Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные методы диагностики и лечения бесплодия трубно-перитонеального генеза 15
1.1 Актуальность проблемы бесплодия . 15
1.2 Структура бесплодного брака . 16
1.3 Причины трубно-перитонеального бесплодия 18
1.4 Современные методы диагностики трубного бесплодия 23
1.5 Хирургические методы лечения трубного бесплодия 31
1.6.Послеоперационные методы лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием 45
1.6.1 Использование эфферентных методов в лечении гинекологических заболеваний 46
Глава 2 Материал и методы исследования . 51
2.1 Характеристика клинического материала 51
2.2 Методы обследования 56
2.2.1 Клинические исследования 56
2.2.2 Лабораторные методы исследования 57
2.2.3 Инструментальные методы исследования 61
2.3 Хирургические методы 62
2.4 Методы экстракорпоральной гемокоррекции 66
2.5 Статистические методы исследования 70
Глава 3 Результаты комплексного обследования пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием 72
3.1 Клинико-патогенетические формы трубного бесплодия и особенности их клинического течения 72
3.2 Результаты микробиологического исследования 83
3.3 Результаты инструментальных методов исследования87
3.4 Результаты эндоскопических методов исследования 98
3.5 Алгоритм обследования и статистическая модель репродуктивного прогноза у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием 119
Глава 4 Хирургическая тактика и методы лечения пациенток с трубным и сочетанными формами бесплодия 127
4.1 Сравнительная оценка эффективности применения эндовидеохирургического и микрохирургического методов в лечении пациенток с трубным бесплодием 127
4.2. Хирургическая тактика у пациенток с проксимальной окклюзией маточных труб 133
4.2.1 Результаты лечения проксимальной окклюзии маточных труб с использованием микрохирургического метода 133
4.2.2 Эффективность лечения пациенток с проксимальной трубной окклюзией с использованием гистероскопического метода 150
4.3 Хирургическая тактика у пациенток с дистальной патологией маточных труб 155
4.4 Тактика и методы лечения пациенток с сочетанными формами трубного бесплодия 172
4.4.1 Результаты лечения пациенток с бесплодием, ассоциированным с эндометриозом 172
4.4.2 Тактика ведения пациенток с трубным и сочетанным маточным факторами бесплодия 186
4.4.3 Тактика ведения женщин с трубным фактором бесплодия и патологией яичников 199
4.5Факторы, влияющие на восстановление фертильности при хирургическом лечении пациенток с трубным и сочетанными формами бесплодия 202
4.6 Осложнения хирургического лечения у пациенток с трубным и сочетанными формами бесплодия 213
Глава 5 Результаты лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции219
5.1 Экспериментальное обоснование возможности инкубации клеточной массы крови с лекарственными препаратами 219
5.2 Сравнительная оценка эффективности применения методов экстракорпоральной гемокоррекции и стандартной послеоперационной терапии у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием 223
Заключение . 240
Выводы. 279
Практические рекомендации 283
Список сокращений . 286
Список литературы 289
Список иллюстративного материала 341
- Причины трубно-перитонеального бесплодия
- Послеоперационные методы лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием
- Лабораторные методы исследования
- Результаты инструментальных методов исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы исследования. Бесплодие в браке является одной из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем, благополучное решение которой определяет возможность воспроизводства вида и сохранение генофонда (Кулаков В.И., 2007; Сухих Г.Т., 2012). Согласно результатам эпидемиологических исследований, частота бесплодия в разных странах мира колеблется от 8 до 29 % (Пшеничникова Т.Я., 1991; Киракосян К.Э., 2012; Thurmond, A., 2001; Johnson, N.P., 2002; Bhattacharya S. et al., 2010). Частота бесплодного брака в России составляет 15–17 % и имеет тенденцию к росту (Фролова О.Г., 2005; Кузьменко Е.Т., 2008; Устинова Т.А., 2011). По данным ВОЗ, при частоте бесплодных браков, равной 15 % и выше, проблема бесплодия приобретает государственное значение.
Медико-социологические исследования показали, что у 93 % женщин бесплодие приводит к психологическому и социальному дискомфорту, снижает социальную адаптацию и профессиональную активность, повышает частоту разводов (Маргиане Ф.А., 2001; Fidler A.T., Bernstein J., 2000). Ведущей формой бесплодия у женщин является трубно-перитонеальная, частота которой колеблется, по данным разных авторов, от 40 % до 74 % (Узлова Т.В., 2000; Арты-мук Н.В., 2010; Johnson N.P.; 2004, Bayrak A., 2006). Многообразие факторов, приводящих к развитию трубного бесплодия, наличие сочетанных форм затрудняют выбор необходимых методов диагностики и лечения (Корнеева И.Е., 2003). Восстановление репродуктивной функции растягивается во времени и негативно отражается на эффективности лечения (Овсянникова Т.В., 2009).
Степень разработанности проблемы исследования. Разработке методов лечения трубно-перитонеального бесплодия (ТПБ) посвящено множество работ (Краснопольская К.В., Штыров С.В., 2001; Лятошинская П.В., Кира Е.Ф., 2004; Адамян Л.В., Мынбаев О.А., 2009; Попов А.А., 2012; Zarei, A., 2009; Маrana R., 2010). Анализ данных литературы свидетельствует о том, что в настоящее время в лечении женщин, страдающих ТПБ, сформировалось два основных подхода: хирургия и вспомогательные репродуктивные технологии (Евтушенко И.Д., Рыбников С.В., 2005; Ускова М.А., 2009; Sharma А., 2004; Ja-cobson T.Z., 2010).
С помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) могут быть эффективно преодолены все известные формы как женского, так и мужского бесплодия (Леонов Б.В., 2004; Корсак В.С., 2012; Opien H. K., 2012). Это отодвинуло на задний план хирургические методы лечения трубного бесплодия, что не всегда оправдано и зачастую экономически невыгодно. В связи с наличием этических, религиозных, правовых, медицинских проблем, связанных с использованием ВРТ, отмечается возврат исследователей к репродуктивной хирургии (Кира Е.Ф., 2007; Беженарь В.Ф., 2012; Gomel V., 2008).
Однако, несмотря на значительные успехи в разработке и внедрении новых методов диагностики и лечения больных с ТПБ, данная проблема все еще далека от окончательного решения. Не определены критерии отбора больных для хирургического лечения и экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), четко не отработаны показания для использования эндовидеохирургических и микрохирургических методов и не изучена их эффективность. Не определены методики реабилитационных мероприятий у больных с ТПБ. Для изучения поставленных вопросов было проведено данное исследование.
Цель исследования. Научное обоснование, разработка и внедрение в клиническую практику модели специализированной медицинской помощи пациенткам с ТПБ, основанной на лечебно-диагностических алгоритмах, позволяющих осуществить репродуктивный прогноз и дифференцированный выбор метода лечения, и направленной на повышение эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий и восстановление репродуктивной функции.
Задачи исследования
-
Определить характер и частоту сочетанных нарушений репродуктивной системы у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и выделить основные клинико-патогенетические формы заболевания на основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования.
-
Создать алгоритм обследования пациенток с бесплодием в зависимости от вероятности риска ТПБ и комплексную систему прогноза репродуктивного результата на основе использования методов статистического моделирования.
-
Разработать алгоритмы дифференцированного и комбинированного использования микрохирургических и эндовидеохирургических методов при
лечении пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, позволяющие снизить травматичность хирургических вмешательств и оптимизировать результат.
-
Создать алгоритмы лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием в зависимости от уровня и вида окклюзии маточных труб, степени тяжести дистальной окклюзии маточной трубы, выраженности спаечного процесса в малом тазу, выявленной сочетанной гинекологической патологии и оценить их эффективность в восстановлении репродуктивной функции.
-
Установить основные причины, препятствующие восстановлению фертильности после хирургического лечения ТПБ, и разработать мероприятия по их профилактике и лечению.
6. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к примене
нию методов экстракорпоральной гемокоррекции после проведения реконст-
руктивно-восстановительных операций (РПО) на органах малого таза в зависи
мости от клинико-патогенетической формы ТПБ.
7. Оценить эффективность разработанных лечебно-диагностических
алгоритмов реабилитации пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием в
сравнении со стандартным ведением больных.
Научная новизна исследования. При использовании метода бинарной логистической регрессии были определены наиболее значимые факторы риска ТПБ и выделена группа высокого риска, требующая в качестве первоочередного метода проведения комплексного эндоскопического обследования, показавшего наибольшую информативность в выявлении причин бесплодия, в выборе метода лечения и прогнозе репродуктивного результата. У пациенток с низкой вероятностью риска ТПБ показана достаточность использования лучевых методов диагностики состояния маточных труб (РГСГ, МСКТ ГСГ).
Впервые на основе использования обобщенного дискриминантного анализа получена возможность на диагностическом этапе проводить прогноз репродуктивного результата и выбора рационального метода лечения (реконст-руктивно-пластическая хирургия или экстракорпоральное оплодотворение).
Впервые на основании комплексного клинико-лабораторного и эндоскопического обследования выделены и детализированы основные клинико-патогенетические формы ТПБ, обусловленные различными этиологическими
факторами и требующие дифференцированного подхода к проведению лечебно-реабилитационных мероприятий: бесплодие воспалительного генеза; бесплодие, связанное с послеоперационными спайками; бесплодие, обусловленное наружным генитальным эндометриозом (НГЭ). Установлено, что при бесплодии, ассоциированным с НГЭ, определение содержания в сыворотке крови он-комаркера СА-125 и медиаторов воспаления (С-реактивного белка, ферритина, растворимого рецептора интерлейкина-2) является эффективным критерием оценки степени тяжести НГЭ, его прогрессирования и рецидивирования.
Впервые с помощью ROC анализа были установлены пороговые значения показателей, оказывающих наиболее значимое влияние на репродуктивный результат при хирургическом лечении пациенток с дистальной патологией маточных труб. Было доказано, что при превышении данных показателей РПО не эффективны и показано удаление маточных труб и проведение программ ВРТ.
Впервые при проведении реабилитации больных с ТПБ воспалительного генеза с использованием метода экстракорпоральной гемокоррекции было отмечено повышение показателя биоцидности гранулоцитов, снижение уровня и частоты выявления антител к нативной и денатурированной ДНК и повышение бактерицидной активности перитонеальной жидкости по сравнению со стандартной терапией. Было показано, что одним из механизмов эффективности ре-инфузии аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и АТФ является увеличение связывания препарата с клетками крови, что подтверждалось повышением функциональной активности лейкоцитов и увеличением агрегационной способности эритроцитов.
Теоретическая и практическая значимость работы. Проведенное исследование позволило дополнить и систематизировать знания об особенностях функционального состояния репродуктивной системы у женщин с ТПБ, научно обосновать модель дифференцированной специализированной медицинской помощи больным с трубно-перитонеальным бесплодием на современном этапе.
Разработан диагностический алгоритм с выделением групп риска ТПБ и определением репродуктивного прогноза, что позволило повысить точность диагностики, сократить сроки обследования и осуществить рациональный выбор метода лечения. Создана компьютерная программа для определения у об-6
следуемых пациенток вероятности риска ТПБ и репродуктивного прогноза.
