Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1 . Прегравидарная подготовка женщин группы высокого инфекционного риска и ее значение в профилактике акушерских и перинатальных осложнений 12
1.2. Результаты общепринятых методов подготовки женщин к беременности при генитальных инфекциях 16
1.3. Современные возможности усовершенствования лечебно- профилактических мероприятий при генитальных инфекциях у женщин в прегестационном периоде 30
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 37
2.1. Объем исследований 37
2.2. Методы обследования пациенток 37
2.3. Система лечебно- профилактических мероприятий на этапе планирования беременности, разработанная автором 49
ГЛАВА III. Клиническая характеристика пациенток основной и контрольной групп 56
ГЛАВА IV. Результаты обследования и лечения женщин основной и контрольной групп с инфекциями нижнего отдела половых путей на этапе планирования беременности 63
4.1. Состояния нижнего отдела половых путей до и после лечения в обследуемых группах 64
4.2. Оценка состояния микробиоценоза кишечника до и после лечения женщин основной группы 77
4.3. Определение среднемолекулярных олигопептидов на этапе планирования в обследуемых группах 80
4.4 Оценка состояние иммунной системы женщин до и после лечения в обследуемых группах 82
ГЛАВА V. Исходы беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденньгх в сравниваемьгх группах 86
5.1. Течение беременности женщин основной и контрольной групп 86
5.2 Исход родов у женщин обследуемых групп 93
5.3. Течение раннего неонатального периода 97
Заключение 102
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы 112
- Прегравидарная подготовка женщин группы высокого инфекционного риска и ее значение в профилактике акушерских и перинатальных осложнений
- Система лечебно- профилактических мероприятий на этапе планирования беременности, разработанная автором
- Состояния нижнего отдела половых путей до и после лечения в обследуемых группах
- Течение беременности женщин основной и контрольной групп
Введение к работе
Актуальность проблемы
На современном этапе генитальные инфекции, особенно нижнего отдела половых путей, занимают ведущее место в структуре причин материнской и перинатальной заболеваемости. Они вызывают разнообразные акушерские и перинатальные осложнения, включая внутриутробное инфицированиие, хориоамнионит, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, аномалии излития околоплодных вод, рождение детей с низкой массой^тела и др. Несмотря на значительные успехи в диагностике и возросшие возможности лечения генитальных инфекций, проблема акушерских и перинатальных осложнений инфекционного генеза все еще далека от своего решения и нуждается в разработке современных подходов к лечению как вне, так и в процессе беременности.
По данным некоторых авторов, 15-20 % установленных беременностей завершается спонтанным абортом, причем, большинство в раннем; эмбриональном периоде на фоне инфекций половых путей [Анкирская А.С., Муравьева В.В., 2000; Сидельникова В.М. 2006].
Неблагоприятный исход беременности любого генеза приводит к пси-хо-эмоциональному стрессу женщин и определяет необходимость проведения обоснованной прегравидарной подготовки с целью обеспечения нормального течения последующих беременностей.
По данным Кошелевой Н.Г. (1999), Кулакова В.И. (2004), у 40,2 %, женщин с невынашиванием беременности выявлены ИППП. Угроза прерывания беременности отмечается у каждой 2-3 беременной с кольпитом или цервицитом [Кира Е.Ф., 1997]. Частота хронических эндометритов и ранее формирование плацентарной недостаточности у женщин с НБ остается высокой [Cook R.L., Hay Р.Е., 1997]. Изучая этиологию невынашивания беременности, Aimer T.L. и соавт. выявили наличие хориоамнионитов и децидуитов у 38 % женщин при спонтанных абортах в 13-18 недель и у 60,3 % при пре-
рывании беременности в 19-25 недель, тогда как общая среднепопуляцион-ная частота амнионитов не превышает 9-11 %.
При изучении НБ Цвелевым Ю.В. и соавт. (1995) получен рост бактерий в 29,9 % проб амниотической жидкости, полученной в результате амнио-центеза или трансцервикально. Авторами выявлено анаэробное (11 %), аэробное (9 %) и смешанное аэробно-анаэробно (10 %) инфицирование вод. В основном встречались грамотрицательные анаэробы (Bacillus fragilis, В. melani-nogenicus, Fusobacterium, Veillonella) и факультативные анаэробы (Е. coli, Enterococcus, Lactobacillus).
