Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные подходы к хирургическому лечению внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости (обзор литературы) 14
1.1. Актуальность проблемы и частота встречаемости переломов проксимального отдела большеберцовой кости 14
1.2. Механогенез переломов проксимального отдела большеберцовой кости 15
1.3. Классификации переломов проксимального отдела большеберцовой кости 16
1.4. Диагностика переломов проксимального отдела большеберцовой кости 20
1.5. Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости 22
1.5.1. Репаративный остеогенез переломов мыщелков большеберцовой кости 22
1.5.2. Хирургическое лечение 24
1.6. Остеопластика импрессионных переломов проксимального отдела большеберцовой кости 31
1.7. Отдаленные результаты хирургического лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела
большеберцовой кости 33
Резюме 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика больных 36
2.2. Клиническое обследование 40
2.3. Рентгенологическое исследование
2.3.1. Стандартная рентгенография 43
2.3.2. Компьютерная томография
2.4. Статистическое исследование 52
2.5. Систематизация клинических случаев по группам 53
Резюме 54
ГЛАВА 3. Тактика хирургического лечения 57
3.1. Особенности предоперационного обследования и лечения 57
3.2. Оперативные доступы к проксимальному отделу болыпеберцовой кости 60
3.2.1. Переднелатеральный доступ 61
3.2.2. Медиальный доступ 61
3.2.3. Наружный Г-образный доступ (авторская мето дика)... 62
3.3. Методики восполнения импрессионного дефекта проксимального отдела болыпеберцовой кости 66
3.4. Способ комбинированного остеосинтеза импрессионно оскольчатых переломов проксимального отдела
болыпеберцовой кости (авторская методика) 69
3.5. Алгоритм выбора методик остеосинтеза 75
3.6. Особенности хирургического лечения в зависимости от систематизации повреждения по J. Schatzker 76
3.6.1. Хирургическое лечение больных первой группы с переломами типа Schatzker 1 77
3.6.2. Хирургическое лечение больных второй группы с переломами типа Schatzker II 81
3.6.3. Хирургическое лечение больных третьей группы с переломами типа Schatzker III 94
3.6.4. Хирургическое лечение больных четвертой группы с переломами типа Schatzker IV 100
3.6.5. Хирургическое лечение больных пятой группы с переломами типа Schatzker V 105
3.6.6. Хирургическое лечение больных шестой группы с переломами типа Schatzker VI 112
3.7. Послеоперационное ведение больных 127
Резюме 128
ГЛАВА 4. Оценка результатов хирургического лечения 131
4.1. Оценка ближайших результатов лечения 134
4.1.1. Заживление послеоперационной раны 136
4.1.2. Оценка сохранения репозиции 137
4.1.3. Бальная оценка результатов лечения по P.S. Rasmussen 140
4.1.4. Осложнения, встретившиеся в ближайшем периоде наблюдения 142
4.2. Оценка отдаленных результатов лечения 144
4.2.1. Оценка сохранения репозиции 145
4.2.2. Бальная оценка результатов лечения по P.S. Rasmussen 149
4.2.3. Осложнения, встретившиеся в отдаленном периоде наблюдения 150
4.3. Сравнение результативности лечения больных с применением традиционных и новых технологий 156
4.3.1. Оценка сохранения репозиции 159
4.3.2. Бальная система оценки результативности лечения по P.S. Rasmussen 161
Резюме 164
Заключение 167
Выводы 180
Практические рекомендации 182
Список литературы 1
- Механогенез переломов проксимального отдела большеберцовой кости
- Стандартная рентгенография
- Наружный Г-образный доступ (авторская мето дика)...
- Сравнение результативности лечения больных с применением традиционных и новых технологий
Механогенез переломов проксимального отдела большеберцовой кости
Среди внутрисуставных переломов костей, образующих коленный сустав, повреждения мыщелков болыпеберцовой кости составляют 65%, повреждения мыщелков бедренной кости - 25%, а переломы надколенника -10% [20]. Переломы мыщелков болыпеберцовой кости, как правило, являются результатом высокоэнергетической травмы и возникают при дорожно-транспортных происшествиях (46,7 — 65,5%), техногенных и природных катастрофах (26,3 - 39,6%), в том числе при падениях с высоты (28,5 - 40,7%), также при внешнем сдавлении грузом (5,6 - 10,2%). Другие обстоятельства травмы составляют не более 3 - 12% наблюдений [49]. В последние годы ряд авторов отмечает рост числа и степени тяжести переломов проксимального отдела болыпеберцовой кости, а также увеличение доли открытых травм и сочетанных повреждений, что можно объяснить общим увеличением числа пострадавших в результате ДТП [2, 13, 28, 131].