Определены показания для микрохирургических и эндоскопических РПО. Разработаны алгоритмы хирургического лечения пациенток с дистальной и проксимальной окклюзией маточных труб и сочетанными формами бесплодия, позволяющие уменьшить инвазивность операций и повысить эффективность лечения. Предложен способ лечения проксимальной окклюзии маточных труб с помощью комбинированного использования микрохирургических и эндовидео-хирургических методов с целью снижения частоты и степени тяжести послеоперационных спаек, сокращения частоты реокклюзии маточных труб.
Созданы программы реабилитации больных после хирургического лечения ТПБ с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции в зависимости от клинико-патогенетической формы заболевания, позволяющие улучшить течение послеоперационного периода и снизить количество осложнений.
Разработанная модель оказания специализированной медицинской помощи пациенткам с ТПБ позволила сократить сроки обследования и лечения, улучшить репродуктивный результат.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Для оптимизации лечения пациенток с ТПБ целесообразно выделять основные клинико-патогенетические формы: бесплодие воспалительного генеза; бесплодие, связанное с послеоперационными спайками; бесплодие, обусловленное наружным генитальным эндометриозом. Данные формы имеют различные анамнестические, клинико-лабораторные проявления, отличия при эндоскопическом обследовании и требуют дифференцированного подхода к выбору лечебно-реабилитационных мероприятий.
-
Создание комплексной системы прогнозирования, разработанной с использованием методов статистического анализа, позволяет установить вероятность риска трубного бесплодия у обследуемых женщин, определить прогноз репродуктивного результата, сократить сроки обследования и осуществить рациональный выбор метода лечения (реконструктивно-пластическая хирургия или методы вспомогательных репродуктивных технологий).
-
Применение дифференцированного подхода к выбору метода хирургического вмешательства у пациенток с трубным и сочетанными формами
бесплодия позволяет снизить инвазивность оперативных вмешательств и улучшить результаты лечения. Эндовидеохирургические операции являются методом выбора у пациенток с дистальной окклюзией маточных труб и проксимальной окклюзией, обусловленной синехиями, полипами, инородными телами, трубными пробками. Микрохирургические операции наиболее эффективны у пациенток с истинной фиброзной окклюзией в интрамуральных и истмиче-ских отделах маточных труб после перенесенных воспалительных процессов и оперативных вмешательств на маточных трубах по поводу трубной беременности и хирургической стерилизации. Комбинированное применение микрохирургических и эндоскопических методов в сочетании с противоспаечными технологиями позволяет оптимизировать хирургическое лечение больных с ТПБ.
-
Методы экстракорпоральной гемокоррекции, применяемые в зависимости от клинико-патогенетической формы заболевания, являются эффективным способом реабилитации больных после хирургического лечения ТПБ за счет купирования воспалительного процесса и болевого синдрома, детоксикационного и иммунокоррегирующего эффектов, снижения коагуляционно-агрегационного потенциала крови, улучшения показателей региональной гемодинамики.
-
Предложенная модель оказания специализированной медицинской помощи женщинам с ТПБ, основанная на использовании лечебно-диагностических алгоритмов в зависимости от вероятности риска трубного бесплодия, прогноза репродуктивного результата, клинико-патогенетической формы заболевания, позволяет в короткие сроки установить причину бесплодия, осуществить дифференцированный подход к применению эндовидеохи-рургических и микрохирургических реконструктивно-восстановительных операций и методов экстракорпоральной гемокоррекции, оптимизировать лечебный процесс и повысить частоту восстановления репродуктивной функции.
Степень достоверности и апробация результатов. Основные положения научной работы опубликованы в материалах и доложены на международной конференции «Охрана здоровья населения угледобывающих районов» (Ленинск-Кузнецкий, 1997), на 15-м международном конгрессе по акушерству и гинекологии в Копенгагене (Дания, 1997), на международном конгрессе «Высочайшие медицинские технологии» в Гановере (Германия, 2000), на междуна-8
родном конгрессе «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве» (Москва, 2002); на 5-м международном конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии» (Санкт-Петербург, 2009); на Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (2007); на Всероссийских конференциях: «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири» (Ленинск-Кузнецкий, 1998), «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (Новосибирск, 2002), «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001, 2004, 2005, 2006, 2009, 2010, 2011, 2012); на регионарных научно-практических конференциях: 9-м Санкт-Петербургском нефро-логическом семинаре (Санкт-Петербург, 2001), 1-й региональной научно-практической конференции «Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы решения» (Томск, 2002); на межрегионарных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Кемерово, 2002-2007 гг.), на межрегионарной конференции «Современные медицинские технологии на службе материнства и детства» (Новокузнецк, 2006, 2012). Работа обсуждена на заседании Ученого совета Научного центра охраны здоровья шахтеров 28 февраля 2014 года (г. Ленинск-Кузнецкий) и на заседании диссертационного совета на базе Новосибирского государственного медицинского университета 16 мая 2014 года.
О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточно представительная выборка пациенток (1840 пациенток), современные методы обследования, использование адекватных статистических методов обработки и анализа полученных данных, представление и обсуждение результатов на форумах различного уровня.
Внедрение результатов работы. Разработанные лечебно-диагностические алгоритмы лечения пациенток с ТПБ внедрены в практику отделения гинекологии, отделения переливания крови и поликлиники Научного центра охраны здоровья шахтеров (г. Ленинск-Кузнецкий) и являются частью научных исследований, в практику отделения гинекологии Областного клинического перинатального центра имени Л.А. Решетовой (г. Кемерово), Центра планирования семьи и репродукции г. Новосибирска, отделения гинекологии Государственной Новосибирской областной клинической больницы, а также в
клиническую практику Территориального центра медицины катастроф (Республики Тыва, г. Кызыл). Материалы работы используются для практических занятий и лекций со слушателями семинаров в Кемеровском областном медицинском колледже, на кафедре педиатрического факультета Новосибирского государственного медицинского университета.
