрешении наблюдается в 2 раза чаще [102]. Она способствует удлинению пребывания в стационаре не менее, чем на 1 неделю и ведет к увеличению стоимости лечения на 10-20% [1]. Нередко отмечается сочетание раневой инфекции с эндометритом - 11,1-68% [28].
Тромбофлебиты также в большинстве случаев возникновения сопровождают эндометрит, частота их в структуре воспалительных осложнений составляет 1-2% [24]. При этом западные исследования последних лет констатируют, что в случае длительной лихорадки неясного генеза после операции в основном имеет место тромбофлебит тазовых вен, что подтверждает такой метод исследования как компьютерная томография.
За последнее десятилетие прослеживается некоторое уменьшение числа таких тяжелых осложнений операции как перитонит и сепсис, являющихся, в основном, результатом генерализации инфекции при эндометрите [24; 28; 48]. Они составляют менее 1% гнойно-воспалительных заболеваний, тем не менее, являясь основной причиной послеоперационной летальности [69]. Так, в 1997 году в России 45 родильниц погибли от се 9 птических осложнений, что составило в структуре материнской смертности 11,1% и заняло 4 место. В развивающихся странах гнойно-воспалительные осложнения после операции составляют до 30% причин материнской смертности, тогда как в развитых не превышают 10% [16].
Медико-социальные исследования О.Г.Фроловой и соавт. показали, что с гнойно-септическими заболеваниями связано больше всего предотвратимых смертельных исходов - 88,9%. Таким образом, необходимо дальнейшее совершенствование профилактических мероприятий в акушерских стационарах всех уровней [74].
Главным методом специфической профилактики инфекционных осложнений после операции кесарева сечения является превентивное назначение антибактериальных препаратов в связи с достаточной простотой, доступностью и эффективностью этого метода.
Впервые об успешном использовании с этой целью антибиотиков при операции кесарева сечения сообщили в 1968 г. Miller и Crichton. Довольно долго после этого эффективность превентивного применения антибиотиков в акушерстве оспаривалась. И до сих пор проблема целесообразности тотальной антибиотикопрофилактики у всех родоразрешаемых абдоминальным путем женщин широко обсуждается в научных кругах.
Многие исследователи считают эффективным и экономически оправданным превентивное введение антибиотиков как в группах высокого, так и низкого инфекционного риска [12; 84; 96; 105; 118]. Так, N.Ehren-kranz, изучив результаты 1863 кесаревых сечений у пациенток с низким риском развития послеоперационных осложнений, отметил, что антибио-тикопрофилактика позволила сэкономить около 9 млн. долларов [99].
Методы исследования
При обследовании всех пациенток проводили анализ анамнестических данных, использовали клинические, лабораторные, в том числе микробиологические, ультразвуковые, а также статистические методы исследования.
Анализ анамнестических данных
При изучении анамнеза помимо сведений о перенесенных инфекционных болезнях, наличии экстрагенитальных заболеваний, особенностях аллергологического анамнеза, исходе предшествующих беременностей, обращали внимание на социально-экономический уровень пациенток, анализировали данные о наличии хронических воспалительных гинекологических заболеваний. Рассматривая течение беременности, особо отмечали наличие осложнений, вульвовагинальную инфекцию и соответствующие жалобы, а также применение антибактериальных и кортикостероидных препаратов.
Клиническое обследование
Для клинической оценки состояния родильниц проводили динамическое наблюдение, включающее оценку данных наружного и внутреннего акушерского исследований, анализ субъективных симптомов (жалобы, самочувствие, болезненность матки), визуально оценивали количество, цвет и запах лохий, а также изучали окраску кожных покровов, частоту дыхания и сердечных сокращений, измерение артериального давления, диуреза, температуры тела.
Лабораторные методы исследования
Общеклинические лабораторные методы исследования включали клинический анализ крови, мочи, гемостазиограмму, биохимический анализ крови. При необходимости проводились консультации смежных специалистов и дополнительные методы исследования (ЭКГ, рентгенологическое, анализы мочи по Нечипоренко и Зимницкому).
