Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Проблема айдоминального родоразрешения является одной из актуальних научных направлений, ибо ли настоящего момента кесарево сечение остается одной из главних операций в современном акушерстве, помогающей матери и ребенку.! В.И. Красно-польский, 1990, Е.М. Вихляева.1990. T.Thonas, 1990)
Расширение показаний к абдоминальному родоразрешелию преследует цель существенно снизить показатели материнской и перинатальной смертности. Вместе с тем, увеличивается число осложнений, связанних с применением различных методов анестезии ( С.Н. Диана, І988. И.В. Прошина, 1990, Т.Thomas,1990 ). Одна из основних причин заключена в особенностях организма беременных, так как исход операции зависит от акушерского и перинатального статуса. Функционального состояния сердечно -сосудистой, эндокринологической систем, газообмена, гомеостаз». Не менее важное значение имеет вибор анестезии и уровень хирургической техники оператора (К.А.Пястунович,1981). Нежелательное угнетающее действие большинства анестетиков на плод заставляет анестезиолога максимально редуцировать их дози, получаемые роженицей до момента извлечения плода. Однако, недостаточное анестезиологическое прикрытие в момент операционной arpecciei может привести к нарушении жизненно важних Функций организма рожениші, особенно в группе беременных йнсокого акушерского и перинатального риска, что в свои» очередь виэмоает отріпштельніїе последствия для плода, вплоть до его гибели Оіерсианинов, с соавт.,1983. D.Moir, 1980),
В этой связи для обеспечения анестезиологической защити при операции кесарева сечения у рожении группы високого аку-перско - перинатального риска рекомендуют отказнваться от си-льнолействуяаіих препаратов, отрицательно влияющих на плол. новорожаелчого и с.огралительну» деятельность матки I Е.Д.Лан-иев , 1980, Л.П. Суханова, 1986 , R.A. Burt, 1971, h. Beeley, 1986) .
Так. применение широко испольэуемнх препаратов (сомбревина. фторотана, ви&дрмла, промедола и др.) в акушерстве нередко приводит к выраженным гемодинамическим нарушениям в организма матери, отеку и кровоизлиянию в мозг у новорожденных, увеличению частоти сердечних сокращении, угнетению Функции дихання, появленню вторичного апноэ у новорождешшх. Кроме того, описали тяжелие анафилактические реакции при применении сомбревина. В связи с этим указанные анестетики находят все меньшее применение в акушерской анестезиологии (С.11. Кохновер с соавт,1988, И.В. Прошина, 19^0, Н.Е. Буров. 1990).
Имеется ряд противоположных сообщении не только о возможности, но и необходимости применения Фармакологических препаратов ( анестетиков ( при операции кесарева сечения у беременних с учетом акушерского и перинатального риска. Виявлено, что ГОМК, гексенал, седуксен и другие снижают интенсивность метаболических процессов и потребление кислорода клетками мозга и результате чего уменьшается возможность развития отека и набухания головного мозга, снижается концентрация гдм-козм и степень аккумуляции неокисленних продуктов, усиливающих реакцию организма на гипоксию < A.M. Абубакирова, 1990. S.GIs-vckI et all, 19856, A .Vandesteene at all, 1988).
В последние годи в современной анестезиологии появились и широко стали применяться в различии* областях медицини ненаркотические анальгетики с агоннст-антагонистическими свойс- , твами, не оказивающие депрессивного 'влияния на дихательніїй центр и сердечно-сосудистую систему. Такими препаратами.являются иорадол, трамал. Существующие в литературе сообщения по применению указанних препаратов в акушерстве в основной касаются обезболивания родов ( А. Кожачметов, 1992). Использование морадола, трамалй при янесгозии во время кеса-рева сечения нами не найдено.
Из литературних данных следует, что применение различных методов обезболивания при абдоминальном родоразрешении не дают полного представления о механизмах анестезиологическом защити матери и плодя. Вмлылинстпо нрелл'сстпукпцнч. нсследооа-
г.
телей. использовании!* днскретнно методи получения информации о Физиологических параметрах матери и плода, не смогли обеспечить комплексного полхода к системе мать-плацонта-плол. вследствие ограниченных возможностей применяемых методов исследования. Использование методов современного мониторинга в настоящее время еще не нашло должного отражения в изучении и контроле за состоянием fiepe-менних и рожениц в период операции кесарева сечения и интенсивной терапии ( Э.А. Петросьянц. 19QB. СВ. Сокологорский. 1993,1.
