Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Прогнозирование преждевременных родов. роль системы врожденного иммунитета в развитии преждевременных родов. (обзор литературы) 13
1.1 Современный взгляд на проблему прогнозирования преждевременных родов 13
1.1.1 Маркеры предстоящих преждевременных родов 15
1.2 Изменения в иммунной системе во время беременности 29
1.2.1 «THLH2 парадигма» беременности 29
1.2.2 Система врожденного иммунитета 32
1.3 Патогенез преждевременных родов 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1 Характеристика обследованных групп 45
2.2 Методы обследования 50
2.2.1. Общеклинические методы 50
2.2.2 Специальные методы исследования 54
2.2.3 Статистическая обработка материала 56
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных групп 57
3.1 Клиническая характеристика обследованных беременных женщин 57
3.2 Состояние шейки матки у пациенток с угрозой преждевременных родов 66
3.3 Течение родов у обследованных пациенток 69
3.4 Клиническая характеристика новорожденных 71
3.5 Гистологическое исследование плацент
3.6 Клиническая характеристика обследованных небеременных женщин
Глава 4. Анализ экспрессии генов tlr2, tlr6 и hbd1 клетками эпителия цервикального канала у обследованных женщин 81
4.1 Оценка компонентов врожденного иммунитета (tlr2, tlr6 hhbdi) слизистой цервикального канала у здоровых небеременных женщин и пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза 81
4.2 Экспрессия генов tlr2 и hbd1 слизистой цервикального канала у здоровых беременных 84
4.3 Оценка изменения показателей компонентов врожденного иммунитета при урогенитальных инфекциях 86
4.4 Исследование компонентов врожденного иммунитета слизистой цервикального канала у беременных с бактериальным вагинозом 93
4.5 Комплексная оценка показателей врожденного иммунитета слизистой цервикального канала 97
4.6 Оценка экспрессии гена hbd1 в прогнозировании преждевременных родов 99
ГЛАВА 5. Заключение 101
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы
- Изменения в иммунной системе во время беременности
- Общеклинические методы
- Течение родов у обследованных пациенток
- Экспрессия генов tlr2 и hbd1 слизистой цервикального канала у здоровых беременных
Введение к работе
Актуальность исследования:
Среди основных проблем практического акушерства преждевременные роды занимают одно из первых мест, так как именно они определяют перинатальную заболеваемость и смертность. На долю недоношенных детей приходится 60 — 70% ранней неонатальной смертности (Кулаков В.И. и соавт., 2002; Макаров О.В. и соавт., 2007; Сидельникова В.М., 2001). Многие ученые всего мира работают над проблемами патогенеза, прогнозирования и терапии преждевременных родов (Сидельникова В.М. и соавт., 2006; Goldenberg R.L. et al, 2003, Iams J.D., 2003).
Поиск дополнительных сведений о механизмах развития преждевременных родов позволит разработать препараты патогенетического действия, что должно помочь врачам всего мира справиться с проблемой снижения частоты недонашивания беременности.
По современным представлениям более трети преждевременных родов происходят вследствие инфицирования плодных оболочек (Shim S.S. et al, 2004).
Проникновение инфекционных агентов в матку приводит к разрушению плодных оболочек, активизации цитокинового каскада, который инициирует сокращения миометрия, приводит к инфицированию плода. Однако, восходящее продвижение микроорганизмов невозможно при нормальной локальной защите, при адекватно функционирующей местной иммунной системе. Обнаружение сбоев на этом уровне и своевременная коррекция нарушений позволит предотвратить одну из основных причин наступления преждевременных родов.
Оценить вероятность наступления преждевременных родов очень сложно. Жалоб на тянущие боли в нижних отделах живота недостаточно для выставления диагноза: «угроза преждевременных родов». Выделено множество социальных, демографических и медицинских факторов риска преждевременных родов, но если даже опираться на них, группа высокого риска будет слишком велика, чтобы использовать ее для проведения профилактического лечения (McPheeters M.L., 2005). Традиционно в качестве маркеров предстоящих преждевременных родов рассматривают укорочение шейки матки и появление в цервикальной слизи фетального фибронектина. Однако, специфичность этих методов недостаточно высока (Leitich H. et al, 2003; Iams J.D., 2001).