Для изучения состояния влагалищного микроценоза проводили микроскопическое исследование вагинального и цервикального отделяемого. Влагалищное отделяемое брали стерильной ложечкой Фолькмана из заднего и боковых сводов влагалища при осмотре шейки матки в зеркалах. Материал из цервикального канала, содержащий эпителиальные клетки, получали с помощью специального урогенитального зонда с щеточкой после предварительного удаления видимой слизи с шейки матки стерильным марлевым тампоном. Взятый материал наносили на отдельные участки двух обезжиренных предметных стекол, подсушивали на воздухе, окрашивали метиленовым синим и по Граму. При микроскопическом исследовании окрашенных мазков отмечали лейкоцитарную реакцию, общее количество микробных клеток и их морфологию, наличие «ключевых» клеток во влагалищном отделяемом - эпителиальных клеток с адсорбированными на них мелкими грамвариабельными палочками.
Микробиологические методы
Взятие материала для посева метроаспирата проводилось с 3 по 9 сутки послеоперационного периода. Шейку матки обнажали в зеркалах, обрабатывали дезинфицирующим раствором и вытирали насухо. Переднюю губу фиксировали пулевыми щипцами и при помощи стерильного шприца со специальной одноразовой насадкой производили забор содержимого полости матки в стерильные герметично закрытые пробирки.
Раневое отделяемое получали стерильным ватным тампоном до первичной обработки раны и доставляли в лабораторию на тампоне в транспортной среде (среда Эймс).
В лаборатории доставленный (в течение 15-30 минут) материал исследовали на следующие группы микроорганизмов: аэробы и факультативные анаэробы; облигатные анаэробы; дрожжеподобные грибы.
Посев производили на серию питательных сред для определения различных групп микроорганизмов: кровяной агар, кровяной агар на основе бруцеллезного агара с добавлением витаминных ростовых факторов (для выделения анаэробов), маннит-солевой агар (для выделения стафилококков), среду Левина (для выделения грамотрицательных бактерий), среду Сабуро (для выделения грибов). Среды с кровяным агаром культивировали в термостате с повышенным содержанием углекислого газа (5-10%). Для культивирования анаэробов использовали анаэростаты фирмы «Becton Dickinson» (США).
Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили с помощью бактериологического анализатора «Witek» или с помощью API систем (bioMerieux, Франция) с использованием компьютерных программ.
Количество выделенных микроорганизмов оценивали по плотности роста на секторах чашки с агаром. Определение чувствительности к антибиотикам проводили с помощью бактериологического анализатора «Witek» или диско-диффузионным методом на чашках (среда Мюллер-Хинтон). Учет результатов вели по стандартам NCCLS (1999-2000 гг.). Ультразвуковое исследование Эхографию матки производили на аппарате «Toshiba» (Япония) с рабочей частотой датчика 3,5 и 5 Мгц. Для оценки данных эхографии измеряли размеры матки (длину, ширину, передне-задний размер), определяли размеры полости и характер находящихся в ней включений (децидуальная ткань, сгустки крови, остатки плаценты и т.д.). Биометрию матки осуществляли путем продольного и поперечного сканирования, в ряде случаев используя влагалищные датчики. При продольном сканировании измеряли длину и передне-задние размеры, при поперечном - ширину тела матки и ее полости.
Статистические методы
Полученные числовые результаты обрабатывали на персональном компьютере методом вариационной статистики с помощью программ «Ех-cell-5.0» и "Statistica". Оценку различий средних значений для каждого показателя производили с использованием статистического критерия Стью-дента. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости р 0,05. Показатель достоверности определяли при помощи критерия х2 для таблиц сопряженности признаков размерности 2 2. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при х2 3,8; р 0,05.
