Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 .Физиология тиреоидной системы 11-14
1.2. Влияние тиреоидной системы на гестационный процесс 14-17
1.3. Влияние тиреоидной системы на состояние плода и новорожденного 17-23
1.4. Особенности гормональной функции тиреоидной системы при беременности 23 - 30
1.5. Диагностика заболеваний щитовидной железы 30-33
1.6. Диагностика состояния фетоплацентарной системы 34-41
Глава 2. Материалы и методы исследований
2.1. Характеристика клинических наблюдений 42-49
2.2. Методы оценки состояния тиреоидной системы 50-52
2.3. Методы оценки состояния фетоплацентарной системы 52-56
2.4.Статистическая обработка результатов исследований 57
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Состояние тиреоидной системы у беременных с клинически эутиреоидным зобом 58-63
3.2. Состояние фетоплацентарной системы у беременных с клинически эутиреоидным зобом 63-75
3.3. Особенности течения гестации у беременных с клинически эутиреоидным зобом 75-79
3.4 Течение родов у пациенток с клинически эутиреоидным зобом 79 - 82
3.5. Перинатальные исходы у пациенток с клинически эутиреоидным зобом 82-85
Глава 4. Прогностические факторы перинатального неблагополучия у женщин с клинически эутиреоидным зобом 86-92
Заключение 93-107
Выводы 108-109
Практические рекомендации 110
Приложение 111-120
Список литературы 121 - 144
- Влияние тиреоидной системы на состояние плода и новорожденного
- Диагностика состояния фетоплацентарной системы
- Состояние фетоплацентарной системы у беременных с клинически эутиреоидным зобом
- Прогностические факторы перинатального неблагополучия у женщин с клинически эутиреоидным зобом
Введение к работе
Актуальность темы. Появляется все больше сведений о достаточно большой распространенности зоба среди беременных, который наряду с нарушениями функции щитовидной железы может способствовать увеличению частоты осложнений гестации и родов, что определяет высокий риск перинатальной патологии (И.И. Дедов, и соавт., 2001; Л.Е. Мурашко и соавт., 2002; Е.А. Трошина и соавт., 2003; Н.Д. Фанченко и соавт., 2003; D.Glinoer et al., 2003; G.Weber et al., 2003).
По данным исследований, проведенных Эндокринологическим научным центром РАМН совместно с ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международным советом по контролю за йоддефицитными заболеваниями (1997), распространенность эндемического зоба в центральной части России составляет 15 - 25%, а по отдельным регионам достигает 40%.
В йоддефицитных районах в 60 - 85% эндемический зоб неблагоприятно
отражается на здоровье будущей матери и небезразличен для развития плода
и новорожденного. Адекватный уровень тиреоидных гормонов является
1 важным фактором нормального эмбриогенеза (Г.А. Мельниченко,
С.В.Лесникова, 1999; А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина, 2001; Э.П. Касаткина, 2003; В.В. Фадеев, 2003; F. Delange, 2002; S. Blazer et al., 2003).
Для г. Смоленска эта проблема представляет особую значимость, в связи с тем, что медиана йодурии в данном регионе составляет 6,2 мкг % и свидетельствует о йодном дефиците легкой степени тяжести (Л.В. Козлова, 2001; Е.А. Костюченкова, 2003).
Поэтому выявление факторов риска перинатальных осложнений при тиреоидной патологии у беременной является актуальной и важной проблемой.
Цель исследования: изучить состояние фетоплацентарной и тиреоидной систем у беременных с клинически эутиреоидным зобом для выявления прогностических факторов перинатального неблагополучия.
Задачи исследования;
-
Определить уровни тиреоидных гормонов в процессе гестации у беременных без заболеваний щитовидной железы.
-
Определить уровни тиреоидных гормонов и выявить особенности изменения функции щитовидной железы в процессе гестации у беременных с клинически эутиреоидным зобом.
-
Оценить состояние фетоплацентарной системы и изучить особенности течения беременности и родов у пациенток с клинически эутиреоидным зобом.
-
Оценить состояние детей при рождении и их раннюю постнатальную адаптацию у матерей с клинически эутиреоидным зобом.
-
Разработать таблицу прогностических факторов перинатального исхода у беременных с клинически эутиреоидным зобом.
Научная новизна:
-
Впервые изучены функциональные и структурные особенности щитовидной железы у беременных с клинически эутиреоидным зобом, проживающих в городе Смоленске.