В последние годы активно изучается роль факторов врожденного иммунитета в развитии преждевременных родов. Доказано, что началу родовой деятельности предшествует запуск цитокинового каскада, результатом которого является продукция простагландинов и ферментов, способствующих сокращениям матки и раскрытию шейки матки (Goldenberg R.L., 2003; Макаров О.В. и соавт., 2007).
Решение проблемы прогнозирования преждевременных родов позволит осуществлять отбор пациенток для целенаправленного лечения. Раскрытие секретов патогенеза даст возможность разрабатывать новые препараты для лечения и предупреждения преждевременных родов.
Цель настоящей работы: оценка значимости компонентов врожденного иммунитета [TLR2, TLR6, HBD1] слизистой цервикального канала в прогнозировании преждевременных родов инфекционного генеза.
Задачи исследования:
-
Провести комплексное клинико-лабораторное обследование пациенток с угрозой прерывания беременности во II и III триместрах с учетом известных факторов риска развития преждевременных родов.
-
Сравнить показатели компонентов локального врожденного иммунитета слизистой цервикального канала (TLR2, HBD1) у здоровых небеременных женщин и пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза.
-
Сопоставить уровни экспрессии генов TLR2 и HBD1 клетками слизистой цервикального канала у здоровых небеременных и женщин с физиологически протекающей беременностью в конце II, начале III триместра беременности.
-
Оценить изменения компонентов врожденного иммунитета у беременных на фоне урогенитальных инфекций.
-
Сопоставить уровни экспрессии генов TLR2 и HBD1 слизистой цервикального канала у беременных с УГИ, родивших преждевременно и в срок.
-
Исследовать компоненты врожденного иммунитета слизистой цервикального канала (TLR2, HBD1) при бактериальном вагинозе.
-
Определить роль параметров врождённого иммунитета как возможных маркёров недонашивания беременности.
Научная новизна
Впервые в России проведена оценка экспрессии генов TLR2 и HBD1 слизистой цервикального канала у здоровых беременных в сравнении с небеременными.
Определены критерии, позволяющие с высокой точностью прогнозировать преждевременные роды. По поводу использования экспрессии гена HBD1 в качестве маркера предстоящих преждевременных родов подана заявка на изобретение в федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам под номером 2009108294 от 10.03.2009.
Подтверждена активация системы врожденного иммунитета у здоровых беременных. Проведён анализ исходов беременности у пациенток с угрозой прерывания во II-III триместрах и показателей корреляции между повышением экспрессии гена TLR2 и снижением экспрессии гена противомикробного пептида HBD1 эпителиальными клетками цервикального канала при преждевременных родах, что свидетельствует о дисбалансе системы врождённого иммунитета. Полученные данные об изменении экспрессии генов TLR2 и HBD1 у беременных высокого инфекционного риска помогли расширить представление о роли механизмов врождённого иммунитета в патогенезе невынашивания беременности.
Определены изменения врожденного иммунитета при бактериальном вагинозе и сформулирована гипотеза о причинах корреляции между наличием данной патологии и частотой преждевременных родов.
Положения, выносимые на защиту
-
По сравнению со здоровыми небеременными у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза возрастает уровень экспрессии гена TLR2 клетками слизистой цервикального канала, а экспрессия гена HBD1 снижается.
-
Физиологическое течение беременности сопровождается повышением активности врождённого иммунитета на локальном уровне, что определяет защиту от восходящего инфицирования.
-
Исследование компонентов врождённого иммунитета (TLR2, HBD1) на локальном уровне (эпителиальные клетки цервикального канала) имеет большое значение в прогнозировании восходящего инфицирования у небеременных и во время беременности.
