Введение к работе
Актуальность исследования
Нервная анорексия (НА) относится к числу психических заболеваний, сопровождающихся вследствие преднамеренного снижения веса тяжелыми сомато-эндокринными сдвигами (Черникова Е.А., 2002, Балаболкин М.Н. и соавт, 2002; Гилезутдинов И.А., Гилезутдинова З.Ш., 2006), классифицируемые в МКБ-10 как «общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус-гипофиз-половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции». По данным различных исследователей ежегодная заболеваемость НА варьирует от 0,37 до 1,6 на 100000 населения (Willy J., Grossman Е., 1983; Marcus А. et al., 1989). Согласно Crisp A.N. et al (1976), Растам М. (2004), НА страдают 1 из 100 девушек в возрасте до 18 лет. Атипичные формы болезни (с неполным набором диагностических критериев), при которых также может иметь место прекращение менструальной функции, наблюдаются во много раз чаще.
Интерес обсуждаемой патологии для гинекологов обуславливается рядом обстоятельств. При начале преимущественно в подростковом возрасте (Marcus A., 1989; Rastam M. et al, 1995; Gillberg I.C. et al, 1995; Golden N.H. et al, 1997; Munoz T.M., Argente J., 2002; Van Elburg A.A., 2007; Ghizzani A., Montmoli M., 2007) НА оказывает негативное влияние на формирование репродуктивной системы и сопровождается вторичной аменореей, которую обычно расценивают как результат потери веса вследствие ограничения в приеме пищи и болезненного стремления к похудению (Grinspoon S. et al., 2007). При более раннем начале НА возможно прекращение роста, задержка полового развития и наступление первичной аменореи. Длительный эстрогенный дефицит на фоне аменореи в свою очередь способствует повышенному риску развития остеопороза у больных НА (Golden N.H., 2003), что ведет к повышению частоты костных переломов (Biller B.M. et al., 1995; Seindenfeld M.E.K. et al. 2004).
Актуальность изучения репродуктивной функции у больных НА обуславливается нарастающей частотой этой патологии, тяжестью и стойкостью ее проявлений. Нарушения менструальной функции могут сохраняться на протяжении многих месяцев после наступления ремиссии в психическом состоянии больных. Выздоровление при НА наблюдается менее, чем в половине случаев (Коркина М. В., Марилов В.В., 1974; Eisler J. et al., 1997; Strober M. et al., 1997; Bizeul C. et al, 2001; Steinhausen H.Chr., 2002).
Следует также иметь в виду, что больные с аменореей, страдающие НА, оказываются на стыке нескольких медицинских дисциплин (эндокринологии, гинекологии, психиатрии) и требуют мультидисциплинарного подхода, практически не разработанного в отечественной медицине и трудно осуществимого на практике. Недостаточная изученность патогенетических механизмов развития аменореи при НА обуславливает, в свою очередь, невысокую эффективность терапевтических вмешательств, применяемых к такого рода больным. Выбор методов терапии в настоящее время нередко осуществляется без учета особенностей динамики гормонального статуса больных и показателей состава их тела, что требует разработки новых лечебных подходов.
Цель работы – определить клинико-психопатологические и эндокринологические факторы, лежащие в основе нарушений менструального цикла у больных нервной анорексией.
Задачи исследования:
-
Охарактеризовать сомато-эндокринологический статус больных НА, уделив особое внимание функциональному состоянию различных звеньев репродуктивной системы.
-
Изучить состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в острой стадии НА у больных с аменореей.
-
Рассмотреть основные клинико-динамические показатели заболевания и психического состояния больных НА с сопутствующей аменореей.
-
Выявить отличительные особенности вторичной аменореи у больных НА.
-
Изучить уровень лептина в острой стадии НА у больных с различными росто-весовыми параметрами, скоростью потери массы тела и продолжительностью заболевания.
-
Установить возможные коррелятивные связи между содержанием гормона жировой ткани, росто-весовыми показателями и состоянием менструальной функции у больных НА.
-
На основе полученных результатов и современных представлений о патогенетических механизмах развития НА и сопутствующей ей аменореи разработать основные принципы ведения больных НА.
Научная новизна.
