Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. современные представления о взаимосвязи тиреоиднои и репродуктивной систем
1.1. Актуальность проблемы
1.2. Взаимосвязь тиреоидной и репродуктивной систем С. 11
1.3. Структурные и гормональные механизмы становления лактационной функции С. 18
1.4. Восстановление менструальной функции после родов С.31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования с.35
2.1 .Материалы исследования С.35
2.2. Методы исследования С.43
2.2.1. Оценка состояния фетоплацентарной системы С.43
2.2.2.Оценка функций репродуктивной системы С.44
2.2.3. Методы оценки состояния тиреоидной С.46
2.2.4. Статистическая обработка полученных результатов С.49
ГЛАВА 3. Акушерские и перинатальные исходы беременности у женщин с зобом с.51
ГЛАВА 4. Особенности восстановления репродуктивной системы после родов у женщин с зобом с.63
4.1. Клиническое течение послеродового периода и становление лактационной функции у женщин с зобом и с нормальным объёмом щитовидной железы С.63
4.2. Взаимосвязь структурного и функционального состояния щитовидной железы с лактационной функцией и проведением йодной профилактики у женщин после родов С.82
4.3. Состояние репродуктивной и тиреоидной систем через год после родов у женщин с зобом и нормальным объёмом щитовидной железы С.95
Заключение с.102
Выводы с.122
Практические рекомендации с.123
Список литературы с.124
- Взаимосвязь тиреоидной и репродуктивной систем
- Структурные и гормональные механизмы становления лактационной функции
- Статистическая обработка полученных результатов
- Клиническое течение послеродового периода и становление лактационной функции у женщин с зобом и с нормальным объёмом щитовидной железы
Введение к работе
Тиреоидная система тесно взаимодействует с репродуктивной функцией женщины, что во многом обусловлено характером функционирования и анатомической близостью локализации центральных регулирующих структур этих систем. Имеются данные об эмбриологической общности происхождения щитовидной железы и аденогипофиза, о наличии гормонального взаимовлияния щитовидной железы и яичников как непосредственно, так и через гипоталамо-гипофизарные структуры. Возможно, поэтому тиреоидная дисфункция часто сопровождается нарушениями менструальной и детородной функции (Манухин И.Б. и соавт., 2001; Михнина Е.А. и соавт., 2002; Комаров Е.К., Плужникова Т.А., 2002; Кривоногова М.Е., Кубашева И.П., 2002; Варламова Т.М., Соколова М.Ю., 2004; Khatamee М.А. et al., 1996; Raber W. et al., 2003).
Тиреоидная патология, частота распространенности которой зависит от йодной обеспеченности, нередко ведет к нарушению не только репродуктивной системы, но и сопровождается гиперпролактинемией, дефектами стероидогенеза, интеллектуального, соматического и полового развития, тем самым ухудшая общий потенциал здоровья женского населения (Подзолкова Н.М. и соавт., 2005; Трошина Е.А. и соавт., 2007; Danese M.D., 1996; Glinoer D., 1996; Pop V J., Brouwers E.P. et al., 2003).
В последнее десятилетие в научных дискуссиях и литературе широко освещались вопросы, связанные с изменениями функций репродуктивной системы у женщин с эндемическим зобом, а также при стертых и субклинических формах дисфункции щитовидной железы (Фанченко Н.Д. и соавт., 2002; Хаджимуратова Д.А.,2002; Кульмухаметова Н.Г. и соавт., 2003; Чебанева Л.В., 2005; Weber G., 2003).
Наиболее изучено состояние репродуктивной сферы при гипотиреозе (Соснова Е.А., 1990; Cooper D.S., 1998; Рорре К., 2002; Raber W., 2003; Sower М. et al., 2003). Однако в условиях низкого потребления йода частота встречаемости манифестного гипотиреоза, являющегося крайним проявлением йодной недостаточности, согласно исследованиям Goodwin Т.М., Hershman J.M. (1997), может не превышать таковую в регионах с нормальной обеспеченностью йодом и составляет всего 0,8%. Поэтому более актуальным представляется изучение патологии репродуктивной сферы при эутиреоидных формах гиперплазии щитовидной железы (Логутова Л.С. и соавт., 2004; Каширова Т.В., 2005; Wang С, Crapo L.M., 1997; Koutras D.A., 1999; Skjoldebrand Sparre L. et al., 2002).