-
В патогенезе бактериального вагиноза важную роль играет дисбаланс показателей врожденного иммунитета.
-
Снижение уровня экспрессии гена противомикробного пептида HBD1 как прогностический фактор для преждевременных родов обладает высокой чувствительностью.
Практическая значимость
Определение факторов риска преждевременных родов позволяет выделить когорту беременных для проведения динамического клинико-лабораторного контроля состояния будущей матери с применением современных технологий. Диагностика нарушений врождённого иммунитета даёт возможность своевременно прогнозировать развитие осложнений беременности и определить показания к назначению терапии, направленной на пролонгирование беременности, антибактериальной и иммунокорригирующей терапии у беременных.
Определены диагностические критерии с учётом механизмов врождённого иммунитета, позволяющие с высокой точностью прогнозировать преждевременные роды. Снижение экспрессии гена HBD1 эпителиальными клетками цервикального канала рекомендуется в качестве маркёра предстоящих преждевременных родов.
Определены механизмы реализации восходящего инфицирования у пациенток ВЗОМТ, беременных с бактериальным вагинозом, невынашиванием беременности, что требует проведения соответствующей терапии.
Внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертационного исследования используются в практике учебно-педагогического процесса на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ, кафедре иммунологии РГМУ и в практической работе родильного отделения городской больницы №8 г. Москвы.
По поводу использования экспрессии гена HBD1 в качестве маркера предстоящих преждевременных родов подана заявка на изобретение в федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам под номером 2009108294 от 10.03.2009.
Апробация
Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедр акушерства и гинекологии и иммунологии Российского государственного медицинского университета, сотрудников городской клинической больницы №55, городской больницы №8, родильного дома №10 08 сентября 2009 года.
Материалы диссертации представлены на III Международном конгрессе по репродуктивной медицине, Конференции молодых ученых по молекулярной биологии и генетике, посвященной 120-летию М.И. Вавилова, Киев, Украина, 20—22 сентября, 2007; II Международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции, 2009г.; IV Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество», 2009 г.,, III Международном конгрессе по репродуктивной медицине, 2009; XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 6-10 апреля 2009г
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 5 статей в центральной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 92 отечественных и 139 зарубежных источников. Работа выполнена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 29 рисунками.
Изменения в иммунной системе во время беременности
В последние годы активно ведутся работы по поиску и определению значимости предикторов преждевременных родов [69,73,138,141,196]. Однако полученные результаты не позволяют на данный момент четко выделить критерии скорого начала преждевременных родов.
Рассмотрим основные факторы, прогнозирующие преждевременные роды. Фибронектин - гликопротеин, определяющийся в большом количестве в околоплодных водах, клетках децидуальной оболочки и трофобласта. В сроке 16-20 недель фибронектин в норме присутствует в слизи цервикального канала. Появление же его там после 20 недель беременности многие рассматривают как предвестник предстоящих преждевременных родов [48].
Мета-анализ 40 исследований показал, что высокий уровень фибронектина в цервикальной слизи коррелирует со скорым началом преждевременных родов. Чувствительность этого показателя наиболее высока в плане развития преждевременных родов в ближайшие 7 или 14 дней (67% и 71% соответственно) и менее значима в отношении преждевременных родов в ближайшие 21 день (59%). В отношении предсказания родов до 34 и до 37 недель его чувствительность еще ниже (53% и 52%о соответственно) [180].