За последнее десятилетие отмечается существенное изменение спектра основных возбудителей ГИ и характер течения инфекционного процесса [Краснопольский В.И., 2003; Кисина В.И., 2005].
По данным Сидельниковой В.М. (2002) и других авторов, большую роль в НБ играют микроорганизмы условно-патогенной группы,и ассоциации микроорганизмов (стафилококки, энтеробактерии, анаэробы, ВИГ, хлами-дии). Говоря об инфекционном генезе НБ, следует отметить, что, патогенная, флора способна вызывать местные и общеорганизменные изменения. Ведущим симптомокомплексом при ГИ является эндогенная интоксикация, вторичная иммунодепрессия, которая усугубляет действие антибактериальной терапии [Страчунский Л.С., Кулаков В.И., Айламазян Э.К. и др., 2005]. Поэтому все шире в акушерско-гинекологическои практике используют методы эфферентной терапии.
Другим отягощающим фактором, ведущим к неблагоприятным исходам, является дисбактериоз кишечника. Рядом авторов доказано, что имеется тесная- связь между изменениями микроэкологии влагалища и дисбактерио-зом кишечника [Картвелишвили К.З., 2000; Кисина В.И., 2005]. У беременных с дисбиозом влагалища выявлено преобладание в видовом составе микрофлоры кишечника условно-патогенной флоры [Литяева Л.А., 1995; Байрамова Г.Р., Прилепская В.Н., 2004]. Картвелишвили К.З. (2000) отмечал
высокую частоту дисбактериоза кишечника и других заболеваний ЖКТ среди больных с рецидивирующими формами БВ, ВК, БВ.
ДБ часто является причиной эндогенного инфицирования за счет транслокации микроорганизмов из ЖКТ. Некоторые авторы приводят понятие «критический количественный уровень» (10/7-10/8 КОЕ/мл), при котором условно-патогенные микроорганизмы преодолевают кишечный барьер и попадают в брыжеечные лимфоузлы, печень, селезенку [Салего А.В., 1994; Малахова М.Я., 2000]. Количественные и качественные изменения микрофлоры на фоне ослабленых барьерных свойств слизистой стенки кишечника могут привести гнойно-воспалительным осложнениям.
Характерные для ДБ микробиологические изменения приводят к утрате антагонистической активности по отношению к патогенным и гнилостным микроорганизмам. Вследствие чего, последние начинают активно размножаться, что приводит к усилению токсико-инфекционного воздействия продуктов жизнедеятельности и распада бактерий и усилению эндотоксикоза [Корнева Т.К., 1999].
Если защитные системы организма в состоянии обезвредить эти вещества, клинической манифестации не возникает. При декомпенсации защитных и регуляторных систем происходит накопление эндогенных токсинов, в результате чего возникают нарушения регуляции и метаболизма, что ведет к изменению внутренней среды организма, ломке барьеров и приводит к дезинтеграции организма, как биологического целого [Фролова В.В. и соавт., 1996].
Не вызывает сомнения, что первоочередным мероприятием в лечении ГИ является санация очага инфекции, коррекция микробиоценоза влагалища и кишечника, предотвращение факторов, усугубляющих эндотоксикоз у женщин на этапе планирования беременности.
Использование традиционных методов санации влагалища антибиотиками и антисептиками в прегравидарной подготовке женщин не приводит к желаемым результатам, так как не в состоянии разорвать патогенетические
звенья. Антибиотики и антисептики подавляют чувствительную сапрофитную микрофлору, нарушают антагонистические взаимоотношения внутри микробных ассоциаций, снижают иммунологическую резистентность организма и тем самым, еще в большей степени способствуют колонизации нерезидентной условно-патогенной микрофлоры [Микельсаар М.Э., 1990].
Наиболее патогенетически обоснованными в такой ситуации представляются новые методы воздействия, направленные на коррекцию дисбиозов влагалища и кишечника, которые должны применяться на фоне полного комплекса традиционной терапии, направленной на коррекцию всех, выявленных нарушений [Серов В.Н., 1997].