Анализ влияния антибиотикопрофилактики на микрофлору родовых путей при отсутствии инфекционных осложнений
Эндометрит после кесарева сечения был диагностирован у 31 пациентки. Критериями клинического диагноза послеродового эндометрита являлись: повторное повышение температуры тела 37,5 со вторых суток после операции; тахикардия; боли внизу живота; пастозность и болезненность матки при пальпации; изменение характера лохий (мутные, гноевидные, с запахом).
Для подтверждения диагноза оценивали параметры клинического анализа крови. Диагностически значимым считали: лейкоцитоз - более 12,0 10 в мл и сдвиг лейкоцитарной формулы влево - более 10% палоч-коядерных нейтрофилов.
Среди пациенток с эндометритом 14 (45,2%) были оперированы в плановом порядке и 17 (54,8%) в экстренном. У 27 (87,1%) роды были своевременными, и лишь у 4 (12,9%) преждевременными. При этом шести (19,4%) из них во время беременности производили коррекцию истмико-цервикальной недостаточности П-образными швами. Таким образом, эн 75 дометрит в послеоперационном периоде у пациенток с наложением швов развивался в 3 раза чаще, чем в популяции. Данная особенность анамнеза была идентифицирована как достоверный фактор риска развития эндометрита (р 0,02, х2 6,5). Другие рассмотренные особенности гинекологического и соматического анамнеза и течения беременности не отличались у здоровых и заболевших родильниц.
В случаях экстренного родоразрешения продолжительность родов в среднем составляла 6ч. 18м. ± 2 ч.Ю м., длительность безводного промежутка 6ч.07м. ± 2ч. 15м., количество влагалищных исследований - 1,7±0,9. Масса новорожденных также не отличалась от средней по группам и составила 3290 ± 601 гр.
Не отмечалось существенных различий и в технических особенностях операций. Продолжительность операций составила 43,2±10,4 мин. Кровопотеря не превышала 1000 мл и в среднем составила 616,1±117,9 мл. В 1 случае объем операции был расширен: произведена консервативная миомэктомия.
Особенности наложения шва на матку и использования различных видов шовного материала при развитии эндометрита представлены в таб-лице 24.
Эндометрит развился при наложении однорядного шва в 15 (48,4%) наблюдениях, двухрядного - в 16 (51,6%). Таким образом, техника шва не оказывала существенного влияния на возникновение осложнений. Операции производились с использованием викрила у 16 (51,6%), дексона у 10 (32,3%), кетгута у 4 (12,9%) и полисорба - у 1 (3,2%). При этом при ис 76 пользовании полисорба достоверно реже наблюдалось развитие эндомет-рита, чем при применении кетгута (р 0,04, х 4,6). Это доказывает необходимость широкого применения современных шовных материалов как одного из факторов, способствующих снижению частоты гнойно-септических заболеваний. В таблице 25 представлены основные клинические параметры, характеризующие течение послеоперационного периода у пациенток с эндометритом при различных схемах профилактики. (Учитывая лишь один эпизод в группе аугментина, это наблюдение было объединено с трехкратным применением цефалоспоринов в группу короткой антибиотикопрофи-лактики). Таблица 25. Клиническая характеристика течения пуэрперия у родильниц с эндометритом. Короткий курс (п = 23) Длительный курс (п = 6) Без антибиоти-копрофилактики(п = 2) Клиническая манифестация, сут. 6,3 ± 3,8 8,0 ±2,1 4,5 ±0,7 Температура тела до 37 2 (8,7%) 2 (33,3%) 37,1-37,9 10 (43,5%) 2(33,3%) выше 38 11 (47,8%) 2 (33,3%) 2 (100%) Боли внизу живота 10 (43,5%) 2 (33,3%) 1 (50,0%) Субинволюция матки 5(21,7%) - Болезненность матки и пастоз-ность при пальпации 12(52,2%) 4 (66,7%) 2 (100%) Изменение характера лохий 14 (60,9%) 2 (33,3%) 1 (50,0%) Купирование симптомов в течение 24-48 час. 7 (30,4%) 2 (33,3%) 1 (50,0%) Продолжительность лечения 8,0 ± 2,6 9,0 ±3,3 7,0 ± 1,4 р 0,0005 по сравнению с отсутствием антибиотикопрофилактики Как видно из приведенных данных, течение заболевания во многом определялось характером антибиотикопрофилактики.
