Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Биологические аспекты неудач имплантации в программах ЭКО 13
1.2 Медицинские причины неудач ЭКО 17
1.3 Хронический эндометрит и неудачи имплантации в программах ЭКО 25
Глава 2 Материалы и методы исследования 34
2.1 Характеристика исследуемых групп 34
2.2 Методы исследования 37
2.2.1 Стандартные клинические и дополнительные методы 37
2.2.2 Специальные методы исследования 38
2.2.3 Критерии оценки эффективности ВРТ 42
2.3 Методы статистического анализа 43
Глава 3 Клиническая и параклиническая характеристика пациенток с хроническим эндометритом, планирующих ЭКО 45
3.1 Возрасти социальный портрет 45
3.2 Характеристика соматического здоровья пациенток с ХЭ и бесплодием, планирующих ЭКО, в сравнении с фертильными женщинами 46
3.3 Характеристика менструальной и репродуктивной функции пациенток с ХЭ и бесплодием, планирующих ЭКО, в сравнении с фертильными женщинами 49
3.4 Структура генитальных инфекций пациенток с ХЭ и бесплодием, планирующих ЭКО, в сравнении с фертильными женщинами 52
3.5 Характеристика гинекологического анамнеза пациенток с ХЭ и бесплодием, планирующих ЭКО, в сравнении с фертильными женщинами 53
3.6 Данные эндоскопического обследования у пациенток с бесплодием и хроническим эндометритом, планирующих циклы ЭКО 60
3.7 Характеристика бесплодия пациенток с хроническим эндометритом, планирующих циклы ЭКО 66
3.8 Прегравидарная подготовка пациенток с бесплодием и хроническим эндометритом, планирующих циклы ЭКО, и основные параметры первого после лечения цикла стимуляции 67
Глава 4 Факторы прогноза наступления беременности и родов в программах ЭКО при бесплодии, ассоциированном с хроническим эндометритом 70
4.1 Факторы прогноза наступления беременности в программах ЭКО при бесплодии, ассоциированном с хроническим эндометритом 70
4.1.1 Клинико-анамнестические особенности пациенток с бесплодием, ассоциированным с хроническим эндометритом, взаимосвязанные с качеством эмбрионов... 75
4.1.2 Факторы прогноза наступления беременности в программах ЭКО при бесплодии, ассоциированном с хроническим эндометритом, в зависимости от характера бесплодия 78
4.1.3 Факторы прогноза наступления беременности в программах ЭКО при бесплодии, ассоциированном с хроническим эндометритом, в зависимости от наличия клинических признаков НДСТ 80
4.1.4 Патология матки как фактор прогноза наступления беременности при бесплодии, ассоциированном с хроническим эндометритом 82
4.1.5 Факторы прогноза наступления беременности в программах ЭКО при бесплодии, ассоциированном с хроническим эндометритом, в зависимости от групповой принадлежности крови по системе АВО 83
4.1.6 Факторы прогноза наступления беременности в программах ЭКО у пациенток с хроническим эндометритом и гидросальпинксами 90
4.1.7 Частота наступления беременности у пациенток с хроническим эндометритом в программах ЭКО в зависимости от возраста 90
4.2 Исходы беременности и факторы прогноза родов в программах ЭКО при бесплодии, ассоциированном с хроническим эндометритом 93
4.2.1 Исходы беременности, наступившей в программах ЭКО при бесплодии, ассоциированном с хроническим эндометритом 93
4.2.2 Вероятность и факторы прогноза родов в результате нескольких переносов эмбрионов в программах ЭКО у пациенток с бесплодием, ассоциированном с хроническим эндометритом 99
Глава 5 Обсуждение результатов исследования 108
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список сокращений 146
Литература 128
Приложение 156
- Медицинские причины неудач ЭКО
- Специальные методы исследования
- Характеристика гинекологического анамнеза пациенток с ХЭ и бесплодием, планирующих ЭКО, в сравнении с фертильными женщинами
- Факторы прогноза наступления беременности в программах ЭКО при бесплодии, ассоциированном с хроническим эндометритом
Введение к работе
з
Актуальность и степень разработанности темы исследования
Распространенность бесплодия в России составляет 8,2-16,7%, в связи с чем
эта проблема имеет не только медико-социальное, но и государственное значение, учитывая его влияние на демографические показатели (Кулаков В.И., 2010; Сухих Г.Т., 2012). Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) позволили в значительной степени решить проблемы бесплодного брака, связанные с нарушением оплодотворения и гаметогенеза, однако результативность ВРТ в настоящее время составляет около 30% из расчета на один перенос эмбриона (Корсак B.C., 2011; CDC, 2012). В современной репродуктологии детально изучаются различные биологические, медицинские, социальные и психологические факторы, которые могут сопутствовать или препятствовать успешной терапии бесплодия методами ВРТ (Di Nisio М., 2011; Simon А., 2012; Cakmak Н., 2011; Вартанян Э.