Также предвестником преждевременных родов считается появление в цервикальной слизи фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (фПсИПФР). Этот белок синтезируется в децидуальной оболочке и может появляться в цервикальной слизи при сокращениях матки [57]. Kekki et al [165] провели проспективный анализ цервикальной слизи 63 женщин, поступивших в стационар с начавшимися преждевременными родами, но целыми плодными оболочками. В качестве контроля обследовали 58 беременных без каких-либо симптомов преждевременных родов. У 17 из 63 женщин (27%) уровень фПсИПФР в цервикальной слизи превысил 10 мкг/л, что считалось положительным тестом. 7 из этих 17 женщин родили преждевременно, причем все до 35 недели гестации, из 46 женщин с отрицательным тестом на фПсИПФР преждевременные роды произошли лишь у трех (7%), причем у всех после 35 недель гестации. У женщин контрольной группы положительный тест на фПсИПФР был получен у 3, однако все они родили в срок. Преждевременные роды произошли у 1 пациентки контрольной группы с отрицательным фПсИПФР (2%).
В настоящее время разработаны тест-системы для экспресс-определения фПсИПФР в цервикальной слизи. Lambet et al [174] в проспективном исследовании провели экспресс-тесты у 36 женщин с регулярными маточными сокращениями между 20 и 36 неделями гестации. У 18 пациенток тест был положительным, из них 17 родили преждевременно. Из 18 женщин с отрицательным тестом преждевременные роды произошли лишь у 2. Чувствительность, специфичность, положительное и отрицательное прогностическое значение теста были оценены как 89,5; 94,1; 94,4 и 88,9% соответственно.
Dijkstra et al (2001) попытались оценить возможную прогностическую ценность цинк-зависимых ферментов — металлопротеаз, которые способствуют деградации коллагена в шейке матки перед родами и во время родов. Было показано, что уровень металлопротеазы 9 в цервикальной слизи увеличивался за неделю до срочных родов. Однако при преждевременных родах такой зависимости получить не удалось. Секреция металлопротеазы 9 увеличивалась во время преждевременных родов, а до развития родовой деятельности ее повышения не отмечено [124].
Одним из основных факторов, рассматриваемых в качестве прогностических для преждевременных родов, является длина шейки матки [35,69,110,158]. В 1964 году Bishop [105], оценивая эффективность индукции родовой деятельности, обратил внимание на изменения состояния шейки матки, при которых чаще начинались преждевременные роды. Он предложил считать такие изменения в шейке матки фактором риска развития преждевременных родов, а беременность у таких женщин вести активно, с динамическим наблюдением. Bishop в своих наблюдениях опирался на результаты влагалищного исследования. Более объективно оценить состояние шейки матки позволило внедрение трансвагинального ультразвукового исследования [158,199,200,201].
Во время нормальной беременности шейка матки остается плотной и закрытой при отсутствии тонуса миометрия. Шейка матки начинает размягчаться и укорачиваться лишь под воздействием сокращений матки непосредственно перед родами.
Длина шейки матки оценивается при трансвагинальном ультразвуковом исследовании после опорожнения мочевого пузыря в сроках после 16-20 недель гестации. До этого длина шейки варьирует в значительных пределах, и очень сложно определить границу между верхней частью шейки матки и нижним маточным сегментом [110,142,157].
lams et al (2003) проспективно оценили результаты трансвагинального ультразвукового исследования в прогнозировании преждевременных родов в когорте женщин относительно низкого риска. Данные исследования свидетельствуют о том, что длина шейки матки чётко коррелирует с риском преждевременных родов. Высокий риск преждевременных родов отмечался у женщин, шейка матки которых была короче десятого перцентиля для данного срока гестации (26 мм), однако, чувствительность этого метода была крайне низкой. По их данным, беременные с укорочением шейки матки менее 25, 50 и 75 перцентиля для данного срока беременности (30, 35 и 40 мм соответственно) имеют значительно больший риск преждевременных родов, чем беременные с длиной шейки матки больше 75 перцентиля. Так, на сроке 24 недели относительный риск составил 3,79; 2,35; и 1,98 соответственно, а на сроке 28 недель — 5,39; 3,52 и 2,8 соответственно, (рисунок 1-1) [157,158].
Общеклинические методы
К специальным методам исследования относятся методы определения уровня экспрессии генов Toll-подобных рецепторов, противомикробного пептида HBD1 клетками слизистой цервикального канала.