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 38 печатных работ, из них 13 статей в научных изданиях, включенных в перечень российских рецензируемых журналов для публикаций материалов диссертации и 3 патента Российской Федерации на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 358 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 69 таблицами и 110 рисунками. Список литературы содержит 479 источников, из них 230 отечественных и 249 иностранных авторов.
Личный вклад автора. Автором лично осуществлялось ведение и оперативное лечение 80 % пациенток с бесплодием. С участием автора разработаны, оформлены в виде патентов Российской Федерации 3 метода эфферентной терапии. Разработка дизайна исследования, анализ литературных данных, сбор и систематизация клинического материала, написание диссертации выполнены лично автором.
Причины трубно-перитонеального бесплодия
Многочисленными исследованиями выявлено, что преобладающей формой женского бесплодия является трубно-перитонеальная [17; 21; 92; 234; 279; 285; 295; 326]. По данным И. Е. Корнеевой (2005), трубно-перитонеальная форма бесплодия составляет 69,5 % и обусловлена инфекциями, передающимися половым путем (ИППП) у 36,4 % больных, хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза – у 67,3 % и оперативными вмешательствами – у 26,4 % [92].
Современной особенностью воспалительных заболеваний придатков матки является стертый характер течения с развитием тяжелого деформирующего процесса в маточных трубах и бесплодия [77; 120; 204; 248]. Во многих странах мира отмечен рост воспалительных заболеваний половых органов, что является следствием возрастающей миграции населения, урбанизации, изменения полового поведения молодежи [304; 337; 373; 430]. В экономически развитых странах Европы, начиная с 1960 года, заболеваемость сексуально-трансмиссивными болезнями возросла примерно в 3 раза. В США ежегодно регистрируется около 1 млн женщин с острым воспалением придатков матки и проводится 119 тыс. операций по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза [375; 437]. В России воспалительные процессы внутренних половых органов составляют 60–65 % в структуре гинекологической заболеваемости [141; 156; 167]. По данным W. W. Beck (1997), осложнения после воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) возникают у одной из четырех заболевших женщин [375]. Вероятность развития бесплодия при ВЗОМТ зависит от тяжести, длительности и кратности инфекции. Согласно данным L. Westrom (1977), после однократной инфекционной атаки непроходимость маточных труб возникает у 15 % женщин, после двукратного инфицирования – у 35 %, после трех и более случаев воспаления – у 75 % [429]. Многочисленные исследования, проведенные в разных странах мира, свидетельствуют о высокой роли хламидийной инфекции в бесплодии, обусловленном трубным фактором [86; 156; 244; 258; 260]. В России хламидии обнаруживают у половины больных с воспалительными заболеваниями гениталий [8; 63; 105; 111]. Однако наиболее часто при трубном бесплодии обнаруживают смешанную инфекцию [201; 272; 365]. Полимикробную природу ВЗОМТ доказывают исследования, в которых от каждой больной выделяли 2,3 анаэробных и 1,5 аэробых культуры [62; 361]. По результатам исследования Т. В. Узловой (2000), в последние десятилетия произошла смена этиологических микробных агентов при хронических воспалительных процессах половых органов с превалированием патогенов с внутриклеточным стилем жизни, а также анаэробным типом дыхания. По результатам обследования 341 пациентки с ТПБ наиболее частыми этиологическими факторами, выделяемыми из тканей фаллопиевых труб, яичников, перитонеальной жидкости, явились хламидии (в 32,7 % случаев); из полости матки – строгие анаэробы (31,5 %); из цервикального канала – возбудители с аэробным и факультативно-анаэробным типом дыхания (21,6 %) [201]. Среди возбудителей вирусных инфекций наибольшее значение имеет вирус генитального герпеса, частота поражения маточных труб туберкулезом колеблется от 3,5 до 10 % [62]. Кроме того, существует связь между бактериальным вагинозом и ВЗОМТ [77; 187; 408]. Обострения воспалительного процесса нередко возникают на фоне дисбиотических состояний влагалища под влиянием таких неспецифических факторов, как переохлаждение, менструация, внутриматочные вмешательства, сопутствующие экстрагенитальные заболевания [167; 195]. При первичном остром инфицировании повреждается главным образом слизистая оболочка маточных труб [136; 276]. Воспалительный процесс в ампулярных отделах маточных труб нередко сопровождается слипанием фимбрий в местах гибели реснитчатого эпителия и грубыми анатомическими изменениями по типу гидросальпинксов [207; 269]. Хронизация, прогрессирование и периодическое обострение воспалительного процесса вызывает дезинтеграцию мышечной ткани маточных труб [16, 389]. Параллельно отмечается повышение активности фибробластов в серозной оболочке маточной трубы, что приводит к развитию перитубарного спаечного процесса [73; 337], у некоторых больных обнаруживают спайки в надпеченочном пространстве (синдром Fitz-Hugh-Curtis) [385]. Поражения маточных труб могут проявляться не только в виде их окклюзии, но и в нарушении механизмов согласованной деятельности цилиарной, секреторной и мышечной сократимости, что затрудняет продвижение сперматозоидов по маточной трубе, захват яйцеклетки и ее транспорт после оплодотворения в матку [73]. Такого рода нарушения могут обусловливать возрастание риска эктопической имплантации. Частота эктопической беременности у женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки увеличивается в 6–10 раз по сравнению со здоровыми женщинами [53; 338]. Наряду с органическими поражениями маточных труб, воспалительные заболевания приводят к гемодинамическим и трофическим изменениям в органах малого таза, гормональным и иммунологическим сдвигам в организме женщины, что в свою очередь влияет на процессы овуляции, созревания и транспорта яйцеклетки. О нарушении процессов овогенеза и стероидогенеза у больных с хроническим сальпингоофоритом указывают многие авторы [47; 188; 206]. Вовлечение яичника в воспалительный процесс приводит к возникновению склеротических изменений в сосудах; разрастанию соединительной ткани в строме, повреждению его рецепторного аппарата, что ведет к нарушению синтеза гормонов и ановуляции [14; 34; 202; 206].