В., 2011). Имплантация представляет собой активный диалог эмбриона и эндометрия и является критическим этапом в репродукции человека, эволюционно сложившимся селективным механизмом, обеспечивающим выживание биологического вида (Teklenburg G., 2010; Diedrich К., 2007). Успешная имплантация жизнеспособных эмбрионов в программах экстракорпорального оплодотворения возможна только при наличии рецептивного эндометрия. В связи с этим возрастает интерес к факторам, влияющим на процесс имплантации. Изучению эндометрия, особенностям его рецептивности и поиску маркером имплантации посвящены многочисленные клинические, морфологические, иммуно-гистохимические, биохимические и молекулярно-генетические исследования (Glasser S., 2008; Boomsma СМ., 2009; Revel А., 2012; Di Pietro С, 2013). Наиболее частой патологией эндометрия у пациенток с неудачами ЭКО является хронический эндометрит (ХЭ), распространенность которого по данным разных авторов составляет 30,3-72,4% (Johnston-MacAnanny Е.В., 2010; Feghali J., 2003; Рудакова Е.Б., 2009; Феоктистов А.А., 2009). Большинство работ, посвященных этой проблеме, ограничены констатацией факта о его высокой частоте, либо оценкой какого-либо метода прегравидарной подготовки эндометрия. Данные о влиянии ХЭ на результативность ЭКО очень противоречивы: некоторые авторы указывают на снижение частоты наступления беременности после ЭКО при ХЭ (Johnston-
МасАпаппу E.B., 2010; Рудакова Е.Б., 2009; Kamiyama S., 2004), другие полностью его отрицают (Kasius J.C., 2011; Fatemi H.M., 2009; Zeyneloglu H.B., 2012). При этом отсутствуют данные о факторах, влияющих на частоту наступления беременности и родов после ЭКО у пациенток с хроническим эндометритом. Вышеизложенное определяет цель настоящего исследования.
Цель исследования: выявить предикторы наступления беременности и родов при проведении экстракорпорального оплодотворения у пациенток с хроническим эндометритом.
Задачи исследования:
1. Дать клиническую характеристику инфертильных пациенток с
хроническим эндометритом, планирующих экстракорпоральное оплодотворение.
-
Оценить состояние матки и придатков по результатам комбинированного эндоскопического обследования пациенток с хроническим эндометритом перед проведением экстракорпорального оплодотворения.
-
Изучить распространенность генитального хламидиоза и оценить его влияние на эффективность экстракорпорального оплодотворения после проведенного этиотропного лечения хронического эндометрита.
4. Установить частоту наступления и предикторы клинической
беременности у пациенток с хроническим эндометритом в программах
экстракорпорального оплодотворения.
5. Определить суммарную частоту родов и их предикторы в результате экстракорпорального оплодотворения у пациенток с хроническим эндометритом.
Научная новизна исследования
Впервые доказано, что у пациенток с хроническим эндометритом при проведении ЭКО наличие экстрагенитальных очагов хронической инфекции и первичного бесплодия снижает частоту наступление беременности и родов; частоту наступления беременности снижает группа крови АВ (IV); суммарную частоту родов снижают патология матки (аденомиоз, аномалии развития, внутриматочные синехии) и мужской фактор бесплодия.
Впервые установлено, что перенос эмбрионов высокого качества при проведении ЭКО у пациенток с хроническим эндометритом повышает частоту наступления беременности и суммарную частоту родов, а клинические проявления недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани
взаимосвязаны только с повышением частоты наступления беременности, тогда как трубный фактор бесплодия ассоциирован с повышением суммарной частоты родов после нескольких попыток ЭКО.
Теоретическая и практическая значимость работы
Установление предикторов наступления беременности и суммарной частоты родов после проведения ЭКО у пациенток с бесплодием и хроническим эндометритом позволит сформировать группы пациенток для более углубленного иммунологического и генетического обследования с целью повышения эффективности вспомогательных репродуктивных технологий.
Факт обнаружения у пациенток с хроническим эндометритом, планирующих ЭКО, при лапароскопии - гидросальпинксов в 36,4% случаев и наружного генитального эндометриоза в 17,7% случаев, при гистероскопии -сопутствующей внутриматочной патологии в 20,0% случаев и Chlamydia trachomatis в эндометрии/эндосальпинксе в 28,9% случаев при отсутствии её в цервикальном канале обосновывает целесообразность проведения комбинированного эндоскопического обследования с последующим устранением выявленной патологии перед проведением ЭКО. Выявление у пациенток с хроническим эндометритом негативных предикторов родов после ЭКО позволяет индивидуализировать их прегравидарную подготовку. Наличие экстрагенитальных очагов хронической инфекции обосновывает проведение их предварительной санации.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациенток с хроническим эндометритом, планирующих ЭКО,
бесплодие в 55,8% случаев определяется сочетанием двух и более факторов,
наступление беременности в результате экстракорпорального оплодотворения
наблюдается в 37,0% случаев из расчета на перенос эмбрионов, а суммарная
частота родов после шести переносов эмбрионов составляет 60,5 %.
