Введение к работе
Актуальность проблемы
По прогнозам ВОЗ, к 2015 году 46% женщин во всем мире будут старше 45 лет В связи с этим проблемы здоровья женщин старшей возрастной группы относятся к приоритетным направлениям современного здравоохранения [Birkhauser МН et al, 2007] Не только на качество, но и на продолжительность жизни женщины могут повлиять вазомоторная нестабильность, психологические и психосоматические расстройства, урогенитальные и сексуальные нарушения, а из числа долговременных последствий - сердечно-сосудистые заболевания и постменопаузальный остеопороз и др [Сметник В П , 2006, Pines A et al, 2007] Закономерно возникает вопрос о сохранении здоровья женской популяции и адекватном лечении климактерических нарушений, возникающих более чем у 70% женщин Для успешного преодоления этих проблем очень важны современные безопасные препараты для заместительной гормональной терапии (ЗГТ) Широкий спектр лекарственных средств для гормонотерапии у женщин разных возрастных групп, нередко имеющих сопутствующие соматические заболевания, требует тщательного и индивидуального подхода для достижения оптимального соотношения эффективность-безопасность при ЗГТ [Gombel A et al, 2007] Одним из возможных вариантов обеспечения последнего является снижение дозы эстрогена в препарате, подбор так называемой минимальной эффективной дозы и путей введения прогестагенного компонента ЗГТ [Quereux С et al, 2006, Sitruk-Ware R , 2007]
Согласно рекомендациям международной ассоциации «Менопауза», женщинам в постменопаузе с интактной маткой рекомендуется комбинированная ЗГТ эстрогенами и прогестагенами в непрерывном режиме, на фоне которой сохраняется атрофия слизистой оболочки матки Однако при таком режиме гормонотерапии «стандартными» дозами гормонов достаточно часто (в среднем 35%) наблюдаются скудные маточные кровотечения «прорыва» [Bergeron С, Ferenczy А , 2001, Sturdee D W , 2005]
По мнению большинства авторов, особая роль в генезе кровотечений «прорыва» на фоне непрерывной комбинированной ЗГТ принадлежит состоянию сосудов матки и эндометрия [Glasser S R et al, 2002, van de Weijer PH et al, 2006] Возможной причиной маточных кровотечений «прорыва» на фоне непрерывной ЗГТ авторы считают сосудорасширяющий эффект эстрогенов и ускорение гемодинамики, но существует и противоположное мнение [Hickey М et al, 2003]
Особое место в оценке состояния эндометрия на фоне ЗГТ в климактерии занимают инструментальные методы, позволяющие оценить маточный кровоток, исключить или подтвердить патологию эндометрия К ним относятся трансвагинальная эхография срединного М-эха с цветовым допплеровским картированием сосудистого русла и пайпелль-биопсия с последующим гистологическим исследованием ткани эндометрия [Ceausu I et al, 2006, Quereux С et al, 2006]
В литературе последних лет имеются публикации, посвященные причинам возникновения маточных кровотечений на фоне различных режимов ЗГТ [Archer DF, 2007, Cardoso ЕВ et al, 2007] Однако комплексных исследований, посвященных этой проблеме при применении современных низкодозированных препаратов для гормонотерапии в климактерии, в нашей стране не проводилось В связи с этим особую ценность имеет разработка прогностических критериев возникновения аномальных кровотечений на фоне использования для лечения климактерических расстройств препаратов с низким содержанием гормонов
Цель исследования
Изучение влияния различных типов комбинированной низкодозированной гормонотерапии на состояние эндометрия и параметры маточного кровотока у женщин с климактерическими расстройствами в постменопаузе, а также разработка критериев прогнозирования маточных кровотечений на фоне указанной терапии
5 Задачи исследования
Оценить клиническую эффективность различных типов гормонотерапии, содержащих низкие дозы гормонов, при лечении климактерических расстройств у женщин в постменопаузе
Установить частоту возникновения и выявить факторы, связанные с маточными кровотечениями на фоне низкодозированной гормонотерапии у женщин в постменопаузе
