Содержание к диссертации
Введение
1.Обзор литературы 12
1.1. Этиология и патогенез гестоза 12
1.2. Классификация гестоза 22
1.3. Формирование представлений о генетической природе гестоза 24
1.4. Генетические факторы, связанные с развитием гестоза 28
1.4.1. Гены главного комплекса гистосовместимости 28
1.4.2. Гены цитокинов и ростовых факторов 31
1.4.3. Гены, продукты которых участвуют в регуляции артериального давления 32
1.4.3.1. Ген ангеотензин-превращающего фермента 33
1.4.4. Гены свертывающей системы крови 35
1.4.5. Гены NO-синтетаз 38
1.4.6. Гены детоксикации ксенобиотиков 40
2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Обследуемые группы 47
2.2. Клинико-лабораторное обследование 47
2.3. Молекулярно-биологическое исследование 48
2.3.1. Экстракция геномной ДНК из лимфоцитов периферической крови.48
2.3.2. Проведение полимеразной цепной реакции 49
2.3.3. Электрофорез и визуализация результатов 50
2.3.4. Математические методы анализа 53
3. Результаты 54
3.1 Клиническая характеристика групп 54
3.2. Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов по исследуемым генам у беременных и их плодов от беременных с гестозом и в группе сравнения 61
3.2.1.Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов по гену HLA G у беременных и их плодов от беременных с гестозом и в группе сравнения 61
3.2.2. Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов по гену АСЕ у беременных и их плодов от беременных с гестозом и в группе сравнения 66
3.2.3. Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов по гену NOS3 у беременных и их плодов от беременных с гестозом и в группе сравнения 70
3.2.4. Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов по генам GSTT1 и GSTM1 у беременных и их плодов от беременностей с гестозом и в группе сравнения 75
3.3. Сравнительный анализ частот встречаемости генотипов матери по исследуемым генам в подгруппах с различными клиническими характеристиками гестоза 79
3.4. Сравнительный анализ частот встречаемости генотипов плода по исследуемым генам в подгруппах с различными клиническими характеристиками гестоза 94
3.5.Определение фетальной ДНК в кровотоке матери 107
4. Обсуждение 110
Выводы 128
Предложения для внедрения в практику 129
Список литературы 130
- Формирование представлений о генетической природе гестоза
- Гены свертывающей системы крови
- Электрофорез и визуализация результатов
- Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов по гену АСЕ у беременных и их плодов от беременных с гестозом и в группе сравнения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Гестоз занимает лидирующие позиции среди патологии беременности и является одной из актуальных проблем современного акушерства.
В последние годы частота этого заболевания во всем мире увеличивается и составляет от 7 до 22% (Кулаков В.И. и соавт., 2005). В России частота гестоза растет из года в год и достигает 16-22% (Айламазян Э.К. и соавт., 2008). В структуре материнской смертности в РФ данная акушерская патология стабильно занимает 3 место (от 11,8 до 14,8%) (Савельева Г.М. и др., 1992), а каждый четвертый ребенок, родившийся от матери с гестозом, отстает в физическом развитии (Савельева Г.М., 1996; Кулаков В.И., 1998; Мурашко Л.Е., 1999).
Вопросы этиологии, патогенеза, а также диагностики и патогенетической терапии этого заболевания до сих пор остаются недостаточно изученными. В настоящее время существует более 40 теорий гестоза, однако его природа до последнего времени продолжает оставаться неясной. На сегодняшний день большинство ученых в мире пришли к выводу, что ключевым звеном патогенеза гестоза, определяющим его клинические проявления, является эндотелиальная дисфункция (Chappell L., Morgan Т., 2006). Многочисленные исследования указывают на то, что гестоз является генетически обусловленным заболеванием. Согласно последним исследованиям, генетическая составляющая данного заболевания может составлять до 50% всех факторов, влияющих на развитие гестоза (Cnattingius S. et al., 2004). Исследование генов, «функционально неполноценные» варианты которых могут приводить к развитию гестоза, в настоящее время основано на наиболее широко принятой гипотезе эндотелиальной дисфункции. В настоящее время при изучении генетической предрасположенности к данной патологии, основное число работ посвящено исследованию роли полиморфных вариантов генов матери в развитии гестоза. В то же время роль полиморфизма генов плода в развитии заболевания изучена недостаточно. Существуют разные мнения о механизмах генетической предрасположенности к гестозу и вопрос относительно того, полиморфные варианты генов матери или плода в большей мере определяют развитие заболевания, остается открытым. На данную тему опубликованы лишь единичные работы, результаты которых указывают на необходимость дополнительных исследований. Таким образом, выявление взаимосвязи между дисфункцией эндотелия и полиморфизмом генов, ответственных за его функционирование, не только у матери, но и у ее плода, поможет приблизиться к пониманию роли генетического полиморфизма в патогенезе гестоза. Изучение генетической предрасположенности и определение генотипов "риска" позволит заблаговременно выявить пациенток с повышенным риском развития этого заболевания.