-
Впервые выявлена взаимосвязь между структурными и функциональными изменениями в щитовидной железе со степенью нарушений фетоплацентарной системы у беременных с клинически эутиреоидным зобом.
-
Впервые на основании клинико-статистических исследований показателей функционального состояния фетоплацентарной и тиреоидной систем выявлены прогностические факторы перинатального неблагополучия у женщин с клинически эутиреоидным зобом.
Практическая значимость. Учитывая связь нарушений фетоплацентарной системы со структурными и функциональными изменениями в щитовидной железе, выявленные прогностические факторы перинатального неблагополучия у беременных с клинически эутиреоидным зобом повышают эффективность антенатальной диагностики и позволяют
выделить среди беременных группу риска по развитию перинатальных осложнений, что в свою очередь обеспечит своевременную коррекцию тиреоидной функции, течения гестации, родов и раннего неонатального периода.
Основные положення, выносимые на защиту:
-
При клинически эутиреоидном зобе у беременной наблюдаются нарушения фетоплацентарной системы, выраженность которых пропорциональна степени структурных и функциональных изменений в щитовидной железе.
-
Комплексный подход к оценке анамнеза, клинических данных и результатов оценки состояния тиреоидной и фетоплацентарной систем позволил выделить прогностические факторы перинатального неблагополучия у беременных с клинически эутиреоидным зобом.
Внедрение. Результаты настоящего исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии, в практику работы МЛПУ «Клинический родильный дом» и родильного отделения МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г.Смоленска.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (2002, 2003), на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (2002, 2003), Смоленской городской научно-практической конференции акушеров-гинекологов, педиатров и эндокринологов (2002), Смоленской областной конференции врачей акушеров-гинекологов (2002), Х(Х11) Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Смоленск-Москва, 2002), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002).
б Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 странице машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 8 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка использованной литературы. Список литературы содержит 242 источников, из которых 1S6 отечественных и 86 зарубежных авторов.
Влияние тиреоидной системы на состояние плода и новорожденного
В ходе внутриутробного развития происходит полное формирование гистологической и цитологической структуры щитовидной железы, которая первой из эндокринных желёз проявляет функциональную активность в процессе эмбриогенеза. Фетоплацентарный барьер частично проницаем для гормонов материнской щитовидной железы, свободно проникают йод, антитела к ткани щитовидной железы, тиреостатические препараты (И.И.Дедов и соавт., 1998, 1999; А.И. Кубарко, 1999; Л.Е. Мурашко, Н.И.Клименченко, 2002; М.С. Haeusler, В. Pertl, 1997; К. Meinel, К. Doring, 1997; R. Achiron et al., 1998; D. Glinoer, F. Delange, 2000; N.K. Kuscu, F.Koyuncu, 2002; S.Blazer et al., 2003).
Полагают, что щитовидная железа плода, будучи высокочувствительной к различного рода повреждающим факторам, реагирует на них однотипно. Значение имеет гестационный возраст плода, на котором он сталкивается с влиянием повреждающих агентов. Адекватный уровень тиреоидных гормонов матери является важным условием нормального эмбриогенеза. Даже относительная гипотироксинемия, до того, как начнет функционировать собственная щитовидная железа плода (первые 12 недель), негативно воздействует на процессы эмбриогенеза (И.И. Дедов и соавт., 1999; М.Е. Зельцер, Р.Б. Базарбекова, 1999; В. Дж. Маршалл, 1999; М.Е.Кривоногова, И.П. Кубашева, 2002; J.C. Girling, 1996; D.A. Fisher, 1996, 1997; М. Baczyk et al., 1997; P. Hauser et al., 1998; A. Eltom et al.,2001; R.Lavado-Autric, et al., 2003).
В литературе широко отражена роль гормонов щитовидной железы в стимуляции процессов роста и оссификации у плода, дифференцировки его центральной нервной системы. Согласно результатам многочисленных исследований, при нарушении функции щитовидной железы, страдает не только мозг ребенка, но и его слух, зрительная память, речь, созревание легочной и почечной ткани, становление системы иммунитета. (Ю.А. Князев и соавт. 1989, 1991; Н.Ю. Свириденко, Г.А. Мельниченко, 2002; B.S. Hetzel, C.S. Pandav, 1994; P. Hauser et al., 1998; M.A. Ansari et al., 2000; F. Delange, 2000; R.T. Zoeller, K.M. Crofton, 2000; M. Knipper et al., 2000; R. Hume et al, 2001).
