Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гистерэктомия и здоровье женщин (обзор литературы) 8
1.1 Ближайшие и отдаленные последствия гистерэктомии 8
1.2. Реабилитация женщин после гистерэктомии 13
Глава 2. Материалы и методы 18
2.1 . Общая характеристика клинического материала 18
2.2-Методы исследования 24
Глава 3. Качество жизни женщин после гистерэктомии 31
3.1. Самооценка качества жизни у женщин репродуктивного возраста н различные сроки после гистерэктомии 31
3.2.Особенности психоэмоционального статуса у женщин репродуктивного возраста в различные сроки после гистерэктомии 45
Заключение 73
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Список литературы 88
Приложение 97
- Ближайшие и отдаленные последствия гистерэктомии
- Реабилитация женщин после гистерэктомии
- Общая характеристика клинического материала
- Самооценка качества жизни у женщин репродуктивного возраста н различные сроки после гистерэктомии
Введение к работе
Актуальность: Удаление матки - наиболее частое вмешательство в оперативной гинекологической практике. Среди хирургических вмешательств в гинекологии частота этой операции колеблется от 25% до 38% [24]. Средний возраст, в котором женщины подвергаются этой операции - из-за гинекологических заболеваний - 40,5 лет, из-за акушерских осложнений - до 35 лет [26].
После операции у части женщин даже при сохраненных яичниках появляются признаки ранней менопаузы (нсиро-вегетативные, психоэмоциональные, об-менно-эндокринные нарушения), изменяются показатели стероидных и пептидных гормонов. Этот феномен одни авторы объясняют изменением функционального состояния яичников из-за удаления важного звена репродуктивной системы и органа-мишени для половых стероидов - матки, изменением анатомо-функциональных взаимоотношений органов малого таза и архитектоники влагалищных сводов [24]. Другая точка зрения касается психологических переживаний по поводу утраты уникального женского органа [16]. Все эти причины в различной степени играют роль в появлении симптомов эстроген-дефицитного состояния. При удаленных придатках частота посткастрацнонного синдрома до 80,0% (И.А.Мануилова, 1980).
В зарубежной литературе данное состояние именуется термином «хирургическая менопауза» [63,68,74]. Он используется и в русскоязычной литературе по отношению к женщинам, менструальная функция которых была прекращена в результате удаления яичников, яичников и матки или только матки [1,22,44].
Основной интерес к данной проблеме был проявлен в последние 10-12 лет. Большинство исследований проводилось в Англии, США, Швеции [55,56,61,82,91]. В России исследования проводились Аскольской СИ., Доброхотовой Ю.Э. (1999) [5,16].
Медицинские, социальные и психологические аспекты гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста мало изучены. Мало кто из практических врачей занимается реабилитацией женщин после гистерэктомии. Все это диктует необходимость изучения последствий гистерэктомии у женщин репродуктивного
возраста с целью профилактики и коррекции осложнений, сохранения здоровья и улучшения качества жизни.
Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования Цель исследования
Изучение ранних и отдаленных последствий гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста и разработка принципов реабилитации женщин после гистерэктомии с целью сохранения здоровья и улучшения качества жизни. Задачи
Дать оценку качества жизни у женщин репродуктивного возраста в различные сроки после гистерэктомии без придатков.
Дать оценку психоэмоционального состояния у женщин репродуктивного возраста в различные сроки после гистерэктомии без придатков,
Дать оценку гормонального статуса у женщин репродуктивного возраста в различные сроки после гистерэктомии без придатков.
Определить сроки развития нарушений качества жизни> психоэмоциональных, гормональных» атрофических изменений после гистерэктомии без придатков.
г"
5- На основании полученных данных разработать комплексную систему реабилитации женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии с целью улучшения их качества жизни. Научная новизна Впервые разработана обоснованная поэтапная комплексная система реаби- I литации женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии, предусматривающая; на 1 этапе психотерапевтическую подготовку больной к операции и выбор времени операции, на 2 этапе - выбор адекватного объема операции и раннее восстановительное лечение (физиотерапия и ЛФК - в первые 36 часов), 3 этап — госпитальной реабилитации, включающий психотерапию и восстановительное лечение (ЗГТ3 ЛФК, седативная терапия), 4 этап - этап поликлинической реабилитации, включающий составление индивидуальных программ реабилитации после выписки из стационара, с целью профилактики отдаленных последствий после ГЭ.
Впервые в комплекс реабилитации женщин после гистерэктомии включена разработанная нами методика психопрофилактических занятий, начинающаяся еще до оперативного лечения - с первого посещения больной врача. Практическая значимость
В результате проведенной работы были определены сроки развития психоэмоциональных, гормональных, атрофических изменений, уточнены особенности нарушения качества жизни у женщин репродуктивного возраста в различные сроки после гистерэктомии. На основании полученных данных для практического здравоохранения разработана комплексная поэтапная система реабилитации направленная на снижение риска преждевременного развития симптомов хирургической менопаузы и предупреждение возникновения отрицательных последствий гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста в различные сроки после операции.
Разработана система психопрофилактических занятий для женщин репродуктивного возраста в различные сроки после гистерэктомии, позволяющая предупредить развитие психоэмоциональных нарушений после операции. Основные положения, выносимые на зашиту:
1. Гистерэктомия, проведенная у женщин в репродуктивном возрасте, способст
вует снижению качества жизни и развитию психоэмоциональных, обменно-
эндокринных и атрофических изменений» как в раннем послеоперационном
периоде, так и в отдаленные сроки после оперативного вмешательства, в
большей степени после тотальной гистерэктомии.
2, Частота и тяжесть нарушений могут быть снижены при использовании разра
ботанной комплексной системы реабилитации, включающей проведение четы
рех последовательных этапов: 1 этап - психотерапевтической подготовки
больной к операции и выбора времени операции, 2 этап - выбор адекватного
объема операции и раннее восстановительное лечение (ЛФК, физиотерапия,
седативная терапия), 3 этап - этап госпитальной реабилитации (психотерапия
и восстановительное лечение с применением ЛФК, ЗГТ) и 4 этап поликлиниче
ской реабилитации.