Большинство исследователей едины во мнении, что переломы латерального мыщелка болыпеберцовой кости встречаются значительно чаще переломов медиального мыщелка. Импрессия наружного мыщелка встречается в 92% случаев. Такое соотношение обусловлено анатомическими особенностями коленного сустава. Бедренная и болыпеберцовая кости при сочленении образуют небольшой угол, открытый кнаружи - физиологический genu valgum, который формируется в результате разницы между валыусным мыщелко-бедренным углом (8,4) и варусным мыщелко-большеберцовым углом (3,5) и составляет около 5. Валыусная установка в коленном суставе способствует смещению голени кнаружи при травме, при этом наружный мыщелок болыпеберцовой кости подвергается сжатию между более крепким наружным мыщелком бедренной кости и метадиафизарной частью болыпеберцовой кости [13, 26, 51, 65].
В зависимости от положения конечности в момент травмы и особенностей строения коленного сустава наблюдаются различные типы переломов. При согнутом положении коленного сустава часто возникают компрессионные переломы, а расщепленные типы - при разогнутом положении коленного сустава [129, 173].
В настоящее время существует множество классификаций переломов проксимального отдела болыпеберцовой кости, однако, большинство из них редко используются и имеют историческое значение.
СЕ. Кашкаров (1961) [31] различал переломы без смещения и со смещением отломков. А.И. Суржик (1965) делил переломы мыщелков на четыре группы: 1) без смещения отломков; 2) со смещением, но без нарушения конгруэнтности суставной поверхности; 3) с нарушением конгруэнтности; 4) осложненные подвывихом или вывихом голени [64].
С.Г. Гиршин с соавт. (1991) [20] выделил три группы внутрисуставных повреждений в зависимости от характера перелома плато болыпеберцовой кости и наличия повреждений связочного аппарата и менисков коленного сустава. К 1-й группе были отнесены переломы мыщелков без смещения, ко 2-й - переломы с эпифизарным смещением, но без импрессии хряща, к 3-й -переломы с той или иной степенью импрессии проксимального эпиметафиза болыпеберцовой кости. В каждой группе автор выделял две подгруппы: без повреждения связочного аппарата (подгруппа А) и с повреждениями последнего (подгруппа Б). Больным первой и второй групп автор рекомендовал проведение диагностической артроскопии для визуализации внутрисуставных повреждений. В третьей группе артроскопия не была показана, так как диагностика подобных повреждений производилась в процессе артротомии.
В.В. Михайленко (1995) [49] создал классификацию, разделяющую переломы костей, образующих коленный сустав на группы и подгруппы по морфологическому признаку. В частности, по данной классификации переломы проксимального эпиметафиза болыпеберцовой кости подразделялись на 4 группы: 1 группа - внутрисуставные переломы, 2 группа - внесу ставные переломы, 3 группа - внесу ставные и околосуставные переломы, 4 группа -переломовывихи и переломоподвывихи.
Каждый вид перелома подразделялся также по наличию или отсутствию смещения отломков, характеру смещения, тяжести (сочетанные повреждения коленного сустава, множественные переломы костей, образующих коленный сустав).