Взятие клеток слизистой цервикального канала осуществляли во время осмотра при помощи зеркал. После очищения шейки матки от слизи ватным тампоном, смоченным физиологическим раствором цервикальной цитощеткой «Юнона» путем однократного циркулярного движения в цервикальном канале производили взятие материала. Далее клетки слизистой отмывали от цервикальной слизи культуральной средой Игла на центрифуге (1500 об/мин, 10 мин). Осадок разбавляли культуральной средой Игла в соотношении 1/1 и использовали в работе.
На кафедре иммунологии медико-биологического факультета РГМУ совместно с кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ разработана методика количественного определения экспрессии генов TLR2, TLR6 и HBD1. Для изучения экспрессии генов использовали следующие методы: выделение общей РІЖ, реакцию обратной транскрипции и полимеразную реакцию в реальном времени. Клинические образцы (клетки слизистой цервикального канала) подвергали лизису и из лизата выделяли РНК с помощью гуанидинтиоционата (Херрингтон С, 1999) [119]. Осадок, содержащий РНК растворяли в 20 мкл воды, содержащей в качестве ингибитора РНКаз, 0,1% диэтилпирокарбонат (DEPC), и хранили при -70С.
Качество полученной РНК оценивали с помощью электрофоретического разделения в 0,8% агарозном геле. Пригодными для дальнейшего анализа считали те образцы, которые давали характерную картину распределения пиков рРНК и тРНК.
Реакция обратной транскрипции служила для синтеза копии ДНК (кДНК) на матрице мРНК. Первым этапом проводили отжиг специфических праймеров на матрице мРНК при 75С. В следующем этапе добавляли ревертазу и инкубировали при температуре 37С в течение 1 ч. Хранили полученную кДНК при-70С.
Полимеразная цепная реакция (ПНР) - это осуществляемая in vitro специфическая амплификация нуклеиновых кислот, инициируемая синтетическими олигонуклеотидными праймерами. ПЦР-цикл состоит из тепловой денатурации ДНК, ее отжига с праймером и элонгации цепи. Смена этих этапов происходит в результате смены температуры. Для количественного определения уровня экспрессии генов использовали полимеразную цепную реакцию в присутствии флуоресцентных зондов и интеркалирующего красителя SYBR Greenl. В качестве контроля был использован ген бета актина.
Олигонуклеотиды, используемые в качестве праймеров для обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции, были моделированы с помощью программы VectorNTI 8,0.
ПНР проводили на амплификаторе АНК-32 (Синтол, РФ) и анализировали с помощью прилагаемого к прибору программного обеспечения. 2.2.3 Статистическая обработка материала
Полученные цифровые результаты исследования обрабатывали методами вариационной статистики. Среднюю статистическую величину М, среднеквадратичное отклонение а, ошибку средней m и коэффициенты корреляции г вычисляли на компьютере с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки «Statistika» версия 7.0 и программы «Биостат» издательства «Практика». Для определения достоверности различий между выборками, учитывая различную дисперсию и ненормальное распределение значений, применяли непараметрические статистические методы (критерий Манна-Уитни).
Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости р 0,05 [37]. Глава 3. Клиническая характеристика обследованных групп
Возраст беременных в исследуемых группах достоверно не отличался и находился в пределах от 18 до 38 лет. Средний возраст здоровых беременных составил 30,6 ±1,9 лет; беременных с УГИ, родивших в срок, — 29,2 ± 2,5 лет; родивших преждевременно — 29,9 ±3,3 лет; беременных с бактериальным вагинозом — 28,8 ± 3,7 лет. То есть группы были сопоставимы по возрасту.
У 40% беременных 1а группы (8 человек) данная беременность была первой, у 35% (7) — второй, у остальных 25% (5) — третьей и более. В группах 16 и 1в женщины распределились следующим образом: первобеременные — 37,5%) и 50%; повторнобеременные 25% и 31,3%; третья и более беременность — у 37,5% и 18,8% соответственно. В группе здоровых беременных: первобеременные — 20% (4), повторнобеременные — 25% (5) и для 11 женщин (55% ) данная беременность была третьей или более.