7 3, Разработанная комплексная поэтапная система реабилитационных мероприятий позволяет предотвратить преждевременное появление симптомов хирургической менопаузы и способствует значительному улучшению состояния здоровья этих больных, что дозволило улучшить их социальную адаптацию и качество жизни. Апробация работы
Результаты работы были доложены на Международном конгрессе «Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней» (Москва, 2000 г), на научно-образовательной конференции «Проблемы теоретической и клинической медицины -2000» (Актобе, 2000), на Международном конгрессе «Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней» (Москва, 2001 г), на Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической физиологии» (Алматы, 2002 г), на заседании общества акушеров-гинекологов Актюбинской области (2003 г) и г.Актау(2003г)-
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, выпущена методическая рекомендация для практических врачей «Реабилитация женщин после гистерэктомии», получен патент РК № 40 466 на «Способ реабилитации женщин после гистерэктомии».
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ЗКГМА им. Марата Оспанова (г.Актобе); в клиническую практику Городского Перинатального Центра (г.Актобе), Больницы Скорой Медицинской помощи (г.Актобе), Городского Перинатального Центра Планирования Семьи и Репродукции Человека (г-Актобе), Женской консультации (г.Актобе), Областного Родильного дома (г. Актау).
Личное участие автора заключается в том, что она самостоятельно провела анкетирование женщин до и после операции ГЭ, принимала участие в проведении лабораторных и функциональных исследований, провела анализ и статистическую обработку результатов проведенных исследований. Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из
введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, который содержит 93 источника на русском и иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 29 рисунками и 17 таблицами. Глава 1. Гистерэктомия н здоровье женщин. (Обзор литературы). 1.1. Ближайшие и отдаленные последствия гистерэктомии.
Гистерэктомия является одной из самых распространенных гинекологических операций во всем мире, число ее продолжает неуклонно расти из года в год. По классификации Брауде И.Л. гистерэктомия (надвлагалищная ампутация и экстирпация матки) относится к радикальным операциям в гинекологии. Экстирпация и надвлагалищная ампутация матки являются общепринятыми терминами в русскоязычной и немецкой литературе [2]. В англоязычной литературе единственно употребляемыми терминами считаются тотальная или субтотальная гистерэктомия [82]. Как и всякая операция, кроме ожидаемого результата, она имеет осложнения и отрицательные последствия. Условно последствия ГЭ можно разделить на социальные, психоэмоциональные, анатомические и клинико-метаболические.
Социальные последствия ГЭ связаны с нарушением психоэмоционального состояния пациенток после проведенной операции, и проявляются в нарушении межличностных контактов и социальных связей, изменении взаимоотношений с родственниками и друзьями.
Психоэмоциональные последствия ГЭ связаны с переживаниями женщины вследствие удаления органа, олицетворяющего собой, по ее мнению, женственность, сексуальность и с влиянием изменившегося гормонального профиля, в основном, возникшего дефицита эстрогенов, иногда и андрогенов, на ЦНС, приводящие к развитию депрессии и нарушению сексуальной функции.
Анатомические последствия ГЭ связаны с удалением органа, занимающего центральное место в малом тазу.
Клинико-метаболические последствия ГЭ связаны с изменениями гормо
нального профиля вследствие остро возникающего дефицита эстрогенов, приво
дят к повышению частоты таких опасных заболеваний, как сердечно-сосудистые
и остеопороз. , ^
Оценка функции яичников после удаления матки волнует как отечественных, так и зарубежных гинекологов. В литературе имеют место попытки исследовать данный вопрос, однако результаты проведенных исследований носят разрозненный, неоднозначный, а порой, и просто противоречивый характер. Проведен-ный нами анализ имеющихся данных литературы о гормональной функции яичников после ГЭ позволил ответить на вопрос, что ГЭ не так «безобидна» для женского организма.
Cust М-Р. и соавт. (1980) на основе изучения уровня эстрогенов и прегнан-диола в моче пришли к выводу, что яичниковая функция остается неизменной до предполагаемого возраста менопаузы у 85%, a Filiberti А. И соавт. (1991) выявили ненарушенную функцию яичников после удаления матки у 80% оперированных [58,61].
По данным исследований С.И.Аскольской [5] изменения гормонального статуса после ГЭ зависит от объема операции, от возраста больной и от исходного гормонального статуса пациентки. По мнению исследователей, у женщин репродуктивного возраста ГЭ без придатков не оказывает влияния на эндокринную функцию репродуктивной системы [5]. При наличии изменений в гормональном статусе, особенно у женщин в пременопаузе, операция, как стрессовый фактор явилась пусковым моментом, ускорившим естественный процесс наступления менопаузы. Снижение содержания пролактина после операции, одного из показателей стрессового состояния, у всех женщин с повышением его уровня до операции, свидетельствует о снятии стрессовой ситуации ожидания операции. Нормализация уровня Е2 в крови у большинства пациенток с гипоэстрогенией была расценена исследователями как нормализация гипоталамо-гипофизарной системы вследствие удаления патологического очага [5],
Однако ряд авторов считает, что ГЭ без придатков все-таки приводит к уменьшению продукции овариальных гормоноврііесіеі Н.Н. et ah, 1986].
По мнению Siddal N. et aL,[1987], после ГЭ при сохраненных яичниках артериальный кровоток к яичникам уменьшается приблизительно на 50% из-за перевязки обеих маточных артерий, что впоследствии приводит к редуцированной продукции гормонов яичниками.
Рубченко Т.И, [43] отметила, что ГЭ без придатков у женщин репродуктивного возраста приводит к резкому и достоверному снижению уровня Е2 на 6-7 сутки, но уже с 10-14 дня уровни Е2 начинают повышаться до значений соответствующих репродуктивному периоду. Через 3-7 лет содержание Е2 опять начинает повышаться с одновременным повышением уровней ФСГ, что свидетельствует о начале у пациенток переходного перименопаузального периода.