Цель работы состоит в оценке влияния полиморфных вариантов генов "эндотелиальной дисфункции" плода на развитие гестоза у матери.
Достижение этой цели предусматривало решение следующих задач:
1. Провести исследование частоты полиморфных вариантов генов HLA-G (Del/Ins 14 п.н. в 8 экзоне), АСЕ (Del/Ins Alu-повтора 287 п.н. в 15 интроне), NOS3 (4 или 5 повторов 27 п.н. в 5 интроне), GST ТІ (Del), GST Ml (Del) у беременных с гестозом и у беременных с физиологическим течением беременности.
2. Выявить частоты полиморфных вариантов генов HLA-G (Del/Ins 14 п.н. в 8 экзоне), АСЕ (Del/Ins Alu-повтора 287 п.н. в 15 интроне), NOS3 (4 или 5 повторов 27 п.н. в 5 интроне), GST ТІ (Del), GST Ml (Del) у детей, рожденных от беременных с гестозом, и детей, родившихся от беременных с физиологическим течением беременности. 3. Провести сравнительный анализ частот аллелей и генотипов по генам HLA-G (Del/Ins 14 п.н. в 8 экзоне), АСЕ (Del/Ins Alu-повтора 287 п.н. в 15 интроне), NOS3 (4 или 5 повторов 27 п.н. в 5 интроне), GST Tl(Del), GST Ml (Del) между группой беременных с гестозом, здоровыми беременными женщинами и их новорожденными.
4. Провести сравнительный анализ частот генотипов по генам HLA-G (Del/Ins 14 п.н. в 8 экзоне), АСЕ (Del/Ins Alu-повтора 287 п.н. в 15 интроне), NOS3 (4 или 5 повторов 27 п.н. в 5 интроне), GST Tl(Del), GST Ml (Del) в зависимости от клинических проявлений гестоза.
5. Оценить роль рассматриваемых генов матери и плода в развитии гестоза.
Научная новизна и теоретическая значимость работы.
Впервые изучены особенности аллельного полиморфизма генов HLA-G (Del/Ins 14 п.н. в 8 экзоне), АСЕ (Del/Ins Alu-повтора 287 п.н. в 15 интроне), NOS3 (4 или 5 повторов 27 п.н. в 5 интроне), GST ТІ (Del), GST Ml (Del) беременной женщины и ее плода при гестозе, а также проанализирована ассоциация аллельных вариантов изученных генов с тяжестью течения заболевания.
Впервые показаны достоверные отличия, как между группой беременных с гестозом и группой сравнения, так и между их плодами по частотам аллельных вариантов ряда изученных генов и частотами сочетаний определенных генотипов в системе мать-плод. Впервые продемонстрирована ассоциация некоторых генотипов изученных генов матери и плода с определенными клиническими параметрами у больных с гестозом.
Практическая значимость работы. Анализ аллельного полиморфизма генов HLA-G (Del/Ins 14 п.н. в 8 экзоне), АСЕ (Del/Ins Alu-повтора 287 п.н. в 15 интроне), NOS3 (4 или 5 повторов 27 п.н. в 5 интроне), GST ТІ (Del), GST Ml (Del) беременной женщины можно рекомендовать в качестве прогностического теста для оценки риска развития и тяжести течения позднего гестоза при настоящей беременности. Анализ генетического полиморфизма генов HLA-G (Del/Ins 14 п.н. в 8 экзоне), АСЕ (Del/Ins Alu-повтора 287 п.н. в 15 интроне), NOS3 (4 или 5 повторов 27 п.н. в 5 интроне), GST ТІ (Del), GST Ml (Del) у новорожденного ребенка, рожденного от беременной с гестозом, можно рекомендовать в качестве прогностического теста для оценки риска развития гестоза при последующих беременностях от того же партнера.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Наличие генотипа D/D по гену АСЕ у плода увеличивает риск развития гестоза тяжелой и средней степени у матери.
2. Наличие генотипа 4а/4а по гену NOS3, как у матери, так и у плода увеличивает риск развития гестоза у матери. Наличие сочетания генотипов 4b/4b+4a/4b по гену NOS3 в системе мать-плод ассоциировано с развитием гестоза легкой степени тяжести. Наличие сочетания генотипов 4а/4а+4а/4а по гену NOS3 в системе мать-плод повышает риск развития гестоза тяжелой и средней степени тяжести.