В.П. Охотский, О.П. Филиппов с соавт. (1999) [53] для выбора метода лечения, использовали классификацию, в которой переломы проксимального отдела болыпеберцовой кости разделены на шесть типов:
В настоящее время повсеместно используется классификация AO/ASIF, предложенная М.Е. Mueller в 1996 году [51]. В соответствии с этой классификацией, выделяют внесуставные переломы проксимального отдела болыпеберцовой кости (тип А), изолированные переломы одного мыщелка (тип В) и переломы обоих мыщелков болыпеберцовой кости (тип С). Внутрисуставными переломами мыщелков являются только повреждения В и С типов. В свою очередь, переломы типа В (неполные внутрисуставные переломы), разделены в зависимости от тяжести и характера повреждения на группы и подгруппы следующим образом: В1 тип - изолированное раскалывание мыщелка (В 1.1 - наружного мыщелка, В 1.2 - внутреннего мыщелка и В 1.3 - косой перелом с повреждением межмыщелкового возвышения и суставной поверхности одного из мыщелков), В2 тип - изолированная импрессия суставной поверхности (В2.1 - тотальная импрессия в наружном отделе мыщелка, В2.2 - ограниченная импрессия в наружном отделе мыщелка и В2.3 - импрессия во внутреннем отделе мыщелка), ВЗ тип — раскалывание мыщелка и импрессия суставной поверхности (В3.1 - наружного мыщелка, В3.2 - внутреннего мыщелка и ВЗ.З - косой перелом, с повреждением межмыщелкового возвышения и суставной поверхности одного из мыщелков).
Стандартная рентгенография
Основными причинами переломов мыщелков болыпеберцовой кости у больных были: падение с высоты собственного роста на ровной поверхности - 56 (38,6%), падение с лестницы (высота до 1,5 метров) - 9 (6,2%), падение с высоты более 1,5 метров - 32 (22,0%).
Автодорожные травмы имели место у 42 больных (28,9%) и в большинстве случаев были связаны с наездами на пешеходов и внутри автомобильными авариями. Переломы мыщелков болыпеберцовой кости возникли в результате прямого удара голени водителя о кузов автомобиля в 15 случаях (10,3%); при столкновении или при контакте области коленного сустава с бампером у пешехода - 27 случаев (18,6%).
Во время занятий спортом травмы были связаны с падением при фиксированной стопе - 6 (4,1%) случаев: при катании на лыжах- 4 (2,7%), сноуборде - 1 (0,6%), и коньках - 1 (0,6%)). Распределение пациентов по обстоятельствам травмы показано на рисунке 2.3.
Прямой механизм травмы отмечен у 50 пациентов (34,4%): женщин было 22 (44,0%), мужчин - 28 (56,0%). Непрямой механизм травмы отмечен у 95 больных (65,6 %): женщин было 59 (62,1%), мужчин - 36 (37,8%). У женщин непрямой механизм травмы встречался чаще, чем у мужчин в 2,2 раза (р 0,05).
Сопутствующие повреждения отмечены у 16 (11,0%) больных. В большинстве случаев это было сотрясение головного мозга с алкогольным опьянением (9 пациентов). Однако наибольшее влияние на тактику лечения оказали сопутствующие переломы костей и тяжелые повреждения мягких тканей верхней и нижней конечностей (8 случаев). У одного пациента в результате автодорожной аварии (сбит автомобилем) был диагностирован ипсилатеральный перелом вертлужнои впадины и перелом надколенника. У двух пациентов также в результате автодорожной травмы (были сбиты легковым автомобилем) имели место переломы диафиза обеих костей, по одному случаю отмечены переломы основания второй (1) и диафиза первой (1) пястных костей, рваная рана стопы (1), ушибленная рана локтевого сустава (1), перелом средней трети диафиза лучевой кости (1). Сопутствующие повреждения увеличили продолжительность предоперационной подготовки к остеосинтезу перелома ПОББК, а пациент с ипсилатеральным переломом вертлужнои впадины с момента поступления в стационар находился в отделении реанимации в течение 9 суток до стабилизации общего состояния. На десятые сутки перелом вертлужнои впадины был синтезирован компрессирующими винтами. Таким образом, остеосинтез перелома ПОББК при сопутствующем ипсилатеральном двухколонном переломе вертлужнои впадины был выполнен только на 19 сутки с момента травмы.
Сопутствующие соматические заболевания имели место, практически у одной трети пострадавших с переломами мыщелков болыпеберцовой кости - 44 (30,3%) пациента. Преобладали заболевания сердечно-сосудистой (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца) — 15 (11,1%) и дыхательной системы - 8 (5,5%), встречались также сопутствующие заболевания пищеварительной - 5 (3,4%), мочевыделительной - 8 (5,5%) и эндокринной - 7 (4,8%) систем.