На этапе внутриутробного развития тиреоидиые гормоны являются важнейшими регуляторами формирования и созревания головного мозга будущего ребенка. В первом триместре беременности полноцепная анатомо-морфологическая закладка центральной нервной системы эмбриона обеспечивается гормонами материнской щитовидной железы. Последующее фетальное развитие ткани мозга и процессы миелинизации компонентов межнейрональных связей зависят от гормональной активности щитовидной железы плода. Залогом адекватного протекания этих процессов является достаточное обеспечение материнского организма физиологическими количествами йода (Э.П. Касаткина, 1997, 2003; Б.Е. Гребенкин, 2001; Е.А. Бутова и соавт., 2003; L.Sunartini, Н. Makamura, 1991; М. Bolz, Н. Nagel, 1994; G. Morreale de Escobar, F. Escobar del Rey, 1996; M.G. Obregon et al., 1998; M. Knipperetal., 2001).
В условиях йодного дефицита вторичная тиреоидная недостаточность беременной служит основной предпосылкой, как для формирования разнообразных отклонений со стороны ЦНС плода, так и для неонатальной тиреоидной дезадаптации. Хронический йодный дефицит у матери определяет несостоятельность фетальной щитовидной железы. Повышение йодзахватывающей функции зобноизмененной железой беременной усугубляет дефицит йода, испытываемый плодом (И.И.Дедов и соавт.,1999; L. Sava, F. Delange et al., 1984).
По мнению J.В. Stanbury (1987), есть все основания считать йодный дефицит наиболее распространенной причиной отставания развития двигательной и интеллектуальной функций у детей.
При исследовании мозга плодов, извлеченных при абортах, в регионах с йодной недостаточностью было обнаружено недоразвитие коры головного мозга, нарушение процессов миелинизации, относительное увеличение нейробластов на границе кортикальных тканей. По мнению исследователей, приведенные данные убедительно указывают на патологическое значение эндемического зоба беременных (P. Hauser et al., 1998). При экспериментальном моделировании йодной недостаточности эти результаты были подтверждены.
A. Verster (1994) также указывает, что мозг особенно чувствителен к дефициту йода во время его образования в период развития плода и в начале внеутробной жизни. Автор подчеркивает, что влияние хронического йодного дефицита на психическое развитие далеко не всегда ведет к тяжелому умственному отставанию или кретинизму. Чаще всего встречается снижение способности к обучению.
По мнению F. Delange (2000, 2001) все степени дефицита йода затрагивают функцию щитовидной железы матери и плода, влияют на психомоторное развитие новорожденного, при этом выраженность нарушений определяется степенью дефицита йода.
Однако существует противоположное мнение о том, что эндемический зоб, особенно его начальные формы, патологической роли не играют. Так, по данным А.И. Кубарко (1998) и D.A. Fisher (1997) гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система плода в раннем онтогенезе развивается независимо от влияния материнских гормонов.
Развитию врожденного гипотиреоза могут способствовать формирующиеся при тиреоидной патологии у матери фетоплацентарная недостаточность, гестоз, перинатальные гипоксические состояния, синдром дыхательных расстройств, родовые травмы новорожденных (М.И.Балаболкин, Р.Ф. Селищева, 1988; И.П. Ларичева, 1990; В.Ш. Омарова, Н.С-М. Омаров, 2003; R.S. Brown et al., 1990; R. Hehrmann, 1990; Y. Rakover et al., 1990; D. Glinoer et al., 1992).
H.B. Шидловская и соавт., (2002) при изучении течения беременности и исхода родов у пациенток с врожденным гипотиреозом, получавших заместительную терапию с момента установления диагноза, отметили нестабильность функции фетоплацентарного комплекса в большинстве наблюдений. Поэтому беременные с гипотиреозом, по их мнению, являются группой повышенного риска по развитию акушерских и перинатальных осложнений.
По результатам исследований многих авторов у новорожденных от матерей с эндемичным зобом отмечена высокая частота внутриутробной гипотрофии, более выражена потеря массы в раннем неонатальном периоде, уменьшены антропометрические показатели. В течение 1 года жизни у таких детей чаще регистрировались аномалии конституции, отставание в физическом развитии, которые, будучи выявлены в раннем детстве, сохранялись и в старшем возрасте (Г.Е. Плотникова, 1975; М.А. Жуковский, 1986; Ю.А. Князев и соавт., 1989, 1991; Г.А. Самсыгина, Н.А. Катаева, 1991; Т.К. Мустафина и соавт., 1994; Р.Б. Базарбекова, 1995; Л.Ю. Зернова и соавт., 1996; Дж.Д. Шульман, 1999; J.B. Stanbury, 1987; R.S. Brown, 1990; B.S. Hetzel, C.S. Pandav, 1994).