2. Негативными предикторами родов после экстракорпорального
оплодотворения у пациенток с хроническим эндометритом являются
экстрагенитальные очаги хронической инфекции, патология матки (аденомиоз,
аномалии развития и внутриматочные синехии), первичное бесплодие и мужской
фактор, а позитивными - трубный фактор бесплодия и высокое качество
эмбрионов.
Степень достоверности результатов
О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточно представительная база исходных данных (276 пациенток), адекватные параклинические методы обследования, соответствующие современным требованиям диагностики причин инфертильности, корректные методы статистической обработки полученных данных с использованием лицензированного пакета статистических программ.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты исследования используются в практической лечебной работе Сибирского института репродукции и генетики человека (главный врач к.м.н. В.В. Востриков), гинекологического отделения НУЗ «ОКБ станции Барнаул ООО «РЖД» (главный врач к.м.н. А.Г. Зальцман), поликлинике ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России «Консультативно-диагностический центр» (главный врач к.м.н. А.Г. Беспалов).
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии репродукции» (Барнаул, 2011), на XIII научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2011), на III международной научно-практической конференции «От эмбриона к человеку» (Новосибирск, 2011), на 16-й Международной научно-практической конференции «От предположения - к установлению истины» (Кемерово, 2012), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии репродукции» (Барнаул, 2012), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1, № 2 АГМУ, посвященном Дню науки (Барнаул, 2013), на международном конгрессе «Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицине» (Новосибирск, 2013), на Дорожном семинаре «Гормонозависимые заболевания и бесплодие. Проблемы диагностики и тактики» (Барнаул, 2013), на 17-й Международной научно-практической конференции «Концептуальные подходы к решению репродуктивных проблем» (Кемерово, 2013).
Структура и объем диссертации
Медицинские причины неудач ЭКО
Механизмы влияния причин бесплодия на эффективность ЭКО, как и различных гинекологических и соматических заболеваний, могут быть связаны как с нарушением рецептивности эндометрия, так и со снижением качества и/или количества половых клеток и эмбрионов.
Большинство авторов отрицают существенные отличия эффективности ЭКО у пациенток с различными факторами бесплодия. Частота родов при трубном бесплодии, эндометриозе, наличии шеечного фактора и неясном бесплодии по данным ряда крупных исследований не различается [200, 202]. Однако более детальное изучение этого вопроса показало, что при распространенных формах эндометриоза эффективность ЭКО ниже, чем при его «малых» формах или трубном бесплодии [175]. Доказано, что при удалении гидросальпинкса или его проксимальной окклюзии частота наступления беременности после ЭКО повышается вдвое по сравнению пациентками с гидросальпинксами без хирургического вмешательства [175, 214]. По данным мета-анализа Е.М. Heijnen частота клинической беременности после ЭКО у пациенток с СПКЯ не отличалась от контроля [103]. Важно отметить, что пациентки с эндокринным бесплодием, которым проводится ЭКО, как правило, старше, имеют более длительное бесплодие, число полученных ооцитов у них больше, но оплодотворение хуже, нередко в связи с большим количеством незрелых клеток [103]. Данные проведенных в настоящее время исследований о влиянии мужского фактора бесплодия на исход ЭКО противоречивы. Большинство исследователей отрицают негативное влияние ИКСИ в сравнении с ЭКО по соответствующим показаниям [105, 200, 222]. По результатам клинического контролированного исследования P.Kuivasaari-Pirinen с соавт., причина бесплодия влияет на перинатальные исходы и некоторые осложнения беременности после ЭКО. Так, у пациенток с эндометриозом и эндокринным бесплодием имел место повышенный риск преждевременных родов, при наличии мужского фактора бесплодия - высокий риск поступления новорожденных в отделение интенсивной терапии. Поздний гестоз развивался в 3 раза чаще, чем в популяции, при трубном факторе бесплодия, а предлежание плаценты при эндометриозе и мужском факторе бесплодия в десятки раз превышало данные популяции. В целом, предлежание плаценты в группе пациенток ЭКО встречалось в 6 раз чаще, чем в популяции [112]. Оценка влияния причины бесплодия на эффективность ЭКО нередко затруднена вследствие наличия у одной пациентки двух и более факторов бесплодия, что снижает качество рандомизации. Так по данным американского национального регистра ВРТ каждая третья супружеская пара, которым проводились программы ЭКО в 2009 году, страдала смешанным и/или взаимообусловленным бесплодием [126].