Проанализировав количество прерываний беременности в первом триместре, мы получили следующие результаты: в группе здоровых беременных женщин количество самопроизвольных выкидышей было значительно меньшим, чем в основной группе (11% и 21%, соответственно), а количество искусственных абортов в анамнезе было одинаковым в группах исследования (рисунок 3.1).
Течение родов у обследованных пациенток
У женщин, включенных в наше исследование, родилось 65 живых детей. Учитывая срок гестации, как и следовало ожидать, значительные отличия в фетометрических показателях родившихся детей были зарегистрированы в группе преждевременных родов (1а) (рис. 3.4). Средняя масса детей 1а группы составила 2157,778 ± 387 г, 16 (срочные роды) — 3391,7 ± 188 г, 1в (бактериальный вагиноз) — 3591,2 ± 345 г, II (здоровые беременные) — 3338,0 ± 193 г. Средний рост новорожденных равнялся соответственно 43,6 ± 2,8 см, 51,2 ± 1,2 см, 51,1 ± 1,9 см и 51,1 ± 0,9 см. То есть, носительство урогенитальной инфекции и наличие бактериального вагиноза не влияло на массу родившихся детей.
Оценка по шкале Апгар детей при рождении в группе преждевременных родов была в среднем ниже, чем при срочных родах (рис. 3-5). В группах 16, 1в и II средние оценки по шкале Апгар были одинаковыми. На первой минуте средняя оценка равнялась 7,0 ± 0,3 в группе преждевременных родов, 7,9 ± 0,1 — в группе носителей инфекций, родивших в срок, 8,0 — в группе женщин с бактериальным вагинозом и 7,8 ± 0,2 в контрольной группе. Средняя оценка на пятой минуте составила 7,8 ± 0,4; 8,8 ± 0,2; 9,0 и 8,8 ± 0,2 соответственно. минута 5 минута
Так, в группе преждевременных родов у 11 детей (55%) реализовалась внутриутробная инфекция: у 8 внутриутробная инфекция носила генерализованный характер, у 3 проявилась в виде врожденной пневмонии. У одного ребенка из группы 16 реализовалась внутриутробная инфекция в виде конъюнктивита. В остальных группах признаков врожденной инфекции у новорожденных не было. Только в группе преждевременных родов зарегистрированы случаи развития синдрома дыхательных расстройств новорожденных, который является характерным заболеванием для недоношенных детей (таблица ЗЛО).
Из неинфекционных состояний наиболее часто встречались токсическая эритема и водянка яичек (чаще в группе беременных с бактериальным вагинозом), а также патологическая желтуха (чаще в контрольной группе). 8 детей родились с дефицитом массы тела (синдром задержки роста плода), чаще всего эта патология отмечалась в группе 16.
Все дети, родившиеся в срок (16, 1в, II группы), из родильного зала были переведены в детское отделение и впоследствии выписаны домой в среднем на 4,6 ± 0,5 сутки после родов.
Наличие типичных для недоношенных детей заболеваний (внутриутробная инфекция, респираторный дистресс-синдром плода), привело к тому, что 9 из 20 детей (45%) 1а группы потребовали интенсивной терапии в условиях отделения реанимации. Из них 8 детей находились на искусственной вентиляции легких в течение 12,7 ± 3,6 дней. 17 детей (85%) 1а группы были переведены из родильного дома на второй этап выхаживания, трое (15%) были выписаны с матерями домой на 6—8 сутки после родов. Из 17 детей 8 были переведены в отделение реанимации II этапа (в среднем на 8,1 ± 1,7 сутки после родов), а 9 — в детское отделение (в среднем на 7,9 ± 1,2 сутки после родов).