Впервые проведен многофакторный анализ состояния репродуктивной системы у девушек-подростков с аменореей, находившихся на лечении в условиях психиатрического стационара с верифицированным диагнозом НА. Выявлен комплекс медицинских, социальных и личностных факторов, предрасполагающих к развитию НА в подростковом возрасте. Установлено негативное влияние основного заболевания на репродуктивную систему больных НА, которое приводит к появлению сопутствующих сомато-эндокринных нарушений, временной блокаде менструаций, развитию симптомов эстрогенного дефицита, отклонениям в психосексуальном развитии и поведении. Впервые на современном научном уровне рассмотрен механизм развития вторичной аменореи у больных в развернутых стадиях НА. Выявлены четкие корреляции между прекращением менструаций и стадией развития психического заболевания. Установлена корреляционная зависимость между темпами потери массы тела, абсолютной ее величиной и развитием вторичной аменореи. Впервые у больных НА на аноректическом и кахектическом этапах заболевания подтверждена ведущая роль гормона жировой ткани (лептина) в патогенезе формирования гипогонадотропного состояния.
Практическая значимость исследования.
Представлены научно обоснованные данные об особенностях нарушений репродуктивной системы у больных НА. Определены факторы риска развития нарушений репродуктивной системы у больных с различными проявлениями НА и выявлены клинические особенности наблюдающейся у них вторичной гипогонадотропной аменореи. Подтверждена корреляционная зависимость между развитием аменореи, низким содержанием гормона жировой ткани - лептина в сыворотке крови и темпами потери массы тела. Доказана роль лептина в генезе формирования эстрогендефицитного состояния и нарушений минеральной плотности кости, преимущественно по типу развития остеопении. Приведены основные принципы ведения больных НА с аменореей.
Основные положения, выносимые на защиту
-
К факторам, способствующим развитию НА и вторичной аменореи, наряду с особой структурой личности (выраженные черты ригидности и перфекционизма), неблагоприятными психосоциальными воздействиями следует относить осложнения антенатального и раннего перинатального периодов, наличие высокого инфекционного индекса и избыточной массы тела в пубертатном возрасте.
-
Гипогонадотропный гипогонадизм развивается чаще в развернутой стадии НА (аноректический и кахектический этапы). Клинические особенности аменореи не обнаруживают корреляций ни с подтипом болезни (рестриктивный или булимический), ни с предпочтительным методом похудения, а ее наступление зависит не только от величины потери массы тела, но и от скорости, с которой она происходит.
-
Низкие уровни гормона жировой ткани – лептина оказывают тормозящее влияние на гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось с развитием различных клинических проявлений эстрогенного дефицита.
Личное участие
При личном участии автора проведен анализ особенностей нарушения менструального цикла и течения основного заболевания у всех больных НА (83 подростка), находившихся на лечении в подростковых отделениях ПБ № 15 г. Москвы за предшествующие началу настоящего исследования 15 лет и отвечавших критериям включения в него. Непосредственно автором проведено клинико-лабораторное обследование 32 пациенток в период их пребывания в психиатрическом стационаре во время проведения настоящего исследования в 2006-2008гг.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в лекционном материале кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, в работе консультативно-диагностического отделения ФГУ ГНИЦ ПМ, внедрены в повседневную практику клинических подразделений НЦПЗ РАМН и подростковых отделений ПБ №15 г. Москвы.
Апробация материалов диссертации
Результаты исследования доложены на XXVIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 2006, представлены на XXIX Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 2007, VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2006, XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2007.
Публикации
Основные положения диссертации отражены в 8 публикациях, 4 из которых в журналах, входящих в рекомендованный ВАК Министерства образования РФ список изданий для публикаций диссертационных материалов.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования (2 главы) и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка использованной литературы, включающего 217 литературных источников, из них 53 на русском и 164 иностранных языках. Содержание диссертации изложено на 136 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 9 рисунков.
![Особенности репродуктивного здоровья девочек-подростков Тюменского Севера [Электронный ресурс]](/i/i/4509/209893.png "Особенности репродуктивного здоровья девочек-подростков Тюменского Севера [Электронный ресурс] Шамина Инна Васильевна")