Осложнения беременности, родов, состояние фетоплацентарной системы и перинатальные исходы у женщин с эндемическим зобом описаны в работах многих исследователей (Мельниченко Г.А. и соавт., 1999; Щеплягина Л.А. и соавт., 2001; Мурашко Л.Е. и соавт., 2002; Фадеев В.В., 2003; Краснопольский В.И. и соавт., 2004; Никифоровский Н.К. и соавт., 2006; Sakaihara М. et al., 2000; Glinoer D. et al, 2001).
В то же время сведения о течении послеродового периода, становлении и длительности лактации у данного контингента родильниц носят фрагментарный характер. Поэтому, изучение у женщин особенностей течения послеродового периода в зависимости от обнаруженных во время беременности нарушений в тиреоидной системе, а также становления функций репродуктивной системы после родов представляют большой научный и практический интерес.
Цель исследования
Оптимизация становления лактационной и репродуктивной функций после родов у женщин с зобом за счет ранней диагностики и профилактики осложнений.
Задачи исследования
Оценить акушерские и перинатальные исходы беременности у женщин с зобом.
Провести сравнительный анализ клинического течения послеродового периода у женщин с зобом и нормальным объёмом щитовидной железы.
Выявить медико-биологические факторы, влияющие на лактационную функцию у женщин после родов.
Изучить структурное и функциональное состояние щитовидной железы после родов у женщин с зобом и нормальным объёмом щитовидной железы.
Выявить особенности восстановления репродуктивной функции у женщин с зобом через год после родов.
Оценить влияние индивидуальной йодной профилактики после родов на лактацию, объём и функцию щитовидной железы у женщин с зобом и нормальным объёмом щитовидной железы.
Научная новизна исследования
Впервые изучено течение послеродового периода и выявлены факторы, влияющие на становление лактации, репродуктивной системы у женщин с эутиреоидным зобом.
Впервые на основании изучения функционального состояния тиреоидной системы установлена частота скрытого гипотиреоза у родильниц с зобом.
Изучено становление репродуктивной функции и состояние лактации у женщин с зобом в отдаленном периоде.
Оценено влияние индивидуальной йодной профилактики на объём и функцию щитовидной.железы и становление функций репродуктивной системы у женщин после родов.
Этическое обоснование проводимого исследования
При проведении данной работы производился забор крови у пациенток для определения уровня гормонов, а также тест с ТРГ для выявления субклинического гипотиреоза. Данный метод является инвазивным и не входит
8 в программу необходимого клинико-лабораторного исследования, поэтому выполнялся с письменного согласия пациенток. Одобрение этического комитета Смоленской государственной медицинской академии (№12 от 29.10.2003 г.) на проведение данного исследования получено.
Практическая значимость работы На основании результатов данного- исследования установлена взаимосвязь состояния тиреоидной системы со становлением функций репродуктивной системы у женщин с зобом после родов. Выявленные факторы риска нарушения лактационной функции позволяют осуществлять раннее выявление и своевременной коррекции нарушений в тиреоиднойг и репродуктивной системах у таких женщин. Проведение родильницами йодной профилактики в период лактации нормализует функцию щитовидной железы. Основные положения, выносимые на защиту
Акушерские и перинатальные исходы, течение послеродового периода, становление лактационной, и менструальной функций у женщин с зобом зависят от многих факторов, в том числе и от состояния и компенсаторных возможностей их щитовидной железы.
Йодная профилактика в период лактации положительно влияет на восстановление функций репродуктивной системы после родов у женщин с зобом и улучшает структурное и функциональное состояние их щитовидной железы.
Апробация работы Основные материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых СГМА (Смоленск, 2003г.); 36-ом Международном конгрессе по патофизиологии гестоза (Москва, 2004); заседании проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (Смоленск, 2005); пресс конференции с бригадой «Тиромобиль» в редакции «Медицинская газета» (Смоленск, 8.12.2004); заседании Координационного совета Администрации г. Смоленска по проекту программы «Здоровый город» (Смоленск, 2005), семинаре «Совершенствование
9 стратегий, направленных на устранение дефицита йода в Российской Федерации» (Москва, 2005); научно-практической конференции «Значимые направления профилактической деятельности в современном акушерстве» (Смоленск, 2005). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 в журнале, рецензируемом ВАК.
