Содержание к диссертации
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ _ 4
ВВЕДЕНИЕ _ 6
ГЛАВА 1 - ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ - ] I
II Характеристика возбудителя у роге и и таль г і ого хламидиоза... 12
I 2 Особенности течения беременности у женщин па фоне урогениталъного
хламидиоза 15
1.3 Особенности ультразвуковой диагностики (УЗД) при беременности.
осложненной внутриутробной инфекцией 17
1.4 Морфофупкциональные изменения плаценты а различные сроки
беременности при внутриутробной инфекции 25
1.5 Эхоморфологические параллели при ультразвуковом исследовании
плаценты в норме и при ВУИ 31
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 35
-
Клиническая характеристика обследованных женщин Ї5
-
Иммунологические методы 38
-
Молекулярно-биологические методы исследования 39
-
Инструментальные методы .........40
-
Ультразвуковая диагностика 40
-
Допплерография 43
-
Кар ди о то ко граф и я 44
2.5 Морфологические методы 45
-
Морфологическое исследование децидуальной оболочки в 1 триместре беременности - 45
-
Морфологическое исследование последов во 11 и 111 триместрах беременности .. 46
2.6 Статистические методы исследования 47
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 48
3.1 Клиническая характеристика обследованных женщин 48
3.2 Особенности течения беременВОСШ у лсвШЙНШ с активной и персистентной
формами хронического урогенитального хламидиоза 53
3 3 Ультразвуковые особенности в фетоплаиентарпом комплексе при
беременности в зависимости от форм хронического урогенитального
хламиди оза „ 57
3 4 Показатели гемодинамики при беременности і: заоиеимости от форм
хроническою урогенитального хламидиоза 67
3.5 Влияние различных форм хронического урогенитального хламидиоза на
состояние кирднорсі удяїорноЛ системы плода.-. 71
3.6 Морфолої ические характеристики децидуальпой оболочки и плаценты при
различных формах хронического урогенитального хламидиоза 72
3.6.1. Морфологические характеристики де пн души.ной оболочки в 1 триместре
беременности при хроническом урогепитадыюм хламидиозе 72
-
Морфологическая характеристика плаценты во II триместре беременности в зависимости от формы хронического урогенитального хламидиоза 76
-
Морфологическая характеристика плаценты в III триместре беременности в зависимости от формы хронического урогенитального хламидиоза 82
3.7 Эхоморфологические параллели при изучении децидуальной оболочки и
плаценты при хроническом урогепитальном хламидиозе 87
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 94
ВЫВОДЫ 116
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 118
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 119
4 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ЬГЛ - большие гранулярные лимфоциты
БПР - би париетальны и размер головки плода
ВУИ - внутриутробные инфекции
ДИ - доверительный интервал
ДНК- дезоксирибонуклеїновая кислота
ДБ - длина бедренной кости плода
ДЖ - средний диаметр живота
Д - конечная диастол и чес к ая скорость кровотока
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ЗВРП їадерЖКЯ внутриутробного развития плода
ИШІП - инфекшш переливаемые половым путем
ИФА - иммунофермектный анализ
ИР - индекс резистентности
КТР - копчико-теменной размер эмбриона
КСК - кривая скоростей кровотока
КТГ - кардиотокография
ЛЗР - л обно-затылочный размер плода
МОМР - основной белок наружной мембраны
МВІI - межворсинчатое пространство
МРМ - меж[іо:іушариі.ш размер мозжечка
М - средняя скорость кровотока
МПК - маточно-плацентариый кровоток
НС - нестрессовый тест
ОРВИ - острая респираторно-вирусная инфекция
ОП - оптическая плотность
ПЦР - полимеразная цепная реакция
ПН - плацентарная недостаточность
5 ПИ - пульсационный индекс РНК - рибонуклеиновая кислота РТ ретикулярные тельца СД - систол о-диастол и чес кое отношение С - максимальная систолическая скорость кровотока УГХ -урогемн га.'н.ныи хламидиоз УЗД - ультразвуковая диагностика УЗИ - удьтразнуковое исследование ФІІК- фетоіілаііі:нтарні.іп кровоток ХУГХ - хронический урогенитальный хламидиоз ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность ЧСС - частота сердечных сокращений ЭТ - элементарные тельца
decidnas basalis базальная часть децидуалыюй оболочки hsp 60 - рекомбииаитный белок теплового шока IL - интерлейкины NK - клетки киллеры отр - белки наружной мембраны
pgp3 - мембран асашниріжанш.іГі белок, кодируемый общей плазмидой Chlamydia trachomatis STV - вариабельность сердечного ритма плода
Введение к работе
Ак-гуалыюсть проблемы
Внутриутробная инфекция (ВУИ) на современном этапе является одной из наиболее важных проблем акушерства и перинатодогаи В структуре перинатальной смертности удельный вес внутриутробной инфекции достигает 65% [1.2,3.9,30, 70. 93. 153, 238, 247].