Важную роль в патогенезе ТПБ играет иммунная система. Исследователями показано, что у таких больных выявляются выраженные изменения в иммунологическом статусе, которые наиболее часто заключаются в изменении системного, местного иммунитета и развитии аутосенсибилизации [19; 62; 74; 192; 204]. Иммунологическим нарушениям отводят большую роль в патогенезе развития бесплодия, ассоциированного с эндометриозом [42; 45; 58; 87; 170; 440]. Эндометриоз определяют как гормонально-зависимое заболевание, развивающееся на фоне нарушений иммунного гомеостаза, сущность которого заключается в разрастании ткани, сходной по своему строению и функции с эндометрием, находящимся за пределами границ нормального расположения слизистой оболочки матки [6]. Несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени природа этого заболевания неясна [40; 42; 96; 123; 287]. Предполагают, что разнонаправленные изменения параметров клеточного иммунитета в перитонеальной жидкости создают условия для выживания попавших в брюшную полость клеток эндометрия. Это происходит как из-за снижения эффективности защитных клеточных реакций, так и благодаря повышению выработки факторов, усиливающих рост и размножение клеточных элементов. Эти процессы способствуют реализации основных патогенетических механизмов развития эндометриоза [90; 95; 170]. Непроходимость маточных труб, обусловливаемая эндометриозом, встречается в 11–15 % наблюдений [116; 177; 262]. Роль трубного фактора в возникновении бесплодия при эндометриозе глубоко изучена А. Н. Стрижаковым. При помощи метода кимографической пертубации им было показано, что у каждой второй больной с нормально проходимыми маточными трубами имело место их сниженная и дискоординированная сократительная деятельность. А. Н. Стрижаков показал зависимость перистальтики маточных труб от функции яичников и гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у больных с эндометриоз-ассоциированным бесплодием [188]. Бесплодие при НГЭ, помимо механической непроходимости маточных труб, связано с изменениями стероидогенеза в яичниках, особенно в лютеиновую фазу цикла, что вызывает патологические изменения эндометрия и нарушения функциональной активности маточных труб [15; 183; 188; 379].
Послеоперационные методы лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием
Восстановление естественной фертильности у больных с трубным бесплодием, даже при условии филигранной техники выполнения РПО, во многом зависит от реабилитационной терапии в послеоперационном периоде, направленной на предотвращение образования спаек и реокклюзии маточных труб, а также на восстановление функции трубы [101; 121; 189].
В послеоперационном периоде для профилактики спаек и реокклюзии маточных труб некоторые авторы используют гидротубации и повторную лапароскопию [236; 332]. Duffy J. M., Johnson N. P., Watson A. et al. (2002) проанализировали пять контролируемых рандомизированных исследований, охватывающих 588 женщин. Вероятность беременности, рождения живого ребнка, внематочной беременности и выкидыша незначительно отличались при проведении послеоперационной гидротубации по сравнению с отсутствием гидротубации и при использовании повторной плановой лапароскопии и адгезиолиза в сравнении с отсутствием повторной плановой лапароскопии [390]. Тот факт, что гидротубация была ранней или поздней и содержал раствор для гидротубации стероиды или нет, не оказал значительного воздействия на вероятность наступления беременности, рождения живого ребнка, внематочной беременности и выкидыша [236].
По мнению В. М. Стругацкого и К. Н. Арсланян (2000), ранняя восстановительная физиотерапия является обязательным завершающим компонентом любого эндохирургического вмешательства в гинекологии [189]. Восстановительная физиотерапия способствует нормальному функционированию оперированных тканей и восстановлению адекватной чувствительности гормонально-зависимых структур к эндогенным и экзогенным воздействиям [33; 34]. Из аппаратных методов физиотерапии широкое применение находят электрофорез различных лекарственных веществ, ультразвуковые воздействия в импульсном режиме, токи надтональной частоты, переменное и постоянное магнитные поля, электростимуляция маточных труб [24; 46; 48; 147]. Другие авторы основным в возникновении послеоперационных спаек и гидросальпинксов считают нарушения иммунного статуса. По их данным, использование различных иммунокоррегирующих препаратов приводит к восстановлению иммунного статуса и наступлению беременности в 54,5 % случаев [50]. Помимо этого, предлагается использование в послеоперационном периоде у пациенток с трубным бесплодием гипербарической оксигенации, методов нормализации функции вегетативной нервной системы, лазеротерапии, санаторно-курортного лечения [70; 73; 164].