Внедрение результатов исследования в практику
Рекомендованная тактика ведения послеродового периода у родильниц с зобом внедрена в практическую работу акушерско-гинекологических стационаров и женских консультаций г. Смоленска. Основные выводы исследования нашли свое отражение в информационно-методических письмах Эндокринологического научного центра РАМН и Управления здравоохранения Администрации г. Смоленска «Эпидемиологические аспекты эндемического зоба среди беременных» (Смоленск, 2005) и «Профилактика йододефицитных тиреопатий и ассоциированных с ними осложнений беременности» (Смоленск, 2007). Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из 4 глав: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела анализа медицинской документации, раздела собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего работы 125 отечественных и 81 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 8 рисунками.
Взаимосвязь тиреоидной и репродуктивной систем
В последние годы проведены масштабные научные исследования по изучению различных аспектов тиреоидной патологии у беременных. В России частота заболеваний щитовидной. железы у беременных по данным различных авторов 6-25%о, что во многом связано с дефицитом йода различной степени тяжести практически на всей территории страны (Дедов И.И. и соавт., 2004; Петрухин В.А., 2004; Клименченко Н.И. и соавт., 2006).
За период с 1991 года заболеваемость тиреоидной системы среди женщин увеличилась на 51,7%, что связывают с отсутствием своевременной йодной профилактики. Частота тиреоидной патологии у женщин репродуктивного возраста достигает 17% (Мельниченко Г. А., Лесникова СВ., 1999; Баранов А.А., 2000; Фадеев В.В. и соавт., 2003).
Дефицит йода в окружающей среде и, обусловленные им нарушения в состоянии здоровья, являются серьезной медико-социальной проблемой в связи с высокой распространенностью и широким спектром клинических проявлений-(Свиреденко Н.Ю., 2002; Дедов И.И. и соавт., 2004; Castaneda R. et al., 2002; Blazer S. et al., 2003).
За счет возросшей потребности в йоде у беременных и кормящих женщин, они наиболее подвержены риску развития йододефицитных расстройств (Касаткина Э.П., 1997; Мельниченко Г.А. и соавт., 2003; Краснопольский В.И. и соавт., 2004; Amino N., Tada Н., 2003; Ares S. et al., 2005).
В Смоленской области имеет место дефицит йода легкой степени. В регионе высокая частота зоба (11,4%) среди женщин репродуктивного возраста с отчетливой тенденцией к гипотиреозу (17,6%), а также ещё более высокая частота зоба у беременных (25,0%) (Козлова Л.В. и соавт., 2002; Никифоровский Н.К., Петрова В.Н., 2006).
Вопросы влияния йодного дефицита на течение послеродового периода, становления лактации остаются открытыми и представляются актуальными с научной и практической точки зрения.
Актуальность этой проблемы обусловлена также тем, что изменение функции щитовидной железы сохраняется длительное время и после родов. У половины женщин после беременности зоб не подвергается обратному развитию, а гормональные параметры нормализуются через 6 мес. После родов, что создает предпосылки для формирования тиреоидной патологии в последующем (Мурашко Л.Е. и соавт., 2003; Сидельникова В.М., 2007; StruveC, OhlenS., 1990).
Взаимосвязь тиреоидной и репродуктивной систем
Репродуктивная система, являясь самостоятельной физиологической единицей со всеми особенностями структуры и свойств, в то же время находится в определенных отношениях с другими системами организма, испытывает их воздействие. Она составляет один из специфических эндокринных элементов организма (Казанбиева Ф.М., 1999; Манухин И.Б. и соавт., 2001; Варламова Т.М., 2004; Dunn J., 1998; Bennedbaek F.N. et al., 1998; Bagis Т., Gokcel A., Saygili E.S., 2001).
Взаимовлияние элементов эндокринной и репродуктивной систем во многом обусловлено однотипностью их структуры, характера функционирования и анатомической близостью локализации центральных эндокринных структур (гипоталамических и гипофизарных). В итоге нарушение функции одних элементов эндокринной системы может оказать влияние на функционирование других и быть причиной возникновения в них
патологических изменений (Гайтман Э., 2000; Балаболкин М.И. и соавт., 2002; Saowakontha S., Pongpaew P. et. al., 2000; Venturi S., 2001).