Исследованиями подтверждена значимость генитальпого хламидиоза в роли возбудителя ВУИ [38. 49. 50. 5!. 61, 110. I 18, 185]. Частота обнаружения хламидиоза у беременных колеблется от 2 до 40% |50. 53. 88. 190. 200. 224}
Хламидийпая инфекция в первом триместре может привести к формированию первичной плацентарной недостаточности, с исходом в самопроизвольное прерывание и неразвивающуюся беременное ть. Инфицирование во втором и третьем триместрах сопровождается вторичной плацентарной недостаточностью, возникающей на фоне плацептита. задержкой внутриутробного развития плода (ЗВРП). хронической гипоксией плода, многоводием. инфекционными поражениями плода и. в конечном итоге. преждевременными родами [3. 9. 10. 13.25.30.51.79.89. 103. ПО, 115. 141. 142.148, 155. 190.200,217.224,225].
Проблема диагностики ВУИ является чрезвычайно важной. С одной стороны, часто вабдЮДаетСЗ позднее распознавание и несвоевременное лечение данной патологии, с другой - наличие гипердиагностики и проведение необоснованной антибактериальной терапии, что также небезразлично для плода. Трудности диагностики вызывает неспецифичность клинических проявлений, поэтому необходимым представляется сопоставление комплекса клинических признаков, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.
Большое значение для выявления ВУИ в антенатальном периоде имеет метод ультразвуковой диагностики (УЗД). При этом необходимо рассматривать
7 совокупность ряда эхо графических признаков как свидетельство ВУИ Прежде всего, большинством авторов отмечаются следующие: характерная эхографическая картина планет та. расширение межворсимчатых пространств (МВП). преждевременное созревание плаценты, нарушение эхоструктуры плаценты (расширение сосудов, наличие гиперэхогенмых включении. контрастирование базальной пластинки), многоводие. маловодне, а также эхографически выявляемые изменения у плода в виде елленомегалии. пиелозктазии, патологического расширения петель кишечника, гиперэхогепные включения в печени [7. 12. 14. 24. 26. 27. 37. 39. 50. 55. 58, 60, 69. 73, 77. 86, 89. 90.93,94,95. 102. 112. 123. 138, 163,187,203, 218,229, 230]. Для хламидийиой инфекции наиболее характерными ультразвуковыми признаками авторами признаются следующие: контрастирование базальной пластинки, расширение МВП.илацентит[162].
Изменения со стороны функционального состояния плода. регистрируемые методами кардно 10КО1 рафии (КТГ) и допплерографии позволяют заподозрить наличие ВУИ при выявлении нарушений кардиорегуляторной системы плода, маточно-плацентарного <МПК} и фетоплацентаркого кровотока (ФПК) [24. 74. 76. 93. 111, 120. 123, 142.155.157, 158. 162. 163. 202, 211 240]. Отмечено сочетание случаев критического снижения фетоплацентарного кровотока с ВУИ в виде врожденной пневмонии. везикулеза и васкулита |23. 116].
Таким образом, актуальным является изучение ультразвуковых критериев. подтверждённых лабораторными, морфологическими методами исследования с целью оптимизации ведения беременности при различных формах внутриутробной хламидийиой инфекции. Подобные эхоморфологические параллели неоднократно применялись при изучении различной акушерской патологии для обоснования эхоскопического диагноза |8. 56. 76. 82. 86. 98. 132. 177. 179. 199. 201.212. 231.241]. Исходя из этих предпосылок, определена цель исследования.
8 Цель исследования
Выявить наиболее информативные эхомаркеры патологии фетоп лапе л тарного комплекса при активной и персистентнои формах хронического урогенитального хламидиоза у беременных женщин.
Задачи исследования
Оценить особенности течения гестационното процесса у жеишин с хроническим урогениталышм хламидиозом.