3. Наличие генотипа Ins/Ins по гену HLA G у плода увеличивает риск развития гестоза у матери. Наличие сочетания генотипов Ins/Ins + Ins/Ins по гену HLA G в системе мать-плод увеличивает риск развития гестоза легкой степени тяжести.
4. Сочетание "нулевых" генотипов по генам GST ТІ и GST Ml достоверно чаще встречается у плодов, чем у их матерей при беременностях, протекающих с гестозом.
5. При наличии гестоза ДНК плода достоверно чаще проникает в кровоток матери.
6. Для беременных с наличием гестоза, родивших недоношенных детей, характерным является наличие генотипа матери 4а/4а по гену NOS3. Для беременностей, протекавших с гестозом, при которых артериальная гипертензия возникала до 30 недель, характерным является наличие генотипа плода 4а/4а по гену NOS3.
7. Для беременных с гестозом, при наличии нарушений в маточно-плацентарном кровообращении, характерным является наличие генотипа матери и плода I/D по гену АСЕ и генотипа матери 4b/4b по гену NOS3.
Апробация и внедрение результатов работы в практику. Результаты работы были представлены на 2 и 3 региональных форумах "Мать и Дитя" (Сочи, 2008; Саратов, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции "Амбулаторно-поликлиническая помощь - платформа женского здоровья" (Москва, 2009), на X Юбилейном всероссийском научном форуме "Мать и Дитя" (Москва, 2009).
Диссертация апробирована на научном семинаре акушерского отдела НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта СЗО РАМН и на городской конференции, посвященной юбилею А.Я. Крассовского (ВМА им. СМ. Кирова).
Основные положения диссертации внедрены в работу акушерского отдела и лаборатории пренатальной диагностики наследственных заболеваний человека НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта СЗО РАМН.
По материалам диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 1 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, клинической характеристики групп, результатов и их обсуждения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель включает 180 источников, из них 152 зарубежный. Диссертация иллюстрирована 52 таблицами и 15 рисунками.
Формирование представлений о генетической природе гестоза
Система HLA осуществляет контроль взаимодействия всех иммунокомпетентных клеток организма, распознавание своих и чужеродных (в том числе измененных собственных) клеток, запуск и реализацию иммунного ответа и, в целом, обеспечивает выживание человека как вида в условиях экзогенной и эндогенной агрессии.
Одной из особенностей строения этой системы является полигенность — наличие нескольких генов, белковые продукты которых похожи в структурном отношении и выполняют идентичные функции. Другим немаловажным свойством выступает экстремальный аллельный полиморфизм комплекса генов HLA.
Молекулы антигенов HLA обеспечивают презентацию иммунодоминантных пептидов, против которых будет развиваться иммунный ответ. Однако физиологическая функция аллелей и кодируемых ими HLA-антигенов, относящихся к различным классам HLA, в значительной степени различается.
Выделяют 2 класса антигенов системы HLA. Антигены HLA I класса экспрессируются практически во всех клетках организма и осуществляют взаимодействие с Т-киллером при помощи корецептора CD8, в результате чего происходит индукция Т-киллера против иммунодоминантного пептида, экспонированного на поверхности клеток-мишеней. Выделяют классические: антигены HLA-A, HLA-B и HLA-C и неклассические: HLA-Е, F, G, Н, J.
Антигены II класса кодируют гены локуса HLA -DP, -DQ и -DR, обеспечивающие взаимодействие антиген-презентирующей клетки с Т-хелпером при помощи корецептора CD4, что ведет к формированию популяции Thp и Тп2-клеток. Ассоциации системы HLA с различной репродуктивной патологией в последние годы особенно интенсивно изучаются. Установлено, что у 86,5% пациенток с антифосфолипидным синдромом определяется HLA DQ4; а при наличии аллеля DOA 0201 у мужчин из пар с невынашиванием беременности - в 50% случаев беременность заканчивалась анэмбрионией. Противоречивые данные получены относительно роли генов гистосовместимости в развитие гестоза.