M.E. Зельцер и Р.Б. Базарбекова, (1999) не обнаружили достоверных различий при сопоставлении средних антропометрических показателей новорожденных у матерей с зобом и в контрольной группе. Однако доля детей с нормальными показателями была невелика, преобладали дети с низкими параметрами роста и массы. Детей с 1 группой здоровья у матерей без эндемического зоба было намного больше, чем среди детей, рожденных матерями с зобом. Напротив, «удельный вес» 3 группы здоровья был значительно больше у потомства матерей с зобом. Ни у одного ребенка от матери с нормальной щитовидной железой не была установлена 4 группа здоровья.
Недавние исследования Д.Е. Шилина и соавт. (2000) показали, насколько значима функция щитовидной железы в процессе адаптации в раннем неонатальном периоде. Тиреоидный объем и относительный тиреоидный объем имели обратную связь с массой тела, а также с возрастом ребенка.
Т.П. Жукова и соавт. (2002) провели УЗИ исследование щитовидной железы у новорожденных от матерей с эндемичным зобом и отметили, что в наблюдениях без йодной профилактики объём щитовидной железы у новорожденных был достоверно больше. Это позволило исследователям предположить, что тиреоидная дисфункция у беременных с йодным дефицитом вызывает избыточную стимуляцию щитовидной железы плода и напряжение компенсаторных механизмов, что приводит к негативным последствиям для здоровья ребенка.
Диагностика состояния фетоплацентарной системы
Плацентарная недостаточность (ПН) - это синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в результате сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма. В основе лежат нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов, приводящие к изменению функций плаценты и, как следствие, к патологии плода и новорожденного (Г.М.Савельева и соавт., 1991, 2000)
Впервые термин «система мать - плод» был использован в лаборатории нормальной и патологической физиологии Института акушерства и гинекологии АМН СССР. В процессе плацентации постепенно образуется функциональная система мать - плацента - плод, связующая эти компоненты в процессе репродукции вида.
В настоящее время ПН является ключевой проблемой акушерства, неонатологии, патологической анатомии болезней анте- и перинатального периода, так как функциональная несостоятельность этого органа может оказать неблагоприятное воздействие как на течение беременности, так и на внутриутробное развитие плода (М.В. Федорова, Е.П. Калашникова, 1986; Г.М. Савельева, Л.Г. Сичинава, 1997; И.С. Сидорова, И.О. Макаров, 2000).
Плацента, как орган, объединяющий и разделяющий организм матери и плода, не только полностью обуславливает все процессы развития плода и влияет на организм беременной, но и сама зависит от их функционального состояния. Однако при длительном воздействии повреждающих факторов происходит напряжение всех имеющихся компенсаторно приспособительных механизмов и угнетение функции плаценты. Клиническая картина хронической ПН проявляется в нарушениях основных функций плаценты. Наиболее характерным признаком хронической ПН является задержка внутриутробного развития плода, частота которой от 3 до 24% при доношенной беременности и от 18 до 24% - при недоношенной (В.Н. Демидов, 2002).
Следует подчеркнуть, что ЗРВП любой этиологии является несомненным свидетельством наличия ПН. Поэтому очень важно выявить её начальные проявления, когда недостаточность плаценты реализуется на уровне расстройств метаболизма в организмах матери и плода.
По мнению А.П. Милованова и соавт. (1999) ПН - это острый или хронический клинико - морфологический симптомокомплекс, возникший как результат сочетанной реакции плода на различные нарушения состояния материнского организма. Плацентарная недостаточность сопровождает практически все осложнения беременности.
Существуют различные толкования ПН. Так, ранее предпринимались попытки классифицировать ПН с учетом времени и длительности течения, патогенетических механизмов и морфологического субстрата в плаценте. Так, М. Hopker, В. Ohlendorf (1979) выделили острую, подострую, хроническую дыхательную, хроническую метаболическую формы.
В 1986 г. М. Vogel опубликовал классификацию ПН с выделением трех разновидностей: латентная плацентарная дисфункция, манифестная и хроническая плацентарная недостаточность. Каждая форма имеет 3 степени изменений плаценты: минимальные, средние, выраженные.