Данные об имеющейся сопутствующей соматической патологии у пострадавших представлены в таблице 2.3. Таблица 2.3. Сопутствующие соматические заболевания у больных с переломами проксимального отдела болыпеберцовой кости
В большинстве случаев (97 - 66,9%) пострадавшие были доставлены в приемное отделение МУЗ ЦГКБ №24 (г. Екатеринбург) бригадами скорой медицинской помощи. Из травматологического пункта было направлено 36 (24,8%) больных, самостоятельно обратилось 8 (5,5%) и четверо травмированных (2,7%) были направлены из районных больниц Свердловской области. Фиксация поврежденной конечности на догоспитальном этапе у 82 человек (56,5%) была выполнена стандартными транспортными шинами, у 19 (13,1%) пациентов - задней гипсовой лонгетой от кончиков пальцев и до верхней трети бедра. В 30,3% случаев (44) иммобилизации травмированной конечности не было, что было обусловлено дефектами оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.
При поступлении в приемное отделение проводили клиническое обследование, основанное на общепринятых принципах обследования больного ортопедотравматологического профиля [44, 46]. Осмотр пострадавшего проводили в положении лежа на спине с обязательным сравнением поврежденной конечности с неповрежденной. При осмотре характерной особенностью являлось увеличение объема коленного сустава, припухлость, кровоизлияние, изменение цвета кожных покровов, больной стремился удерживать голень в вынужденном, слегка согнутом положении (150- 170).
Как видно из таблицы, монокондилярные переломы с импрессией суставного плато болыпеберцовой кости (тип В2 и тип ВЗ) составили 56,3% от всех переломов. На менее стабильные бикондилярные переломы типа С пришлось 30,9% от общего числа переломов.
У пациентов с монокондилярными переломами ПОББК (101 случай -69,6%) окружность травмированного коленного сустава на уровне суставной линии, по сравнению со здоровой конечностью, была больше на 2,2 ± 1,2 см. У 36 (24,8%) из них имела место девиация голени в сторону поврежденного мыщелка с развитием небольшой по величине вальгусной или варусной деформации оси нижней конечности. Вальгусная деформация отмечена у 29 (20,0%) пациентов; среднее значение угла отклонения составило 12 ± 3,4. Варусную деформацию диагностировали в 7 случаях (4,8%); среднее значение угла отклонения составило 10,5 ± 2,4. В остальных случаях при монокондилярных переломах (65 больных - 44,8%) осевой деформации поврежденной нижней конечности не было. Укорочение поврежденной голени при монокондилярных переломах не выявили. Крепитации и патологической подвижности на уровне перелома у больных данной группы не было.
В группе больных с нестабильными бикондилярными переломами (44 случая - 30,3%) объем коленного сустава на уровне суставной линии, по сравнению со здоровой конечностью, был больше на 4,5 ± 1,7 см. У 17 (11,7%) из них отмечена выраженная деформация голени. Валыусная деформация диагностирована в 8 (5,5%) случаях; среднее значение угла отклонения составило 23,3 ± 6,2. Вару сную деформацию констатировали у 9 пациентов (6,2%); среднее значение угла отклонения составило 27,4 ± 4,9. В остальных случаях при бикондилярных переломах (27 больных - 18,6%) осевой деформации поврежденной нижней конечности при визуальном осмотре не было. Укорочение голени диагностировано в 29 случаях (20,0%), среднее значение величины укорочения составило 1,5 ± 0,6 см.
Наружный Г-образный доступ (авторская мето дика)...