Доброхотова ЮЗ. [16], изучив гормональный профиль у женщин репродук
тивного возраста после ГЭ отметила резкое уменьшение стероидогенной функции
яичников в раннем послеоперационном периоде (на 2-е сутки), причем ТГ вызы
вала более серьезные нарушения стероидогенеза. В отдаленные сроки после ГЭ с
длительностью послеоперационного периода 1,3,5 лет, исследователи отметили
изменения уровней ФСГ и Е2, прогрессировавшие с увеличением длительности
послеоперационного периода, в большей степени после ТГ [16], ^ ^
Согласно исследованиям Савицкой Г.А. (1985), миома матки является ме
стом локальной пшерэстрадиолемии, и одномоментное удаление этого депо эст
рогенов приводит к резкому изменению сформировавшегося гормонального ба
ланса, что ведет к срыву адаптационно-приспособительных механизмов в орга
низме [47]. Оставшиеся яичники в условиях циркуляторной ишемии и повреж
денной в результате хирургического вмешательства иннервации не в состоянии
восполнить дефицит эстрогенов. »
И все-таки, в настоящее время, большинство специалистов склоняются, к сохранению яичников в любом возрасте, так как даже после наступления менопаузы и прекращения синтеза эстрогенов еще в течение нескольких лет яичники вырабатывают андрогены [55], В связи с этим сохранение придатков обеспечивает
длительное присутствие гормональных влияний на организм больных и является своеобразной гарантией более благоприятного течения переходного периода, предотвращая возникновение срывов в ближайшие и отдаленные сроки после опера-тиеного лечения [24],
В настоящее время любой практический врач-гинеколог постоянно сталкивается с реальной клинической ситуацией, в которой у достаточно большого круга пациенток в отдаленные сроки после ГЭ развивается своеобразный патологический симптомокомплекс, аналогичный менопаузальному, приводящий к существенному снижению качества жизни, несмотря на отсутствие каких-либо хирургических осложнений раннего послеоперационного периода [25].
В отдаленные сроки после ГЭ появляются вегетоневротические, обменно-эндокринные, психоэмоциональные, уродинамические и сексуальные нарушения^, 16,18,33,41,43,51].
Среди отдаленных последствий ГЭ на первое место выступают вегетоневротические нарушения (приливы жара, потливость, бессонница, раздражительность, парастезии, сердцебиения, вестибулопатии). По мнению многих авторов [25] частота вегето-невротических расстройств в течение первого года после операции была выше у женщин после ТГ - 50,5%, чем у женщин после СТГ -28%.
Помимо нейро-эндокринных нарушений у женщин после ГЭ имеют место урологические расстройства. Общность эмбрионального развития половой и мочевой системы у женщин, их тесные анатомические взаимоотношения, общность системы кровоснабжения, иннервации и рецепции - по мнению многих исследователей объясняет возможность прямой или опосредованной травмы мочевых органов в результате ГЭ [25,40]. По данным литературы, через 1,5-2 года после ГЭ, а иногда и раньше, у 50-60% женщин развиваются признаки урогенитальной атрофии: появляются сухость во влагалище, затрудняющая половую жизнь, зуд во влагалище и в области наружных половых органов, диспареуния, позже может развиться недержание мочи [21, 22, 40].
Согласно современным данным, ГЭ имеет и некоторое отрицательное влияние на сексуальную функцию. Для большинства женщин матка является необхо-
димым атрибутом нормальной сексуальной жизни. После удаления матки в 16-
44% случаев отмечается ухудшение отношений с мужем, появляются проблемы в
сексуальной жизни [78]. Сухость во влагалище» недостаточное увлажнение во время полового сношения, возникающее после удаления матки, отмечено от 28% до 50% случаев [29,58,75]. ТГ вызывает более серьезные анатомические измене-f ния, чем СТГ, так как может нарушаться нормальная форма влагалищной культи, образовываться рубцовая ткань в культе, повреждаться маточно-влагалищное нервное сплетение; играет роль и психологическая реакция женщины на орган-уносящую операцию - женщины воспринимают ТГ как более серьезную утрату, чем СТГ, так как при последней все же остается часть матки. Кроме того, в развитии сексуальных расстройств определенную роль играет и гипоэстрогения [16].
По мнению многих исследователей, на фоне дефицита эстрогенов возникают атрофические изменения во влагалище преобладают базальные и парабазаль-ные клетки, снижается кровоток и кровоснабжение. Эстрогенный дефицит приводит к прекращению пролиферетивных процессов во влагалище, вследствие этого исчезает гликоген, а из влагалищного биотопа частично или полностью элиминируется основной компонент биотопа - лактобациллы [4], Происходит колониза-ция вагинального биотопа как экзогенными, так и эндогенной флорой, возрастает риск возникновения инфекционных заболеваний влагалища и развития восходящей урологической инфекции. В настоящее время проблема атрофических изменений генитального тракта является предметом изучения многих исследований. Имеющиеся сведения о снижении функциональной активности яичников после удаления матки, дают возможность предположить о влиянии гипоэстрогении на развитие атрофических изменений генитального тракта.
По результатам исследований Касимова К,Г,(1985) у женщин после ГЭ в послеоперационном периоде в большем проценте случаев имела место выраженная эстрогенная насыщенность организма, причем изучение кольпоцитологиче-ских данных показало высокую частоту пролиферативного типа мазка у женщин с давностью операции от 1 года до 2 лет.
По данным Доброхотовой Ю.Э.(2000) изменения генитального тракта после
удаления матки характерны для атрофического процесса в эпителии влагалища, что может говорить о дефиците эстрогенов. Свидетельством этого явилось увеличение числа больных после операции с атрофическими изменениями генитального тракта, было отмечено существенное повышение рН влагалищного содержимого, причем после ТГ, а также с увеличением длительности послеоперационного периода эти изменения были выражены сильнее, 1.2 РЕАБИЛИТАЦИЯ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ГИСТЕРЭКТОМИИ
В вопросе реабилитации женщин после ГЭ значимой является проблема профилактики отдаленных последствий ГЭ. Несмотря на то, что попытки обсуждения этого вопроса были предприняты еще в 70-80-е годы [65,87], в том числе, и отечественными гинекологическими школами [11], в настоящее время любой практикующий гинеколог постоянно сталкивается с реальной клинической ситуацией, в которой у достаточно широкого круга пациенток в отдаленные сроки после ГЭ развивается патологический симптомокомплекс, приводящий к существенному снижению качества жизни» несмотря на отсутствие каких-либо хирургических осложнений раннего послеоперационного периода. К сожалению, большинство сообщений, касающихся реабилитации женщин после ГЭ носит описательный характер- Гинеколог Б своей повседневной практике постоянно сталкивается с проблемой дальнейшего ведения оперированных женщин. Основной задачей реабилитации женщин после ГЭ является - поддержать функциональное состояние желез для скорейшей их адаптации и нормализации функции в послеоперационном периоде [16], Однако до настоящего времени нет разработанной тактики реабилитации женщин после ГЭ.