Предметом подробного изучения является влияние ожирения и избыточного веса на исход ЭКО. Согласно определению ВОЗ наличие ИМТ 25-29,9 говорит об избыточном весе, ИМТ от 30 и более - об ожирении [66]. Ожирение оказывает негативное воздействие на репродуктивную функцию в целом в связи с эндокринными нарушениями, в том числе приводящими к ановуляции [66, 237]. При ожирении и избыточном весе также чаще наблюдается «плохой» ответ на стимуляцию овуляции (в связи с чем требуется более высокая доза гонадотропинов), нарушение процесса оплодотворения in vitro, снижение частоты наступления беременности и высокая частота невынашивания после ЭКО [66, 237]. По данным J .Bellver (2010) частота имплантации, наступления беременности, родов живыми детьми из расчета на цикл, а также общая частота родов живыми в результате четырех циклов ЭКО отрицательно коррелирует с ИМТ, а снижения качества полученных эмбрионов по сравнению с контролем не выявлено [195]. Аналогичные данные получены исследователями, изучавшими исходы ЭКО у пациенток с ожирением [138]. Представлениям о преобладающей роли нарушения имплантации после ЭКО при ожирении, в некоторой степени противоречат основанные на изучении 45163 эмбриотрансферов данные B.Luke, которые подтверждают результаты о снижении частоты клинических беременностей и родов живыми детьми при нарастании ИМТ, но только в отношении переноса эмбрионов, полученных из собственных ооцитов у пациенток до 36 лет [150]. При использовании донорских ооцитов риск неудач ЭКО в данной ситуации нивелируется. В другом исследовании также показано, что негативное влияние избыточного веса и ожирения на исходы ЭКО после 38 лет минимальны и реализуются у пациенток в возрасте до 38 лет [123]. Учитывая вышеуказанные отрицательные эффекты ожирения и избыточного веса, можно предполагать, что коррекция веса до начала лечения методами ВРТ, является реальным и недостаточно используемым резервом повышения эффективности ЭКО.
Одним из немногих патологических состояний внутренних органов, данные о влиянии которых на эффективность ВРТ присутствуют в литературе, является высоко распространенная в популяции хроническая инфекция Helicobacter pylori, ассоциированная с хроническим гастритом. Выявлен повышенный риск невынашивания беременности ранних сроков после ИКСИ у пациенток с CagA-позитивными штаммами H.pylori (cytotoxin-associated gene А - ген А, ассоциированный с цитотоксином), которые являются причиной системного воспалительного ответа в виде повышения уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ИЛ-ір, ФНО-а) и могут приводить к нарушению имплантации [139]. Кроме того, повышенная распространенность носительства H.pylori обнаружена у пациенток с бесплодием в сравнении с фертильным контролем - 49% и 33% соответственно [162], а также при гестозе и задержке внутриутробного развития плода [148, 156]. Обсуждается роль инфекции H.pylori в развитии аутоиммунных заболеваний [160, 161, 168, 226], в одном из исследований выявлено снижение уровня антитиреоидных антител после эрадикации H.pylori [134].
Большое число исследований посвящено влияншо приобретенных и наследственных тромбофилий на исходы циклов ВРТ. По данным мета-анализа Di Nisio с соавт. мутация фактора V Лейден связана с трехкратным повышение риска неудач ЭКО. Пока отсутствуют доказательные данные, подтверждающие значение антифосфолипидных антител как фактора неудач имплантации в связи с большой неоднородностью исследованных групп пациенток [243].
Нарушение оплодотворения in vitro, снижение частоты наступления беременности и высокий риск невынашивания после ЭКО обнаружены у эутиреоидных пациенток с наличием антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе [62, 220], а также выявлено улучшение репродуктивных исходов после ЭКО при приеме L-тироксина, аспирина и глюкокортикоидов [106].