В нашей стране широко используется классификация нарушений функций плаценты, предложенная М.В.Федоровой, Е.П. Калашниковой (1986), где выделяется первичная ПН, возникающая до 16 недели беременности, и вторичная ПН, развивающаяся в более поздние сроки. Первичная плацентарная недостаточность формируется в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием главным образом генетических, эндокринных и инфекционных факторов. Она реализуется в виде прерывания беременности, анатомических аномалий последа, а также дефектов васкуляризации и нарушений созревания хориона. Вторичная ПН развивается, когда плацента уже сформировалась как орган. Выделяют две её разновидности: острая и хроническая, последняя чаще всего встречается при поздних токсикозах, очагах латентной инфекции, сердечно-сосудистых и почечных заболеваниях матери.
На основе морфологических изменений выделяют три формы ПН: гемодинамическая, вызванная нарушениями в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном бассейнах; плацентарно-мембранная, характеризующаяся снижением способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов; клеточно-паренхиматозная, связанная с нарушениями клеточной активности трофобласта плаценты (В.М. Сидельникова, 2000).
Поскольку плацентарные нарушения, в том числе аномалии плаценты, дисфункция и инфаркты внесены в МКБ -X пересмотра, то предлагалось интерпретировать ПН как отдельную нозоологичекую форму, включающую три синдрома (А, В, С): А - клинические критерии: гипотрофия и гипоксия новорожденного, переношенность плода и т.д.; В - биохимические тесты: снижение уровня плацентарных гормонов; С - морфологические признаки: гиперплазия стенок сосудов, фиброз стромы ворсин, скопление синцитиальных почек, замедление созревания и дифференцировки ворсин.
В соответствии с предложенными классификациями плацентарной недостаточности её острые и подострые формы являются результатом нарушений маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровообращения, которые определяются степенью взаимодействия, вернее дискоординацией, двух встречных потоков материнской и плодной крови разделенных плацентарным барьером (Г.М. Савельева и соавт., 1991, 2000).
Диагностика ПН основывается на комплексном обследовании беременных, данных анамнеза, с учетом условий жизни и труда, вредных привычек, экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, количества, течения и исхода предыдущих беременностей, а также результатов обследования женщины. Все методы, используемые для этого в акушерской практике, можно условно подразделить на две группы. Прямые, позволяющие судить о степени и характере изменений в самой плаценте и косвенные, представляющие способы диагностики внутриутробного страдания плода (В.Н. Демидов, 2002).
А.П. Милованов (1999) предлагает показатели, характеризующие состояние фетоплацентарного комплекса на момент исследования (состояние сердечно-сосудистой системы плода, дыхательные движения, двигательная активность, тонус плода) и изменяющиеся за короткое время при прогрессировании ПН, квалифицировать как «маркеры динамического состояния». Фетометрические данные, структуру плаценты, объём околоплодных вод изменяющиеся в процессе развития физиологически протекающей беременности и характеризовать как «маркеры соответствия», т.е. отражающие их соответствие данному сроку беременности. Нарушения этих показателей при ПН происходят в течение определенного времени и носят необратимый характер.
При УЗИ плаценты особое внимание уделяется её локализации, толщине, площади, степени зрелости, наличию кист, кальцинозов, инфарктов. Наиболее благоприятным для развития плода считается расположение плаценты на задней стенке, где маточное кровоснабжение наиболее интенсивно. При патологической плацентации функция плаценты нарушается, что отрицательно влияет на состояние плода. Это обусловлено тем, что характер васкуляризации нижних отделов матки не обеспечивает достаточных условий для адекватного маточно-плацентарного кровотока. При ультразвуковой плацентометрии толщину плаценты определяют в средней части, в месте впадения пуповины. Наибольшей популярностью пользуются нормограммы, предложенные В.Н.Демидовым и соавт. (1984,1987). При ПН размеры плаценты могут изменяться в зависимости от имеющейся патологии, степени выраженности и длительности процесса. Для каждого этапа развития плаценты характерны определенные адаптационные реакции, создающие условия для развития плода. Одним из них является степень зрелости плаценты (СЗП) согласно классификации P.F. Grannum и соавт. (1979). Этот эхографический признак позволяет оценить структурные изменения в плаценте во второй половине беременности. Этот показатель может носить физиологический характер и соответствовать гестационному сроку или, наоборот, приобретать патологический характер. На основании эхографической характеристики хориальной пластины, паренхимы плаценты и базального слоя, в зависимости от срока беременности, выделяют четыре степени зрелости плаценты (О, I, II, III). При физиологическом течении беременности структурные изменения в плаценте проходят параллельно развитию и созреванию хориона.
