Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные тенденции в родоразрешении женщин с оперированной маткой. Обзор литературы 9
Глава II. Контингент, материал и методы исследования 26
Глава III. Клиническая характеристика обследованных женщин и новорожденных 34
Глава IV. Особенности гомеостаза и состояния фетоплацентарной системы у женщин с оперированной маткой 63
4.1. Ультразвуковое исследование (фето- и плацентометрия) 63
4.2. Ультразвуковая оценка состояния рубца на матке 67
4.3. Оценка степени зрелости шейки матки 72
4.4. Кардиотокография 73
Глава V. Обоснование алгоритма дифференцированного выбора метода родоразрешения женщин с оперированной маткой 79
Глава VI. Обсуждение полученных результатов 93
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Указатель литературы 112
Приложение 124
- Современные тенденции в родоразрешении женщин с оперированной маткой. Обзор литературы
- Клиническая характеристика обследованных женщин и новорожденных
- Ультразвуковое исследование (фето- и плацентометрия)
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность проблемы.Кесарево сечение стало самой распространенной операцией современного акушерства. В Российской Федерации за сутки производят около 1000 кесаревых сечений, каждую минуту в мире – 50. В каждом четвертом случае кесарева сечения предпочтительнее были бы роды через естественные родовые пути. В.Е.Радзинский (2011), резюмируя современные тенденции родоразрешения в мире, констатировал, что часто оперируют «не тех, кого надо». То есть, женщинам с высоким перинатальным риском кесарево сечение сделано не было, тогда как каждая четвертая прооперированная могла бы родить сама. ХVI Всемирный конгресс акушеров-гинекологов в Сантьяго в 2003 году после целого дня напряженных дебатов резюмировал: расширение показаний к кесареву сечению оправдано только тогда, когда оно ведет к снижению перинатальной заболеваемости и смертности. В современном акушерстве назрела потребность в максимальном отказе от кесарева сечения при первых родах.
Проведенные опросы свидетельствуют о том, что каждая вторая женщина с рубцом на матке планирует повторные роды, а каждая третья – эти планы реализует (Фаткуллин И.Ф., 2009). Однажды родоразрешенная путем кесарева сечения женщина, при последующей беременности стоит перед выбором: либо роды через естественные родовые пути, либо плановое повторное кесарево сечение (Declercq E., 2013).
Частота успешных родов через естественные родовые пути при локализации рубца в нижнем маточном сегменте различается не только по странам, но и по клиникам в одной и той же стране. Так, в Великобритании роды per vias naturales у женщин с рубцом на матке составляют 63,4% (Knight H. et al., 2013; Nooh A., 2012), в Новой Зеландии - 73% (van der Merwe A.M., 2013), в клиниках США – 0-44,6% (Rosenstein M.G. et al., 2013), Австралии - 14-24% (Toohill J., 2013).
В Российской Федерации частота влагалищных родов у женщин после кесарева сечения составляет всего 5-8% (Краснопольский В.И. и др., 2012), в то время как, по данным О.Г.Пекарева и соавт. (2010), через естественные родовые пути может быть родоразрешено 28% женщин с рубцом на матке.
Учитывая баланс рисков и пользы, Американская коллегия акушеров-гинекологов (2013) считает, что при отсутствии показаний для повторного кесарева сечения роды через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке безопасны и целесообразны, и их следует рекомендовать пациентам. Кесарево сечение по материнской просьбе не рекомендуется женщинам, планирующим последующее деторождение, поскольку с каждым последующим кесаревым сечениемдостоверно возрастают риски предлежания и врастания плаценты, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП), гистерэктомии.
В настоящее время нет стандартизированных алгоритмов, определяющих выбор способа родоразрешения женщин с рубцом на матке (Scott J.R., 2011).
Все вышеизложенное позволило определить цель настоящего исследования.
Цель исследования: разработать стратегию и тактику улучшения исходов беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.
Задачи исследования.
1. Изучить антенатальные факторы риска повторного кесарева сечения у женщин с доношенной беременностью и оперированной маткой.
2. Оценить состояние ФПС у женщин с оперированной маткой.
3. Оценить информативность различных методов исследования в диагностике состояния рубца на матке.
4. Изучить перинатальные исходы при родоразрешении женщин с оперированной маткой.