Из всех HLA антигенов наиболее четкая ассоциация с гестозом отмечена для HLA-DR4 антигена II типа. Кроме того, выявлена связь с антигенами DR5 и АЗО. Однако некоторые исследователи отрицают наличие ассоциации HLA-DR антигенов с гестозом (Wilton et al., 1990). Особый интерес вызывает работа венесуэльских ученых по определению аллелей и гаплотипов HLA генов 1-го (HLA А и HLA G) и 2-го класса (DRB1, DQA1, DQB1) у женщин с гестозом и их детей. Согласно полученным результатам, авторы предлагают считать факторами риска развития гестоза наличие материнского HLA гаплотипа G 0104 -DRBl 07/ 06 -DQA1 0201 - DQB 1 0201, гаплотипа плода G 0104 - А 24 -DRB1 07 - DQA1 0201 - DQB 1 0201, а также наследование материнской аллели G 0104 [58].
HLA G, один из антигенов гистосовместимости, продуцируемый только в клетках межворсинчатого трофобласта, защищает трофобласт от материнского иммунного ответа и, тем самым, способствует его инвазии в спиральные артерии [57,113,145]. Наличие экспрессии HLA G на инвазивном трофобласте, вероятно, имеет главное значение в защите от эффективного материнского иммунного распознавания [46,57,145]. В организме беременной женщины фетоплацентарный комплекс является своего рода аллотрансплантатом и служит уникальным примером иммунологической «толерантности» между аллогенной тканью плода и материнским организмом [62]. Несколько исследований продемонстрировали снижение или отсутствие экспрессии HLA G мРНК в плацентах женщин с гестозом, по сравнению со здоровыми женщинами [35]. К настоящему времени в литературе описано несколько полиморфизмов гена HLA G [90]. Установлено, что аллель 010103 гена HLA G в 2 раза чаще встречался у женщин с 3 самопроизвольными выкидышами в анамнезе по сравнению с контролем (Abbas et al., 2004). В другой работе [50] продемонстрирована ассоциация аллелей 0105N и 0104 гена HLA G у женщин с 2 и особенно с 5 выкидышами в анамнезе.
Один из наиболее изученных полиморфизмов представлен инсерцией или делецией фрагмента ДНК, состоящего из 14 пар оснований, в 8 экзоне [29]. Показана ассоциация +14п.н. HLA-G аллелей с низким уровнем HLA-G mRNA в трофобласте у носителей данных аллелей [97]. Когда экспрессия различных изоформ HLA-G Q\Q\Q2 mRNA, где присутствует 14п.н. последовательность, сравнивалась с экспрессией HLA-G 010101, где данная последовательность отсутствует, было обнаружено, что уровень экспрессии HLA-G 0\0\02 mRNA существенно снижен. Достоверная ассоциация отмечена для 14п.н. инсерционно-делеционного полиморфизма гена HLA G с привычным невынашиванием беременности [40]. Два независимых исследования продемонстрировали существенное возрастание риска развития гестоза у первородящих, если плод имеет генотип +14/+14HLA-G [35,97]. Hylenius et al. (2004) [97]., также показали, что при гестозе существует определенная тенденция к повышенной частоте встречаемости +14п.н. аллелей в комбинациях генотипов матери и плода, в то время как существенные различия в частоте +14п.н. аллели между самими беременными женщинами в группе с гестозом и в контрольной группе отсутствуют. Однако некоторыми авторами при изучении HLA G полиморфизмов у беременных с гестозом и контрольных группах не было обнаружено какой-либо связи между развитием гестоза и HLA G генотипом плода [29]. 1.4.2. Гены цитокинов и ростовых факторов Установлено, что структурные особенности белковых продуктов полиморфных генов цитокинов приводят к различному иммунному ответу организма на внешние и внутренние воздействия. К настоящему времени изучен полиморфизм генов многих цитокинов и их рецепторов, установлено, что уровень продукции этих цитокинов ассоциирован с носительством определенных аллельных вариантов генов. В ткани плаценты обнаружено несколько ростовых факторов и цитокинов: EGF (эндотелиальный фактор роста), TNF-a (фактор некроза опухоли альфа), TGF-(3 (трансформирующий фактор роста фибробластов) [51,72,100]. Эти факторы регулируют пролиферацию и дифференциацию клеток трофобласта на различных сроках беременности. При анализе ассоциации аллельных вариантов -2758А С, -634G C и 9360Т гена эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF), достоверная ассоциация с тяжелой формой гестоза была выявлена лишь для аллели 936Т [170]. Показано достоверное снижение частоты генотипа -1082G/G по гену IL10 у больных с гестозом (5%) по сравнению со здоровыми беременными женщинами (15%) [64]. При анализе частот аллельных вариантов -850ОТ гена TNF-a выявлено, что частота аллели Т достоверно снижена в группе больных с гестозом (4,5%) по сравнению с контролем (9,6%), причем считается, что наличие данной аллели является протективным по отношению к развитию этого заболевания [135].