При переломах типа Schatzker III оперативное лечение проведено у 26 (17,9%) больных: мужчин 14 (53,8%), женщин 12 (46,2%); средний возраст больных составил 56±3,1лет. В виде анестезиологического пособия у 23 больных (88,4%) была выбрана спинномозговая анестезия, 3 больным (11,6%) применили эндотрахеальный наркоз. Перед выполнением оперативного пособия 12 больным (46,2%) монтировали дистракционный АВФ. Всем больным операцию выполняли под жгутом, наложенным в средней трети бедра (средняя экспозиция жгута составила 59 ± 12,5 минут). У 20 (76,9%) пациентов применяли стандартный переднебоковой доступ, у 6 (23,1%) -модифицированный наружный Г-образный доступ. Остро и тупо осуществляли доступ к наружному мыщелку ББК. С помощью долота или циркулярной фрезы выполняли кортикотомию наружного мыщелка болыпеберцовой кости. Под контролем ЭОП, а также визуально, с помощью стандартного хирургического набора выполняли элевацию суставной площадки наружного мыщелка до легкой гиперкоррекции. Образовавшийся дефект заполняли аутокостью или синтетическимЬ-трикальцийфосфатом. Распределение использованных для остеосинтеза металлофиксаторов у больных с переломами III типа представлены на рисунке 3.46.
Клинический пример Больная М., 56 лет, и.б. №10127, травму получила в результате падения с высоты собственного роста. Первоначально больная лечилась в травмпункте по месту жительства с диагнозом: «Ушиб, повреждение связок правого коленного сустава». В клинику обратилась через три недели после травмы. При поступлении проведено клиническое исследование. Ось правой нижней конечности не нарушена. Область левого коленного сустава без признаков подкожного кровоизлияния, отек не выражен. Крепитации костных отломков, патологической подвижности не определялось. Симптом осевой нагрузки положительный, симптом баллотирования надколенника слабоположительный. Выполнена рентгенографии в двух стандартных проекциях. Убедительных данных, свидетельствующих за костную патологию травматического генеза не получено. Для верификации диагноза выполнена компьютерная томография. На серии КТ-срезов диагностирован импрессионный перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости (В2.1; Schatzker III). Учитывая стабильный характер перелома была выполнена фиксация правой нижней конечности задней лонгетой от пальцев стопы до верхней трети бедра. Рентгенограммы больного представлены на рисунке 3.47. Компьютерные томограммы больной представлены на рисунке 3.48.
На пятые сутки после поступления в стационар выполнена операция: «Открытая репозиция перелома, остеосинтез опорной L-образной пластиной с костной аутопластикой из гребня подвздошной кости; субхондральная фиксация спицей». Рентгенограммы больной после операции представлены на рисунке 3.49.
Рентгенологический контроль показал, что анатомия коленного сустава восстановлена, суставные поверхности конгруэнтные. В операционной достигнут полный объем пассивных движений в суставе. В послеоперационном периоде конечность была уложена в возвышенное положение на функциональную шину. На вторые сутки после операции начаты пассивные и активные движения в коленном суставе, разрешена ходьба с костылями без нагрузки на оперированную конечность. Послеоперационный период протекал без осложнений. После снятия швов пациентку выписали на амбулаторное лечение с разрешением полной нагрузки через 3 месяца после операции. Полный объем активных движений в коленном суставе был восстановлен через 2 месяца после операции (рисунок 3.50). Консолидация перелома наступила через 10 недель. Ближайший (3 месяца) и отдаленный (36 месяцев) результаты оперативного лечения по шкале Rasmussen признаны отличными (24 и 27 баллов соответственно). а б
Клинический пример Больная Б., 36 лет, и.б. №6726, травму получила в результате падения со стремянной лестницы. Доставлена бригадой СМП в приемное отделение. Ось левой нижней конечности не нарушена. Область левого коленного сустава умерено отечна (+2,5 см по сравнению со здоровой конечностью). Симптом осевой нагрузки положительный, симптом баллотирования надколенника слабоположительный. Отмечалась патологическая подвижность левой голени кнаружи 15 градусов. Выполнена рентгенографии в двух стандартных проекциях. Для верификации диагноза выполнена компьютерная томография. На серии КТ-срезов диагностирован импрессионный перелом наружного мыщелка левой болыпеберцовой кости (В2.2; Schatzker III). Выполнен монтаж скелетного вытяжения за бугор пяточной кости, груз 5 кг. Рентгенограммы больной представлены на рисунке 3.51. Компьютерные томограммы больной представлены на рисунке 3.52.