Многочисленные изменения в функциональном состоянии ряда органов и систем организма женщин, перенесших операцию ГЭ в репродуктивном возрасте, приводят к появлению патологической симптоматики. По мнению ряда авторов изменения гемостаза, связанные с выключением важнейшего рецепторного и эндокринного звена половой системы - матки, приводят к нарушению в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой, вегетативной, нервной, сердечно-сосудистой системах.
Это проявляется увеличением патологии в оставшемся яичнике, гипореактивно-стью вегетативной нервной системы, дистрофическими изменениями миокарда, что значительно снижает адаптивные возможности организма женщин в возрасте наибольшей социальной активности. Однако как в нашей стране, так и зарубежом, нет специальных работ, посвященных ведению больных после удаления матки. Исследования ряда авторов показали, что в связи с тем, что операция - стрессовый фактор, усиливающий эмоциональное напряжение и приводящий к нарушению нормального психовегетативного реагирования на физические и психические нагрузки, реабилитационные мероприятия необходимо начинать с первого посещения больной врача в предоперационном периоде [5]. Необходимо проводить беседы с больной направленные на разъяснение сущности операции, а также возможных последствий, необходимо учитывать возрастные шкалы ценностей [24].
С.У.Хамадьянова и соавт,(2000) предлагают 3-зтапную систему лечебно-профилактических мероприятий с включением «Биопланта», гелий-неонового лазерного облучения ран и эубиотика лактобактерина после ГЭ. Профилактику послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений проводили в три этапа. На 1-м этапе в условиях поликлиники проводились выявление и оздоровление женщин группы высокого риска. Для лечения бактериального вагиноза применяли антианаэробные препараты (метронидазол, клиндамицина фосфат) в течение 7 дней с последующим назначением эубиотика «Лактобактерин» (тампоны) в течение 10-12 дней. 2-й этап выполняли интраоперационно: после ГЭ и тщательного гемостаза раневые поверхности органов и окружающих тканей малого таза при-пудривали порошком «Биоплант», который оказывает гемостатическое, бактерицидное, регенераторное и иммунокоррегирующее действие [37]. Препарат создан в научно-исследовательском и производственном институте АН Республики Башкортостан из плаценты человека. Последующие этапы операции проводили с помощью викрила. На 3-м этапе с целью стимуляции заживления ран осуществлялось интравагинальное гелий-неоновое лазерное облучение. Сеансы начинали со 2 суток после операции и продолжали в течение 6-7 дней. При использовании данной методики авторами было отмечено снижение числа ранних послеопераци-
онных осложнений с 28,3% до 6,8%, связанных с перенесенной операцией, в от
даленные сроки с 35,6 до 5,9%. Кроме того, предложенная система позволяет зна
чительно сократить проведение антибиотикопрофилактики и сроки послеопера
ционного пребывания больных в стационаре, что приобретает большое экономи
ческое значение. Это, пожалуй, единственная работа, но в ней нет реабилитации и
качества жизни женщин после ГЭ. ?
За последние 5—10 лет проведена большая работа по внедрению в сознание и в практику гинекологов необходимости использования ЗГТ. Польза ее применения продемонстрирована во многих отечественных и зарубежных работах [16,24,43,49,60]. ЗГТ прекрасно купирует вазомоторные нарушения, симптомы урогенитальной атрофии, на 30-50 % снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний» инфаркта миокарда и инсультов, на 40-50%-количество остеопоро-тических переломов [73,81],
Женщины с удаленной маткой имеют преимущества перед теми, у кого матка не удалена—им можно назначать «чистые» эстрогены [57,70,86], При некоторых состояниях женщинам с удаленной маткой предпочтительней комбинированный режим - при эндометриозе с целью предупреждения активации возможно сохранившихся эндометриоидных гетеротопий [60,72].
Раннее назначение ЗГТ после удаления матки, по мнению исследователей, способствует скорейшему восстановлению анатомо-функционального состояния яичников после ГЭ без придатков [16,49]. Достигнутый эффект сохраняется длительное время (до года), обеспечивая более быструю реабилитацию пациенток после хирургического лечения и возвращение их к своим повседневным занятиям. Ряд исследователей [16] считает, что ЗГТ в раннем послеоперационном периоде следует назначать на 2 день после операции, длительность курса ЗГТ не превышает 3 месяцев, в отдаленные сроки после операции ЗГТ показана пациенткам репродуктивного возраста после ГЭ без придатков при появлении соответствующих симптомов, причем, чем длительнее послеоперационный период, тем более про- f должительней требуется и курс гормонотерапии. ЗГТ может быть представлена как монотерапией эстрогенами, так и препаратами, содержаїЩЩр эстрогенный и
гестагенный компоненты, ЗГТ является стимулирующим фактором для нормализации функции яичников у пациенток репродуктивного возраста после ГЭ без придатков [16].
В качестве альтернативного способа лечения вегето-невротаческих расстройств после гистерэктомии, при категорическом отказе женщин от ЗГТ, а также в связи с индивидуальной непереносимостью к препарату, был предложен способ реабилитации женщин с помошью фетальных тканей [16]. З.М. Алиханова (1995) успешно осуществила терапию фетальньши тканями у таких больных [3]. По данным автора механизм лечебного эффекта фетального материала объясняется восполнением дефицита женских половых стероидов за счет введения их извне, а продолжительность позитивного эффекта фетального материала обусловлена внежелезистым синтезом необходимых гормонов из их предшественников, кото- А рым богат фетальный материал. По разработанной авторами методике для трансплантации использовали ткани и клетки различных отделов коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза, печени, плаценты, мезенхимы плодов 17-19 недельной гестации, полученные в результате медицинских абортов от здоровых женщин в возрасте от 15 до 40 лет. Окончательная лекарственная форма представляла собой крупнодисперсную взвесь в разведении 1:4 (1 мл ткани в 4 мл раствора Рингера-лактата). Клеточную взвесь вводили в условиях операционной трижды с промежутком 6,12 и 18 мес. подкожно в ягодичную область. По данным исследователей, на фоне лечения фетальными тканями повышался уровень Е2, что способствовало снижению концентрации гонадотропных гормонов в сыворотке крови и тем самым оказывало благоприятное влияние на клиническое течение вегето-невротического синдрома после ГЭ [3].