Гены свертывающей системы крови
Оксид азота (NO) является важным биологическим медиатором, уникальным по своей природе и вовлеченным во множество процессов в организме. Оксид азота участвует в реализации вазодилатации, нейротрансмиссии, снижении агрегации тромбоцитов, реакциях иммунной системы, регуляции тонуса гладкой мускулатуры, функциях памяти и т. д. [116,119,123,151]. В организме N0 синтезируется из аминокислоты L-аргинин в процессе комплексной окислительной реакции, катализируемой ферментом NO-синтазой (NOS), которая присоединяет молекулярный кислород к конечному атому азота в гуанидиновой группе L-аргинина [124,173].
Идентифицированы три изоформы NOS, которые названы по тем типам клеток, где они впервые были обнаружены: NOS1 - нейрональная (nNOS), NOS2 - индуцибельная (iNOS) или макрофагальная (mNOS) и NOS3 - эндотелиальная (eNOS) [10,126], каждая из которых имеет свои особенности.
Будучи липофильной молекулой, оксид азота диффундирует в гладкомышечные клетки и связывается со специфическими рецепторными сайтами, которые являются составной частью молекулярной структуры растворимой цитоплазматической гуаниатциклазы (цГЦ). цГЦ снижает уровень внутриклеточного кальция, что приводит к расслаблению гладкомышечных клеток и дает выраженный сосудорасширяющий эффект [116,120]. Кроме того, NO ингибирует адгезию форменных элементов крови (тромбоцитов и лейкоцитов) к эндотелию, подавляет действие вазоконстрикторов (ТхА2 и серотонина), выделяемых из тромбоцитов [95,144]. При беременности NO начинает вырабатываться в тканях плаценты с ранних сроков гестации. N0, синтезируемый в плацентарном кровотоке, важен для поддержания низкого перфузионного давления в плаценте, в то время как N0, синтезируемый в синцитиотрофобласте и маточных артериях, вероятно, важен для предотвращения тромбоза в межворсинчатом пространстве.
В плаценте присутствует преимущественно эндотелиальная NOS. Wang X. et al. (2004) [172] не обнаружили существенной разницы между уровнями экспрессии мРНК гена NOS3 в клетках эндотелия пуповины при контакте с материнской плазмой in vitro при гестозе и в норме, что позволило им предположить, что факторы, влияющие на активацию эндотелия в пуповине имеют не материнское, а плодовое происхождение. Wang Y. et al. (2004) [130] показали более низкую экспрессию мРНК гена NOS3 в клетках эндотелия при гестозе, чем в группе сравнения. Ген, кодирующий эту NO-синтетазу локализован в 7 хромосоме (7q35-36) [154]. Наиболее активно изучаются три аллельных варианта гена: 4а/4Ь в интроне 5, структурная замена 894G T в экзоне 7 и полиморфизм промоторной области гена - 786Т С. Полиморфизм в интроне 5 представлен двумя аллелями: аллель 4Ь, в котором имеются 5 повторяющихся фрагментов по 27п.о., и аллель 4а, в котором только 4 таких повтора. Среди европейцев более распространен аллель 4Ь. Tsukada et al. (1998) [166] показали, что генотипу 4а/4а соответствует минимальный уровень базального NO, у людей с генотипом 4b/4b уровень NO оказался в 2 раза выше, гетерозиготы занимали промежуточное положение. Получены данные о повышенной частоте аллели 4а у больных с инфарктом миокарда [49] и среди курильщиков, страдающих ИБС [174]. Австралийские авторы продемонстрировали более высокую частоту встречаемости аллели 4а при привычном невынашивании беременности [37]. Рядом исследователей при изучении мексикано-испанской популяции было отмечено, что у беременных с гестозом наблюдается повышение частоты аллеля 4а в несколько раз по сравнению с контролем [37,45]. Также показано, что полиморфизм в гене NOS3, связанный с более низким уровнем метаболитов NO, в шесть раз увеличивает риск гестоза [60]. Демин (2008) [9]. продемонстрировал, что наличие у женщины генотипа 4а/4Ь, повышает риск развития гестоза у беременных Северозападного региона России, но не Северо-западного региона Греции. По данным Мозговой (2004) [18] , у беременных с чистым гестозом генотип 4а/4а не встречался. Генотип 4а/4Ь присутствовал только у больных с легким гестозом, тогда как все беременные с тяжелым гестозом имели генотип 4b/4b. В то же время, генотип 4а/4а достоверно чаще встречался у беременных с гестозом на фоне артериальной гипертензии или сахарного диабета I типа. Работы, посвященные роли полиморфных вариантов гена NOS3 плода на развитие гестоза у матери, в литературе отсутствуют. В настоящее время не вызывает сомнений роль оксидативного стресса в возникновении дисфункции эндотелия при гестозе. Для защиты от активных форм кислорода, азота и других радикалов особенно важен кофермент глутатион, низкомолекулярный трипептид, водорастворимый антиоксидант, находящийся почти во всех клетках, а также вне клеток, в высокой концентрации [15].