Сравнение результативности лечения больных с применением традиционных и новых технологий
Превалирование частоты встречаемости АББУ и АПДУ для больных II и V групп в значении от 1 до 5 градусов, а также в значении АББУ и АПДУ больше 5 градусов можно объяснить вторичной импрессией на фоне продолжающейся осевой нагрузки. Для больных I, IV и VI групп, морфология переломов которых представляет собой скол кортикальной пластинки без импрессионного компонента, прогрессирования вторичной импрессии (превалирование АББУ и АПДУ в значении от 1 до 5 градусов) не отмечено.
Из таблицы 4.12. следует, что в сроке наблюдения 24 месяца после операции разница бедренно-болыпеберцового углов (АББУ) у больных II и V групп в значении от 1 до 5 градусов встречается чаще (8,2% для каждой группы), в значении больше 5 градусов чаще встречается только в V группе (4,1%); у больных I, IV и VI групп значение АББУ от 1 до 5 градусов встречается в 5,2%, 1,0% и 3,0% соответственно, значение АББУ больше 5 градусов встречается в 1,0% у больных VI группы. Для больных III группы значение АББУ больше от 1 до 5 градусов встретилось в 3,0%, больше 5 градусов - 2,0%. Разница плато-диафизарного угла (АПДУ) от 1 до 5 градусов максимально встречалась у больных V группы (9,2%). Разница плато-диафизарного угла (АПДУ) больше 5 градусов встретилась у больных II и V групп в 5,2% для каждой. Для больных III группы значение АПДУ от 1 до 148 градусов встретилось в 5,1%, больше 5 градусов - 1,0%. У больных IV и VI групп значение АПДУ больше 5 градусов встречалось в 1,0% для каждой.
Превалирование частоты встречаемости АББУ и АПДУ для больных II и V групп в значении от 1 до 5 градусов, а также в значении АББУ и АПДУ больше 5 градусов можно объяснить наличием вторичной импрессии в результате нагрузки оперированной конечности.
АПДУ 10 (10,3%) 2 (2,0%) 0 (0,0%) 2 (2,0%) Из таблицы 4.13. следует, что в сроке наблюдения 36 месяца после операции разница бедренно-болыпеберцового углов (АББУ) в значении от 1 до 5 градусов встречается чаще в V группе - 8,2%, в значении больше 5 градусов также чаще встречается в V группе (5,2%). Разница плато-диафизарного угла (АПДУ) от 1 до 5 градусов максимально встречалась у больных V группы (2%). Разница плато-диафизарного угла (АПДУ) больше 5 градусов встретилась у больных II и V групп в 5,2% и 7,2% соответственно. Разница плато-диафизарного угла (АПДУ) больше 5 минимально встречалась только для I и IV групп (1,0% для каждой).
Бальная система оценки результатов лечения по P.S. Rasmussen Для оценки результатов хирургического лечения внутрисуставных переломов ПОББК пользовались шкалой P.S. Rasmussen [161]. Данные об оценке результатов хирургического лечения групп больных через 3 и 6 месяцев после операции согласно шкале P.S. Rasmussen представлены в таблице 4.14.
Как следует из таблицы 4.14. в сроке наблюдения 12 месяцев после операции процент отличных и хороших результатов лечения составил 71,2% (17,6% (I группа), 12,4% (II группа), 14,5% (III группа), 5,1% (IV группа), 14,5% (V группа) и 7,1% для VI группы). Неудовлетворительные результаты встретились в 3,0% (по 1,0% у больных II, V и VI групп для каждой). В сроке наблюдения 24 месяца после операции процент отличных и хороших результатов лечения составил 66,9% (17,5% (I группа); 10,4% (II группа); 13,4% (III группа); 5,0% (IV группа), 12,4% (V группа) и 8,2% для VI группы). Неудовлетворительные результаты встретились в 4,1% (1,0% (II группа), 2,1% (V группа) и 1,0% - VI группа). В сроке наблюдения 36 месяцев после операции процент отличных и хороших результатов лечения составил 63,8% (17,7% (I группа); 9,4% (II группа); 11,5% (III группа); 4,1% (IV группа), 9,4% (V группа) и 11,5% для VI группы). Неудовлетворительные результаты встретились в 5,2% (II группа (2,1%), V группа (2,1%) и 1,0% для VI группы).