Аутоиммунная дисфункция в виде циркулирующих в крови органоспецифических и органонеспецифических антител даже при отсутствии клинических признаков аутоиммунного заболевания приводит к нарушению репродуктивного процесса на разных его этапах: бесплодие, невынашивание беременности, поздний гестоз, задержка внутриутробного развития плода. Замечено, что при таких заболеваниях как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит нарушение репродуктивной функции в виде бесплодия и невынашивания беременности предшествует клинической манифестации этих заболеваний [157]. В связи с чем N.Gleicher предложил обозначить данный феномен как синдром репродуктивных нарушений, связанный с аутоиммунной дисфункцией (RAFS - reproductive autoimmune failure syndrome). Автор предполагает, что нарушение репродукции у пациенток, предрасположенных к аутоиммунным заболеваниям, обусловлено эволюционным процессом, задача которого - предотвратить передачу генов, ответственных за развития этих заболеваний, последующим поколениям. Рассуждая о сахарном диабете I типа, автор пишет, что до применения инсулина в качестве лечения, женщины с диабетом I типа были практически бесплодны. На фоне терапии инсулином, наступление беременности стало реальным. Таким образом, мы одержали победу над сахарным диабетом с клинической точки зрения, но проиграли сахарному диабету с эволюционной точки зрения, предоставив возможность все большего его распространения в популяции. Возможно, аналогичная ситуация складывается и в отношении других наследственных заболеваний [157]. Патогенез репродуктивных нарушений на фоне аутоиммунной дисфункции окончательно не выяснен. Очень маловероятно, что разнообразные аутоантитела, как органоспецифические, так и органонеспецифические, действуют через одинаковый механизм.
Специальные методы исследования
Предварительное обследование пациенток с целью определения генеза бесплодия было проведено в амбулаторных условиях. Оценку состояния органов малого таза на этом этапе осуществляли при помощи трансвагинального ультразвукового сканирования и гистеросальпингографии. Наличие или отсутствие овуляции подтверждалось тестами функциональной диагностики (базальная температура), результатами фолликулогенеза и гормонального профиля. Исследовали уровень гормонов плазмы на 5-7 день менструального цикла (ФСГ, ЛГ, ТТГ, Т4 свободный, пролактин, эстрадиол, тестостерон, 17-ОН прогестерон, ДГАЭС).
Всем пациенткам основной группы (п=276) и группы сравнения (п=82) проведена жидкостная гистероскопия с использованием стерильного физиологического раствора в качестве жидкостной среды. Использовали гистероскоп "Karl Storz" (Германия) с видеомонитором. Исследование проводили на 5-8 день менструального цикла. Во время гистероскопии регистрировали особенности макроскопической структуры слизистой полости матки, наличие эндоскопических признаков внутриматочной патологии. Макроскопическую картину хронического эндометрита характеризовали в соответствии с классификацией М.Г.Газазян (2005): гиперпластический ХЭ, гипопластический ХЭ, ХЭ без гипо - и гиперплазии [13].
После диагностической гистероскопии выполнялась биопсия эндометрия (или тотальное выскабливание полости матки), прицельная полипэктомия по показаниям с последующим морфологическим исследованием препаратов.
Лапароскопия одномоментно с гистероскопией проведена 71,0% (п=196) пациенток основной и 67% (п=55) группы сравнения. Использовали оборудование компании "Olympus" (Япония). Показаниями к проведению лапароскопии были: наличие патологии придатков по данным УЗИ или ГСГ (гидросальпинкс, объемные образования яичников), подозрение на наружный генитальный эндометриоз, уточнение проходимости маточных труб, что было необходимым для уточнения причины бесплодия или неудач в циклах ВРТ и составления репродуктивного прогноза. После проведения диагностической лапароскопии с оценкой проходимости маточных труб при выявлении патологии проводили соответствующие оперативные вмешательства.
Гистологическое исследование эндометрия проводилось по стандартной методике формалиновой фиксации, спиртовой проводки и парафиновой заливки с изготовлением срезов толщиной 6-8 мкм и их окраской гематоксилином и эозином. Морфологический диагноз хронического эндометрита основывался на выявлении очаговой и/или диффузной лимфогистиоцитарной инфильтрации и фиброза стромы, склеротических изменений стенок спиральных артерий эндометрия, плазматических клеток [95]. Морфологическое исследование эндометрия проводилось в патолоанатомическом отделении МУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Барнаул ООО «Российские железные дороги».
Исследования биоптатов эндометрия и/или эндосальпинкса на Chlamidya trachomatis методом ГЩР (диагностические наборы НПФ «Литех») проведено у 79,0% (п=218) пациенток основной группы и у 86,0% (п=70) группы сравнения. Взятие материала из эндометрия и просвета маточной трубы осуществлялось интраоперационно.
Среди параметров цикла стимуляции первого после лечения цикла ЭКО учитывали: метод оплодотворения (ЭКО, ИКСИ), протокол (длинный, короткий), препарат для десенситизации (агонисты или антагонисты гонадотропинов), препарат для симуляции суперовуляции, длительность стимуляции, триггер овуляции, количество полученных ооцитов, количество эмбрионов на перенос, качество полученных эмбрионов, технические особенности эмбриотрансфера.
Качество эмбрионов оценивали по морфологическим критериям: количество, размеры, степень фрагментации, наличие вакуолизации бластомеров (таблица 3). Качество эмбрионов на третий день после оплодотворения оценивали по классификации Gardner и Schoolkraft [229].