5. Обосновать и разработать оптимальный алгоритм дифференцированного выбора метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке и доношенной беременностью.
Научная новизна. На основании проведенного исследования:
-впервые выявлены новые антенатальные факторы риска повторного кесарева сечения;
- впервые оценены перинатальные исходы у женщин с оперированной маткой в зависимости от выбора метода родоразрешения;
- научно обоснована тактика ведения беременности и родов женщин с рубцом на матке;
- разработан алгоритм дифференцированного подхода к ведению родов у женщин с рубцом на матке.
Практическая значимость. Проведенное исследование позволило:
1 выявить новые антенатальные факторы риска повторного кесарева сечения;
2 оценить перинатальные исходы при различных способах родоразрешения женщин с оперированной маткой;
3 оценить информативность различных методов исследования в диагностике состояния рубца на матке;
4 разработать алгоритм дифференцированного подхода к ведению беременности и родов у женщин с рубцом на матке.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. В условиях российской службы родовспоможения роды через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке возможны у 30,6%.
2. Роды per vias naturales у женщин с рубцом на матке возможны у беременных низкого перинатального риска, состоятельном рубце на матке (полноценный кровоток в области рубца, отсутствие участков высокой акустической плотности), зрелых родовых путях (оценке по шкале E.H.Bishop 6 и более баллов), оценке плода по КТГ 8-10 баллов.
3. При оценке состоятельности рубца в ходе родовой деятельности данные УЗИ следует считать второстепенными. В диагностике несостоятельности рубца ведущую роль играют клинические признаки, такие как: слабость родовой деятельности, тахикардия роженицы и брадикардия плода.
4. Предложенный алгоритм ведения женщин с рубцом на матке позволяет увеличить частоту родов через естественные родовые пути с 1,6% в 2010г до 30,6% в 2013 г. Это достоверно снижает: частоту ГСЗ – в 3,2 раза; средний койко-день пребывания в стационаре с 9,06+4,28 дней до 5,58+4,08 дней; переводыноворожденныхна второй этап выхаживания с 10,1% до 4,7% - в 2,1 раза.
Внедрение результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, все в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО «РУДН». Основные положения работы доложены на научных конференциях ФГБОУ ВПО «РУДН» (Москва, 2011, 2012, 2013), на VI Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2013). Результаты исследований внедрены в практическую работу родильного дома №15 Департамента здравоохранения г. Москвы (с 05.02.2014 акушерский филиал №1 ГБУЗ ГКБ №13).
Апробация диссертации состоялась на объединенной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии с курсом принатологии ФГБОУ ВПО «РУДН» и сотрудников родильных домов №25 (с 01.02.2014 акушерский филиал ГБУЗ ГКБ №1), № 15 (с 05.02.2014 акушерский филиал №1 ГБУЗ ГКБ №13) г. Москвы, родильного отделения при ГКБ №29 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (125 страниц). Диссертация иллюстрирована 41 таблицей, 5 рисунками, одним приложением. Указатель литературы включает 112 источников, из них 35 - на русском, 77 – на иностранных языках.
Современные тенденции в родоразрешении женщин с оперированной маткой. Обзор литературы
Охрана здоровья матери и ребенка является приоритетным направлением государственной социальной политики в Российской Федерации, нашедшей яркое отражение в «Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» (Путин В.В., 2007). Целями демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года являются стабилизация численности населения к 2015 году на уровне 142 - 143 млн. человек и создание условий для ее роста к 2025 году до 145 млн. человек, а также повышение качества жизни и увеличение ожидаемой продолжительности жизни к 2015 году до 70 лет, к 2025 году - до 75 лет.
Постоянное население России в 2013 году — 143,48 млн. человек (Демоскоп Weekly, 2013). Демографические показатели Российской Федерации последних десятилетий носят неблагоприятный характер: рождаемость не имеет тенденции к увеличению, определяя с превышающей её смертностью отрицательный прирост населения (-1,8 на 1000 населения); суммарный коэффициент рождаемости (1,57) - в 1,5 раза ниже необходимого для простого воспроизводства населения; неуклонное постарение населения страны (количество пожилых людей превышает количество детей — 22% и 16,3% соответственно); преобладание однодетных семей (60-70%); высокая доля внебрачных рождений (26,1%); увеличение среднего возраста рождения (26 лет) [15].