Для купирования вегетативных нарушений предложены различные методы физиотерапии; воздействие электромагнитных волн миллиметрового диапазона (КВЧ-терания), рекомендуется использовать общую франклинизацию, которую через 4-5 процедур можно сочетать с гальванизацией шей но-лицевой и воротниковой зоны, электроанальгезию, электро-сон, ежедневный контрастный душ,
жемчужные, йодобромные, радоновые ванмц, хороший эффект дает санаторно-
курортное лечение [15,53]. .^_
Несмотря на то, что имеются работы по реабилитации женщин после ГЭ, все-таки они носят отрывочный разрозненный хзрактер и в каждой работе освещен только один аспект лечения уже развившихся последствий ГЭ, Нет систематизированной целенаправленной реабилитации женщин после ГЭ. Поэтому на данном этапе все еще не изучены медицинские, социальные и психологические аспекты после ГЭ, особенно у женщин репродуктивного возраста, отсутствие, как в нашей стране, так и за рубежом, специальных работ посвященных ведению больных после операции, отсутствие четкого алгоритма послеоперационной диспансеризации и реабилитации, терапии отдаленных последствий хирургической менопаузы с учетом возраста больной, особенностей основного заболевания, объема операции, жалоб, гормональной характеристики, мало кт0 из практических врачей занимается реабилитацией этих женщин. Все это диктует необходимость более тщательного изучения последствий ГЭ, с целью профилактики и коррекции осложнений, и сохранения здоровья женщин. Таким образом, существует круг вопросов, касающихся изучения реабилитации женщин пс>сле ГЭ у женщин репродуктивного возраста в ближайшие и отдаленные сроки после удаления матки. Особый интерес представляет изучение связи реабилитации женщин с изменениями гормональных параметров женщин в зависимости от объема хирургического вмеша-> тельства. Проведенные ранее в этом направлении исследовательские работы каса-' лись лишь некоторых изолированных вопросов реабилитации женщин после удаления матки. Поэтому представляется важном объединить зги данные, чтобы сформировать более полную и систематическую методику реабилитации женщин после ГЭ.
Ближайшие и отдаленные последствия гистерэктомии
Гистерэктомия является одной из самых распространенных гинекологических операций во всем мире, число ее продолжает неуклонно расти из года в год. По классификации Брауде И.Л. гистерэктомия (надвлагалищная ампутация и экстирпация матки) относится к радикальным операциям в гинекологии. Экстирпация и надвлагалищная ампутация матки являются общепринятыми терминами в русскоязычной и немецкой литературе [2]. В англоязычной литературе единственно употребляемыми терминами считаются тотальная или субтотальная гистерэктомия [82]. Как и всякая операция, кроме ожидаемого результата, она имеет осложнения и отрицательные последствия. Условно последствия ГЭ можно разделить на социальные, психоэмоциональные, анатомические и клинико-метаболические.
Социальные последствия ГЭ связаны с нарушением психоэмоционального состояния пациенток после проведенной операции, и проявляются в нарушении межличностных контактов и социальных связей, изменении взаимоотношений с родственниками и друзьями.
Психоэмоциональные последствия ГЭ связаны с переживаниями женщины вследствие удаления органа, олицетворяющего собой, по ее мнению, женственность, сексуальность и с влиянием изменившегося гормонального профиля, в основном, возникшего дефицита эстрогенов, иногда и андрогенов, на ЦНС, приводящие к развитию депрессии и нарушению сексуальной функции.
Анатомические последствия ГЭ связаны с удалением органа, занимающего центральное место в малом тазу.
Клинико-метаболические последствия ГЭ связаны с изменениями гормонального профиля вследствие остро возникающего дефицита эстрогенов, приводят к повышению частоты таких опасных заболеваний, как сердечно-сосудистые и остеопороз. Оценка функции яичников после удаления матки волнует как отечественных, так и зарубежных гинекологов. В литературе имеют место попытки исследовать данный вопрос, однако результаты проведенных исследований носят разрозненный, неоднозначный, а порой, и просто противоречивый характер. Проведен-ный нами анализ имеющихся данных литературы о гормональной функции яичников после ГЭ позволил ответить на вопрос, что ГЭ не так «безобидна» для женского организма.
Cust М-Р. и соавт. (1980) на основе изучения уровня эстрогенов и прегнан-диола в моче пришли к выводу, что яичниковая функция остается неизменной до предполагаемого возраста менопаузы у 85%, a Filiberti А. И соавт. (1991) выявили ненарушенную функцию яичников после удаления матки у 80% оперированных [58,61].
По данным исследований С.И.Аскольской [5] изменения гормонального статуса после ГЭ зависит от объема операции, от возраста больной и от исходного гормонального статуса пациентки. По мнению исследователей, у женщин репродуктивного возраста ГЭ без придатков не оказывает влияния на эндокринную функцию репродуктивной системы [5]. При наличии изменений в гормональном статусе, особенно у женщин в пременопаузе, операция, как стрессовый фактор явилась пусковым моментом, ускорившим естественный процесс наступления менопаузы. Снижение содержания пролактина после операции, одного из показателей стрессового состояния, у всех женщин с повышением его уровня до операции, свидетельствует о снятии стрессовой ситуации ожидания операции. Нормализация уровня Е2 в крови у большинства пациенток с гипоэстрогенией была расценена исследователями как нормализация гипоталамо-гипофизарной системы вследствие удаления патологического очага [5] Однако ряд авторов считает, что ГЭ без придатков все-таки приводит к уменьшению продукции овариальных гормоноврііесіеі Н.Н. et ah, 1986].
По мнению Siddal N. et aL,[1987], после ГЭ при сохраненных яичниках артериальный кровоток к яичникам уменьшается приблизительно на 50% из-за перевязки обеих маточных артерий, что впоследствии приводит к редуцированной продукции гормонов яичниками.
