Введение к работе
Актуальность темы.
ОиВВПО - достаточно распространенная патология, достигающая 28 -38,9% среди гинекологических заболевании, нуждающихся в хирургической коррекции (Голдина А.Я. 1986; Грязнова И.М. и соавт.,1988; Полякова B.C. и соавт., 1990; Краснопольский В.И. и соавт.1993г; J.Dagome at all, 1987).
Результаты хирургического лечения, несмотря на большое разнообразие и численность хирургических технологий, малоудовлетворительны, рецидивы развиваются практически у каждой третьей больной в течение ближайших 1-3 лет после операции.
В последнее время отмечается тенденция к «омолаживанию» пролапса, преобладанию тяжелых форм, нередко с вовлечением в процесс смежных органов, с нарушением их функции.
Женщины до 45 лет составляют 30-37,5%, из них на женщин до 30 лет приходится 10,1% (Рижннашвили И.Д. 1991), что требует новых подходов к тактике и выбору оперативного лечения.
Особую сложность для лечения представляют пациентки молодого возраста, живущие активной половой жизнью и желающие реализовать детородную функцию.
Развитие пролапса гениталий п молодом возрасте не укладывается в известную схему патогенеза - травма тазовой диафрагмы - хроническое повышение внутрибрюшного давления - вторичная слабость связочного аппарата матки, поскольку у большинства таких больных отсутствуют 2 основных компонента, а пролапс возникает уже после первых родов н даже у не рожавших женщин.
Наличие у такігх больных ярко выраженной наследственной предрасположенности, частое сочетание пролапса с грыжами другой локализации, спланхноптозом, варикозной болезнью указывают на возможность генетически детерминированной днсплазии соединительной ткани.
Высокий процент рецидивов, который достигает 33,3-40% (Глебова Н.Н. и соавт. 1983; Голдина А.Я. и соавт 1988; И.В.Балязин,1995, T.Torrens,1980, H.Huland, 1983, B.Blone at all, 1985), а по данным некоторых авторов - 70% (Терещук Л.Г. 1985; Славашевич Т.М. и соавт 1988), требует изучения патогенеза пролапса и анализа причин рецидивов.
Цель исследования:
Обосновать принципы выбора хирургической тактики у больных с пролапсом гениталии путем изучения некоторых механизмов патогенеза заболевания.
Задачи:
-
Изучить характерные особенности анамнестических, клинических, функциональных изменений у больных репродуктивного возраста с пролапсом гениталий, свидетельствующих о полпорганных проявлениях днсплазии соединительной ткани (ДСТ).
-
Разработать критерии опенки степени выраженности проявлений днсплазии соединительной ткани.
-
Выявить корреляцию этих проявлений с тяжестью пролапса.
-
Изучить морфофункнпональиую структуру соединительной ткани при ДСТ. 5)Определить роль и место полнорганпон недостаточности соединительной
ткани в патогенезе пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста.
6) На основании ретроспективного анализа результатов хирургического лечения обосновать принципы выбора хирургического пособия при пролапсах гениталий у женщин репродуктивного возраста. Научная новизна исследования:
Данная работа - первая, посвященная исследованию роли ДСТ в развитии пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста.
Нами доказано, что пролапс гениталий у молодых женщин - есть частное проявление ДСТ на уровне репродуктивной системы, являясь одним из проявлений полиорганной дисплазин соединительной ткани.
Впервые разработана и апробирована система критериев клинической оценки степени ДСТ.
Изучена морфо - функциональная структура тканей и сред организма при пролапсе гениталий у молодых женщин в контексте ДСТ. Впервые представлены иммуно -гистохимические доказательства существования ДСТ на уровне крестцово-маточных связок, как основного фиксирующего аппарата матки.
На основание определения выраженности ДСТ и ретроспективного анализа эффективности различных видов хирургического вмешательства, выбраны адекватные методы оперативного лечения пролапса гениталии.
Практическая значимость.
Своевременная и ранняя диагностика клинических проявлений дисплазии соединительной ткани у пациенток с пролапсом гениталий позволит выбрать оптимальный метод хирургической коррекции, снизить частоту рецидивов, сохранить социальную активность женщины.
Оценка симптомокомплекса клинических проявлений ДСТ в совокупности с некоторыми лабораторными методами исследования, возможными на уровне ЦРБ, даст возможность широко внедрить полученные результаты исследования в практическое здравоохранение.
Внедрение в практическое здравоохранение.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в работе гинекологической клиники МОНИИАГ.
Изданы методические указания № 97/144 «Стандарты обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов, осложненными недержанием мочи», Москва 1997 год.
Дополнение к постдипломному обучению врачей акушеров- гинекологов: «Методы оперативного лечения при ретродевиациях матки», Москва 1998 год.
Апробация работы. Обсуждение диссертации состоялось на заседании Ученого Совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения России 2^ июня 1999 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано Юнаучных работ, в том числе в центральной печати - 2, в зарубежной печати - 6.
Положения диссертации, выносимые на защиту. 1) Важным звеном патогенеза пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста является генетически - детерминированный молекулярпо-биохимический дефект
коллагенового звена соединительной ткани, на фоне которого даже не осложненные роды могут явиться провоцирующим фактором к развитию пролапса гениталий. I) Диагностика ДСТ сложна, однако, оценка всего комплекса исследований (клинических, морфо-антропометрических, анамнестических данных) в совокупности с изучением морфофункционального звена тромбоцитов и сложными иммуногистохимическими исследованиями структуры коллагена позволит подтвердить диагноз ДСТ. 3) При наличии клинических признаков ДСТ у молодых женщин хирургическая коррекция должна предприниматься как можно раньше. Предпочтительнее выбирать фиксирующие технологии с применением ригидных структур организма в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой, облитерацией дугласова пространства (дня профилактики и лечения ректо-, энтероцеле), слинговыми операциями. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 79 источников на русском и 45 - на иностранном языке. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 18 рисунков.