Е.Е.Григорьева (2007) [8] отметила, что прогнозирование рождаемости свидетельствует о её снижении в ближайшие 20 лет из-за возрастно-половой диспропорции. Доля детей до 14 лет - 11,7%, а доля девочек-подростков 15-19 лет не превышает 8,1%, что не позволяет прогнозировать повышения рождаемости при достижении ими репродуктивного возраста. Долгосрочный демографический прогноз воспроизводства населения и рождаемости констатирует угрозу сокращения численности женщин репродуктивного возраста на 23,9%. Кроме того, происходят значительные сдвиги в возрастной модели общества - она все более сдвигается к старшим возрастам. Если в 1995 году вклад женщин в возрасте 25 лет и старше в суммарную рождаемость в России составлял 40,9%, то в 2005 году он возрос до 55,8% [2].
Уменьшение численности населения - прямая угроза национальной безопасности и, более того, сохранению РФ как государства. Проблема народонаселения в РФ стала особенно острой после распада СССР и отделения азиатских республик, в которых рождаемость была стабильно высокой, впрочем, как и детская смертность.
Сокращение количества женщин, готовых рожать, обусловлено не только кризисом, но и небольшим количество самих потенциальных матерей. Сейчас в репродуктивный возраст вступают рожденные в те самые «лихие 90-е», а их заведомо мало. Вывод очевиден: стране предстоит дальнейшее сокращение рождаемости, что усугубит и так неблагоприятную демографическую ситуацию [22].
По мнению С.В.Цуркан (2011) [33], состояние здоровья будущего ребенка определяется сочетанным влиянием следующих в порядке убывания их значимости факторов: социальная составляющая жизнь женщины, состояние здоровья матери и особенности течения настоящей беременности и медико-организационные технологии оказания медицинской помощи в родовспоможении.
Акушерство — динамически развивающаяся дисциплина, непрерывно вбирающая в себя все новейшие достижения медицинской науки и практики. И хотя то же самое можно сказать о любой отрасли здравоохранения, нужно понимать, что беременность и роды - физиологический процесс, а не совокупность диагнозов. Именно поэтому в акушерстве любые вмешательства должны осуществляться только в крайних случаях. Абдоминальное родоразрешение и его роль в снижении материнской смертности и неблагоприятных перинатальных исходов - одна из наиболее важных проблем современного родовспоможения во всем мире. Каждую минуту в мире выполняется 50 операций кесарева сечения [22]. Показания к операции кесарева сечения определяются состоянием беременной и плода. Вопрос о показаниях к абдоминальному родоразрешению прошел сложный путь развития. Длительное время использовались только так называемые абсолютные показания к этой операции, а с конца XIX столетия операцию начали производить и по относительным показаниям.
Акушеры-гинекологи во всем мире все чаще отмечают не вполне отрадное явление: кесарево сечение как метод родоразрешения перешло из статуса необходимого вмешательства в инструмент перестраховки и даже удовлетворения пожеланий женщины [24; 61; 100]. A.A.Akintayo et al. (2013) [38] отмечают, что 6,4% беременных, не имея медицинских показаний к абдоминальному родоразрешению путем кесарева сечения, высказывались за кесарево сечение по желанию. В Китае темпы распространенности кесарева сечения за 13 лет выросли с 13,1% (показатель на 1995 год) до 50,4%; частота кесарева сечения по желанию женщины выросла с 0,6% в 1995 году до 12,9% - в 2008 году. Частота повторного кесарева сечения составила 97,5% для женщин с предыдущей операцией кесарева сечения [56].
S. Spaich et al. (2013) [103] отмечает, что способ родоразрешения не оказывает прямого влияния на удовлетворенность женщин рождением ребенка. Авторы считают, что такие факторы как: участие в принятии решений, поддержка во время родов и эффективное обезболивание являются наиболее важными в формировании позитивного отношения к родам.
В статье A. Stasieluk et al. (2012) [104] «Эпидемия кесарева сечения -результат либерализации показаний?» представлены следующие данные: частота кесарева сечения в Польше в 2010 году составила 30,1% против 29,2% в 2000 году, частота кесарева сечения при преждевременных родах в 2010 году 25,4% против 11,9% в 2000 году. Наиболее частым показанием для кесарева сечения в 2010 году было «отсутствие согласия пациента на роды per vias naturales» (27,3% в 2010 г против 17,9% в 2000 г, р 0,01), отмечен также достоверный рост не акушерских показаний (14,1% против 9,4% соответственно).