Таким образом, большой практический и научный интерес представляет изучение и разработка нового метода лечения дисбиозов ГТ и кишечника с помощью сорбционной терапии. Прием внутрь энтеросорбентов с широким спектром поглотительной активности обеспечивает депурацию содержимого кишечника посредством связывания токсических субстанций жизнедеятельности возбудителя болезни, патологических метаболитов, образующихся в самом кишечнике токсических веществ (индол, скатол, аммиак, токсические липополисахариды и др.) [Беляков Н.А., Леванов В.П., 1988]. ЭС при применении не всасывается в кишечнике, а выводится из организма, в-неизменном виде, и позволяет ограничить антибактериальную нагрузку на организм. Все эти аспекты определяют цели и задачи наших исследований.
Цель исследования
Разработка лечебно-профилактических мероприятий с включением сорбентов и пробиотиков на этапе планирования беременности для снижения частоты и тяжести материнской и перинатальной заболеваемости у женщин группы высокого инфекционного риска.
В соответствии с целью были определены следующие задачи:
1. Изучить состояние нижнего отдела репродуктивного тракта и ЖКТ, іуморального и местного иммунитета и степень эндогенной интоксикации у
женщин высокого инфекционного риска на этапе планирования беременности.
Разработать систему мер по профилактике материнских и перинатальных инфекционных осложнений у женщин с бактериальным вагинозом, инфекционно-воспалительными заболеваниями влагалища и дисбиозом кишечника на этапе планирования беременности с использованием сорбента и пробиотиков.
Оценить эффективность комплексной сорбционно-пробиотической терапии в лечении инфекций нижнего отдела гениталий у женщин* группы высокого инфекционного риска на прегестационном этапе.
На основании полученных результатов дать практические, рекомендации по усовершенствованию прегестационной подготовки женщине гени-тальными инфекциями.
Научная новизна
Разработана и клинически апробирована система1 лечебно-профилактических мероприятий для прегравидарной подготовки^ женщищ страдающих инфекциями нижнего отдела половых путей. Установлена высокая эффективность применения энтеросорбентов и пробиотиков-'в%нормализации биоценоза нижнего отдела гениталий и желудочно-кишечноготракта, а также в устранении 3 улучшения иммунологических показателей нас этапе планирования беременности.
Практическая значимость работы
Разработана и внедрена система лечебно-профилактических мероприятий с применением сорбентов и пробиотиков у женщин с ГИ на этапеплани-рования беременности с целью предупреждения материнских и перинатальных инфекционных осложнений. Материалы работы использованы при разработке информационно-методического письма «Сорбционно-пробиотическая терапия в предгравидарной подготовке женщин, страдающих урогенитальной инфекцией», утвержденного 17.04.2006 г.
Внедрение результатов исследования в практику
Тема работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Результаты работы легли в основу информационно-методического письма «Сорбционно-пробиотическая терапия в предгравидарной подготовке женщин, страдающих урогенитальной инфекцией» (Уфа, 2006), предназначенного для практических акушер-гинекологов. Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий внедрен в работу женских консультаций №4, №44, городского цен-трапланирования семьи на базе МЛПУ «Клинический родильный дом № 4» г. Уфа. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского университета.
Положения, выносимые на защиту
Оценка и мониторинг соматического и репродуктивного здоровья на этапе планирования беременности с целью выявления экстрагенитальной патологии, нарушений репродуктивной функции, инфицированностшгениталь-ного тракта.
Генитальные инфекции - фактор высокого инфекционного риска возникновения хориоамнионитов, фетоплацентарной недостаточности, преждевременных родов, послеродовых осложнений у матери и новорожденного.
Комплексная терапия выявленных нарушений микробиоценоза влагалища, ЖКТ и очагов инфекции нижнего отдела репродуктивного тракта до и во время беременности способствует снижению инфекционных осложнений беременности и родов, перинатальной заболеваемости.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на ряде научных форумов: Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», Москва, 2003г.; V Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка», Москва, 2003 г.; республиканской
межведомственной научно-практической конференции «Сохранение здоровья и профилактика заболеваний: рациональное питание, нутриенты», Уфа, 2002г.; IV Международной конференции студентов и молодых ученых «Медицина-здоровье XXI века», Днепропетровск, 2003г.; ежегодной конференции студентов и молодых ученых, Уфа, 2006г.; VII, VIII Международном форуме «Мать и дитя», Москва, 2005 г., 2006г.
Диссертация обсуждена на заседании проблемной комиссии «Научные основы охраны здоровья женщины, матери, плода и новорожденного» БГМУ (протокол №1 от 11 сентября 2007 г.).