Подавляющему большинству пациенток были перенесены эмбрионы высокого или хорошего качества (Grade I-II).
Для более детального анализа все перенесенные эмбрионы были разделены на четыре группы и оценены по балльной системе в соответствии с морфологическими критериями, указанными в таблице 4. С целью выделения подгруппы пациенток, которым был проведен перенос эмбрионов самого высокого качества, нами использовано понятие «отличные эмбрионы» и «компрометированные эмбрионы». Отличный эмбрион (4 балла) - это эмбрион, безупречный с морфологической точки зрения, т.е. состоит не менее чем из восьми бластомеров одинаковой формы без вакуолизации цитоплазмы, фрагментация бластомеров отсутствует. Эмбрионы с такими морфологическими характеристиками имеют наибольшие шансы имплантироваться и развиваться в нормальную беременность [230].
Компрометированный эмбрион (1-3 балла) - эмбрион с какими-либо, даже минимальными, морфологическими отклонениями (фрагментация любой степени, неодинаковый размер бластомеров, количество бластомером менее восьми).
При переносе нескольких эмбрионов различного качества принимали во внимание эмбрион с самой высокой оценкой.
Перенос эмбрионов проводили на третьи сутки культивирования. В посттрансферном периоде все пациентки получали препараты для поддержки лютеиновой фазы. Определение р-ХГЧ плазмы и ультразвуковое исследование с целью диагностики беременности проводили на 14-й и 21-й день после эмбриотрансфера соответственно.
Данные об исходах наступивших беременностей получали по данным индивидуальных карт амбулаторного больного (форма № 025/у-04). медицинских карт стационарного больного (форма № 0003-у), индивидуальных карт беременных (форма №111), историй родов (форма №003/у).
Объем и методы обследования пациенток, включенных в исследование, приведены в приложении Б.
Характеристика гинекологического анамнеза пациенток с ХЭ и бесплодием, планирующих ЭКО, в сравнении с фертильными женщинами
У пациенток с бесплодием самым частым гинекологическим заболеванием был хронический аднексит (83,7%), который в половине случаев (37,0%о) сопровождался формированием гидросальпинксов. У большей части женщин гидросальпинксы были выявлены во время эндоскопического обследования перед циклом стимуляции (27,5%о). Рецидивирующие гидросальпинксы встречались у 62 пациенток (22,5%). Тубэктомия по поводу гидросальпинксов проведена у 84 женщин (30,4% ), у каждой десятой -двусторонняя (10,5%). Более половины пациенток (52,7%) были оперированы по поводу хронического аднексита (сальпингоовариолизис, сальпингостомия, тубэктомия), в том числе половина из них неоднократно.
По поводу эктопической беременности маточные трубы удалены у 22,8% женщин, в том числе в каждом четвертом случае (5,4% ) с обеих сторон, консервативные операции встречались лишь у 3,6%.
Аднексэктомия в анамнезе по поводу перекрута ножки опухоли яичника имела место у 2,9% женщин.
Таким образом, на момент начала исследования отсутствие обеих маточных труб имело место у 24,6% пациенток, непроходимость одной или обеих маточных труб - у 23,6%) и наличие хотя бы одной маточной трубы с сохранением проходимости - у половины пациенток (51,4%).
Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) выявлен при эндоскопическом обследовании у 13,4% женщин (8,2%) - «малая» форма, 5,1% -распространенный). В 7,6% случаев имелись указания на НГЭ в анамнезе. Общая доля НГЭ в исследуемой группе составила 16,7%. Представляющие особый интерес с точки зрения их влияния на овариальный резерв операции по поводу эндометриоидных кист яичников имели место почти у половины больных НГЭ (7,3%).
Опухоли и опухолевидные образования яичников (без НГЭ) отмечены в анамнезе 14,9% пациенток. В целом, в каждом четвертом случае (25,3%) встречались оперативные вмешательства на яичниках, большая часть которых представлена одно- или двусторонней резекцией яичников (19,6%).
Различные нарушения роста и созревания фолликула и желтого тела по данным тестов функциональной диагностики, гормонального и ультразвукового исследований отмечены у 76 пациенток (30,1%). Структура этих нарушений представлена в таблице 10.
Частота гиперпролактинемии у пациенток с хроническим эндометритом, планирующих ЭКО составила 7,6%, гиперандрогении - 6,9%.