Оценить в динамике с помощью эхографии и допплеровского картирования параметры маточного кровотока на фоне низкодозированной гормонотерапии у наблюдаемого контингента больных
Изучить в динамике морфофункциональное состояние эндометрия исходно и через год лечения различными препаратами ГТ
На основании многофакторного анализа обосновать и разработать критерии прогнозирования возникновения маточных кровотечений на фоне низкодозированной гормонотерапии
Научная новизна
На основании комплексного системного подхода с использованием
современных диагностических методов проведен сравнительный анализ клинической эффективности и состояния органов-мишеней (матка, эндометрий) на фоне низкодозированной непрерывной гормонотерапии у женщин в постменопаузе
Изучено влияние различных комбинаций ГТ в непрерывном режиме, содержащих разные типы низких доз эстрогенного (эстрадиола валерат и 17(3-эстрадиола) и прогестагенных компонентов (медроксипрогестерона ацетат и дидрогестерон), и доказана высокая эффективность при лечении климактерического синдрома
Оценена безопасность ГТ в плане возникновения пролиферативных процессов в слизистой оболочке тела матки у женщин в постменопаузе Динамическое допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях позволило впервые оценить роль сосудистого компонента в возникновении маточных кровотечений «прорыва» наряду с другими факторами
На основании результатов морфологического исследования эндометрия -«золотого стандарта» в оценке состояния эндометрия, полученного при вакуум-кюретаже (пайпелль), доказана безопасность низкодозированной ГТ в плане возникновения пролиферативных изменений в слизистой оболочке матки у женщин в постменопаузе Установлена высокая прямая корреляция между толщиной эндометрия (М-эхо) при УЗИ, маточным кровотоком при допплерометрии и результатом гистологического исследования эндометрия Доказано, что непрерывная комбинированная гормонотерапия, содержащая как комбинацию 1 мг 17рЕ2+5 мг ДИД, так и 1 мг E2V+2,5 (5)мг МПА, в одинаковой степени обеспечивает надежную защиту эндометрия и ассоциируется с низкой частотой кровотечений
Практическая значимость
Обоснована необходимость назначения гормонотерапии препаратами, содержащими низкие дозы гормонов, для профилактики и лечения негативного влияния дефицита половых стероидов на состояние здоровья женщин в постменопаузе
Выделены группы больных в постменопаузе с риском возникновения маточных кровотечений «прорыва» на фоне низкодозированной непрерывной гормонотерапии Определены и внедрены в клиническую практику критерии оценки как исходного, так и долгосрочной гормонотерапии состояния эндометрия у женщин в постменопаузе Уточнен перечень диагностических процедур, позволяющих объективно оценить состояние органов-мишеней для половых гормонов (матка, эндометрий) исходно и на фоне гормонотерапии Разработан алгоритм оценки состояния эндометрия у женщин в постменопаузе на фоне гормонотерапии
Анализ полученных данных о влиянии разных видов ГТ на состояние матки и эндометрия у женщин с климактерическими расстройствами в постменопаузе позволил определить оптимальный выбор современных, безопасных и эффективных препаратов, имеющихся на отечественном рынке
7 Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации и результаты работы доложены и обсуждены на VII Российском форуме «Мать и дитя» (2005), XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2005), международных конгрессах «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии» (2006) и EMAS (Стамбул, 2006)
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ
Работа обсуждена на апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» 14 06 2007 г
Внедрение результатов исследования в практику
Комплексное обследование для контроля эффективности и принципы терапии больных с климактерическими расстройствами в постменопаузе внедрены в клиническую практику ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» Результаты диссертации используются при чтении лекций акушерам-гинекологам, эндокринологам, клиническим ординаторам, обучающимся в отделении гинекологической эндокринологии, а также на выездных семинарах
Структура и объем диссертации