Эхографическую картину следует оценивать с позиций соответствия СЗП гестационному сроку и только в сопоставлении с клиническими данными (И.С. Сидорова, И.О. Макаров, 2000). Наиболее часто при ПН отмечается преждевременное созревание плаценты. Такая ситуация может быть сопряжена с частыми явлениями угрозы прерывания беременности, угрожающими преждевременными родами, задержкой развития плода и другими нарушениями. Отставание СЗП от гестационного срока, которое встречается реже, является менее благоприятным прогностическим признаком, которому соответствуют тяжелые перинатальные исходы.
Признаками ПН могут быть: дополнительные патологические включения в структуре плаценты. При ультразвуковом сканировании обнаруживают картины кистозных изменений, что так же может отрицательно отразиться на функции плаценты (М.А. Фукс и соавт., 1990; А.П. Милованов и соавт., 1999).
Состояние фетоплацентарной системы у беременных с клинически эутиреоидным зобом
Для диагностики фетоплацентарной недостаточности у беременных проводилась клиническая оценка показателей высоты стояния дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ) с учетом срока беременности, роста женщины, выраженности подкожно-жировой клетчатки, положения плода и объема околоплодных вод. Отмечено отставание ВДМ более чем на 2 см по сравнению с нормой у 16 (13,8%) пациенток в основной группе, у 1 (1,7%) в контрольной группе. Эти данные свидетельствовали о возможной задержке внутриутробного развития плода. Поэтому всем беременным проводилось ультразвуковое исследование плода и плаценты, оценка объема околоплодных вод (табл. 17).
У 69 (59,5%) пациенток с зобом имело место нарушение одного и более параметров ультразвукового сканирования. Задержка развития плода, выявленная при ультразвуковом исследовании, является одним из основных критериев фетоплацентарной недостаточности. Так, показатели фетометрии (бипариетальный размер головки, окружность живота и грудной клетки, длинна бедра) в большинстве наблюдений 97 (83,6%) соответствовали гестационному возрасту плода, в контрольной группе - у 58 (96,7%). Уменьшение фетометрических показателей на 2 недели и более позволило диагностировать задержку внутриутробного развития плода у 19 беременных основной группы (16,4%)), у каждой третьей из них (6) была узловая форма зоба.
По данным ультразвуковой плацентометрии у большинства беременных 102 (87,9%о) основной группы плацента имела нормальную локализацию. Низкая плацентация - у 14 (12,1% ), что в 3 раза чаще, чем в контрольной группе (2 - 3,3% ). Плацента соответствовала по толщине гестационной норме - у 103 (88,8%о), «тонкая» обнаружена только у беременных с зобом (13 - 11,2%). Степень зрелости плаценты соответствовала гестационной норме - у 81 (69,8%) пациенток основной группы, в контрольной группе - у 53 (88,3% ). Преждевременное созревание плаценты выявлено - у 11 (9,5% ) беременных с зобом, что также расценивается как признак плацентарной недостаточности.
Маловодне, являющееся одним из признаков фетоплацентарной недостаточности, диагностировано у 27 (23,3% ) беременных основной группы, в контрольной группе - у 2 (3,3% ), р 0,05. Многоводие выявлено только у пациенток с зобом - 12 (10,3%).
Отсутствие сонографических признаков фетоплацентарной недостаточности отмечено в основной группе - у 47 (40,5%), в контрольной группе - у 54 (90,0%) беременных.
Для выявления взаимосвязи результатов фетометрии с уровнем свободного тироксина нами проведен сравнительный анализ. В результате установлено, что средний уровень св.Т4 достоверно ниже при задержке развития плода (7,9±0,6нг/мл), чем при соответствии его размеров гестационному возрасту (9,4±0,4 нг/мл), р 0,05. Почти у половины беременных (8 из 19 - 42,1%) с задержкой развития внутриутробного плода уровень свободного тироксина был ниже 7 нг/мл.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о влиянии функции щитовидной железы на состояние фетоплацентарной системы. У беременных с зобом отмечена отчетливая тенденция к росту частоты маркеров хронического страдания плода.