У двадцати пациенток (7,3%) на этапе подготовки к ЭКО имело место преходящее повышение уровня ФСГ и/или ЛГ, не более чем в два раза превышающее верхнюю границу референтных значений (гипергоиадотропное состояние). В целом вышеуказанные гормональные нарушения имели место у 50 пациенток (18,1%) и на момент начала цикла ЭКО были медикаментозно корригированы. У пациенток с хроническим эндометритом другие заболевания матки имели место в 37,7% случаев: миома матки - в 19,9%. У половины пациенток с миомой матки (10,5%) была проведена консервативная миомэктомия.
Внутренний генитальный эндометриоз по данным УЗИ и гистероскопии выявлен у 9,8% пациенток. Гиперпластические процессы эндометрия (преимущественно полипы) были у 21,7%) женщин, в том числе рецидивирующие у 2,5%) пациенток. Аномалии развития матки диагностированы в 2,5% случаев.
У каждой второй пациентки (48,2%) в анамнезе имели место два и более внутриматочные вмешательства (от двух до девяти) по различным показаниям (медицинские, самопроизвольные аборты и их осложнения, лечебно-диагностическое выскабливание, введение ВМС).
Доля операций на матке и придатках у обследованных пациенток составила 81,5%. Количество операций у одной больной от одной до пяти, медиана - 2 [1;2]. В большинстве случаев хирургические вмешательства выполнены лапароскопическим доступом (73,3%). Как показано на рисунке 6, половине пациенток операции на органах малого таза выполнялись неоднократно.
Лечение по поводу фоновых заболеваний шейки матки в анамнезе проводилось 18,8% женщин. Частота ФКБ у пациенток с бесплодием и ХЭ составила 18,6%.
Учитывая значимое различие по возрасту пациенток с ХЭ, планирующих ЭКО, и группы контроля, сравнение анамнестических данных, касающихся гинекологических заболеваний, проведено только в подгруппах в возрасте до 31 года (таблица 12).
Количество женщин моложе 31 года контрольной (фертильной) группе составило 87 человек (79,1%), в основной группе - 83 (30,3%).
В анамнезе пациенток с бесплодием и ХЭ молодого возраста чаще, чем у фертильных женщин встречались воспалительный заболевания органов малого таза, миома матки, наружный генитальный эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия и доброкачественные опухоли яичников. В отношении аденомиоза, ФКБ, апоплексии яичника и патологии шейки матки различий не выявлено.
Пациентки младшей возрастной группы (до 31 года) основной группы в шесть раз чаще подвергались хирургическим операциям на органах малого таза, чем фертильные женщины. Частота внутриматочных вмешательств в основной и контрольной группе была идентичной (28,7% и 31,3%; р=0,71; Х2=0,14). Тогда как оперативные вмешательства на органах малого таза встречались в анамнезе более чем половины пациенток с бесплодием и лишь у каждой десятой женщины контрольной группы (67,5% и 11,5%; р 0,001; Х2=53,7). Доля пациенток основной группы, имеющих гинекологические операции в анамнезе, приведена без учета операций по поводу внематочной беременности для корректного сравнения с группой контроля, в которой женщины с внематочной беременностью в анамнезе отсутствуют согласно условиям набора группы.
По данным литературы факторами риска развития ХЭ являются все инвазивные внутриматочные вмешательства, инфекционно-воспалительные осложнения беременности и родов, ИППП, ВЗОМТ [39, 85]. К моменту проведения комбинированного эндоскопического обследования в анамнезе 243 (88,0%) пациенток основной группы были указания на один и более факторов риска ХЭ. Наиболее часто встречался такой фактор риска как ВЗОМТ, а также сочетание ВЗОМТ и внутриматочных вмешательств (таблица 13).
Факторы прогноза наступления беременности в программах ЭКО при бесплодии, ассоциированном с хроническим эндометритом
С целью выявления факторов, взаимосвязанных с исходом цикла ЭКО на первом этапе проведен сравнительный анализ клинико-анамнестических характеристик, особенностей эндоскопического обследования и параметров первого после лечения хронического эндометрита цикла стимуляции пациенток с неудачами имплантации и результативными попытками (после которых наступила беременность). Все переносы эмбрионов проводились в данном цикле стимуляции (fresh embryo transfer). Таким образом, сформированы две группы сравнения: первая группа включала 102 (37,0%) женщины, у которых наступила беременность после ЭКО, вторая группа - 174 (63,0%) пациентки с неудачами имплантации. На втором этапе аналогичный анализ проведен в подгруппах пациенток в зависимости от носительства антигенов АВО(Н), с первичным и вторичным бесплодием, с клиническими признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани и без таковых, а также у пациенток с макроскопическими признаками повышенной пролиферативной активности эндометрия.
Исследуемые группы были идентичны по возрасту, длительности и структуре факторов бесплодия, методу ВРТ и основным параметрам цикла стимуляции (таблица 23).