В современных условиях лишь у 22,6% пациенток с эндометритом дебют заболевания был отмечен на 3-4 сутки послеоперационного периода. При этом при отсутствии антибиотикопрофилактики манифестация эндометрита происходила раньше - в среднем на 4-5 сутки, тогда как при дли 77 тельном курсе она, как правило, запаздывала и возникала после окончания применения препаратов - на 6-8 сутки (р 0,0005). При использовании коротких схем клиника заболевания развивалась в среднем к 6 суткам. Тем не менее у 6 пациенток (по три из групп длительной и короткой профилактики) клинические проявления возникли после выписки из стационара (на 8-16 сутки) и потребовали повторной госпитализации для лечения.
Классическая картина эндометрита с повышением температуры тела выше 38 наблюдалась у 15 пациенток (48,4%) - преимущественно без ан-тибиотикопрофилактики и при коротких схемах введения препаратов, у 12 (38,7%) больных отмечен субфебрилитет и у 4 (12,9%) - гипертермическая реакция вообще отсутствовала. Следует отметить, что ни в одном случае воспалительный процесс в матке не сопровождался тяжелым состоянием больной.
Стертая клиническая картина (субфебрилитет до 37,5, длительное вялотекущее течение) отмечалась у 10 пациенток (32,2%): 7 с применением короткого курса и 3 при длительной антибиотикопрофилактике.
Такие симптомы как боли внизу живота, болезненность и пастоз-ность матки при пальпации, а также изменение характера выделений, появление неприятного запаха у лохий отмечались лишь у 41,9-58,1% пациенток.
Таким образом, широкое применение как длительных, так и коротких схем антибиотикопрофилактики ведет к изменению классической клинической картины эндометритов после кесарева сечения. Трансформация симптомов происходит в сторону поздней манифестации, преобладания стертых и атипичных форм заболевания, ведущих к поздней диагностике и удлинению лечения.
Бактериологическое исследование аспирата из полости матки и раневого отделяемого при инфекционных осложнениях
Высокий интерес, проявляемый в последние десятилетия многими авторами к Gardnerella vaginalis, как возбудителю послеоперационных заболеваний, представляется не совсем оправданным. В нашем исследовании морфотип Gardnerella в вагинальных мазках, окрашенных по Граму, был идентифицирован лишь у 5,4% беременных, тогда как выделение их из полости матки в послеоперационном периоде отмечено у 19,2% здоровых родильниц. По-видимому, в послеродовой матке создаются особенно благоприятные условия для жизнедеятельности этих микроорганизмов, что и ведет к их селекции. При этом в большинстве случаев они выделяется в ассоциациях. Однако при эндометрите Gardnerella не играет значимой роли и обнаруживается лишь в 12,9% метроаспиратов.
По нашим данным, облигатные анаэробы встречались в 32,3% образцов. В отличие от результатов, приводимых другими авторами, которые сообщают об идентификации их в 80-96% наблюдений [28; 157]. При этом пептострептококки составляли 19,4% из них, тогда как другие микроорганизмы выделяли нечасто.
Мы не получили подтверждения высокой частоты бактериальных ассоциаций в этиологии эндометритов, о которой сообщают многие исследователи [63]. Они отмечались в 48,4% наблюдений, при этом превалировали аэробно-анаэробные. Невысоким было и количество микробов-ассоци-антов, колебавшееся по группам от 2,6 до 3,0.