Так, имеются данные об эмбриологической общности происхождения щитовидной железы и аденогипофиза, о наличии гормонального взаимовлияния щитовидной железы и яичников как непосредственно, так и через гипоталамо-гипофизарные структуры. Возможно, поэтому тиреоидная дисфункция часто сопровождается нарушениями менструальной и (или) репродуктивной функции (Вихляева Е.М., 1997; Варламова Т.М. и соавт., 1998; Манухин И.Б., 2001; Степанькова Е.А. и соавт., 2001; Каюпова Л.С. и соавт., 2002; Морозова Т.Ю., 2002; Фадеев Н.И., 2005; Rotondi М. et al., 2000; BravermanL., 1998).
Наиболее изучено влияние на репродуктивную функцию женского организма таких эндокринных желез и систем, как гипоталамус-гипофиз-надпочечники, гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа. К числу самых распространенных эндокринных заболеваний относится патология тиреоидной системы (Хаджимуратова Д.А., 2000; Елгина СИ., Кочергина Ю.В., 2006).
Щитовидная железа - одно из звеньев эндокринной системы человека - в функциональном отношении тесно связана с гипоталамусом и гипофизом, поэтому следует говорить о гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси. Она продуцирует гормоны ТЗ и Т4, которые циркулируют в крови в свободной и связанной форме. Тироксина синтезируется в 10-20 раз больше, чем трийодтиронина, последний является более активным гормоном, поэтому в периферических тканях (преимущественно в печени, почках и мышцах) Т4 дейодируется в ТЗ (Кубарко А.И., Ямашита С, 1998; Шилин Д.Е. и соавт., 2000; Bonnema S J., Bennedbaek F.N., 2000; Pawelka S., 2004).
Структурные и гормональные механизмы становления лактационной функции
Молочные железы являются частью репродуктивной системы женщины. Они образованы из железистых и соединительнотканных структур и жировой ткани и с филогенетической точки зрения рассматриваются как специфически измененная потовая железа (Чумаченко П. А., Панкратова Е.С., 1997; Габуния М.С., 2001; Лапочкина Н.П., 2006; Udipi S.A. et. al., 2000; Aceves С. et. al., 2005).
Молочная железа проходит несколько стадий развития, начиная с внутриутробной жизни и заканчивая старостью. Первый видимый признак развития молочной железы можно различить, начиная с 3-4 недели гестации. Это быстрая пролиферация определенных областей эпителиальных клеток в эпидерме в области груди. Позже эти области пролиферации простираются вдоль линии между эмбриональной подмышечной и паховой областью и формируют два не слишком ярко очерченных возвышения, называемые грудными утолщениями, или молочными линиями. К концу 6-й недели грудные утолщения регрессируют в две солидные эпителиальные массы в грудной области (зародыши молочных желез), которые начинают расти внутрь, в мезенхиму. В течение 10-й недели солидные вторичные эпителиальные зародыши растут, происходит разделение главного грудного зародыша и устанавливается будущая дольковая структура зрелой железы. Примерно на 20-й неделе происходит канализация твердых грудных зародышей, эпидермис в области соска втягивается, формируя грудную яму. К 26-й неделе основная протоковая структура сформирована. Протоки отделены «островками жира» в пределах плотной фибросоединительнотканной стромы, и элементарные секреторные эпителиальные клетки начинают функционировать. К моменту рождения молочные железы у девочек не развиты и имеют очень примитивную структуру, состоящую из протоков, заканчивающихся короткими канальцами, выстланными одним-двумя слоями эпителиальных клеток и одним слоем миоэителиоцитов. В течение 2 месяцев после рождения у новорожденных сосок формируется посредством пролиферации подлежащей мезенхимы, выравнивая эмбриональную грудную впадину. Железы обычно остаются в этой элементарной стадии до половой зрелости. Развитие молочных желез в препубертатный период синхронизируется с общим ростом организма до достижения половой зрелости, хотя главные изменения начинают происходить в пубертатном периоде. В. подростковый период начинают появляться первые признаки полового различия, заканчивающиеся с половым созреванием. По мере приближения половой зрелости в молочных железах начинается активный рост железистой ткани (вследствие роста и деления маленьких тяжей первичных и вторичных протоков) и окружающей её стромы. С наступлением менархе каждый нормальный менструальный цикл способствует постепенному увеличению массы молочных желез, главным образом за счет разрастания протоков и стромальной ткани. Эти изменения сопряжены с повышением в крови концентрации овариальных гормонов, которые определяют интенсивность и тип роста молочных желез (Алиев М.