Г.М.Савельева и соавт. (2010) [27] отметили высокий процент кесарева сечения у женщин после ЭКО - в среднем 70,8%. В этой связи встает вопрос, а имеет ли право пациентка выбирать метод родоразрешения, если беременность наступила после ЭКО, да ещё не с первой попытки? Ответ не однозначный. Конечно, врач должен воздействовать на желание женщины и рассказать о возможных неблагоприятных последствиях на неё кесарева сечения, которое может быть в жизни далеко не единственным. Но вместе с тем, если проанализировать (по данным ЦПСиР) на какой по счету попытке наступила беременность, то становится понятным желание пациентки быть родоразрешенной путем кесарева сечения. Первая попытка оказалась успешной у 46,2%, вторая - у 23,5%, третья - у 14,6%, четвертая и последующие - у 15,6%. Г.М.Савельева и соавт. (2010) [27] рекомендовали акушерам, ведущим беременность и роды у женщин после ЭКО, тщательно наблюдать за течением беременности и бережно проводить родоразрешение, индивидуально подбирать метод родоразрешения, всегда помня о необходимости сохранения здоровья ребенка, который достался матери с большим трудом.
Клиническая характеристика обследованных женщин и новорожденных
Для выполнения задач исследования было проанализировано ретроспективно 498 историй беременности и родов женщин с рубцом на матке. Возраст обследованных женщин представлен в таблице 4. Из представленных в таблице данных следует, что пациентки с родами через естественные родовые пути и кесаревым сечением в анамнезе, составляли наиболее старшую возрастную группу, их средний возраст - 33,1+4,2 лет, что достоверно выше (р 0,05) по сравнению с остальными группами. Анализ распределения пациенток по возрастным диапазонам установил, что во всех исследованных группах достоверно преобладали женщины в возрасте 31 -40 лет - более чем каждая вторая. Ни в одной из изученных групп не было женщин в возрасте до 20 лет, что вполне объяснимо тем, что, во-первых, изначально в исследование вошли женщины с родами в анамнезе, во-вторых, современной тенденцией откладывания деторождения на более поздний возрастной период. В возрастном диапазоне 21-30 лет была практически каждая третья с повторным кесаревым сечением и более чем каждая четвертая из III группы, что достоверно реже (р 0,05) при сравнении с I группой.
Обращает на себя внимание тот факт, что 7,6% женщин с повторным кесаревым сечением и 9,4% (практически каждая десятая) обследованных с родами per vias naturales после первых естественных родов и кесарева сечения в анамнезе были старше 40 лет, что достоверно чаще (р 0,05) при сравнении с пациентками I группы, где женщины данной возрастной группы не встречались вовсе.
Распределение обследованных по профессиональной принадлежности (табл.5) показало, что подавляющее большинство составили служащие (86,1%).
В группе женщин с повторным кесаревым сечением более чем каждая седьмая (13,4%о) была домохозяйкой, что достоверно чаще (р 0,05) по сравнению с остальными группами, и всего лишь одна женщина (0,3%) была рабочей, что достоверно реже при сравнении с изученными группами.
При объективной оценке телосложения оценивали показатели роста и исходного веса (табл.6).
Установлено, что по росту все обследованные пациентки были сопоставимы. Вес тела пациенток с повторным кесаревым сечением был достоверно (р 0,05) больше чем у остальных и составил в среднем 84,5+14,0.
Была проведена более детальная оценка весо-ростовых показателей с определением ИМТ. Установлено, что (табл.7) каждая восьмая-девятая женщина с родами через естественные родовые пути страдала ожирением I степени. У женщин с повторным кесаревым сечением достоверно (р 0,05) чаще диагностировано ожирение - более чем у каждой третьей (35,3%), причем преобладало ожирение I степени - практически у каждой четвертой (24,2%), ожирение II степени - у каждой девятой (11,1%). Ожирение III степени не встречалось ни в одной из изучаемых групп.
Анализ структуры сопутствующих хронических экстрагенитальных заболеваний (табл.8) показал, что на одну беременную I группы приходилось 0,85 заболеваний, II группы - 0,96, III группы - достоверно меньше, по сравнению с пациентками с повторным кесаревым сечением, - 0,75 заболеваний.