В последнее десятилетие все большее внимание клиницистов стали привлекать немедикаментозные, поливалентно действующие, эфферентные методы лечения: ультрафиолетовое облучение крови (АУФОК), плазмаферез (ПА), лазерное облучение крови и другие [25; 26; 109; 130]. В связи с тем, что при плазмаферезе воздействие осуществляется на такую многокомпонентную систему как кровь, эффекты, получаемые при этом, имеют широкий спектр. Эффекты методов эфферентной терапии разделяют на 3 группы: а) специфические; б) неспецифические; в) дополнительные [32]. Среди специфических эффектов выделяют следующие: детоксикация, реологическая коррекция, иммунокоррекция, повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам, диффузия метаболитов из органов и тканей [39; 117]. Реокорригирующий эффект ПА реализуется посредством нескольких механизмов. Во-первых, производится удаление плазмы. Во-вторых, часть плазменных факторов свертывания, малопластичных форменных элементов крови выводится из организма или осаждается на используемых при плазмаферезе пластиковых мешках, вследствие чего снижается ее вязкость и возрастает текучесть [83; 109]. Возможность удаления бактерий и их токсинов, вазоактивных веществ делает применение ПА перспективным при лечении хронических воспалительных заболеваний женских половых органов [139; 210]. Помимо этого, при ПА из кровеносного русла больного удаляется значительное количество антител (в том числе аутоантител), циркулирующих иммунных комплексов, которые, накапливаясь в избыточном количестве, усугубляют нарушения иммунной системы [227; 228]. В работе Т. А. Федоровой (1996) доказан иммунокорригирующий эффект плазмафереза. У пациенток с хроническими воспалительными процессами гениталий на фоне проведения плазмафереза происходило восстановление баланса иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, повышение количества Т- и В-лимфоцитов, элиминация из кровеносного русла антигенов, что разгружало специфические иммунные механизмы элиминации, обеспечивало повышение надежности их функционирования [205]. За счет снижения общего периферического сопротивления сосудов при ПА происходит улучшение микроциркуляции органов и тканей, в том числе матки и ее придатков, что создает благоприятные условия для попадания антибиотика в очаг хронического воспаления и способствует уменьшению доз препаратов в 1,5–2 раза, сокращению длительности их применения [205; 210].
Интересные результаты о нормализующем влиянии ПА на состояние гипоталамо-гипофизарной системы, функцию яичников и надпочечников, приводят А. М. Абубакирова и Т. А. Федорова. По их данным, использование дискретного ПА позволило добиться улучшения общего состояния у 92 % больных с хроническими сальпингоофоритами, исчезновения боли у 71,1 %, нормализации сексуальной функции у 80,8 %, восстановления менструальной функции у 77,7 %, наступления беременности у 37,5 % женщин [205; 228].
Квантовая гемотерапия включает в себя все методы, в основе которых лежит внутрисосудистое или экстракорпоральное воздействие на кровь лучевой энергии, независимо от спектрального диапазона [9; 114]. Наиболее распространенным методом квантовой гемотерапии является аутотрансфузия облученной ультрафиолетовыми лучами крови (АУФОК) [64]. Основными свойствами ультрафиолетового излучения являются: бактерицидное действие и стимулирующее влияние на многие биологические процессы в организме [65]. При облучении крови ультрафиолетовыми лучами возникают изменения не только в самой облученной крови, но и со стороны всех органов и систем [9; 228]. Ведущее значение имеет мембранотропное действие ультрафиолетовых лучей на клетки крови, что вызывает изменение их функционального состояния и поступление в кровеносное русло веществ, обладающих биологической активностью. Многочисленные экспериментально-клинические исследования показывают, что АУФОК приводит к сдвигам во всех звеньях иммунитета [37; 129]. Воздействие ультрафиолетовых лучей длиной волны 254 нм на кровь сопровождается увеличением фагоцитарной функции гранулоцитов, повышением экспрессии рецепторов лимфоцитов, нарастанием активности иммуноглобулинов. Эти исследования способствовали включению АУФОК в комплекс лечения ВЗОМТ [129; 146].
Имеются работы, свидетельствующие о значительном улучшении течения послеоперационного периода у гинекологических больных после АУФОК [153; 159]. Нормализация лейкоцитарной формулы в результате АУФОК наступала в 1,5–2 раза быстрее, чем при общепринятой терапии. У пациенток после АУФОК быстрее, чем в контрольной группе, нормализовались показатели гуморального и клеточного иммунитета [82]. Н. Р. Палеев и А. П. Калинин (1996) считают, что иммунокоррегирующий эффект является одним из важнейших механизмов лечебного действия АУФОК [151]. АУФОК влияет на гемореологию, вызывая снижение вязкости крови и улучшая эластичность (деформируемость) эритроцитов. Этот важнейший и универсальный механизм действия АУФОК используется при хронических воспалительных процессах, протекающих с гемореологическими нарушениями [129]. Данный эффект может оказать положительное влияние у больных после операций, снижая ишемию и гипоксию травмированных тканей, что, возможно, будет способствовать уменьшению спайкообразования.
Лабораторные методы исследования
Биохимические и иммунологические исследования. Определение ферритина, фактора некроза опухоли- (ФНО-), интерлейкина-1, интерлейкина-6, интерлейкина-10, растворимого рецептора интерлейкина-2, онкомаркера СА-125, гомоцистеина в сыворотке крови проводили иммунохемилюминесцентным методом на анализаторе «Immulite One» (США) с использованием реактивов фирмы «Siemens Healthcare Diagnostics» (Великобритания). Активность щелочной фосфатазы и С-реактивного белка (С-РБ) определяли турбидиметрическим методом на биохимическом анализаторе «Hitachi-912» (Япония) с использованием реагентов фирмы «Roche Diagnostics» (Германия). Концентрацию иммуноглобулинов в сыворотке крови определяли по G. Mancini et al. (Ummunokemical quantitation of antigen by single radial immunodiffusion // Ummunochemistry. 1965. Vol. 2, № 2. P. 235-254) с использованием моноспецифических сывороток к иммуноглобулинам человека «ИмБио» (Н. Новгород). Циркулирующие иммунные комплексы выявляли по методике M. Dideon et al. (Detection of circulating immune compexes in human sera by simplified assays with polyethylene glycol // J. Immunol. Methods. 1997. № 16. P. 165 183). Результаты выражали в единицах оптической плотности по показаниям прибора «Multiscan» (США). Антитела к нативной и денатурированной дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК) определяли методом иммуноферментного анализа с использованием наборов фирмы «Сибмедприбор» (Новосибирск).