Т., Рагимова Ш.А., 1990; Овсянникова Т.В., 2005; Cann S.A. et. al., 2000; Hronek М., Kudlackova Z., 2005). Полного развития молочная железа достигает после первых родов при доношенной беременности. Изменения, происходящие в молочных железах во время беременности и лактации, связаны с генетическими особенностями клеток железы и действием на эти клетки гормонов и факторов роста. Выделяют начальный десятинедельный период, характеризующийся быстрым ростом размеров желез, затем скрытый, даже слегка инволюционный двух-четырехнедельный этап, далее развитие желез возобновляется и постепенно нарастает вплоть до начала лактации. Нарастание массы каждой грудной железы в отдельности в течение беременности достигает примерно 700 г, что соответствует увеличению объема примерно на 200 мл. Одновременно с увеличением молочных желез наблюдаются изменения сосков и околососковых кружков (ареол), выражающиеся в гиперпигментации, увеличении диаметра ареол с 35 до 51 мм, а самого соска - с 10 до 12 мм. Сосок становится более упругим и подвижным. Усиление пигментации сосков и ареол связано с деятельностью меланоцитов базального слоя эпидермиса. Роль пигментных изменений в общих эндокринных изменениях при беременности пока мало изучена (Волков Н.А., 1996; Летягин В.П., 2000; Schulze K.J., West K.P.Jr. et. aL, 2003; YanY-Q.et.al., 2005).
В основе макроскопических изменений молочной железы лежит ряд микроскопических изменений, заключающихся в разрастании протоков, дифференциации альвеолярных элементов, особенностях соединительнотканного и жирового распределения. Разрастание млечных протоков происходит не только в длину и толщину, но также и за счет разветвления путем почкования. В конце разветвлений образуются новые альвеолярные структуры. Одновременно с альвеолярно-канальцевым разрастанием отмечается и некоторое усиление кровоснабжения и микроциркуляции (Овсянникова Т.В., 2005; Коколина В.Ф., 2006; Shi L. et. al., 2002).
Статистическая обработка полученных результатов
Изучение функционального состояния репродуктивной системы через год после родов у нелактирующих пациенток обеих групп проводилось в I фазу менструального цикла на основании определения концентрации фолликулостимулирующего гормона ФСГ (норма 1,8-11,3 мМЕ/мл), лютеинизирующего гормона ЛГ (норма 1,1-8,8 мМЕ/мл), прогестерона (норма 0-5 нмоль/л) методом иммуноферментного анализа. Использовали наборы фирмы IMMUNOTECH (Чехия).
Нелактирующим пациенткам обеих групп через год после родов проводились осмотр, пальпация и ультразвуковое исследование молочных желез. УЗИ выполняли на аппарате SONOACE DIGITAL 8800 «GALA МТ» «Medisson» (Южная Корея) с использованием конвексных датчиков мощностью 7,5 МГц. Пациентка находилась лежа на спине. При этом осматривались все отделы молочных желез, начиная от границы с мягкими тканями передней грудной стенки и заканчивая околососковой областью. Ультразвуковой датчик перемещали радиарно, захватывая соседние сегменты верхних и нижних квадрантов молочных желез.
Методы оценки состояния тиреоидной системы
Для оценки состояния тиреоидной системы учитывались данные анамнеза о заболевании щитовидной железы и проведении пациенткой массовой и индивидуальной йодной профилактики; проводился клинический осмотр и пальпация щитовидной железы с определением её размеров. Пальпацию щитовидной железы выполняли в положении родильницы лежа или сидя лицом к врачу большими пальцами обеих рук. При этом дифференцировали диффузный и узловой зоб, оценивали консистенцию железы и её подвижность 5 t при глотании, выявляли болезненность узлового образования и его подвижность, одновременно исследовали шейные лимфатические узлы.
Степень увеличения щитовидной железы определяли по критериям, рекомендованными ВОЗ (2001): 0 степень - зоба нет (объём каждой доли не превышает объём дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого), 1 степень - зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы), 2 степень- зоб чётко виден при нормальном положении шеи:
По степеням зоба пациентки основной группы разделились следующим образом: 0 степень - 50 (32,9%), I степень - 92 (60,5%), II степень - 10 (6,6%).
Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводили по общепринятой методике В.П. Харченко и соавт. (1999) на аппарате SONOACE 8800 «GALA МТ» «Medisson» (Южная Корея) с использованием линейного датчика мощностью 7,5 МГц, который устанавливали на 2-3 см выше медиальных концов ключиц по средней линии шеи, перпендикулярно трахее (поперечное сканирование). При этом пациентка находилась лежа на спине с валиком, подложенным под шею, и запрокинутой назад головой.. Перемещая датчик от нижнего до верхнего полюса, визуализировали одну из долей. Измеряли ширину доли, равную наибольшему расстоянию между её медиальным и латеральным краями. Перемещая датчик к противоположной доле, оценивали перешеек, а затем другую долю щитовидной железы. Перешеек также исследовали методом поперечного сканирования. Далее проводили исследование в продольной плоскости. Для этого датчик из поперечного сканирования разворачивали на 180 градусов параллельно трахее и несколько под углом к ней и визуализировали верхний и нижний полюсы доли, определяли её длину. Кроме того, при ультразвуковом исследовании оценивали однородность структуры, эхогенность железы, состояние капсулы железы.
Диффузный зоб диагностировали при увеличении обеих долей щитовидной железы, преимущественно в продольном направлении, без изменения размера перешейка, при этом эхоструктура железы должна быть однородной, контуры долей ровные, четкие, если очаг измененной эхогенности был менее 1 см, его расценивали как «фокальное изменение» железы;
При определении объёма щитовидной железы использовали формулу J.Brunn(1981) V щж = ((a + b + с)) + ((al + bl + сі)) 0,479, где V щж - объём щитовидной железы; а, Ь, с - размеры правой доли щитовидной железы; al, bl, сі - размеры левой доли щитовидной железы; 0,479 - коэффициент поправки наэллипсоидность щитовидной железы.
Для женщин увеличенным считается объём щитовидной железы более 18 мл (ВОЗ, 2001).
При выполнении гормонального исследования кровь забирали в сухую химически чистую пробирку утром (натощак), для получения сыворотки использовали центрифугу. При необходимости сыворотка хранилась в замороженном состоянии при 20С до 30 суток. Повторные циклы заморозки и оттаивания не применялись.
Изучение функционального состояния тиреоидной системы проводилось на основании определения концентрации тиреотропного гормона ТТГ (норма 0,25-4,0 мМЕ/мл), свободной фракции тироксина Т4 (норма 9,0-28 пмоль/л), свободного трийодтиронина ТЗ (норма 2,1-6,5 пмоль/л) методом иммуноферментного анализа. Использовали наборы фирмы IMMUNOTECH (Чехия). Кроме того, мы определяли в крови родильниц антитела к ТПО, исходя из того, что они являются основным компонентом микросомального антигена и представляют собой слабо гликозилированный гемм-содержащий белок, играющий важную роль в процессе йодирования тиреоглобулина и синтеза тиреоидных гормонов.
Клиническое течение послеродового периода и становление лактационной функции у женщин с зобом и с нормальным объёмом щитовидной железы
Клиническое течение послеродового периода и становление лактационной функции у женщин с зобом и с нормальным объёмом щитовидной железы
Неосложнённое течение послеродового периода зафиксировано в 2 раза реже в группе родильниц с зобом - у 38 (37,2%), чем в контрольной группе - у 35 (70,0%). У остальных отмечалась высокая частота сочетания различных осложнений: в основной группе - в 64 (62,7 %), в контрольной - в 15 (30,0%) наблюдениях, (р 0,05) (табл. 13).
У пациенток с зобом субинволюция матки диагностировалась почти в 2 раза чаще - у 15 (14,7%), чем в контрольной группе - у 4 (8,0%), (р 0,05). Для исключения влияния рубца на матке на её инволюцию анализ проведен только для женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, которых в основной группе было 61 (59,8%), в контрольной - 36 (72,0%). Среди них субинволюция была у родильниц с зобом в 15 (24,6%), с нормальным объёмом щитовидной железы - в 4 (11,1%) наблюдениях. Поэтому, по данным ультразвукового исследования на 5 сутки после родов средние значения размеров матки у пациенток с зобом достоверно больше, а полость матки шире (15,0±5,0 мм), чем в контрольной группе (11,0±3,0 мм) (табл. 14).