Среди экстрагенитальных заболеваний лидирующие позиции занимали заболевания пищеварительной и мочевыделительной системы.
Сердечно-сосудистые заболевания диагностированы у каждой шестой-седьмой с естественными родами, в то время как у женщин с повторным оперативным родоразрешением они встречались более чем у каждой пятой, однако достоверных межгрупповых различий не выявлено.
Заболевания мочевыделительной системы диагностированы у каждой пятой, статистически значимых различий между группами выявлено не было. Заболевания органов дыхания встречались примерно с одинаковой частотой у обследованных беременных - у каждой шестой-седьмой.
Заболевания органов мочевыделительной системы диагностированы у каждой пятой-шестой обследованной, межгрупповых статистически значимых различий не выявлено.
Заболевания щитовидной железы (в подавляющем большинстве аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз) встречались достоверно реже у беременных III группы по сравнению со II группой.
В целом, не было выявлено статистически значимых различий по частоте выявленных сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у обследованных, однако прослеживалась тенденция к увеличению их частоты у женщин с повторным кесаревым сечением.
Возраст наступления менархе представлен в табл. 9. Как видно из представленных данных, возраст менархе колебался от 12 до 14 лет. Средний возраст наступления первой менструации не имел статистически значимых различий. По таким анализируемым показателям как длительность менструаций и продолжительность менструального цикла статистически значимых различий также выявлено не было. Средний возраст начала половой жизни не имел статистически значимых различий по группам и в среднем составил 17,0 +2,0 (табл.10).
Ультразвуковое исследование (фето- и плацентометрия)
Всем обследованным беременным проводилась скрининговая ультразвуковая фето- и плацентометрия. Оценка фетометрических показателей проводилась с учетом нормативных таблиц, разработанных для региона России и европейских стандартов, в том числе с учетом половой принадлежности плодов [Гагаев Ч.Г., 1998].
Ультразвуковая фетометрия позволила выявить гипотрофию плода у 13,4% беременных с рубцом на матке. Распределение частоты выявления ЗРП по группам представлено в табл. 26.
Субкомпенсированная фаза ПН, а именно ЗРП, достоверно чаще была у беременных с повторным кесаревым сечением - практически у каждой пятой (18,8%), в то время как у беременных III группы ЗРП диагностирована достоверно реже (в 1,5 раза) - у каждой восьмой (12,5%). ЗРП у беременных I группы наблюдалась лишь у 2,6% женщин. У всех беременных с родами per vias naturales диагностирована гипотрофия I степени, у женщин с повторным кесаревым сечением - у 2,5% ЗРП II степени. III степень ЗРП не диагностирована ни в одной из групп.
Одним из показаний к оперативному родоразрешению относят «крупный плод» (клинически узкий таз). В этой связи в ходе УЗИ проведена оценка предполагаемой массы плода и, соответственно, выявлена частота макросомии (вес более 4000г) у обследованных (табл.27).
Статистически значимые различия были выявлены при сравнении новорожденных с макросомией (свыше 4000г). Каждый четвертый (23,6%), рожденный от женщины с повторным кесаревым сечением, имел массу тела свыше 4000 г., что достоверно чаще при сравнении с родившимися per vias naturales (в 5,1 раза). В III группе новорожденных с макросомией не было.
Плацентометрия показала (табл.28), что в подавляющем большинстве родов через естественные родовые пути плацента локализовалась по задней стенке (91,5% и 87,5%о соответственно). У всех женщин I и III групп с локализацией плаценты по передней стенке плацента располагалась на 7 см выше внутреннего зева. Предлежание плаценты не было диагностировано у беременных, родивших через естественные родовые пути. У беременных с повторным кесаревым сечением имела место иная картина. Плацента по передней стенке встречалась более чем у каждой третьей (37,9%), что достоверно чаще при сравнении с остальными группами.
Предлежание плаценты (во всех случаях низкое предлежание) диагностировано у 13 (4,1%) женщин, что достоверно чаще при сравнении с остальными группами.
Определение степени зрелости плаценты обследованных показало, что 0 степень зрелости плаценты не встречалась ни у одной обследованной (табл.29).