Функциональную активность гранулоцитов определяли по интенсивности окисления никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФН) по методике R. Z. Baeсher, D. G. Nathan (Quantitative nitroblue tetrazolium test in chronic granulomatous disease // N. Engl. J. Med. 1968. Vol. 278, № 18. P. 971-976) в спонтанном (спНСТ) и стимулированном (стНСТ) убитой культурой St. Aureus НСТ-тесте. Результаты выражали в количестве НСТ-положительных клеток на 100 просчитанных под световым микроскопом лейкоцитов, делнном на 100.
Идентификацию субпопуляций лимфоцитов осуществляли по мембранным дифференцировочным антигенам CD3-, CD4-, CD8-, CD16-, выявляемым моноклональными антителами, в соответствии с инструкцией по использованию данных антител фирмы «Сорбент» (Москва). Подсчт клеток производили под люминисцентным микроскопом Р-8 «ЛОМО» (Петербург). Результаты выражали в процентах клеток с соответствующим маркром от общего числа (100) подсчитанных.
Функциональную активность Т-лимфоцитов оценивали по их способности трансформироваться в лимфобласты при стимуляции фитогемагглютинином в концентрации 50 мкг/мл и спонтанно. Результат учитывали под световым микроскопом и выражали в процентах трансформированных клеток от общего числа (100) просчитанных. Цитологическое исследование клеточного состава перитонеальной жидкости выполняли под световым микроскопом в препаратах из осадка, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Методы исследования плазменного звена системы гемостаза. Исследовали следующие показатели коагуляционного звена гемостаза: протромбиновое время, протромбиновый индекс (ПТИ), концентрацию фибриногена, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) на коагулометре «STA Compact» (Франция). Определение вязкости крови и плазмы проводили на ротационном вискозиметре «АКР-2» (Москва) со свободно плавающим ротором при скоростях сдвига от 10 до 200 сек-1.
Методы оценки функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой, надпочечниковой и тиреоидной систем. Функциональную активность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, функцию надпочечников и щитовидной железы исследовали на основании определения в плазме крови концентрации гормонов: пролактина, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), тиреотропного гормона (ТТГ), эстрадиола, прогестерона, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, тироксина (Т4), антимюллерова гормона (АМГ) электрохемилюминесцентным методом на аппарате «Cobas 6000 SWA» с помощью наборов фирмы «Roche Diagnostics» (Германия). Овуляция подтверждалась при ультразвуковом мониторинге фолликулогенеза, определением содержанием прогестерона в плазме крови на 4–6-й день лютеиновой фазы цикла, биопсией эндометрия, а также наличием «стигмы» (овуляторного отверстия) в желтом теле яичника при лапароскопии. С целью определения состояния овариального резерва исследовали следующие показатели: концентрацию ФСГ, антимюллерова гормона и ультразвуковые параметры – объм яичников и число антральных фолликулов в каждом из них в начале менструального цикла с помощью аппарата «Aloka 2200» (Япония) [131]. Методы микробиологических исследований. Микробиологическая диагностика включала обследование на ИППП, микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму, посев вагинального отделяемого для выявления и оценки аэробов и факультативно-анаэробной группы микроорганизмов [174]. При исследовании вагинального мазка, окрашенного по Граму, оценивали состояние вагинального эпителия, наличие «ключевых» клеток, лейкоцитарную реакцию, состав микрофлоры (количественная и качественная оценка по морфотипам и тинкториальным свойствам) [174]. Для определения дисбиотических нарушений микробиоценоза влагалища проводилось исследование кислотности (pH) вагинального содержимого при помощи лакмусовой полоски фирмы «Medix biochmica». Бактериологическое исследование проводили по показаниям с использованием как традиционных методов культивирования, выделения и идентификации микроорганизмов, так и методов анаэробной техники [174]. На аппарате «Vitek 2» (Франция) проводили идентификацию микроорганизмов и определение чувствительности к антимикробным препаратам клинически значимых грамположительных кокков, грамотрицательных палочек и дрожжей. Время идентификации составило 1 сутки, среднее время получения чувствительности к антимикробным препаратам – 5–8 часов.
Для выявления хламидийной инфекции использовали иммуноферментный метод (ИФА) определения антихламидийных антител класса G и М к Chlamydiae «Хламидия Jg М – cтрип» и «Хламидия Ig G – стрип» в сыворотке крови с помощью реактивов АО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) применяли для детекции ДНК Herpes simplex virus, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealiticum в режиме реального времени при помощи системы детекции продуктов ПЦР в режиме реального времени «Cobas TagMan 48» фирмы «Rосне» (Франция). Исследуемый материал для ПЦР – соскобы слизистой оболочки цервикального канала, влагалища и уретры. Для обоснования, использования метода инкубации клеточной массы крови с лекарственными препаратами, проводили экспериментальные исследования. Оценивали In Vitro результаты 5–30 минутной инкубации клеточной массы: а) с антибиотиком и б) с антибиотиком и АТФ. Исследовали функциональное состояние лейкоцитов в НСТ-тесте, изменение агрегации эритроцитов по методике Р. Т. Тухватулина и соавт. (Оценка функционального состояния организма по микрореологическим свойствам крови // Успехи физиологических наук. 1994. Т. 25, № 4. C. 95), антибактериальную активность исследуемых сред методом диффузии в агар лизата клеток с тест культутрой St. aureus. Исследования выполнены в клинико-диагностической лаборатории НКЦОЗШ (руководитель – д.б.н., профессор И. М. Устьянцева).