Поскольку субинволюция матки имела место и у родильниц без заболеваний щитовидной железы, нами проанализированы факторы, способствующие формированию этого осложнения.
Анализ данных таблицы 15 показал, что в обеих группах у каждой второй родильницы с субинволюцией матки регистрировались заболевания сердечнососудистой системы: в основной группе - в 7 (46,7%), в контрольной - в 2 (50,0%) наблюдениях. Фактором, влияющим на инволюцию матки в послеродовом периоде, можно рассматривать наличие воспалительных заболеваний органов малого таза в анамнезе. Так, хронический салышнгоофорит зарегистрирован у большинства родильниц обеих групп: в основной группе - в 9 (60,0%), в контрольной - в 3 (75,0%о) наблюдениях. Половина родильниц обеих групп с субинволюцией матки указала на наличие в анамнезе эрозии шейки матки: в основной группе - 8 (53,3%), в контрольной -2 (50,0%)). Нарушение менструального цикла в анамнезе при субинволюции матки было отмечено: в основной группе - у 11 (73,3%) родильниц, что почти в три раза чаще, чем в контрольной группе - у 1 (25,0%), р 0,05 (табл. 15).
Анализ показал табл. 15, что осложнения беременности влияют на клиническое течение послеродового периода. Так, в основной группе при субинволюции матки у большинства родильниц имели место угроза прерывания - у 12 (80,0%), гестоз - у 9 (60,0%), анемия - у 11 (73,3%), хроническая плацентарная недостаточность - у 11 (73,3%); в контрольной группе - 50,0%; 25,0%; 25,0%; 25,0%, соответственно.
У родильниц с субинволюцией матки в обеих группах выявлена высокая частота кольпитов во время беременности: в основной группе - в 8 (53,3%), в контрольной - в 3 (75,0%) наблюдениях.
Немаловажными интранатальными факторами для инволюции матки после родов явились аномалии родовой деятельности и кровопотеря, превышающая 250 мл, которые регистрировались в обеих группах при субинволюции матки примерно с одинаковой частотой: в основной группе -46,7% и 53,3%о, в контрольной - 75,0% и 50,0%, соответственно.
При анализе морфологических признаков плацентарной недостаточности обнаружено преобладание воспалительных изменений в последах при субинволюции матки: в основной группе - в 7 (46,7%), в контрольной - в 1 (25,0%)) исследованиях.
В обеих обследуемых группах родильниц нами не получено достоверно значимых перинатальных факторов, влияющих на инволюцию матки.
Следовательно, можно предположить, что на фоне отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, осложненного течения беременности и родов, частота которых выше у женщин основной группы наличие зоба у родильницы влияет на течение послеродового периода.
Нарушение лактационной функции занимало лидирующее место среди осложнений послеродового периода. Причем в основной группе в 2 раза чаще -у 47 (46,1%), в контрольной - у 10 (20,0% ) родильниц, (р 0,05).
У родильниц с зобом гипогалактия I степени была у 33 (32,4%), II степени - у 12 (11,7%), в контрольной группе - 9 (18,0%) и 1 (2,0%), соответственно, (р 0,05). Гипогалактия III степени имела место только у родильниц основной группы - у 2 (2,0%).
Сроки начала лактации в обеих группах были примерно одинаковыми и колебались в основной группе от 2,6 до 4,0 суток (в среднем 3,3±0,7 сут.), в контрольной от 2,5 до 3,7 суток (в среднем ЗД±0,6 сут.). Однако в основной группе отмечено достоверно более длительное становление лактации: на 2-3 сутки - у 65 (63,7%), на 4-5 - у 37 (36,3%), в контрольной группе - у 40 (80,0%) и 10 (20,0%) родильниц, соответственно.
Следует отметить, что способ родоразрешения влияет на становление лактации. Так, в основной группе после родов через естественные родовые пути до 3 суток лактация установилась у большинства родильниц - в 50 (82,0%), после операции кесарево сечение у каждой третьей - в 15 (36,6%) наблюдениях, р 0,05. В контрольной группе - в 30 (83,3%) и 6 (42,9%) наблюдениях, соответственно, р 0,05 (табл. 16).