Публикации
Поматериалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе одна в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах машинописи, содержит 23 таблицы и 14 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (4 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 283 литературных источника (183 отечественных и 100 зарубежных).
Прегравидарная подготовка женщин группы высокого инфекционного риска и ее значение в профилактике акушерских и перинатальных осложнений
Инфекционная патология репродуктивной системы женщины относится к числу важнейших медико-социальных проблем современной перинато-логии. Особое ее значение обусловлено высоким уровнем заболеваемости беременных, рожениц и родильниц с поражением плодов и новорожденных и значительной долей бактериально-вирусных заболеваний в структуре-материнской смертности и неблагоприятных перинатальных исходов. Данная проблема актуальна для большинства стран.
Многочисленные исследования посвящены изучению роли в невынашивании беременности воспалительных и невоспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий, особенно инфекциям, передающимся, половым путем. Доказано неблагоприятное влияние на течение беременности, хлами-диоза, уреамикоплазмоза, вируса простого герпеса, цитомегаловируса, ток-соплазмоза и др. [70, 197, 321]. Исследования последних лет убедительно продемонстрировали роль условно-патогенных микроорганизмов вфазвитии ряда осложнений гестационного процесса, таких, как синдром инфекции околоплодных вод, хроническая плацентарная недостаточность, преждевременный разрыв околоплодных оболочек, преждевременные роды. В свою очередь перечисленные патологические состояния матери могут вызвать ан-те- и интранатальную гипоксию плода, а также респираторный дистресс-синдром и болезнь гиалиновых мембран у недоношенных новорожденных [15].
Невынашивание беременности - один из основных видов акушерской патологии. Частота этого осложнения беременности остается стабильной в течение многих лет и составляет 15-20 % от всех желанных беременностей [16]. По мнению Н.Г. Кошелевой невынашивание беременности можно рассматривать как интегрированный ответ женского организма на любое выраженное неблагополучие со стороны внешней и внутренней среды. Поэтому, рассматривая причины прерывания беременности, многие исследователи имеют в виду не причины выкидыша, а этиологические и патогенетические механизмы гибели эмбриона.
По данным литературы гибель эмбриона обусловлена патологическим развитием зиготы, эмбриона, плода или плаценты [4, 6]. До 50-60 % ранних выкидышей связано с хромосомными аномалиями зародыша [8]. Однако, эти нарушения могут быть связаны с целым рядом причин - инфекцией, радиацией, состоянием стресса и др. [15]. В структуре невынашивания около 25 % составляет привычный выкидыш, при котором также большинство прерываний происходит в I триместре по типу неразвивающейся беременности. Среди причин гибели эмбриона/плода многие исследователи рассматривают инфекцию как ведущий фактор невынашивания [1, 10, 16]. Угроза .прерывания беременности отмечается у каждой второй - третьей беременной, с кольпитом или цервицитом [62, 280]. Высокую частоту хронических эндометритов у женщин с невынашиванием беременности отмечали также Cook R:L., Hay Р.Е. и др. [248, 280]. Изучая этиологию невынашивания беременности, Armer T.L. и соавт. выявили наличие хориоамнионитов и децидуитов-у 38 % женщин при спонтанных абортах в 13-18 недель и у 60,3 % - при прерывании беременности в 19-25 недель, тогда как общая среднепопуляционная частота амнионитов не превышает 9-11 % [231, 280].
Анализ данных литературы позволяет сделать вывод о том, что перси-стирующая инфекция, вирусная и бактериальная, является одним из основных факторов невынашивания беременности. Даже в случае отсутствия прямого специфического воздействия инфекционных агентов на плод, нарушения репродуктивной системы вызваны персистенцией их в эндометрии и развитием хронического эндометрита, а также наличием сопутствующих эндокринопатий и аутоиммунных нарушений. По мнению В.М. Сидельниковой и других авторов, большую роль играют микроорганизмы условно-патогенной группы [6, 20, 39, 173, 276]. Редко встречаются листериоз и токсоплазмоз [78]. Многие отечественные исследователи считают, что в возникновении генитальной инфекции большое значение имеют ассоциации микроорганизмов (стафилококков, энтеробактерий, анаэробов, стрептококков, вирусов герпеса, хламидий, гонококков), в тоже время монокультуры встречаются сравнительно редко [68, 159, 220]. Частота морфологически верифицированного, бессимптомно протекающего воспалительного процесса в эндометрии у пациенток с привычным невынашиванием составляет 64 % независимо от клинической картины прерывания беременности. Частота бессимптомного персистирования условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии женщин с воспалительным генезом выкидыша в анамнезе составляет 67,7 %.