Кроме того, несмотря на большое количество работ и руководств по акушерской анестезиологии, пибор оптимального метода обезболивания при кесаревом сечении у конкретной пациентки с учетом акушерского и перинатального риска, до настоящего времени остается затруднительным. В этой связи существует настоятельная необходимость обьективизации. на основе современного мониторинг», и принятия решения о виборе оптимальной тактики анестезиологической защити на разлнчнчх этапах , анестезии и оперативного вмешательства, в особенности у рожениц с сопутствующей тяжелой экстрагенитальной патологией и позднего токсикоза беременных.
ЦЕЛЬ» настоящей работи явилось: Совершенствование существующих и разработка нових патогенетически обоснованных подходов пнестестрэиолоптческой защити при абдоминальном родораз-ретеним для снижения частот осложнений и материнской смертности.
Для виполнеиия поставленной цели нами било подчиненно ревенж? следуищих задач;
-
Провести клинический анализ общего состояния беременніїх и рожптя с акушерской и экстрагенитальной патологией с учетом актор*» огсератмвичх вмешательств, специфики и ослоннений анестезий» при абдоминального родоразреиении. На основе чего разработать классиФикашп» олерашюнно-анестезиологического риска при операции кесарева сечения.
-
Изучить степень хнрур. ичеекпй и анестезиологической
агрессии при кесаревой сечении и ее влияния на состояние центральной и периферической гемодинамики, газообмен, эндокринный статус, гомеостаз на этапах операции и анестезии.
-
Исследовать применение различии* препаратов ( морадола, трамала. рогипнола, сульфата магния, клоФелина) с целью обезболивания при абдоминальном родораэрешении.
-
Изучить влияние применяемых методов обшей и зпидураль-ной анестезии на состояние плода и нворожденного.
-
Дать сравнительную характеристику и обосновать вибор наиболее оптимальних вариантов обезболивания при абдоминальном родораэрешении и в послеоперационном периоде при различной акушерской и экстрагеиитальноп патологии.
Впервые проведенії комплексные исследования центральной и периферической гемодинамики, кислородной обеспеченности, эндокринологического статуса, ЭЭГ и ЭМГ на основе компьютерного мониторинга, как наиболее объективного инструмента в оценке системи мать-плод. Разработаны оптимальные методы и обоснована тактика анестезиологической защити матери и плода при Абдоминальном родораэрешении с учетом акушерского, перинатального и анестезиологического риска.
Вперіше в акушерской анестезиологии применен»} новые препарати - морадол, трамал, рогипнол. Предложен» оригнналь'ние методы анестезии с использованием серно'-кислой магнезии и кло-Фелина Проведено изучение сочеташюго применения андотрахе- ального наркоза и длительной эпидуральной анестезии у беременных с тяжелими Формами позднего токсикоза и тяжелих нозологических Форм экс.трагенитальной патологии.
Изучено влияние применямігх методов анестезии на состоя»гие плода м новорожденного.
Разработан»! стадии наступления эппдуральноЛ блокади и степень ее эффективности.
На основании анализа клинического материала.суммировали осо бєнности. »о?чо*иий опасности и псломнсчшо ti)»i аност*>з.ии Ш
время операции кесарепа сечения.
И результате получении» данных детализированы и раскрыты некоторие механизмы проводимых оплов анестезиологической за-циты при кесаревом сечении. Разработана классификация опера-ционно-анестезиологического риока при абдоминальной родораз-решении.
На основании проведенного анализа анестезии при операции кесарева сечения разрабатанч и определены оптимальные варианта анестезиологической защити на этапах до- и после извлечении плода.
В условиях проведения эндотрахеального наркоза при операции кесарева сечения наиболее оптимальним вариантом анестезии следует считать применение расширенной премедикации с использованием препаратов лиазепинового ряда, морадола, сермо-кис-лоп магнезии и клофелина.
Наиболее важно применение указантк препаратов при тя- желоп акушерской и экстрагенитальной патологии (поздний токсикоз беременных, сердечно-сосудистые заболеванимя и другие).
Виявленії побочные эффекты применяемых миорелаксантов при анестезии во время кесарева сечения и выработаны меропрятие ПО жиеньвени» их путем с использованием серно-кислой магнезии.