Клиническая картина эндометритов, как и их этиологическая структура, претерпела существенные изменения со времени широкого внедрения антибиотикопрофилактики и в настоящее время во многом определяется её характером. По данным О.Баева, частота стертых форм эндометрита нарастает при расширении антимикробного спектра вводимого препарата, достигая 81,8% при использовании цефалоспоринов III генерации, и увеличением времени его применения - до 73,4% [12].
По нашим результатам, стертая клиническая картина отмечалась у 30,4 % с коротким курсом профилактики и у 50,0% с пролонгированным. При этом более ранний дебют заболевания наблюдался при отсутствии антибиотикопрофилактики, чем при длительном курсе (р 0,0005). Поэтому характерно, что у 19,4% родильниц заболевание возникло уже после выписки из стационара, потребовало повторной госпитализаии и привело к несвоевременному началу лечения, а также изоляции матери от ребенка.
Кроме того, удлинение профилактики способствовало очевидному увеличению числа ятрогенных осложнений. Прежде всего, за счет учащения аллергических реакций, которые при пролонгированных курсах достигли 7,5% (р 0,008).
Выраженность классических клинических симптомов эндометрита лишь у 41,9-58,1% родильниц вызвала необходимость широкого применения с диагностической целью дополнительных методов исследования. Прежде всего оценки общего анализа крови, ультразвукового исследования и уже отмеченного выше бактериологического исследования метро-аспирата. Специфичность и эффективность ни одного из этих методов, по данным А.П.Никонова, не достигает 100%, однако их совокупная оценка позволила быстро установить правильный диагноз в подавляющем большинстве случаев [56].
Кроме того, важность рутинного применения ультразвукового исследования подчеркивают многие исследователи [28; 46; 57; 70; 71]. Оно позволяет оценить состоятельность рубца, особенности инволюционного процесса в матке, состояние её полости, установить наличие гематом любой локализации и выбрать рациональную тактику ведения пациентки.
Так, УЗ-исследование позволило выявить наличие субинволюции матки у 16,1% пациенток с эндометритом. Таким образом, данная патология развивалась у них достоверно чаще по сравнению с неосложненным пуэрперием, где была отмечена лишь у 3,9% родильниц (р 0,001). Однако довольно сложно установить, является ли нарушение сократительной активности матки причиной или следствием развития эндометрита.
С одной стороны, воспалительный процесс, возникающий в матке, может привести к нарушению её дренажной функции, а с другой - длительная задержка в полости матки лохий, являющихся прекрасной питательной средой для бактерий, способствует активному их размножению и может служить причиной возникновения заболевания. По этому вопросу среди акушеров до сих пор нет единодушия. По мнению одних авторов, субинволюцию матки нельзя рассматривать как симптом эндометрита [56], другие же указывают на их сочетание в 80% случаев [71]. В любом случае, выявление расширения полости матки зачастую требует активной тактики ведения пациенток. В нашем исследовании у 40% пациенток с расширением полости матки в комплекс лечения была включена вакуум-аспирация содержимого полости матки.
Основное место в терапии послеоперационного эндометрита принадлежало системному назначению антибиотиков. В качестве основных схем терапии были использованы препараты, обеспечивающие широкий спектр антимикробной активности (против факультативных и облигатных анаэробов) как в комбинации: цефалоспорины III поколения + метронидазол; ген-тамицин + линкомицин, так и монотерапия аугментином.
![Улучшение исходов родов для матери и новорожденного при модификации операции кесарева сечения [Электронный ресурс]](/i/i/4403/205697.png "Улучшение исходов родов для матери и новорожденного при модификации операции кесарева сечения [Электронный ресурс] Атласов Владимир Олегович")
![Профилактика и лечение эндометрия после операции кесарева сечения с использованием комплекса электро-лазерно-магнитной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4439/207496.png "Профилактика и лечение эндометрия после операции кесарева сечения с использованием комплекса электро-лазерно-магнитной терапии [Электронный ресурс] Кен-Амоа Себастьян")