Рубченко Т.И, [43] отметила, что ГЭ без придатков у женщин репродуктивного возраста приводит к резкому и достоверному снижению уровня Е2 на 6-7 сутки, но уже с 10-14 дня уровни Е2 начинают повышаться до значений соответствующих репродуктивному периоду. Через 3-7 лет содержание Е2 опять начинает повышаться с одновременным повышением уровней ФСГ, что свидетельствует о начале у пациенток переходного перименопаузального периода.
Доброхотова ЮЗ. [16], изучив гормональный профиль у женщин репродуктивного возраста после ГЭ отметила резкое уменьшение стероидогенной функции яичников в раннем послеоперационном периоде (на 2-е сутки), причем ТГ вызывала более серьезные нарушения стероидогенеза. В отдаленные сроки после ГЭ с длительностью послеоперационного периода 1,3,5 лет, исследователи отметили изменения уровней ФСГ и Е2, прогрессировавшие с увеличением длительности послеоперационного периода, в большей степени после ТГ [16],
Согласно исследованиям Савицкой Г.А. (1985), миома матки является местом локальной пшерэстрадиолемии, и одномоментное удаление этого депо эстрогенов приводит к резкому изменению сформировавшегося гормонального баланса, что ведет к срыву адаптационно-приспособительных механизмов в организме [47]. Оставшиеся яичники в условиях циркуляторной ишемии и поврежденной в результате хирургического вмешательства иннервации не в состоянии восполнить дефицит эстрогенов.
Реабилитация женщин после гистерэктомии
В вопросе реабилитации женщин после ГЭ значимой является проблема профилактики отдаленных последствий ГЭ. Несмотря на то, что попытки обсуждения этого вопроса были предприняты еще в 70-80-е годы [65,87], в том числе, и отечественными гинекологическими школами [11], в настоящее время любой практикующий гинеколог постоянно сталкивается с реальной клинической ситуацией, в которой у достаточно широкого круга пациенток в отдаленные сроки после ГЭ развивается патологический симптомокомплекс, приводящий к существенному снижению качества жизни» несмотря на отсутствие каких-либо хирургических осложнений раннего послеоперационного периода. К сожалению, большинство сообщений, касающихся реабилитации женщин после ГЭ носит описательный характер- Гинеколог Б своей повседневной практике постоянно сталкивается с проблемой дальнейшего ведения оперированных женщин. Основной задачей реабилитации женщин после ГЭ является - поддержать функциональное состояние желез для скорейшей их адаптации и нормализации функции в послеоперационном периоде [16], Однако до настоящего времени нет разработанной тактики реабилитации женщин после ГЭ.
Многочисленные изменения в функциональном состоянии ряда органов и систем организма женщин, перенесших операцию ГЭ в репродуктивном возрасте, приводят к появлению патологической симптоматики. По мнению ряда авторов изменения гемостаза, связанные с выключением важнейшего рецепторного и эндокринного звена половой системы - матки, приводят к нарушению в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой, вегетативной, нервной, сердечно-сосудистой системах.
Это проявляется увеличением патологии в оставшемся яичнике, гипореактивно-стью вегетативной нервной системы, дистрофическими изменениями миокарда, что значительно снижает адаптивные возможности организма женщин в возрасте наибольшей социальной активности. Однако как в нашей стране, так и зарубежом, нет специальных работ, посвященных ведению больных после удаления матки. Исследования ряда авторов показали, что в связи с тем, что операция - стрессовый фактор, усиливающий эмоциональное напряжение и приводящий к нарушению нормального психовегетативного реагирования на физические и психические нагрузки, реабилитационные мероприятия необходимо начинать с первого посещения больной врача в предоперационном периоде [5]. Необходимо проводить беседы с больной направленные на разъяснение сущности операции, а также возможных последствий, необходимо учитывать возрастные шкалы ценностей [24].
С.У.Хамадьянова и соавт,(2000) предлагают 3-зтапную систему лечебно-профилактических мероприятий с включением «Биопланта», гелий-неонового лазерного облучения ран и эубиотика лактобактерина после ГЭ. Профилактику послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений проводили в три этапа. На 1-м этапе в условиях поликлиники проводились выявление и оздоровление женщин группы высокого риска. Для лечения бактериального вагиноза применяли антианаэробные препараты (метронидазол, клиндамицина фосфат) в течение 7 дней с последующим назначением эубиотика «Лактобактерин» (тампоны) в течение 10-12 дней. 2-й этап выполняли интраоперационно: после ГЭ и тщательного гемостаза раневые поверхности органов и окружающих тканей малого таза при-пудривали порошком «Биоплант», который оказывает гемостатическое, бактерицидное, регенераторное и иммунокоррегирующее действие [37]. Препарат создан в научно-исследовательском и производственном институте АН Республики Башкортостан из плаценты человека. Последующие этапы операции проводили с помощью викрила. На 3-м этапе с целью стимуляции заживления ран осуществлялось интравагинальное гелий-неоновое лазерное облучение. Сеансы начинали со 2 суток после операции и продолжали в течение 6-7 дней. При использовании данной методики авторами было отмечено снижение числа ранних послеоперационных осложнений с 28,3% до 6,8%, связанных с перенесенной операцией, в от
даленные сроки с 35,6 до 5,9%. Кроме того, предложенная система позволяет значительно сократить проведение антибиотикопрофилактики и сроки послеоперационного пребывания больных в стационаре, что приобретает большое экономическое значение. Это, пожалуй, единственная работа, но в ней нет реабилитации и качества жизни женщин после ГЭ
За последние 5—10 лет проведена большая работа по внедрению в сознание и в практику гинекологов необходимости использования ЗГТ. Польза ее применения продемонстрирована во многих отечественных и зарубежных работах [16,24,43,49,60]. ЗГТ прекрасно купирует вазомоторные нарушения, симптомы урогенитальной атрофии, на 30-50 % снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний» инфаркта миокарда и инсультов, на 40-50%-количество остеопоро-тических переломов [73,81],
Женщины с удаленной маткой имеют преимущества перед теми, у кого матка не удалена—им можно назначать «чистые» эстрогены [57,70,86], При некоторых состояниях женщинам с удаленной маткой предпочтительней комбинированный режим - при эндометриозе с целью предупреждения активации возможно сохранившихся эндометриоидных гетеротопий [60,72].