Таким образом, существенное отклонение от нормы в состоянии новорожденных отмечено лишь в группе преждевременных родов. У носителей инфекции, родивших в срок, и пациенток с бактериальном вагинозом новорожденные не отличались от детей, рожденных у здоровых беременных. 3.5 Гистологическое исследование плацент
Гистологическое исследование плацент после срочных родов патологии не выявило, за исключением 2 случаев патологической незрелости ворсин в 16 группе ( в обоих случаях дети родились с дефицитом массы тела).
В группе преждевременных родов большинство плацент имели гистологические признаки патологических изменений.
В 17 случаях (85%) выявлена гипоплазия плаценты, то есть отношение массы плаценты к массе плода (плацентарно-плодовый коэффициент) было ниже нормы, установленной для данного срока. В 5 случаях (25%) выявлена патологическая незрелость ворсин.
Часто изменения плаценты при преждевременных родах носили воспалительный характер: в 18 случаях (80%) зафиксирован отек плаценты, в 9 (45%) — децидуит, в 5 (25%) — хориоамнионит.
Справа: Пациентка К. (группа здоровых беременных) своевременныне роды, девочка 3420 г, 50 см., нормальная картина плаценты. Таким образом, патологические изменения плаценты, выявленные лишь в группе преждевременных родов, представлены в основном воспалительными изменениями и признаками патологической незрелости. Воспалительные изменения в плацентах женщмн группы носителей УГИ, родивших преждевременно, подтверждает тот факт, что значительная часть преждевременных родов обусловлена инфицированием оболочек, а затем плацеты и плода. 3.6 Клиническая характеристика обследованных небеременных женщин
Средний возраст небеременных женщин не отличался от аналогичного показателя женщин I и II групп и составил 32,2 ± 5,2 года у здоровых небеременных женщин (группа III) и 30,2 ± 4,2 лет у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) (группа IV).
Значимых особенностей социального и соматического анамнеза небеременных женщин по сравнению с беременными выявлено не было, поэтому остановимся лишь на отдельных моментах акушерского и гинекологического анамнеза.
Значительно чаще в IV группе отмечался хронический сальпингоофорит. 30% женщин в группе с воспалительными заболеваниями органов малого таза на момент обследования являлись носителями ВМС (ВЗОМТ — частое осложнение ВМС), здоровые женщины данный метод контрацепции применяли значительно реже (10%). Данные о гинекологических заболеваниях обследованных небеременных женщин приведены в таблице 3.11.
Экспрессия генов tlr2 и hbd1 слизистой цервикального канала у здоровых беременных
Таким образом, на основании полученных данных мы можем делать вывод, что на локальном уровне в шейке матки, как и на системном, при беременности снижение активности адаптивного иммунитета компенсируется значительной активацией системы врожденного иммунитета. Эти изменения позволяют обеспечить иммунную привелегию плода при сохранении достаточной защиты от инфекции.
В последнее время уделяется большое внимание иммунологическим аспектам развития преждевременных родов. Несмотря на обширные исследования в области репродуктивной иммунологии, следует отметить, что большинство из них освещает данную проблему с позиций системных иммунных реакций. В то же время, мы считаем перспективным изучение местного иммунитета на уровне гистологических барьеров (в частности слизистой цервикального канала) при физиологически протекающей беременности и при патологии гестационного процесса. Именно эти изменения, по-видимому, являются звеном патогенеза осложнений беременности и их вероятным предиктором [112,148].
По современным представлениям более трети преждевременных родов происходят вследствие инфицирования плодных оболочек [213].
Однако, развитие преждевременных родов инфекционного генеза возможно лишь при фоновых изменениях иммунной системы. В норме локальные защитные механизмы не позволяют микроорганизмам проникать в матку, причем основная роль в этой защите отводится врожденному иммунитету. Возможность восходящего инфицирования в большей мере зависит от состояния локального иммунитета в пограничной зоне между влагалищем и маткой — шейке матки, чем от системных иммунных реакций [228].