Изучить ультразвуковые характеристики фсто плацентарно го комплекса у беременных женщин с активной и персистентнои формами хронического урогенитального хламидиоза.
Изучить морфологические изменения в фетоплацентарном комплексе у беременных женщин с активной и персистентнои формами хронического урогенитального хламидиоза.
Провести анализ связей между ультразвуковыми маркерами инфекционной патологии фетоплацентарного комплекса и морфологическими изменениями В децидуальной оболочке и хорионе у беременных женщин с активной и персистентнои формами хроиическоі о урогенитальної о хламидиоза.
Научная новизна
В работе впервые проведена комплексная ультразвуковая и морфологическая оценка характеристик фетоплацентариого комплекса у женщин при активной и персистентнои формах хронического урогенитального хламидиоза в различные сроки гестации. Впервые определен информативный комплекс эхомаркеров патологии системы мать-плацента-плод при урогенитальиом хламидиозе, в который вошли признаки децидуита, хорионига, суббазальпое расширение межворсинчатого пространства, :эхогенная взвесь в околоплодных водах, гиперэхогенпые включения в печени плода.
Впервые выявлены морфологические особенности плаценты и децидуальной оболочки при различных формах хронического урогениіальної о хламидиоза, среди которых острое воспаление при активной форме хламидиоза, ишемия и компенсаторные реакции при персистентной форме инфекции.
Впервые проведен анализ связей между ульфнзт-коными маркерами инфекционной патологии фетоплацентарного комплекса и морфологическими изменениями н децидуальной оболочке и плаценте при хламиди озе Выявлена зависимость между патологическими изменениями в базальпой части плаценты и околоплодных водах (суббазальное расширение межворсипчатого пространства, многоводие, взвесь в околоплодных водах) и морфологическими признаками воспаления в децидуальной оболочке, ишемическим и некротическим поражением ворсин хориона.
Практическая значимость
В результате выполненного исследования показана целесообразность диагностики активной и персистентной форм хронического урогениталыюго хламидиоза при беременности. Выявленные информативные эхомаркеры позволяют пронести пренатальную лиапгостику инфекционного поражения фетоплацентарного комплекса при хламидиозе, что важно для профилактики осложнений беременности.
Наибольшую ценность при диагностике внутриутробной хламидийной инфекции имеет выявление таких эхомаркеров, как уменьшение толщины плаценты, многоводие, эхогенная взвесь в околоплодных водах, суббазальное расширение межворсинчатого пространства, нарушение маточно-плацептариого кровотока.
Результаты исследования внедрены в практику работы МЛПМУ Родильного дома №4 г. Томска, ГУ НИИ Акушерства, гинекологии и перинатологии ТНЦ СО РАМН. Центра перинатальных инфекций г. Томска, МУЗ Родильного дома №5 г Красноярска; в учебный процесс кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии Красноярской ГМА.
10 Основные положення, выносимые на зашиту
1. При активной и персистентной формах хронического урогенитальпого хламидиоза наблюдается возникновение патологических изменений в фетоплаиентарном комплексе, выражающихся в развитии воспалительною процесса в хо риальн ой и плацентарной тканях, признаки которого обнаруживаются при помощи ультразвукового исследования.
2. Ультразвуковые маркеры внутриутробной инфекции, характерные для активной и персистентной форм хроническою урої шпитального хламидиоза. могут эффективно использоваться, в комплексе с клиническими и лабораторными методами, для оптимизации ведения беременных женщин в целях профилактики и лечения осложнений гестациопного процесса.
Апробации работы
Материалы диссертации были доложены на конференции «Современные направления исследований в акушерстве, гинекологии и пери патологи и» (Томск, 2001). на VI Российском форуме «Мать и дитя» (Москва 2004). Областном научно-практическом обществе акушеров-гинекологов (г. Томск. 2003.2004.2005).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит их введения, четырёх глав, выводов и списка литературы, включающего 253 источника, из которых 169 на руссом языке и 84 на иностранном. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, I 5 рисунками й фотоснимками
![Особенности течения беременности родов и состояния новорожденных при различных формах хронического урогенитального хламидиоза [Электронный ресурс]](/i/i/4425/184911.png "Особенности течения беременности родов и состояния новорожденных при различных формах хронического урогенитального хламидиоза [Электронный ресурс] Антонова Светлана Сергеевна")