Различия были выявлены по частоте пациенток с первичным характером бесплодия, которые статистически значимо преобладали в группе с неудачами ЭКО (47,1% и 33,3%, р=0,025; х2=5,02), а также с бесплодием длительностью до 5 лет, которое имело место у половины женщин с результативными попытками (50,0%) и лишь в 31,9% случаях у пациенток с неудачами ЭКО (р=0,050; х2=3,84).
При анализе особенностей гинекологического анамнеза статистически значимых различий между группами не выявлено. Пациентки с вторичным бесплодием в группах сравнения также не различались по характеристикам акушерского анамнеза: отмечена высокая частота внематочной беременности (42,2% и 44,4%, р=0,802) и артифициальных абортов в анамнезе (39,7% и 52,2%, р=0,12; х2=2,44). Тогда как частота родов (22,7% и 22,2%, р=1,0; х2=0,00) у пациенток в обеих группах сравнения была вполовину меньше, а частота самопроизвольных абортов (17,6% и 19,6% в группе I и группе II соответственно, р=0,92; %2=0,01) не превышала таковую в популяции.
Фактором риска неблагоприятного исхода цикла ЭКО оказалась группа крови AB(IV), которая встречалась в 10,2% случаях при неудачах ВРТ и только в 1,0% случаев при наступлении беременности (р=0,001; ТКФ), тогда как частота прочих групп крови была идентичной.
С неудачами ЭКО было ассоциировано наличие у пациенток хронического пиелонефрита (3,9% и 12,6%, р=0,018; ТКФ) и хронического тонзиллита (12,7% и 25,9% в группе I и группе II соответственно, р=0,015; Х2=5,90). Пациентки с этими очагами хронической инфекции встречались при неудачах в два раза чаще, чем при наступлении беременности (33,3% и 15,7%, р=0,002; х2=9,33).
С благоприятным исходом ЭКО взаимосвязанными оказались заболевания, являющиеся проявлением недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани: пролапс митрального клапана, нефроптоз, дискинезия желчевыводящих путей, миопия, абдоминальные грыжи, плоскостопие, варикозная болезнь. Признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани встречались почти у каждой третьей пациентки I группы и только у каждой пятой во II группе (36,3% и 23,6%, р=0,024;х2=5,13).
Самым значимым предиктором наступления беременности было высокое качество эмбрионов, которое наблюдалось у 65,3% пациенток в I группе и только у 43,4%о во II группе (р=0,001; х2= 12,07) (таблица 24).
Оценка совокупного влияния выявленных факторов на исход цикла проведена при помощи логистического регрессионного анализа и представлена в виде корригированного отношения шансов с 95% доверительным интервалом (таблица 25).
Таким образом, в уравнение логистической регресии вошли все ранее установленные факторы, ассоциированные с результатами ВРТ, что свидетельствует об их независимой друг от друга взаимосвязи с исходом цикла ВРТ. Самая высокая статистическая значимость имеет место для экстрагенитальных очагов хронической инфекции (негативный предиктор) и высокое качество эмбрионов (позитивный предиктор). Предсказательная ценность данной модели относительно низкая в целом (70% правильных результатов), но довольно высока для прогноза нерезультативного исхода цикла (80%о). Оценить вероятность наступления беременности при использовании данного уравнения практически невозможно (предсказательная ценность 50%)). Это указывает на существование других значимых, но неучтенных факторов, взаимосвязанных с наступлением беременности после ЭКО. При анализе исходов ЭКО в подгруппах установлено, что максимально часто беременность наступала у женщин с вторичным бесплодием без очагов хронической инфекции при переносе эмбрионов высокого качества (58,6 % ), а минимальная частота - у пациенток с первичным бесплодием, наличием хронического пиелонефрита и / или тонзиллита при отсутствии эмбрионов высокого качества (15,9%)). У пациенток с наличием как позитивных так и негативных предикторов частота наступления беременности имела промежуточное значение (рисунок 10), различия статистически значимы (p 0,001;X2=26,l,df=2).
Таким образом, у пациенток с ХЭ беременность после ЭКО наступила в 37,0% случаев из расчета на перенос эмбрионов. Полученный результат сопоставим с показателем частоты наступления беременности на перенос эмбрионов после ЭКО (без применения донорских программ) в Сибирском институте репродукции и генетики человека в период с 2009 по 2011 год, который составляет 34,7%. В результате проведенного анализа выделены самостоятельные негативные предикторы наступления беременности после ЭКО у пациенток с ХЭ: экстрагенитальные хронические воспалительные заболевания (хронический пиелонефрит, хронический тонзиллит), первичный характер бесплодия и группа крови AB(IV). Независимыми позитивными предикторами наступления беременности у пациенток с ХЭ при проведении ЭКО являются клинические проявления недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани и высокое качество эмбрионов.