I ст. зрелости плаценты в конце III триместра беременности диагностирована у 17 (3,4%) женщин.
II степень зрелости плаценты у женщин с родами через естественные родовые пути диагностирована у каждой десятой, что достоверно чаще (р 0,05) при сравнении с прооперированными.
В подавляющем большинстве (в среднем 90,2%) выявлялась III степень зрелости плацент, с наличием множества включений, петрификатов, межгрупповых статистически значимых различий не выявлено. Средняя толщина плаценты колебалась в пределах от 30,9±0,59мм до 36,7±0,58 мм.
Таким образом, проведенная ультразвуковая фето- и плацентометрия показали, что:
- у обследованных с повторным кесаревым сечением достоверно (р 0,05) чаще выявляется как гипотрофия, так и макросомия плода. ЗРП диагностирована у каждого шестого, а макросомия — практически у каждого четвертого;
- у женщин с рубцом на матке, родоразрешенных через естественные родовые пути, достоверно (р 0,05) реже (в 5,1 раза) диагностирована макросомия и ЗРП (в 1,5 раза);
- у беременных с последующим повторным оперативным родоразрешением достоверно (р 0,05) чаще диагностированы расположение плаценты по передней стенке (37,9%) и низкое предлежание плаценты (4,1%).
Обсуждение полученных результатов
В современном акушерстве кесарево сечение имеет огромное значение, так как при осложненном течении беременности и родов оно позволяет сохранить здоровье и жизнь матери и ребенка. Однако каждое оперативное вмешательство может иметь серьезные неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде (кровотечение, тромбоэмболия, инфицирование, перитонит), так и при последующем наступлении беременности (рубцовые изменения, предлежание плаценты, истинное врастание плаценты). В структуре показаний к кесареву сечению в настоящее время первое место занимает рубец на матке после предыдущего кесарева сечения [1].
Дискуссии относительно оптимальной частоты абдоминальных родоразрешений - непременная составляющая акушерских секций региональных и международных форумов. В последнее время широко обсуждается потребность в максимальном отказе от кесарева сечения при первых родах. Для этой цели предлагается строго соблюдать показания к операции и обязательно обсуждать с пациенткой варианты ведения родов. Так, A. Costa et al. (2013) [54] в ходе ретроспективного исследования показали, что снижение абдоминального родоразрешения у первородящих возможно за счет снижения частоты кесарева сечения из-за таких показаний, как: «аномалии родовой деятельности» и «неправильное положение плода». В течение 7-летнего периода исследования частота кесаревых сечений у первородящих снизилась с 30,9% до 27,6%.
Резервом снижения частоты абдоминальных родоразрешений являются роды через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке. Беременные, у которых ранее было оперативное родоразрешение путем кесарева сечения, из группы низкого перинатального риска, стоят перед выбором между повторным кесаревым сечением или родами через естественные родовые пути. В Кохрановском обзоре 2013 года в ходе анализа трех крупных независимых исследований было показано, что, в целом, 64,8% из тех, кто предпочитает роды per vias naturales родоразрешились именно так, в то время как 97,1% от тех, кто планировал кесарево сечение, родоразрешились повторной операцией кесарева сечения [70]. В то же время S.Bar-On et al. (2013) [44] опубликовали статью «Мать знает лучше? Сравнивая ожидания и прогнозы с фактическими у первородящих рожениц», в ней авторы отмечают, что беременная пессимистична в своих прогнозах - значительно завышена частота оперативного родоразрешения и неблагоприятных исходов. Такой пессимистичный подход со стороны беременной и отца ребенка, коммерциализация родов, неспособность медицинского персонала принять сложные роды, - лежат в основе абдоминальных родоразрешений по желанию женщины. В России нет регламентирующих документов, разрешающих или запрещающих кесарево сечение по просьбе беременной (родственников).
В Российской Федерации частота влагалищных родов у женщин после кесарева сечения составляет всего 5-8% [16].
В настоящее время нет стандартизированных алгоритмов, определяющих выбор способа родоразрешения у женщин с рубцом на матке.
Все вышеизложенное позволило определить цель настоящего исследования: разработать стратегию и тактику улучшения исходов беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.