Пристальное внимание акушеров привлекает хламидийная инфекция, микоплазма, уреаплазма, стрептококк группы В, гемофильная палочка, ВПГ [8, 29, 154, 179, 244, 252]. По исследованиям Е.Н.Зарубиной, Е.Н.Фомичевой (1996) частота хламидиоза у женщин с привычным невынашиванием беременности в 2-3 раза превышает общепопуляционную. Хламидий часто выступают как возбудитель (или один из возбудителей) острых и хронических сальпингитов, вызывая в 30-50 % случаев малосимптомные и субклинические процессы, тяжесть которых не соответствует истинной выраженности деструктивных и инфильтративных изменений в придатках матки [14]. Ertem Е. сообщает,что инфекция, вызванная Chlamidia trachamatis у молодых женщин, в настоящее время в различных странах является наиболее распространенной среди заболеваний, передающихся половым путем, вызывая около 60% воспалительных заболеваний органов малого таза [261]. Часто смешанная инфекция обусловлена сочетанием гарднерелл, хламидий, уреаплазм. Наличие таких ассоциаций способствует не только лучшей адаптации хламидий к внутриклеточному паразитированию, но и усиливает патогенные свойства каждого участника этой ассоциации, позволяя им лучше противостоять защитным механизмам организма и действию фармакопрепаратов [230, 286].
В литературе приводится много данных о роли генитального мико-плазмоза и уреаплазмоза в этиологии неразвивающейся беременности, спонтанного аборта и внутриутробного инфицирования плода. При невынашивании беременности микоплазма была выявлена в 20,9 % [259]. Уреаплазма часто является проводником вирусов, поэтому при ее обнаружении необходимо проводить вирусологическое исследование для выявления смешанной инфекции [96, 263].
Говоря о патогенетическом значении микроорганизмов в механизме невынашивания беременности, следует отметить, что многие бактерии влияют на синтез простагландинов, повышающих тонус миометрия и способствующих изгнанию плодного яйца из полости матки [12].
Система лечебно- профилактических мероприятий на этапе планирования беременности, разработанная автором
Как известно, ведущая роль в лечении генитальных инфекций отводится антибактериальным и антисептическим препаратам, однако, не смотря на использование новых антибактериальных препаратов, частота ГИ не уменьшается. Применение антибактериальных препаратов подавляет чувствительную сапрофитную микрофлору и нарушает антагонистические взаимоотношения внутри микробных ассоциаций, населяющих влагалище и кишечник, в результате создаются благоприятные условия для развития патологического процесса. В связи с этим нами была разработана система лечебно-профилактических мероприятий, включающая применение сорбентов и про-биотиков, с целью снижения эндотоксикоза и коррекции дисбиотических нарушений.