Тенденцию уменьшения процента отличных и хороших результатов в отдаленном периоде наблюдения, от 7 до 36 месяцам после операции, можно объяснить переходом пациентов на ходьбу без дополнительной опоры с полноценной осевой нагрузкой оперированной конечности, что, в случаях неадекватного остеосинтеза и остеопластики импрессионного дефекта (или же ее отсутствия) привело к появлению клинико- рентгенологических признаков вторичной импрессии поврежденного мыщелка и деформации коленного сустава с последующим развитием посттравматического деформирующего остеоартроза (5,2% неудовлетворительных исходов в 36 месяцев после операции).
Осложнения, встретившиеся в отдаленном периоде наблюдения В сроке наблюдения от 7 до 12 месяцев у 8 (8,2 %) больных было отмечено вторичное смещение фрагментов плато большеберцовой кости на величину более 5 мм и появление дисконгруэнтности суставной щели. В 3 (3,0%) случаях (два (2,0%) пациента из II группы и один (1,0%) пациент из V группы) данное осложнение было обусловлено отсутствием костнопластического восполнения импрессионного костного дефекта после элевации фрагмента плато болыпеберцовой кости (импрессионный эпиметафизарный дефект был ошибочно расценен как незначительный); в 2 (2,0%) случаях (один (1,0%) больной из III группы и один (1,0%) из V группы) -неадекватным выбором накостного фиксатора (применялась блокируемая пластина, которая не могла обеспечить достаточной межфрагментарной компрессии). И еще в 3 (3,0%) случаях (один (1,0%) больной из II группы, один (1,0%) - III и один (1,0%) - из VI группы), не смотря на выполнение костной пластики и остеосинтез оптимальным металлофиксатором, «проседание» мыщелков наступило в результате несоблюдения пациентами рекомендаций по ограничению ранней осевой нагрузки на оперированную конечность.
В сроке наблюдения от 12 до 36 месяцев после операции у 2 (2,0%) больных (один (1,0%) больной из II группы и один (1,0%) больной из V группы) было отмечено развитие посттравматического деформирующего остеоартроза (на фоне появившейся дисконгруэнтности в результате вторичной импрессии тибиального плато), что было подтверждено клинико-рентгенологическими данными; одной больной было выполнено тотальное эндопротезирование коленного сустава.
Больная М., 56 лет, и.б. 10351, травма получена в результате падения с высоты собственного роста. При поступлении проведено клиническое исследование. Ось левой нижней конечности не нарушена. Имелась зона подкожного кровоизлияния по наружной поверхности области левого коленного сустава. Отек на уровне суставной щели правого коленного сустава умеренно выражен (+3 см по сравнению со здоровой конечностью). Отмечалась крепитация костных отломков, патологическая подвижность правой голени кнаружи 30 градусов. Симптом осевой нагрузки положительный, симптом баллотирования надколенника резко положительный. Выполнена лечебно-диагностическая пункция правого коленного сустава; аспирировано 40 мл геморрагического пунктата, содержащего капли жира. Выполнена рентгенографии в двух стандартных проекциях, диагностирован: «Перелом наружного мыщелка левой болыпеберцовой кости (В2.3; Schatzker II)». Учитывая нестабильный характер перелома, было выполнено скелетное вытяжение за бугор левой пяточной кости, груз 6 кг. Рентгенограммы больной представлены на рисунке 4.2.
КТ-исследование больной не проводилось. На шестые сутки выполнена операция: «Открытая репозиция перелома, остеосинтез наружного мыщелка левой болыпеберцовой кости мыщелковой пластиной LCP». Дистракционный АВФ при проведении операции не использовался. Интраоперационно импрессионный дефект не был восполнен, вследствие недооценки его объема. Костную пластику не применили. В послеоперационном периоде проводили стандартную реабилитацию.
Через год после операции больная обратилась в клинику с жалобами на боли в суставе, нарушение функции левого коленного сустава. При осмотре левого коленного сустава активное сгибание - 75, активное разгибание - 160, мышечная сила снижена на 10 % по сравнению со здоровой стороной, признаки умеренной отечности, наличие посттравматического синовита, умеренная периодическая боль в коленном суставе, боль при длительной ходьбе, дискомфорт при ходьбе по лестнице.
