Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы проблема охраны репродуктивного здоровья населения Российской Федерации (РФ) не утратила своей остроты. Сохраняющаяся угроза депопуляции, низкий уровень здоровья женщин детородного возраста определяют чрезвычайную ценность каждой желанной беременности (Радзинский В.Е., 2011). Одним из эффективных направлений снижения репродуктивных потерь признана целенаправленная профилактика акушерских осложнений, определяющих перинатальный исход (Кичеева В.А., 2011; Тоточиа Н.Э., 2011; Цуркан СВ., 2011). В настоящее время не подлежит сомнению перенос приоритетов с лечебной помощи беременным - на профилактическую, со второй половины беременности - на первую половину, ранние сроки и этап преконцепции, что соответствует постулатам стратегии перинатального риска (Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н., 2009; Костин И.Н., 2012).
Нарушения физиологических механизмов гестации, возникающие в первом триместре беременности, являются залогом развития акушерских осложнений в более поздние сроки, повышают риск осложненного течения родов и послеродового периода (Охапкина О.В., 2007; Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А., 2009; Игитова М.Б., 2010; Гудков Г.В., 2010). К развитию этих нарушений предрасполагает влияние комплекса факторов, среди которых наиболее значимыми являются медико-биологические и медико-организационные, особенно хронические экстрагенитальные заболевания (ХЭГЗ), тактика ведения и фармакотерапия беременных (Пустотина О.А., 2006; КалиновскаяИ.И., 2010; РецЮ.В., 2011; Апресян СВ., 2012).
В литературе последних лет представлено не столь много публикаций, посвященных проблеме профилактики осложнений, ассоциированных со вторым триместром беременности, в том числе угрозы ее прерывания (Сапарова Л.Д., 2008; Рамазанова О.Г., 2009; Серова О.Ф. с соавт., 2012). В этот период гестации в организме будущей матери происходит значительная гормонально-метаболическая перестройка, завершается морфофункциональ-ное формирование фето-плацентарного комплекса (Читиашвили Л.Н., 2007; Черемисин А.Е., 2011), имеют место сразу два критических периода развития плода - 15-20 недель (усиленный рост головного мозга) и 20-24 недели -формирование основных функциональных систем (Барашнев Ю.И., 2007; Симонова Т.А., 2007). Однако до настоящего времени окончательно не обоснован подход к выделению контингентов риска преждевременного завершения беременности во втором триместре гестации, не существует алгоритма действий, направленного на целенаправленную его профилактику.
Наряду с общими тенденциями формирования акушерского и перинатального риска, не вызывает сомнения наличие региональной специфики (Берсанова Л.Р., 2006; Алексеев В.Б., 2009; Цуркан СВ., 2011). Многоплановых исследований репродуктивного здоровья беременных в регионе Карачаево-Черкесской республики (КЧР) до настоящего времени не проводилось. Между тем улучшение репродуктивного здоровья населения, которое «Концепцией демографического развития Российской Федерации на
период до 2015 года» определено одним из приоритетов развития страны, предполагает разработку и реализацию комплекса мер, в том числе в рамках региональных программ. «Стратегия социально-экономического развития Карачаево-Черкесской Республики до 2030 года», направленная, среди прочих, на решение ряда задач в области укрепления здоровья населения, предусматривает создание предпосылок для увеличения его численности, повышения качества оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, включая развитие перинатальных технологий и усиление профилактической направленности медицинской помощи. Все вышеизложенное определяет актуальность и выбор темы исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшить перинатальные исходы у женщин с осложненным течением второго триместра беременности в современных экологических и социально-экономических условиях Карачаево-Черкесской республики.