За 2 месяца до планируемой беременности пациенткам с ГИ назначали: - «Полисорб МП» по 3,0 г х 3 раза в день перорально в виде водной взвеси за 1 час до еды в течение 10 дней; - «Полисорб МП» интравагинально в виде спринцевания 2 % водным раствором в течение 10 дней; - «Эуфлорин L» и «Эуфлорин В» перорально по 20 мл 2 раза- в день во время еды в течении 2 месяцев. Таким образом, суточное поступление лакто-бактерий составляло 4x109-6x109 и бифидобактерий 4x109 -6x109 - «Эуфлорин L» интравагинально в виде вагинальных тампонов в течение 10 дней, экспозиция 6 часов. При ВК с целью деконтаминации кишечного и влагалищного биотопов дополнительно на этапе планирования беременности назначался дифлюкан в дозировке 150 мг однократно перорально. Особенностью разработанной нами схемы является применение медицинского сорбента. Сорбенты, обладая высокой сорбционной емкостью, осуществляют связывание экзо-и эндотоксических веществ, путем ад- и абсорбции, ионообмена или комплексообразования, обеспечивают элиминацию бактерий и их токсинов, токсических продуктов, образующихся в самом кишечнике (фенол, скатол, ароматические аминокислоты и др.)- При местном применении сорбенты оказывают дезинфицирующее действие, и препятствуют диффузии токсинов в ткань, используются его вульнеросорбционные свойства. В настоящей работе был использован энтеросорбент «Полисорб МП» (медицинский пероральный) производства ЗАО «Полисорб» г. Челябинск. Препарат разрешен к применению приказом МЗ РФ №50 от 13.02.1996г., (per. удостоверение № 96/ 50/ 11). «Полисорб МП» - это неорганический, неселективный, полифункциональный энтеросорбент на основе высокодисперсного кремнезема с размерами частиц 4-10 нм. Он представляет собой порошок с голубоватым оттенком, гидрофильный и с хорошими протеонектическими свойствами (т.е. легко связывается с белками). Бакаглютинирующая способность препарата составляет 10 млрд микробных тел/г. Склеивая между собой микробные тела «Полисорб МП» блокирует их жизнедеятельность, то есть проявляет себя как препарат, обладающий бактериостатическим свойствами [21]. Являясь неселективным энтеросорбентом, «Полисорб МП» легко связывает и выводит из организма не только бактерии и их токсины, но и биологические активные вещества, антигены, избыток нормальных метаболитов (билирубин, мочевина, креатинин, аммиак, холестерин) и другие агенты, участвующие в формировании синдрома эндогенной интоксикации. Интегральным результатом действия «Полисорба МП» является функциональная разгрузка органов и систем, ответственных за детоксикацию и поддержание гемостаза, в том числе и иммунного, а также опосредованная стимуляция их работоспособности. «Полисорб МП» отвечает всем основным требованиям, предъявляемым к энтеросорбентам: не обладает токсическим действием, не травмирует ЖКТ, легко эвакуируется, не обладает эмбриотоксическим и тератогенным дейст 51 виєм. Терапевтическая доза составляет 100-200мг/кг. Побочные действия отмечены в виде индивидуальной непереносимости, проявляющиеся тошнотой, рвотой, появлением отвращения к препарату. В таких случаях препарат следует отменить. Следующей особенностью разработанной нами схемы является коррекция дисбиотических нарушений. В основе лекарственной коррекции нарушений микробиоценоза кишечника лежит необходимость учета широкого диапазона симбионтных отношений организма хозяина и его микрофлоры -всей совокупности живых микрообъектов: бактерий, вирусов, грибов и простейших, заселяющих полости и покровы человека [67,78,93, 106, 116]. В настоящее время разработка лекарственных препаратов для коррекции микробиологических сдвигов проводится по следующим направлениям: - бактерийные препараты на основе микроорганизмов, представителей нормальной микрофлоры человека (бифидумбактерин, лактобактерин, бифи кол, колибактерин и т.д.); - использование пребиотиков, представляющих собой различные оли-госахара, обладающих способностью селективной стимуляции роста и развития нормальной флоры кишечника (хилак - форте, лактулоза и др.); - использование симбиотиков, т.е. сочетание про-и пребиотиков. На современном этапе разработана стратегия использования метаболического потенциала различных представителей микрофлоры с целью нормализации эубиоза кишечника. Таким требованиям отвечают препараты из группы пробиотиков - координаторов жизнедеятельности флоры, обладающей способностью к метаболической активности.
Состояния нижнего отдела половых путей до и после лечения в обследуемых группах
Все 207 женщин на этапе планирования беременности страдали инфекциями нижнего отдела гениталий. Диагностика инфекций половых путей основывалась на клиническом обследовании и на результатах специальных лабораторных тестов. Сведения о состоянии микробиоценоза влагалища приведены в таблице 5.
При первичном обращении на этапе планирования беременности пациентки предъявляли жалобы на жидкие, обильные выделения из половых путей с неприятным запахом: из них 51 (48,6 %) пациентка были из основной группы и 49 (48,1 %) контрольной. На белые или сероватые хлопьевидные выделения из половых путей жаловались 60 (29 %) женщин: 31 (29,5 %) женщина из основной группы и 29 (28,4 %) контрольной. Остальные 47 (22,7 %) женщин: 23 (21,9 %) и 24 (23,5 %), соответственно, предъявляли жалобы на гноевидные выделения из половых путей.