Для выполнения задач исследования был проведен ретроспективный анализ 498 историй родов женщин с рубцом на матке. Все они были разделены на следующие группы: I группа - 152 женщины с рубцом на матке после кесарева сечения, родоразрешеных через естественные родовые пути; II группа - 314 женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, родоразрешенных оперативно с помощью кесарева сечения; III группа - 32 женщины с естественными родами и абдоминальным родоразрешением путем кесарева сечения в анамнезе, родоразрешившихся родами per vias naturales.
Проведенный клинико-статистический анализ женщин с рубцом на матке показал, что основными факторами риска повторного оперативного родоразрешения являются: ожирение (35,3%); отягощенный соматический анамнез - 0,96 экстрагенитальных заболеваний на одну пациентку; бесплодие в анамнезе (9,8%); беременность после ВРТ (86,8%); осложненное течение беременности - анемия (61,1%), ЗРП (18,8%), гестоз I-II степени (21,3%); осложненное течение родов - ПОНРП (8,9%), преждевременное излитие околоплодных вод (32,2%), аномалии родовой деятельности (23,6%); крупный плод (29,3%); несостоятельность рубца на матке - 26,7%.
Женщины с рубцом на матке после предыдущего кесарева сечения, родившие через естественные родовые пути, имеют следующие отличительные особенности: возраст до 40 лет (100%); подавляющее большинство социально занятые (92,8%о); низкий индекс сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, в том числе и ожирения (11,1%), во всех случаях I степени; низкий показатель ранних репродуктивных потерь в анамнезе; оптимальный интергенетический интервал (4,48+2,4 года); низкая частота осложненного течения настоящей беременности: ЗРП - 2,6%; гестоз I-II степени - 5,9%; угроза преждевременных родов (17,7% и преждевременные роды у 6,6%); низкая частота осложнения настоящих родов (аномалии родовой деятельности - 3,3%; преждевременное излитие околоплодных вод - 16,4%о).
Женщины с естественными родами и абдоминальным родоразрешением путем кесарева сечения в анамнезе, родоразрешившихся родами per vias naturales, имеют следующие отличительные характеристики: имеют достоверно старший возраст (33,1+4,2 года) по сравнению с остальными женщинами (30,7+4,3 года и 31,7+6,5 лет соответственно); подавляющее большинство социально занятые (93,7% ); низкий индекс сопутствующих экстрагенитальных заболеваний - 0,75, в том числе и ожирения (12,5%), во всех случаях I степени, а также достоверно низкая частота заболеваний щитовидной железы (6,25%); отсутствие бесплодия в анамнезе и низкая частота гинекологических заболеваний в анамнезе; достоверно низкий показатель ранних репродуктивных потерь в анамнезе (9,4% артифициальных абортов в анамнезе); оптимальный интергенетический интервал (3,08+1,56 года); низкая частота осложненного течения настоящей беременности: ранний токсикоз - 9,4%; анемия - 25%; ЗРП - 12,5%; гестоз I-II степени - 6,3%; угроза преждевременных родов (18,8% и преждевременные роды у 9,4%); низкая частота осложнения настоящих родов (преждевременное излитие околоплодных вод - 15,6%).
Пациентки с естественными родами и кесаревым сечением в анамнезе, родоразрешившихся самопроизвольно, составляли наиболее старшую возрастную группу, их средний возраст - 33,1+4,2 лет, что достоверно выше (р 0,05) по сравнению с остальными группами. Анализ распределения пациенток по возрастным диапазонам установил, что во всех исследуемых группах достоверно преобладали женщины в возрасте 31-40 лет - более чем каждая вторая. Ни в одной из изучаемых групп не было женщин в возрасте до 20 лет, что вполне объяснимо тем, что, во-первых, изначально в исследование вошли женщины с родами в анамнезе, во-вторых, современной тенденцией откладывания деторождения на более поздний возрастной период. В возрастном диапазоне 21-30 лет была практически каждая третья с повторным кесаревым сечением и более чем каждая четвертая из III группы, что достоверно реже (р 0,05) при сравнении с I группой. Обращает на себя внимание то, что 7,6% женщин с повторным кесаревым сечением и 9,4% (практически каждая десятая) обследованных с родами per vias naturales после первых естественных родов и кесарева сечения в анамнезе были старше 40 лет, что достоверно чаще (р 0,05) при сравнении с пациентками I группы, где женщины данной возрастной группы не встречались вовсе.