Глутатион-8-трансферазы (GST) катализируют взаимодействие глутатиона с электрофильными атомами углерода (С), азота (N), серы (S), и кислорода (О). Они являются ферментами 2 фазы детоксикации ксенобиотиков. Функционально GST отвечают за ферментную конъюгацию сульфгидрильной (SH2) группы с органическими электрофильными молекулами. GST катализирует реакцию глутатиона с различными радикалами экзогенных ксенобиотиков, в результате чего образуются водорастворимые, биологически менее активные нетоксичные продукты, которые легко подвергаются экскреции через легкие, почки, кишечник. GST относятся к классу трансфераз, присутствуют во многих клетках и тканях организма, функционируют при любых путях поступления ксенобиотиков в организм.
В процессе метаболизма и трансформации многие ксенобиотики могут вступать во взаимодействие, при этом образуются биологически активные продукты, отрицательно влияющие на обмен веществ в тканях плаценты и плода.
Электрофорез и визуализация результатов
При тяжелом течении гестоза гипотрофия плода была выявлена в 24,0% (4) случаев, при среднем гестозе в 12,5% (2), при легком гестозе и в группе сравнения признаков гипотрофии плода не было.
В основной группе беременных женщин с целью лечения гестоза проводилась интенсивная терапия. В подгруппе с тяжелым течением гестоза курс магнезиальной терапии (первая инъекция в виде инфузии) получили все 100%) (17) пациенток. Из них 8 однократно, 4 двукратно, 2 трехкратно и 3 четырехкратно. Инфузионная терапия проводилась у всех 17 беременных. Применялись солевые растворы, гидроксиэтилкрахмалы, эуфиллин по общепринятым схемам. 76,5% (11) беременных с гипотензивной целью получали клофелин. Средняя суточная доза препарата составила 0,39±0,03 мг. 29,4% (5) беременных получали антагонисты кальция в общепринятой дозировке. Средняя продолжительность курса составила 13,00±3,11 дней. 41,2% (6) беременных получали антикоагулянтную терапии фраксипарином со средним курсом 5,57±1,56 дней.
В подгруппе с наличием гестоза средней степени тяжести гестоза курс магнезиальной терапии получили 62,5% (10) пациенток. Из них 4 однократно, 2 двукратно, 4 трехкратно. Инфузионная терапия также проводилась у всех 14 беременных.
В этой подгруппе 68,8% (11) беременных с гипотензивной целью получали клофелин. Средняя суточная доза препарата в данной группе составила 0,29±0,03 мг. 37,5% (6) беременных получали антагонисты кальция. Средняя продолжительность курса в данной группе составила отношению к группе сравнения (2,37±0,08) (р 0,05) и легкому гестозу (2,49±0,08) (р 0,05), а также между данным показателем в правой маточной артерии (при тяжелом гестозе - 3,10±0,53, при легком -1,88±0,09, в группе сравнения - 1,84±0,09) (р 0,05) и левой маточной артерии (при тяжелом гестозе - 3,08±0,75, в группе сравнения - 1,89±0,09) (р 0,05).
При тяжелом течении гестоза гипотрофия плода была выявлена в 24,0% (4) случаев, при среднем гестозе в 12,5% (2), при легком гестозе и в группе сравнения признаков гипотрофии плода не было.
В основной группе беременных женщин с целью лечения гестоза проводилась интенсивная терапия. В подгруппе с тяжелым течением гестоза курс магнезиальной терапии (первая инъекция в виде инфузии) получили все 100% (17) пациенток. Из них 8 однократно, 4 двукратно, 2 трехкратно и 3 четырехкратно. Инфузионная терапия проводилась у всех 17 беременных. Применялись солевые растворы, гидроксиэтилкрахмалы, эуфиллин по общепринятым схемам. 76,5% (11) беременных с гипотензивной целью получали клофелин. Средняя суточная доза препарата составила 0,39±0,03 мг. 29,4% (5) беременных получали антагонисты кальция в общепринятой дозировке. Средняя продолжительность курса составила 13,00±3,11 дней. 41,2% (6) беременных получали антикоагулянтную терапии фраксипарином со средним курсом 5,57±1,56 дней.