Результаты инструментальных методов исследования
Основным диагностическим тестом установления диагноза трубного бесплодия была проверка проходимости маточных труб. С этой целью применяли четыре диагностических вмешательства – рентгенологическая видеогистеросальпингоскопия и гистеросальпингография (РГСГ), мультиспиральная компьютерная гистеросальпингография (МСКТ ГСГ), соногистеросальпингоскопия (УЗ ГСГ), лапароскопия с хромотубацией и гистероскопией . Метод видеогистеросальпингоскопии и гистеросальпингографии использовался нами для оценки проходимости маточных труб и перитубарных спаек в качестве предварительного диагностического теста у 1251 пациентки из 1840 больных, страдающих бесплодием. Пациентки с ТПБ, по данным РГСГ, составили 64,3 % (440). Проведен анализ 684 рентгеновских снимков матки и маточных труб. Наиболее часто встречалась непроходимость одной маточной трубы – 228 (51,8 %), непроходимость обеих маточных труб была определена у 129 (29,3 %), затрудненная проходимость маточных труб выявлена у 83 (18,8 %) пациенток. При РГСГ у большинства пациенток с трубным бесплодием выявлена окклюзия маточных труб в ампулярном отделе – 72,2 % (318), в интерстициальном отделе – у 9,3 % (41), в интрамуральном отделе – у 18,4 % (81).
Мы провели исследование точности РГСГ в сравнении с лапароскопией с хромотубацией при выявлении трубной патологии у 151 пациентки (таблица 18). Оценка рентгенологических и лапароскопических результатов проведена независимо разными врачами (рентгенологом и гинекологом). На первом этапе обследования при проведении гистеросальпингографии у 80,8 % (122/151) пациенток выявлена патология маточных труб, у 29 женщин трубной патологии не обнаружено. При проведении дальнейшего обследования данным пациенткам (лапароскопии с хромотубацией) трубная патология была подтверждена в 63,6 % случаев (96/151). У 17,2 % (26/151) пациенток результаты оказались ложноположительными. Из 29 женщин, у которых при гистеросальпингографии трубной патологии выявлено не было, у 9 при лапароскопии обнаружена окклюзия маточных труб (ложноотрицательный результат).
Определено 35 (23,2 %) случаев расхождения данных гистеросальпингографии и лапароскопии с хромотубацией в выявлении окклюзии маточных труб, (2 = 4,5; df = 1; p = 0,03). При выявлении спаечного процесса в полости малого таза расхождение с лапароскопией составило 17 (33,3 %) случаев (рисунок 9). Кроме того, были определены чувствительность (Se), специфичность (Sp), отношение правдоподобия при положительном результате теста (LR+), отношение правдоподобия при отрицательном результате теста (LR-), прогностичность положительного результата теста (PV+), прогностичность отрицательного результата теста (PV) [113]. Наибольшую точность гистеросальпингография показала при двусторонней окклюзии маточных труб, диагностическая чувствительность – 82 %, диагностическая специфичность – 75 % (таблица 19). При диагностике перитубарных спаек точность гистеросальпингографии оказалась значительно ниже, чем при диагностике общей трубной патологии. Диагностическая чувствительность и специфичность гистеросальпингографии в выявлении спаечного процесса составила 41,1 % и 56,2 % соответственно. Отношение правдоподобия для положительного результата теста и для отрицательного результата теста определили гистеросальпингографию как неудовлетворительный тест диагностики перитубальных спаек.
Еще одним существенным недостатком данного диагностического метода, на наш взгляд, является недостаточная информативность в выявлении сопутствующей гинекологической патологии. При сравнительном обследовании 151 пациентки с бесплодием сочетанная гинекологическая патология при РГСГ выявлялась в 7,3 раза реже, чем при эндоскопическом исследовании и составила 11 (7,3 %) и 80 (53 %) соответственно, (2 = 72,7; df = 1; p = 0) (рисунок 10).
У каждой четвертой пациентки при проведении РГСГ отмечались умеренные болезненные ощущения, у 5 % (62/1251) – резко выраженные боли. Осложнения в виде обострения воспалительного процесса матки и придатков были выявлены у 2,6 % (33/1251) женщин. Таким образом, анализируя данные проведенного сравнительного гистеросальпингографического и эндоскопического исследований у 151 пациентки с бесплодием, можно сделать следующие выводы: хорошая диагностическая точность гистеросальпингографии определена нами при диагностике общей трубной патологии и двухсторонней трубной окклюзии. Низкая диагностическая информативность РГСГ определена при диагностике спаечного процесса и сочетанной гинекологической патологии. При подозрении на наличие патологии труб и спаечного процесса необходимо проведение в дальнейшем эндоскопического обследования. Ультразвуковое исследование матки и придатков абдоминальным и трансвагинальным датчиками проведено всем 1840 пациенткам с бесплодием. Для определения проходимости маточных труб мы использовали соногистеросальпингографию у 151 женщины с бесплодием. При проведении соногистеросальпингоскопии трубная патология выявлена у 44,4 % больных, при лапароскопическом исследовании – у 62,2 %. При выявлении трубной патологии чувствительность соногистеросальпингоскопии составила 53,6 %, диагностическая специфичность – 70,6 %. Наибольшую информативность эхогистероскопия показала при наличии гидросальпинксов. Однако нами были выявлены определенные трудности в определении точного уровня проксимальной окклюзии маточной трубы, при односторонней проходимости маточной трубы и в выявлении дистальной патологии маточных труб при отсутствии гидросальпинксов. Учитывая, что достоверные критерии проходимости маточных труб оценивались по появлению уровня свободной жидкости в полости малого таза, наджность исследования снижалась при наличии свободной жидкости до начала проведения соногистеросальпингоскопии.
Похожие диссертации на Лечебно-диагностические алгоритмы реабилитации пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием
![Трансвагинальная гидролапароскопия в обследовании пациенток с бесплодием [Электронный ресурс]](/i/i/4291/199584.png "Трансвагинальная гидролапароскопия в обследовании пациенток с бесплодием [Электронный ресурс] Егикян Наталья Микаеловна")