Раннее назначение ЗГТ после удаления матки, по мнению исследователей, способствует скорейшему восстановлению анатомо-функционального состояния яичников после ГЭ без придатков [16,49]. Достигнутый эффект сохраняется длительное время (до года), обеспечивая более быструю реабилитацию пациенток после хирургического лечения и возвращение их к своим повседневным занятиям. Ряд исследователей [16] считает, что ЗГТ в раннем послеоперационном периоде следует назначать на 2 день после операции, длительность курса ЗГТ не превышает 3 месяцев, в отдаленные сроки после операции ЗГТ показана пациенткам репродуктивного возраста после ГЭ без придатков при появлении соответствующих симптомов, причем, чем длительнее послеоперационный период, тем более про- f должительней требуется и курс гормонотерапии. ЗГТ может быть представлена как монотерапией эстрогенами, так и препаратами, содержаїЩЩр эстрогенный и гестагенный компоненты, ЗГТ является стимулирующим фактором для нормализации функции яичников у пациенток репродуктивного возраста после ГЭ без придатков [16].
В качестве альтернативного способа лечения вегето-невротаческих расстройств после гистерэктомии, при категорическом отказе женщин от ЗГТ, а также в связи с индивидуальной непереносимостью к препарату, был предложен способ реабилитации женщин с помошью фетальных тканей [16]. З.М. Алиханова (1995) успешно осуществила терапию фетальньши тканями у таких больных [3]. По данным автора механизм лечебного эффекта фетального материала объясняется восполнением дефицита женских половых стероидов за счет введения их извне, а продолжительность позитивного эффекта фетального материала обусловлена внежелезистым синтезом необходимых гормонов из их предшественников, кото- А рым богат фетальный материал.
Общая характеристика клинического материала
С целью определения тактики ведения больных репродуктивного возраста и разработки методов реабилитационных мероприятий, в ходе комплексного кли-нико-лабораторного исследования произведено обследование 200 женщин репродуктивного возраста после СТГ и ТГ. Основным показанием к удалению матки у пациенток обеих групп была миома матки, более подробные данные по показаниям к оперативному лечению обсуждаются ниже. Произведен ретроспективный анализ архивного материала 200 историй болезни женщин с СТГ и ТГ без придатков по гинекологическому отделению Областной больницы, гинекологического отделения Городского Перинатального Центра г.Актобе, гинекологического отделения Больницы Скорой Медицинской Помощи за 1992-1998 гг. Из 200 опериро-ванных ранее больных были вызваны на обследование 100 женщин для оценки качества жизни и клини ко-лабораторного обследования. Всего при проведении анализа материала учтено 200 наблюдений, В зависимости от объема оперативного вмешательства пациентки разделены на две группы: 1 - представлена 100 пациентками после СТГ, 2 группа - 100 пациентками после ТГ без придатков. Средний возраст больных из группы проспективного наблюдения составил 40,3+2,5 лет, различий по возрасту между женщинами первой и второй групп не было - 40,4+0,66 лет и 40,2+1,6 лет 1 : 0,05). Все больные находились на стационарном лечении в отделении гинекологии Городского Перинатального Центра г.Актобе и гинекологического отделения БСМП, онкогинекологии Медицинского Центра ЗКГМА им.Марата Оспанова с 1999 по 20Q2 тт. При ретроспективной оценке менструальной функции у наблюдаемых пациенток выявлены следующие особенности -у 89,0% (178)-менархе наступило в возрасте 12-14 лет; у 24,0% (48) - в 15-18 лет; у 95,0% (190) менструальная функция установилась сразу, у 5,0% (10)-через год и более. До установления миомы матки у 85,0%» (170) больных менструации были ритмичные. По характеру кровопотери у 60,0% (120) менструации были умерен- ные; у 22,0% (44) женщин обильные с продолжительностью более 7 дней, ациклические кровотечения были у 18,0% (36) пациенток. При изучении половой функции выявлены следующие особенности: начали половую жизнь в возрасте от 18 до 29 лет-95,0% (190) женщин, от 30 до 38 лет-5,0% (10). Анализ генеративной функции показал, что у большинства больных она была нарушена: бесплодием страдали 18,0+1,3% женщин, из них с первичным бесплодием 13,0+1,1%, вторичным - 5,0+1,4%, частота самопроизвольных выкидышей составила 13,0+0,9%, абортов в исследуемых группах составила 78,0+1,3%, при этом от 1 до 3 абортов зафиксировано у 46,0+1,6% женщин, более 3 абортов у 19,0+1,2%. Родоразрешающие операции (кесарево сечение) выполнены у 1 0+0,9% женщин. При анализе числа родов в анамнезе было выявлено, что 1-2 родов имели 55,0+0,9% женщин, 3 родов и более - 30,0+1,4%, отсутствие родов было отмечено у 15,0+1,1% пациенток. Среднее число детей в семьях составило 2,0+1,6. Женщины исследуемых групп практически не имели достоверных различий по характеру и частоте перенесенных раннее заболеваний, сопутствующей патологии (табл. 1.). В детском и пубертатном возрасте 37,0% (74) пациенток перенесли такие инфекционные заболевания как корь, скарлатина, ветряная оспа, грипп, тонзиллит, ревматизм, паротит, болезнь Боткина. 68,0% (136) пациенток имели сопутствующие экстрагенитальные заболевания: в 32,0% болезни сердечно-сосудистой системы (ИБС вегего-сосудисгая листания, гипертоническая болезнь, тромбофлебит, варикозная болезнь). Заболевания мочеполовой системы (хронический пиелонефрит, цистит, мочекаменная бо-г лезнь) выявлены у 34,0%, чаще данная патология встречалась у женщин второй группы (28,0+1,7% и 40,0+1,5%; Р Щ)01).