В подгруппе с наличием гестоза средней степени тяжести гестоза курс магнезиальной терапии получили 62,5% (10) пациенток. Из них 4 однократно, 2 двукратно, 4 трехкратно. Инфузионная терапия также проводилась у всех 14 беременных.
В этой подгруппе 68,8%о (11) беременных с гипотензивной целью получали клофелин. Средняя суточная доза препарата в данной группе составила 0,29±0,03 мг. 37,5%) (6) беременных получали антагонисты кальция. Средняя продолжительность курса в данной группе составила 10,00±2,89 дня. 25%) (4) беременных получали антикоагулянтную терапии со средним курсом 5,25±1,49дней.
В подгруппе с наличием гестоза легкой степени тяжести гестоза курс магнезиальной терапии получили 22,7% (10) пациенток однократно. Инфузионная терапия с применением солевых растворов, эуфиллина проводилась у всех беременных.
4,5% (2) беременных с гестозом легкой степени получали клофелин. Средняя суточная доза препарата в данной группе составила 0,15±0,08 мг. 22,7% (10) беременных получали антагонисты кальция. Средняя продолжительность курса в данной группе составила 6,50±1,93 дня. 9,1% (4) беременных получали антикоагулянтную терапии со средним курсом 5,67±2,03 дней. Исходы беременностей представлены в таблице 8.
В группе с тяжелым течением гестоза срок родоразрешения был достоверно меньше (36,18±0,80 нед.), чем при легком течении гестоза (38,84±0,20 нед.) (р 0,01) и в группе сравнения (38,57±0,18 нед.) (р 0,0). 52,6% (40) женщин в группе с гестозом были родоразрешены путем операции кесарева сечения (58,8% (10) женщин с тяжелым гестозом, 62,5% (10) со средним и 46,5% (20) с легким гестозом), причем основным показанием при тяжелом и среднем течении гестоза явилось именно отсутствие стойкого эффекта от терапии гестоза при наличии незрелых родовых путей, а при легком течении гестоза на первый план выходила совокупность других показаний (миопия высокой степени, тазовое предлежание относительно крупного плода, первородящие старшего возраста, рубцовая деформация шейки матки и др.). В группе сравнения абдоминальным путем было родоразрешено 40% (27) беременных. При родоразрешении оперативным путем, операция кесарева сечения была произведена в основном в плановом порядке по совокупности показаний.
Средняя кровопотеря в родах в группе с тяжелым (497,06±49,35 мл.) и со средним течением гестоза (484,35±48,67 мл.) была статистически достоверно выше, чем в группе сравнения (361,63±35,45 мл.) (р 0,05). Средняя масса новорожденного в подгруппе с тяжелым гестозом была достоверно меньше (2867,65±258,24 гр.), чем в группе сравнения (3304,41±61,67 гр.) (р 0,05). Средняя оценка новорожденного по шкале Апгар при гестозе тяжелой степени была статистически достоверно меньше (6,71±0,41), чем в группе сравнения (7,72±0,07) или при легком гестозе (7,82±0,07) 0X0,05).
Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов по гену АСЕ у беременных и их плодов от беременных с гестозом и в группе сравнения
По данным ВОЗ, гестоз является одной из основных причин преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, хронической плацентарной недостаточности, гипотрофии плода и преждевременных родов.
В России, при наблюдающемся в последние десятилетия снижении абсолютного числа родов, частота данного заболевания растет из года в год и достигает 16-22% [1]. Несмотря на современные достижения в диагностике и лечении гестоза, в развивающихся странах около 40% смертей беременных и 70% мертворождений возникают в результате гестоза, а перинатальная смертность при этом в 3-4 раза превышает смертность по сравнению с группой здоровых беременных женщин.