Кроме того, 94 (45,4 %) женщины: 48 (45,7 %) из основной и 46 (45,1%) из контрольной групп предъявляли жалобы на зуд и жжение в области наружных половых органов. Дизурические явления беспокоили 51 (24,9 %) женщину: 24(22,9%) основной и 27(26,5%) контрольной группы. Диспаре-урия выявлялась у 62 (29,9 %) женщин: 33 (31,4 %) и 29 (28,4 %), соответственно.
При дополнительном обследовании аминный тест был положительным в 90 (43,5 %) случаях: в 46 (43,8 %) случаях основной группы и 44 (43,5 %) -контрольной. Ключевые клетки были обнаружены у 45 (42,9 %) пациенток основной и у 44 (43,1 %) контрольной групп. В основной группе у 35 (33,3 %) пациенток обнаружены псевдомицелии и споровые грибы, присутствие кокковой флоры отмечалось у 23 (21,9 %). В контрольной группе споровые грибы выявлены у 31 (30,4 %) женщины, кокковая флора высеяна у 24 (23,5 %). Анализируя выше приведенные данные, следует отметить, что группы были сопоставимы. Пациенткам основной группы с целью нормализации микроэкологии влагалища и кишечника в комплексе лечебных мероприятий назначался «По-лисорб МП» и пробиотики «Эуфлорины В и L» по схеме, изложенной в главе 2. В группе сравнения использовались антибактериальные и антисептические препараты (флагил, гинальгин, мирамистин, тержинан и т.д.) по традиционной схеме. Средняя продолжительность курса лечения в основной группе составила 10, 38 +0,17 дня, контрольной 10,81+0,13 дня. При опросе пациенток обеих групп на 3-4 сутки от начала лечения женщины отмечали некоторое улучшение состояния, которое выражалось в уменьшении количество белей, исчезновении неприятного запаха из половых путей. Контрольные лабораторные исследования проводились через 7 дней после завершения лечения (табл. 6). Достоверно клиническое выздоровление наступило у 98 (93,3 %) женщин основной и у 80 (78,4 %) в группы сравнения. При определении рН влагалищного отделяемого после лечения у пациенток основной группы (рН менее 4,5) было у 87 (82,9 %), контрольной у 65 (63,7 %) (р 0,01). Аминный тест был отрицательным во всех случаях основной группы и в 94 (92,2 %) случаях контрольной. Ключевые клетки в основной группе не обнаружены, а в контрольной группе выявлены у 8 (7,8 %) женщин. В основной группе у 5 (4,8 %) пациенток обнаружены элементы грибов, в контрольной у 22 (21,6 %) (Р О,01). Следует отметить, что высокая частота рецидивов ВК имеет место у пациенток, у которых возбудитель был представлен микробной ассоциацией и, как результат, осложнения после проведенной антибактериальной терапии, что совпадает с литературными данными [202]. При проведении ГЩР и ПИФ среди пациенток основной и контрольной групп на этапе планирования беременности выявлены носители БВ - ассоциированной флоры. Хламидии об 68 наружены у 6 (2,9 %) женщин, уреаплазмы у 4 (1,9 %), микоплазмы у 2 (0,96%). При бактериоскопии после лечения у 19 (18,1 %) женщин основной группы и у 37 (36,3 %) - контрольной в мазках имел место умеренный лейкоцитоз, так называемый промежуточный тип мазка часто наблюдаемый у здоровых женщин, редко сопровождаемый жалобами и клиническими проявлениями (р 0,01). Следует отметить, что у 87 (82,9 %) пациенток основной группы в нативном препарате выявлен обильный рост лактобактерий (р 0,001), а у женщин группы сравнения лактобациллы выявлены только у 53 (52 %) пациенток.
Течение беременности женщин основной и контрольной групп
Генитальные инфекции, особенно нижнего отдела половых путей, занимают ведущее место в структуре причин материнской и перинатальной заболеваемости. Они вызывают разнообразные акушерские и перинатальные осложнения, включая внутриутробное инфицирование, хориоамнионит, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, аномалии излития околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела и др. Несмотря на значительные успехи в диагностике и возросшие возможности лечения генитальных инфекций, данная проблема остается далекой от своего решения и нуждается в разработке современных подходов к лечению как вне, так и в процессе беременности.