Соответствие показателей маточно-плацентарного кровотока гестационной норме отмечено у 80 (68,9%) беременных с зобом, в контрольной группе - у 55 (91,7%). Нарушение параметров допплерометрии имело место у каждой третьей (36 из 116 - 31,0%) пациентки основной группы, в контрольной у 5 - 8,3% (р 0,05). Причем, частота и выраженность изменений кровотока растет по мере увеличения степени зоба (табл. 18). Так, средний уровень С/Д в артерии пуповины у пациенток с 1 степенью зоба выше данного показателя при 2-ой степени и узловом зобе (р 0,05). Отмечено снижение С/Д в правой маточной артерии при 2 степени зоба по сравнению с 1 степенью. Кроме этого, ИР и ПИ пуповины при 1 степени зоба больше, чем при узловом (р 0,05).
Приведенные результаты исследования указывают на то, что маточно-плацентарный кровоток в определенной степени испытывает влияние со стороны тиреоидной системы. Так у половины беременных с гипотироксинемией (15 из 25 - 60,0%) было изменение параметров допплерометрии. Мы отметили, что почти у половины беременных с нарушением маточно -плацентарного кровотока уровень свободного тироксина был ниже нормы (15 из 36 - 41,7%). Более того, по мере снижения св. Т4 нарастает степень тяжести нарушений МІЖ (табл.20). Таким образом, уровень свободного тироксина ниже нормативных значений может рассматриваться как прогностический фактор риска развития гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод и, как следствие, фетоплацентарной недостаточности.
Изучение сердечной деятельности плода при кардиомониторном наблюдении у беременных с клинически эутиреоидным зобом показало, что базальная частота сердечных сокращений в среднем составила 138,9±1,1 уд/мин, в контрольной группе 140,2±0,6 уд/мин.
В основной группе беременных нормальное состояние плода (оценка КТГ 8-10 баллов) отмечено в 48 (41,4%) наблюдений, снижение адаптации (оценка КТГ 6-7 баллов) - в 66 (56,9%), хроническая гипоксия плода (оценка КТГ менее 5 баллов) - в 2 (1,7%).
В контрольной группе: нормальное состояние плода - у 48 из 60 (80,0%о), снижение адаптации - у 12 (20,0% ), хроническая гипоксия не была диагностирована.
Из данных табл. 21 средняя оценка КТГ у пациенток основной группы ниже, чем в контрольной: 7,2±0,1 и 7,9±0,07 балла, соответственно (р 0,05).
Особенностями КТГ плода у пациенток с зобом были: увеличение количества спонтанных V - образных децелераций, зарегистрированных в большинстве наблюдений - 63 (54,3%); слабореактивный нестрессовый тест -94 (81,0%) и отсутствие реакции - 9 (7,8%). На 15 (12,9%) кардиотокограммах было менее трех акцелераций за 20 минутный интервал наблюдения, на 88 (75,9%) отмечено 3- 4 акцелераций, на 13 (11,2%) - 5 и более акцелераций. Нами выявлена определенная зависимость оценки КТГ плода от степени зоба у беременной (рис. 4).
Так, у пациенток с узловым зобом достоверно чаще регистрировалось нарушение состояния плода у 19 из 26 (73,1%), чем при диффузном увеличении щитовидной железы: при 1 степени - 32 из 53 (60,4%), 2 степени - 17 из 37 (45,9%). Средняя оценка КТГ плода у беременных с узловым зобом (7,0±0,1 балла) достоверно ниже, чем с зобом 1 и 2 степени (7,16±0,1 и 7,4±0,1 балла, соответственно, р 0,05).
Анализ связи параметров КТГ со степенью зоба отражен в табл. 22, из данных которой следует, что базальная частота сердечных сокращений плода (БЧС) у беременных с эутиреоидным состоянием не зависит от степени зоба. Однако, у беременных с узловым зобом на кардиотокограммах достоверно меньшее количество акцелераций, больше децелераций, ниже амплитуда мгновенных и частота умеренных осцилляции (р 0,05).
Прогностические факторы перинатального неблагополучия у женщин с клинически эутиреоидным зобом
Заболевания щитовидной железы и нарушения её функции, вовлекающие в патологический процесс фетоплацентарный комплекс, могут влиять на течение беременности, развитие плода и адаптацию новорожденного. Поэтому наиболее перспективным направлением представляется доклиническое прогнозирование перинатальных осложнений, позволяющее проводить своевременную и целенаправленную их профилактику.