Этиология гестоза до настоящего времени полностью не определена. Не вызывает сомнений только связь данной патологии с беременностью, потому что гестоз появляется во время беременности, тяжесть его симптомов нарастает по мере прогрессирования беременности и исчезает после ее завершения. Многочисленные исследования указывают на то, что гестоз является генетически обусловленным заболеванием. Исследование генов, функционально неполноценные варианты которых могут приводить к развитию гестоза, в настоящее время основано на наиболее широко принятой гипотезе роли эндотелиальной дисфункции. Согласно современным научным взглядам, генетическая составляющая болезни предполагает влияние как материнских, так и фетальных, и отцовских генов. В настоящее время при изучении генетической предрасположенности к данной патологии, основное число работ - это исследование роли полиморфных вариантов генов матери в развитии гестоза. В то же время роль полиморфизма генов плода в развитии заболевания изучена недостаточно. На сегодняшний день определен целый ряд генов, полиморфные варианты которых вовлечены в развитие гестоза. Однако существуют разные мнения о механизмах генетической предрасположенности к гестозу и вопрос относительно того, какие полиморфные варианты генов матери или плода в большей мере определяют развитие заболевания, остается открытым. Общеизвестно, что в генезе развития гестоза важную роль играет нарушение инвазии трофобласта. При этом трофобласт несет на себе HLA антигены отцовского и материнского происхождения, а степень инвазии трофобласта в слизистую оболочку матки, помимо прочих факторов, определяется и уровнем экспрессии генов системы HLA. Также велико влияние HLA антигенов на становление иммуносупрессорного статуса у матери, при нарушении которого создаются предпосылки для отторжения плода как чужеродного организма. Установлено, что в организме беременной женщины фетоплацентарный комплекс является своего рода аллотрансплантантом и служит уникальным примером иммунологической «толерантности» между аллогенной тканью плода и материнским организмом (Combs et al., 1993). Существует мнение о том, что гестоз развивается из-за недостаточного распознавания матерью аллоантигенов плода и слабой продукцией организмом матери супрессорных факторов [150]. Как известно, особенностью плацентации у человека является прямой контакт клеток трофобласта с материнской кровью. Другой важной составляющей является принятие клетками трофобласта эндотелиалыюго фенотипа — феномен "эндотелиальной мимикрии". Такая эпителиально-эндотелиальная трансформация изначально не эндотелиальных клеток является генетически запрограммированной и необходима для успешной инвазии трофобласта в кровеносные сосуды матки. пі В процессе имплантации клетки эндометрия не разрушаются, а как бы "отодвигаются" путем контактного ингибирования. Освободившееся место занимает эмбрион. Эта фаза имплантации называется "аваскулярной" и является наиболее уязвимой, многие повреждающие факторы могут непосредственно влиять на полноценность имплантации. Ранее предполагалось, что избежать отторжению эмбриона способствует абсолютная неиммуногенность клеток трофобласта. Однако, в настоящее время получены данные о том, что зигота имеет на своей поверхности антигены отцовского происхождения. Антигенный состав в основном представлен антигенами II класса гистосовместимости, так как классические антигены I класса не экспрессируются на поверхности синцитиотрофобласта. Исключение составляет лишь неклассический антиген HLA G [46,57,145]. Отличие эмбриона от материнского организма по HLA-антигенам II класса и HLA G является важным моментом, необходимым для вынашивания беременности. Клетки трофобласта, несущие на своей поверхности отцовские антигены, внедряются в кровоток матери, в результате чего происходит контакт антигенов плода с Т-лимфоцитами матери, в результате чего у нее формируется клон иммунных клеток, вырабатывающий специальные защитные антитела которые покрывают поверхность клеток трофобласта и способствуют его более глубокой инвазии в спиральные артерии матери в процессе имплантации [46,57,145].
Выработка защитных аллоантител приводит к ингибированию цитотоксичности натуральных киллеров и реализации Th-ответу по 2 типу. При недостаточной стимуляции антигенами плода, не происходит выработки необходимых блокирующих антител, происходит активация NK-клеток, реализация Th-ответа по 1 типу и выработка провоспалительных цитокинов, что вызывает повреждение хориона и неполноценную эпителиально-эндотелиальная трансформацию, препятствующую успешной глубокой инвазии трофобласта в кровеносные сосуды матки.
Известно, что аллель гена HLA-G содержащий инсерцию 14 п.н. ассоциирован со снижением уровнем HLA-G mRNA в трофобласте [96]. При анализе частот генотипов у плодов нами было выявлено повышение частоты генотипа Ins/Ins у плодов, от беременностей с гестозом (24,3%), по сравнению с плодами здоровых женщин (16,9%). Наибольшая частота генотипа Ins/Ins отмечена у плодов от беременных с гестозом средней степени тяжести (33,3%). Полученные нами результаты согласуются с данными литературы. Два независимых исследования продемонстрировали существенное возрастание риска развития гестоза у первородящих, при наличии у плода генотипа +14/+14 HLA-G [35,97].
Нами отмечено также повышение частоты встречаемости сочетания генотипов матери и плода Ins/Ins + Ins/Ins в группе с легким гестозом (21,1%), по сравнению с группой сравнения (9,7%). Также при гестозе, частоты сочетаний генотипов матери и плода, при которых плод имел генотип Ins/Ins были выше, чем в группе сравнения (15,9% против 9,7% при сочетании Ins/Ins + Ins/Ins и 9,5% против 6,5% при сочетании Ins/Del + Ins/Ins)/