С целью снижения частоты акушерских и перинатальных осложнений на этапе планирования беременности в условиях женской консультации на базе родильного дома №4 было проведено обследование 207 женщин с инфекцией нижнего отдела гениталий. Изучены особенности их анамнеза, лабораторные показатели до и после проводимой терапии, течения беременности, исхода родов и оценки послеродового периода.
Из числа наблюдаемых были сформированы 2 однородные по социальным и медико-биологическим признакам группы. В основную группу вошли 105 женщин, которым проводилось комплексное лечение инфекций нижнего отдела гениталий на этапе планирования беременности по предложенной нами методике. В контрольную группу вошли 102 женщины, которым лечение проводилось по традиционной схеме.
На первом (диагностическом) этапе прегравидарной подготовки проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование с применением общеклинических, биохимических, микробиологических, иммунологических методов. Определение хламидий, микоплазм, уреаплазм, цитомегаловируса, вируса простого герпеса проводили с помощью полимеразной цепной реакции и прямой иммунофлюоресценции. Из анамнеза было выявлено, что у всех обследуемых женщин наблюдалась экстрагенитальная патология. В структуре экстрагенитальных заболеваний наиболее распространенными оказались заболевания ЖКТ. Нарушения микробиоценоза влагалища часто сочетались хроническими воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей.
Из гинекологического анамнеза наиболее часто встречались воспалительных заболеваний матки и придатков, эрозии шейки матки, у 5,3 % обследуемых женщин выявлены паравенерические заболевания.
По данным анамнеза отмечено, что 44,4% женщины, неоднократно принимали антибактериальные препараты, по поводу обострения хронических инфекционных процессов мочевыводящих путей, гениталий, паравене-рических заболеваний. Антибиотики и антибактериальные препараты.приводят к нарушению нормального микробиоценоза влагалища и кишечника, усиливают колонизацию условно-патогенной микрофлорой, которая: выступает в роли возбудителя и приводит к дисбиотическим осложнениям требующим дополнительных патогенетических методов лечения.
Диагностика инфекций нижнего отдела гениталий на этапе планирования беременности основывалась на клиническом обследовании и результатах специальных лабораторных тестов. В наши исследования вошли женщины с бактериальным вагинозом, вагинальным кандидозом и неспецифическим вагинитом.
При бактериологическом исследовании содержимого влагалища у женщин с бактериальным вагинозом отмечалось снижение концентрации бифидо - и лактобактерий из микроаэрофильных микроорганизмов, наиболее часто высевались Gardnerella vaginalis в высоком титре.
У больных с вагинальным кандидозом в 100% случаев высевались грибы рода Candida. В случае неспецифического вагинита высевались факультативные анаэробы, среди которых доминировали St. epidermidis, St. aureus, E.coli в высоких концентрациях и наблюдалась низкая концентрация бифидо - и лактофлоры.
При лабораторном исследовании кала на дисбактериоз у 92,4 % женщин в той или иной степени имели место выраженные дисбиотические изменения микрофлоры кишечника, таким образом, дисбиозы влагалища являются маркерами количественных и качественных нарушений кишечного биоценоза.
При дисбиотических нарушениях происходит угнетение анаэробного компонента нормальной микрофлоры кишечника, что в свою очередь приводит к заселению кишечника условно-патогенной флорой. Последние" активно размножаясь усиливают токсико-инфекционное воздействие продуктов распада бактерий и способствуют развитию синдрома эндогенной интоксикации. Высокая концентрация среднемолекулярных oлигoпeптидoвv (МСМ) в плазме крови по Габриэлян Н.И. на волне 254 и 280, указывает на степень эндогенной интоксикации пациенток с дисбиотическими нарушениями в организме.
Анализ иммунологического статуса в сравниваемых группах выявил увеличение IgM, IgA и снижение slgA. Нами же было обнаружено, что у 92,4 % женщин основной группы с инфекцией нижнего отдела гениталий был выявлен дисбактериоз кишечника различной степени. Следовательно, увеличение Ig М может быть одним из проявлений общего дисбиотического процесса в организме. В иммунограмме также был выявлен повышенный уровень ЦИК. Высокие показатели спонтанного и стимулированного НСТ-теста как в основной группе, так и контрольной свидетельствовали о напряжении функциональной активности ней-трофилов.