Цервикальный канал выстлан цилиндрическим эпителием. Микроорганизмы, поражающие эпителий, и их продукты встречаются с факторами защиты, которые служат барьером на пути их проникновения в ткани. Факторы врожденного иммунитета существуют в организме до начала воздействия инфекционного агента, кроме того, при воздействии патогенных факторов быстро (в течение минут, часов) индуцируется их дополнительный синтез.
Распознающими рецепторами врожденной иммунной системы являются Toll подобные рецепторы, которые экспрессируются клетками эпителия, макрофагами, дендритными клетками, и др. При взаимодействии TLR с микроорганизмами фагоциты секретируют провоспалительные факторы (цитокины, кислородные радикалы, противомикробные пептиды), развивается воспалительная реакция, направленная на элиминацию патогена. В последние годы доказана экспрессия генов TLR (в особенности TLR2, TLR-4) в эпителии эндометрия и нижних половых путей [211,229].
Воздействие микроорганизмов через активацию специфических рецепторов TLR приводит к продукции цитокинов. Увеличение синтеза цитокинов в шейке матки является причиной ее открытия. Открытию шейки матки также способствует активация протеаз. Повышение активности протеаз может привести к изменению структуры плодных оболочек и их преждевременному разрыву [109]. Продукция провоспалительных цитокинов способствует увеличению синтеза простагландинов в децидуальной ткани и миометрии и преждевременному началу родовой деятельности [111].
HBD1 является универсальным биологически активным веществом с бактерицидным действием. Экспрессия генов дефензинов эпителиальными клетками слизистой объясняется необходимостью ее защиты от постоянного действия условно патогенных и патогенных микроорганизмов. Дефензины способны модулировать продукцию цитокинов, и обладают прямым цитотоксическим действием.
Противомикробные пептиды, секретируемые в репродуктивном тракте, препятствуют взаимодействию микроорганизма с эпителиальными клетками. Таким образом, противомикробные пептиды являются эндогенными антибиотиками, а также сигнальными молекулами, вовлеченными в процессы активации клеток иммунной системы и репарации тканей [161,188].
Противомикробный пептид HBD1 экспрессируется во влагалище, шейке матки, эндометрии, маточных трубах. При беременности HBD1 экспрессируется в хорионе, плаценте [106,133].
Нами проведены исследования по изучению экспрессии генов TLR2 и HBD1 клетками слизистой цервикального канала у здоровых беременных (группа II), беременных с урогенитальными инфекциями, родившие в срок (группа 16) и родившие преждевременно (группа 1а).
По сравнению со здоровыми беременными в группе беременных с УГИ, родивших преждевременно, экспрессия гена TLR2 слизистой цервикального канала была значительно повышена. При этом в группе 16 (носители УГИ срочные роды) экспрессия гена TLR2 практически не отличалась от таковой у здоровых беременных.
Результаты нашего исследования указывают на предшествующую преждевременным родам гиперэкспрессию TLR2 слизистой цервикального канала, которая в свою очередь приводит к запуску цитокинового каскада и разворачиванию родовой деятельности (ранее в литературе показано, что перед прерыванием беременности в цервикальном канале возрастает концентрация ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-у и других противовоспалительных цитокинов [30].
Сниженная экспрессия гена противомикробного пептида HBD1 клетками слизистой цервикального канала отмечалась в основной группе с невынашиванием беременности. Возможно, это приводило к нарушению противомикробной защиты на уровне слизистой цервикального канала.
В группе женщин с урогенитальными инфекциями и благоприятным исходом беременности уровень экспрессии гена HBD1 был значительно выше и не отличался от показателя здоровых беременных женщин (рисунок 5.1).
![Ультразвуковые критерии состояния шейки матки при двойне. Прогнозирование преждевременных родов [Электронный ресурс]](/i/i/4471/190718.png "Ультразвуковые критерии состояния шейки матки при двойне. Прогнозирование преждевременных родов [Электронный ресурс] Герасимова Анастасия Альлеровна")