Показана необходимость в виборе и изменении режимов ИВЛ в эапиеимоети от акушерской и экстрагенитальной патологии, обюего состояния беременных и рожениц, а также этапа операции.
Доказана и продемонстрирована необходимость использования современных систем мониторирования, включая и компьиторный мониторинг.
Установлено влияние применяемых методов анестезии на состояние плода и новорожденного.
Проанализированы основные причины осложнений и ошибок анестезии при операции кесарева сечения , даны рекомендации по их профилактике. Разработана классификация операционно-анестеэиологического риска при абдоминальном родоразревенни.
ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ ІІЛ ЗАЩИТУ!
1. Классификации операционно-анестезиологического риска
представляет собой сумму балльних оценок состояния беременных
И риженип. харктер акушерской и экстрагенитальнои патологи,
обьем операции и метода анестезии, состояние внутриутробного
плода. Учет балльной оценки позволяет упорядочить работу анес
тезиолога-реаниматолога, повысить его ответственность аа про
ведении анестезии, внимательно оценить полноту предоперацион
ного обследования женщины. Балльная оценка позволяет провес
ти сравнительный анализ анестезий, а при коррелятивной связи
с числом осложнений.
2. Совреиенний мониторинг основних жизненно-пажних Функций
во времш анестезии при операции кесарева сечения позволяет
дать объективную оценку состояния матори и плода в реальном
масштабе времени, осуществить своевременную коррекцию наруше
ний и предупредить развитие осложнении. Компыатерний монито
ринг дает возможность изучить Фармакодинамнку применявших
анестетиков и глубже понять взаимосвязи жизненно-важных систем
организма,патогенез тех или иных осложнений во время операции,
ретроспективно оценить проведенную анестезии.
-
Предложенние варианта эндотрахеальной и элидуралыюй анестезии с применением нонпх препаратов ( морадола, рогипнола, сульфата магния,клофелина), сочетание различных вариантов анестезии позволяет снизить риск самой анестезии и использовать , их при тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии ."" с лечебной цель». Предложенние варианти анестезии незначніельно влияют на показатели жизненно . важних Функций плода и состояния новорожденного.
-
Осложнения анестезии при операции кесарева сечения обус-лавлеиы недоучетом анатомо - физиологических особенностей беременной, отсутствием универсального метода обезболивания, влиянием Фармакологических 'препаратов на организм матери и плода. Предлагаемые нарианти анестезии при абдоминальном родо-
. разрешении могут Рить использованы во всех клинических ситуа-
аиях у рожениц с различной акушерской м чкстрлгешгталыюп патологией, позволяют уменьшить число анестезиологических осложнения и материнской смертности.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ! Результата работи подтверкдени и применяются в практической деятельности Российского научного центра .акушерства, гинекологии и перинатологии РАИ. НИИ акушерства и гинекологии МЗ республики Узбекистан, г. Ташкент. На кафедре анестезиологии и реаниматологии ЦОЛИУВ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ! ' Основные положения диссертации доложени н овсужяени но Межреспубликанском семинаре "Актуальніш вопроси анестезиологии и реанимации в актерстве", Узбекистан, Ташкент, 1936 г:од. Но IIJ съезде анестезиологов и реаниматологов Украины. Воро-вмловоград, J988г. На Республиканской конференции '^Актуаль- мне вопроси интенсивной терапии в акушерстве", Аихабад, 1988 г.
На VI европейском конгрессе анестезиологов, Варшава, 1990г. На III сьезле акушеров и гинекологов Узбекистана, Ташкент, 1990г. На Московском научном обществе акушеров и гинекологов, J991г. На международной конференции "Совремешше проблеми мониторинга в интенсивной терапии", Москва,1992г, IX пленуме правления Всероссийского научного общества анестезиологов и реаниматологов. Москва, 199Эг. На.аяробационной комиссии Научного Центр" екушорства, гинекологии и перинатологии РАМН. По материалам диссертации опубликован» 22 научнне работа.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ; Диссертация состоит мэ введения, 6 глав, выводов, практически рекомендация и списка литератури. Работа изложена нз страницах машинописного текста, включая рисунков, таблиц. Указатель литератури содержит источник, ИЗ них на русссо'» и н иностранных язиках.