Для достижения поставленной цели использовался последовательный диагностический алгоритм, разработанный А.А. Генкиным и Е.В. Гублером (1969) на основе последовательного статистического анализа Вальда (1960).
Последовательный диагностический алгоритм осуществлялся поэтапно. Вначале проводилось определение алфавита нозологических форм, в нашем случае он представлен двумя состояниями: А\ (благоприятный перинатальный исход) и А2 (неблагоприятный перинатальный исход). Под ситуацией неблагоприятного перинатального исхода мы подразумевали рождение ребенка в состоянии асфиксии, с гипотрофией, морфофункциональной незрелостью, отклонениями в неврологическом статусе, аномалиями развития, с нарушением ранней постнатальной адаптации.
После определения состояний, подлежащих распознаванию, производилось формирование алфавита признаков, общих для дифференцируемых состояний. После предварительного анализа выделено 56 предположительно значимых признака. Расчет долей признаков установил 16 достоверно различающихся (р 0,05), которые были использованы нами в последующих расчетах. В дальнейшем проводилась разбивка всех признаков на ряд диапазонов. Минимальное число градаций две. Признаки обозначаются как Ху, где нижний индекс обозначает номер признака, а верхний индекс - номер градации данного признака. Вероятностные характеристики рассчитывались для каждой градации признака. Выполнялось последовательное сравнение распределений признаков, с целью выбора наиболее различающихся. На следующем этапе разработки таблицы проводилось вычисление диагностических коэффициентов (ДК) по формуле:
ДК (х ij) = Ю ШіХ Р(х і/Аз) Р(х і/А і) - вероятность признака х ij при состоянии А і
Р(х і/Аз) - вероятность признаках ij при состоянии А2
Диагностический коэффициент может быть положительным или отрицательным. Если вероятность признака выше при состоянии А\, то диагностический коэффициент будет положительным; если вероятность признака выше при заболевании А2, то диагностический коэффициент будет отрицательным. Диагностический коэффициент рассчитывался для каждой градации признака. Признаки в таблице располагались в порядке убывающей информативности и с учетом реальной последовательности получения данных. Информативность признаков по Кульбаку вычислялась по формуле:
I(xij)=MK(xij) [Р(х і/А i)-P(x i/A2)J, где
ДК(хі - диагностический коэффициент признака xij,
Р(х і/А і) а Р(х і/Аз) - вероятности признака xij при состояниях А) и А2.
Информативность признака в целом равнялась сумме информативностей его градаций:
1(Ху=1(Х +1(Х2;)+... + 1(х))
На следующем этапе проводился расчет диагностических порогов. Диагностический порог - это величина, которой должна достигнуть сумма диагностических коэффициентов при использовании последовательной диагностической процедуры для принятия определенного решения с выбранным уровнем допустимых ошибок. Расчет ДК для каждого состояния выполнялся по формулам:
ДКпорАІ = lOlg-b L Р
ДКпорА2=10%-2-1-0
а - допустимая ошибка первого рода,
Р - допустимая ошибка второго рода.
Основываясь на соображениях медицинского характера, учитывая отсутствие летальных исходов, выбраны ошибки: гипердиагностика патологического состояния а - 10%, недооценки осложнений (3 - 10%, вычисленные логарифмические диагностические пороги соответственно составили -9,5 (риск развития неблагоприятного перинатального исхода), +9,5 (благоприятный перинатальный исход).
При использовании последовательного диагностического алгоритма условия для принятия решения имеет вид неравенства:
ДК пор А 2 ДК(х,) + ДК(х2) + ... + ДЩх) ДК пор А /,
где ДК (xj - диагностический коэффициент признака ху
ДК порА/ и ДК порА2 - диагностические пороги дифференцируемых состояний А] и А2
На основании изложенных выше вычислений была составлена прогностическая таблица для возможности диагностики развития неблагоприятного перинатального исхода у беременных с клинически эутиреоидньш зобом. В таблицу вошли признаки, имеющие информативность выше 0,5. Использование таблицы заключается в суммировании диагностических коэффициентов, соответствующих каждому из симптомов до тех пор, пока верно неравенство. При достижении одного из порогов принимается соответствующее решение. Если после использования всех имеющихся признаков ни один из порогов не достигнут, выносится решение - «ответ неопределенный». Это может означать, что имеющейся диагностической информации недостаточно для принятия решения с намеченным уровнем надежности или возможно наличие у пациента переходного между заболеваниями состояния.