-
изучить репродуктивное здоровье женщин с угрозой прерывания беременности во втором триместре, проживающих в Карачаево-Черкесской республике;
-
сопоставить исход беременности, тактику ведения и методы лечения угрозы прерывания беременности во втором триместре;
-
определить медико-социальные, медико-биологические и медико-организационные факторы риска самопроизвольного прерывания беременности у женщин исследуемой когорты;
-
разработать алгоритм профилактики самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре и оценить его эффективность.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В результате исследования расширены представления о патогенезе невынашивания и недонашивания беременности во втором триместре у женщин, проживающих в КЧР. Выявлены предикторы исходов беременности у женщин с угрозой ее прерывания во втором триместре гестации, разработана концепция регионального риска самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре, показана возможность его вероятностного прогнозирования. Впервые в регионе обследования установлена эффективность лечения угрозы прерывания беременности в сроки 13-27 недель с использованием традиционных схем терапии, обоснован дифференцированный подход к ведению беременных.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Результаты исследования способствуют оптимизации выделения контингентов риска невынашивания и недонашивания беременности во втором триместре с использованием математических моделей, которые позволяют определять вероятностный риск самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре, прогнозировать и контролировать эффективность лечебно-профилактических мероприятий. Предложен и
апробирован алгоритм профилактики самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре, способствующий завершению беременности срочными родами у 87,1% женщин группы высокого риска. Его внедрение на территории КЧР выразилось в снижении в 2010г. по сравнению с РФ доли самопроизвольного прерывания беременности по отношению к общему числу беременностей, завершенных в сроки 22-27 недель, в 2,2 раза (25,4%, РФ - 56,2%, р<0,01), повышении частоты живорождений в 22-27 недель - в 1,4 раза (34,9%, РФ - 24,7%, р<0,05), снижении уровня смертности новорожденных в первые 168 часов - в 1,4 раза (36,4%, РФ - 51,5%, р<0,01), способствовало стабилизации частоты деторождения в сроки 22-27 недель на общероссийском уровне (1,3%, РФ -1,0%, р>0,1), снижению общего числа абортов за период с 2005-2010гг. с 22,3 до 14,4 на 1000 женщин фертильного возраста (-35,4%, РФ: -26,4%, р<0,01).
-
Карачаево-Черкесская республика - регион медико-социального и медико-географического риска формирования нарушений репродуктивного здоровья женщин, ассоциированных с самопроизвольным прерыванием беременности во втором триместре гестации, что, наряду с ожидаемым снижением численности женщин и формированием перинатальных показателей с учетом деторождения в сроки 22-27 недель, является фактором, препятствующим преодолению депопуляции в ближайшее десятилетие и создающим угрозу возможности социально-экономического развития республики по оптимальному сценарию.
-
Исход беременности у женщин с угрозой прерывания беременности во втором триместре, проживающих в Карачаево-Черкесской республике, определяет совокупное влияние комплекса факторов, среди которых ведущими (г>0,6) являются: возраст моложе 25 лет, проживание в высокогорных районах и сельской местности, болезни мочеполовой системы, болезни эндокринной системы, нарушения питания и обмена веществ, позднее менархе, сексуальный дебют в возрасте до 20 лет, низкая приверженность к контрацепции, использование внутриматочных контрацептивов, хронические воспалительные болезни гениталий, вагинит во время беременности, расстройства менструации, потери беременности в анамнезе, наблюдение в женской консультации, госпитализация в стационар в сроки до 20 недель, угроза прерывания в первом триместре гестации, метод фармакотерапии).
-
Эффективная реализация региональной системы мер, направленных на улучшение перинатальных исходов у женщин группы риска прерывания беременности во втором триместре, возможна на базе республиканских центров, способных, наряду с оказанием специализированной акушерско-гинекологической помощи, обеспечить раннее выявление контингентов риска на этапе женской консультации и целенаправленную диспансеризацию беременных с использованием автоматизированного алгоритма.
Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (РУДН) «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712, а также в рамках реализации «Стратегии социально-экономического развития Карачаево-Черкесской Республики до 2030 года».
Основные положения диссертации, выводы и практические рекомендации внедрены в практическую работу гинекологического отделения РГЛПУ «Карачаево-Черкесская республиканская клиническая больница», перинатального центра при ГБУЗ ТКБ №29 им. Н.Э. Баумана" г.Москвы, ГБУЗ «Родильный дом №25 Департамента здравоохранения города Москвы»; внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 7 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.
Апробация диссертационной работы.
Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: II Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (Москва, 2009); X Юбилейном Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009); 5-м Международном Конгрессе Всемирной Ассоциации Репродуктивной Медицины (Москва, 2010); III, V Общероссийских научно-практических семинарах «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2010; 2012); V Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Геленджик, 2011); The World Congress on Building Consensus in Gynecology, Infertility and Perinatology: Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility (Barcelona, Spain, 2012); заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2012).
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, которые включают материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 18 рисунками. Указатель литературы содержит 192 источника, из них 105 - на русском и 87 - на иностранных языках.