У 18,5% больных были выявлены заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, холецистит, панкреатит, колит, желчекаменная болезнь). Заболевания органов дыхательной сие- темы (хронический бронхит, бронхиальная астма, тонзиллит, ОРВИ) были выяв лены у 20,0% больных. Обменно-эндокринные заболевания выявлены у 22,5% женщин, в том числе ожирение различной степени тяжести - у 12,0% (24), тиреотоксикоз - у 7,0% (14), сахарный диабет-у 6,0% (12). Заболеваниями молочных желез (различные формы мастопатии) страдали 26,0% (52) женщин. Следовательно, значительная часть пациенток с миомой матки страдала заболеваниями эндокринной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой системы, что свидетельствует о нарушении компенсаторно-приспособительных возможностей организма и влияет на состоянии здоровья и качество жизни больных как до, так и после оперативного лечения. В большей степени эти изменения были выражены у женщин, подвергшихся в дальнейшем ТГ. Анализ гинекологической патологии представлен в таблице 2 и свидетельствует о значительно более высокой частоте доброкачественных гинекологических заболеваний в анамнезе исследуемых женщин. Среди перенесенных гинекологических заболеваний в анамнезе у 22,0% (44) женщин было зафиксировано хроническое воспаление придатков, у 30,0% (60) женщин отмечена доброкачественная патология шейки матки (эрозия шейки матки). Патологические изменения шейки матки чаще встречались у больных с ТГ, чем в группе с СТГ (46,0+1,2% и 14,0+1,5% ; Р 0,0001), что вполне объяснимо, так как именно изменения шейки матки и явились показанием для ТГ
Самооценка качества жизни у женщин репродуктивного возраста н различные сроки после гистерэктомии
Одной из основных задач нашего исследования явилось изучение качества жизни женщин до и после ГЭ. Оценку качества жизни мы проводили по анкете -вопроснику «Качество жизни», который позволяет оценить изменения качества жизни по 5 основным параметрам: физическая активность, психическое состоя-ние, социальное, ролевое, сексуальное функционирование, самооценка здоровья и качества жизни. Тестирование осуществлялось в предоперационный период (не позже чем за сутки до операции), а также в раннем послеоперационном периоде (на 7 сутки), через 1,3,6,12, 24 месяца после ГЭ,
Анализ анкетных данных показал, что 85,0% (170) женщин состоят или состояли в браке, у 15,0% (30) женщин брак не был зарегистрирован.
Образовательный уровень опрошенных женщин был представлен следую-щим образом: 65% (130) женщин имели высшее образование, 30% (60) женщин имели среднетехническое образование, остальные - не имели образования.
Физическую активность женщин оценивали по следующим параметрам: степень усталости, вялости, сонливости; недостаток энергии, состояние жизненного тонуса и физической силы, выносливости; способность выполнять значительные физические нагрузки, время пребывания на постельном режиме. Все параметры оценивали по пятибалльной системе с учетом интенсивности ощущений, оценка интенсивности ощущения: 1 - незначительное, иногда; 2 - незначитель-мк1, но всегда; Э - средя&и стелеям; 4 - лшшвжиде, 5 - ешьяое,
В результате проведенного тестирования было выявлено, что физическая активность пациенток до оперативного лечения была снижена и колебалась от 1 до 5 баллов, причем в группе с ТГ это снижение было выражено больше, чем в группе с СТГ. 100,0% (200) опрошенных женщин указывали на среднюю и незначительную степень нарушений физической активности, и предъявляли жалобы на усталость, чувство вялости, разбитости» сонливости. Основными причинами снижения физической активности и выносливости были - значительные размеры опухоли, приводящие к дискомфорту и ухудшению состояния здоровья, наличие болей, маточных кровотечений и последующей анемии. В 90,0% (180) было отмечено сочетание трех жалоб и более, это приводило к еще большему ухудшению состояния здоровья, снижению трудоспособности и нарушению обычного распорядка жизни. На 7 день после операции физическая активность пациенток обеих групп оставалась на прежнем уровне.
Через 1 месяц после СТГ в 65,0% (65) показатели физической активности улучшились незначительно, т.е. ощущения недостатка физической активности были на уровне «незначительно, всегда», у оставшихся 35,0% (35) изменений не выявлено. Через 3 - 6 месяцев после оперативного вмешательства физическая активность 57,0% (57) пациенток с СТГ повысилась до отметки «незначительно, иногда», а в 43,0% (43) осталась на прежнем уровне («незначительно, всегда»). Спустя 12 месяцев после операции 78,0% (78) женщин возвратились к индивидуальной норме физической активности, остальные 22,0% (22) пациенток оценили степень нарушений как «незначительно, иногда», В отдаленном периоде после СТГ было отмечено усиление параметров нарушения физической активности. Так, через 24 месяца после операции 45,0% (45) обследованных пациенток указали на «незначительное» чувство сонливости, вялости, усталости, в 55,0% (55) нарушений выявлено не было. Несколько иначе оценивали свого физическую активность женщины с ТГ\
Для них было характерно ухудшение уровня физической активности по большинству параметров. 75,0% (75) женщин указали на «сильную» и «повышенную» степень нарушения всех параметров физической активности до операции, оставшиеся 25,0% (25) отметили «среднюю» степень нарушений. После операции восстановление физической активности у них протекало по-разному. Через 1 месяц после оперативного вмешательства из 75,0% (75) женщин с «сильной» и «повышенной» степенью нарушений параметров физической активности 45,0% (45) отметили ее повышение до «средней» степени, у остальных 30,0% (30) женщин она оставалась на прежнем уровне. Из 25,0% (25) пациенток с «средней» степенью нарушений 10,0% (10) отметили улучшение физической активности до уровня «незначительно, всегда», а в 15,0% (15) она не изменилась. Через 3-6 месяцев после операции параметры физической активности женщин улучшились - в 55,0% (55) до уровня «средней» степени, оставшиеся 45,0% (45) оценили степень своих нарушений как «незначительно, всегда». Спустя 12 месяцев после ТГ у 35,0% (35) пациенток степень выявленных нарушений была на уровне «незначительно, иногда», и только в 65,0% (65) параметры физической активности женщин восстановились полностью. С увеличением времени после операции в отдаленном периоде было зафиксировано усиление нарушений параметров физической активности. Через 24 месяца после ТГ «среднюю» степень нарушений физической активности испытывали 25,0% (25) пациенток, «незначительную» 55,0% (55), и только лишь 10,0% (10) женщин жалоб не предъявляли.
