Введение к работе
Актуальность темы.
В настоящее время гестоз остается наиболее грозным осложнением второй половины беременности Частота его, по данным разных авторов [Савельева ГМ 1999, Шалина ИР 2006], колеблется от 2,3 до 28,5% и не имеет тенденции к снижению В структуре причин материнской смертности гестоз стабильно занимает третье место и составляет от 12% до 15% В подавляющем большинстве случаев летальный исход обусловлен недооценкой тяжести состояния беременной [Репина М А 2000, Сидорова И С 2003]
Основная концепция гестоза как осложнения, проявляющегося известной триадой Цангейместера, была сформулирована учеными около 100 лет назад, однако его этиология, патогенез, прогноз и подходы к рациональной врачебной тактике содержат больше вопросов, чем ответов
Научные разработки, выполненные в последние годы, тесно ассоциируют гестоз с понятием системного воспалительного ответа, что представляет собой симптомокомплекс, характеризующийся воспалительной реакцией в системе эндотелиоцитов [Зильбер А П 1997, КинштДН 2000, Медвинский И Д 2000]
В то же время, несмотря на многочисленность теорий возникновения и разнообразие клинических проявлений гестоза, на первый план выступает компрометация ССС, а на фоне нерешенных проблем все яснее вырисовывается главная составляющая патогенеза гестоза - сосудистые нарушения и их индикатор - АД, которое становится ведущим в его клинической картине [Репина М А 2000]
Характерной особенностью развития гестоза в последние годы стало увеличение его числа у первородящих в возрастной группе старше 30 лет, как правило, на фоне сопутствующей соматической патологии
Распространенность тиреотоксикоза во время беременности не превышает 3,5% Практически все случаи тиреотоксикоза у беременных обусловлены болезнью Грейвса (БГ) (диффузный токсический зоб, болезнь
Базедова) БГ — системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов, как правило, диффузно увеличенной ЩЖ с последующим нарушением функционального состояния различных органов и систем Несмотря на редкость, эта патология ЩЖ может привести не только к перинатальной, но и материнской смертности в результате развития тяжелого гестоза и декомпенсации ССС, которая у беременных с тиреотоксикозом исходно испытывает двойную нагрузку, обусловленную самой беременностью и гипердинамическими изменениями, характерными для данного заболевания
Одним из наиболее часто встречающихся осложнений беременности при тиреотоксикозе является гестоз, характеризующийся ранним началом с преобладанием гипертензивного синдрома, что создает проблему дифференциальной диагностики с гемодинамическими изменениями, свойственными обострению самого тиреотоксикоза
Исходя из данных о патогенезе и патофизиологии гестоза, следует считать целесообразным применение методов его прогнозирования на ранних сроках гестации Большинство авторов [Mantmelli А и соавт 1988, ГМ Савельева 1998, Hermida RC и соавт 2003] склонны считать, что нарастание АД в I—II триместрах имеет важное значение в прогнозе данного осложнения беременности
Как известно, офисное измерение АД нередко регистрирует значения, весьма далекие от характерных для данной пациентки Изучение особенностей динамики АД в процессе развития беременности приобрело новый качественный оттенок в связи с внедрением аппаратного суточного мониторирования
Имеющиеся патофизиологические причины развития гестоза у беременных с тиреотоксикозом, свидетельствующие о корреляционной связи эндотелиальных факторов и степени компенсации основного заболевания, позволяют исходно отнести беременных с БГ к группе крайне высокого риска по развитию гестоза Однако данные о динамике АД у беременных с БГ в
литературе отсутствуют, в то время как АГ является ведущим симптомом гестоза у данной категории больных
Все вышеперечисленное позволило выявить направления поиска методов прогнозирования и профилактики тяжелых форм гестоза у беременных с БГ, учитывая индивидуальные особенности функционирования ССС Приведенные выше предпосылки послужили основанием для выполнения данной работы
Целью нашего исследования явилось улучшение исходов беременности для матери и плода путем прогнозирования и оптимизации лечения гестоза при тиреотоксикозе
Для реализации поставленной цели были намечены следующие задачи.
Установить частоту развития гестоза у беременных с БГ
Изучить особенности суточного профиля АД, ЧСС, показателей ЦГД у беременных с БГ в зависимости от степени тяжести гестоза
Выявить прогностически значимые параметры СМАД по развитию гестоза у беременных с БГ
Изучить перинатальные исходы у беременных с БГ в зависимости от степени тяжести гестоза
Разработать патогенетически обоснованные критерии к назначению гипотензивной терапии у беременных с БГ
Научная новизна исследования.
Впервые у беременных с БГ исследованы особенности суточного профиля АД и ЧСС в зависимости от степени тяжести гестоза на разных сроках гестации для раннего выявления и своевременной коррекции гемодинамических нарушений На основании полученных данных разработаны критерии, позволяющие прогнозировать развитие гестоза и нарастание его тяжести, сформулированы показания к назначению патогенетической терапии у беременных с тиреотоксикозом Отмечена диагностическая ценность СМАД в комплексе с исследованием ЦГД при отсутствии четкой клинической
симптоматики гестоза Доказана необходимость динамического наблюдения за показателями СМАД для оценки адекватности проводимой терапии
Практическая значимость.
Для практического здравоохранения разработан алгоритм обследования и лечения гестационных гипертензивных осложнений у беременных с тиреотоксикозом
Предлагаемый алгоритм обследования позволяет прогнозировать развитие гестоза на ранних сроках гестации, осуществлять его диагностику до появления четкой клинической симптоматики и определяет правильный выбор тактики ведения беременных с БГ
Комплексная диагностика гемодинамических сдвигов у беременных с тиреотоксикозом необходима для дифференцированного подхода к коррекции выявленных осложнений путем адекватной терапии фонового заболевания и своевременно начатого лечения гестоза, грамотной оценки эффективности проводимой терапии и определения сроков родоразрешения, что позволит улучшить исход беременности, как для матери, так и для плода
Апробация работы.
Основные положения исследования, изложенные в диссертации, доложены на III Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и гинекологии» (Петрозаводск, 2005), на XII Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), на областной конференции по артериальной гипертензии у беременных (Раменское, 2005), на XIV Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007)
Апробация диссертации состоялась 24 04 2007 года на заседании ученого совета МОНИИАГ
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ
Внедрение результатов в практику здравоохранения:
Разработанный комплекс диагностических и прогностических критериев развития гестоза у беременных с тиреотоксикозом внедрен в практическую деятельность первой и второй акушерских клиник МОНИИАГ
Основные положения работы включены в программу подготовки врачей на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ
Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ МОНИИАГ
Основные положения, выносимые на защиту.
Для беременных с декомпенсированным течением тиреотоксикоза характерно высокий риск развития гестоза, его раннее начало и тяжелое течение
Суточное мониторирование АД и ЧСС и исследование ЦГД позволяет с высокой точностью определить характер гемодинамических нарушений у беременных с БГ, аргументированно решить вопрос о необходимости применения гипотензивной терапии и выбора гипотензивного препарата
Использование суточного мониторирования АД и ЧСС на ранних сроках гестации у беременных БГ позволяет выделить группу риска по развитию тяжелого гестоза, а интенсивное динамическое наблюдение обеспечивает наиболее благоприятный исход беременности как для матери, так и для плода
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материала и методов исследования, трех глав, освещающих результаты собственных исследований; обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы
Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, содержит 21 рисунок и 20 таблиц Указатель литературы включает 235 источников, из них 105 отечественных и 130 зарубежных
