Введение к работе
Актуальность проблемы. До настоящего времени
гистерэктомия остается наиболее частой операцией в
гинекологической практике. Как известно, впервые
лапароскопический доступ для удаления матки применил H.Reich в
1989 году. Новая хирургическая альтернатива выполнения
гистерэктомии незамедлительно вызвала большой интерес во всём
мире. В литературе появились многочисленные сообщения,
отражающие первые впечатления о новой методике (Liu С, 1992;
Jones R,1993, Hasson Н. et al., 1993). В них лапароскопическая
гистерэктомия (ЛГ) была подвержена сравнительной оценке с
традиционными методами. Начальный опыт проведения ЛГ,
основанный на небольшом количестве наблюдений, позволил
доказать такие преимущества лапароскопического доступа по
сравнению с чревосечением как меньшая травматичность,
снижение кровопотери, сокращение сроков пребывания в
стационаре и восстановления трудоспособности (Хатиашвили В.В.,
-1996). На протяжении последнего десятилетия разрабатывались и
внедрялись в практику новые методики выполнения ЛГ.
Существующее в настоящее время многообразие технических
подходов к выполнению гистерэктомии с использованием
лапароскопического доступа вызывают многочисленные споры о
выборе оптимального. В частности продолжается дискуссия
относительно необходимости использования маточного
манипулятора, применения различных видов электрохирургии и
других способов гемостаза маточных сосудов, методов извлечения
макропрепарата при субтотальной гистерэктомии,
целесообразности проведения сопутствующих операций (Кулаков В.И. и соавт., 2000, Волков Н.Н., 2001, Wattiez А., 2000, Reich Н, 2001). Также противоречивы данные о частоте и характере осложнений ЛГ.
В последние годы появились публикации, направленные на изучение долгосрочного влияния гистерэктомии на здоровье женщин. Данные о влиянии удаления матки на качество жизни оперированных пациенток весьма противоречивы (Паукер В.А., 1997, Любченко Н.В., 1997, Аскольская СИ., 1998, Костоева Л.Х., 2001). Недостаточно освященным остается вопрос о зависимости качества жизни от различного объема гистерэктомии: сохранения или удаления шейки матки.
В этой связи очевидна необходимость проведения комплексной оценки использования лапароскопического доступа для удаления матки с целью определения значимости этой операции в современных условиях.
Цель настоящего исследования: Оптимизация методики выполнения лапароскопической гистерэктомии и уточнение ее значимости в современных условиях. Задачи исследования:
-
Определить место лапароскопической гистерэктомии в современной гинекологии.
-
Оптимизировать технику выполнения субтотальной и тотальной лапароскопической гистерэктомии.
-
Выяснить целесообразность сохранения или удаления шейки матки при проведении лапароскопической гистерэктомии.
-
Выявить возможность проведения сочетанных операций с профилактической и лечебной целью.
-
Изучить характер осложнений лапароскопической гистерэктомии и разработать принципы их профилактики.
-
Оценить отдаленные результаты и качество жизни после лапароскопической гистерэктомии.
Научная новизна: На основании анализа проведенного хирургического лечения 594 пациенток определена значимость и преимущество использования лапароскопического доступа для удаления матки в современной гинекологии.
Оптимизирована методика и техника лапароскопической субтотальной и тотальной гистерэктомии.
Показано, что перенесенные чревосечения, в том числе повторные, наличие инфильтративного эндометриоза позадиматочного пространства, низкое и интралигаментарное расположение миоматозных узлов, размеры матки, превышающие 12 недель беременности, не являются противопоказаниями к выполнению лапароскопической гистерэктомии.
Научно обоснована необходимость применения маточного манипулятора при проведении лапароскопической гистерэктомии, охарактеризованы достоинства маточного манипулятора Клермон-Ферран («Karl Storz»).
Дана оценка различным методикам гемостаза маточных сосудов, способам извлечения макропрепарата при субтотальной гистерэктомии. Определена целесообразность использования маточного манипулятора при выполнении лапароскопической гистерэктомии.
Доказана необходимость коррекции сопутствующей патологии одновременно с лапароскопической гистерэктомией, конкретизированы технические особенности проведения сочетанных операций.
Разработаны принципы профилактики возможных осложнений лапароскопической гистерэктомии и тактика ведения пациенток в послеоперационном периоде.
Изучены отдаленные результаты лапароскопической гистерэктомии и показано влияние различного объема гистерэктомии на состояние здоровья женщин.
Практическая значимость исследования: Даны рекомендации для практических врачей по применению лапароскопии для удаления матки, отражающие, в частности, противопоказания к её использованию, методику и технику проведения операций, в том числе сочетанных, возможные осложнения и основные принципы их профилактики, тактику ведения больных в послеоперационном периоде. В настоящем исследовании показано, что решение о необходимости выполнения операции, особенно у женщин репродуктивного возраста, должно приниматься с учетом долгосрочного соотношения пользы и риска гистерэктомии.
Проведенное исследование свидетельствует об эффективности использования лапароскопического доступа для удаления матки и позволяет рекомендовать метод лапароскопической гистерэктомии для широкого внедрения в гинекологическую практику, что дает возможность повысить качество лечения пациенток.
Положения, выносимые на защиту:
-
При отсутствии противопоказаний (тяжелые соматические заболевания, полное выпадение матки) и размерах матки не превышающих 13-14 недель беременности выполнение гистерэктомии лапароскопическим доступом является приоритетным.
-
При лапароскопической гистерэктомии, особенно тотальной, наиболее рационально использование маточного манипулятора Клермон-Ферран («Karl Storz»). Диссекцию мочеточников следует проводить только при их вовлечении в патологический процесс. Биполярная коагуляция маточных сосудов при лапароскопической гистерэктомии является безопасным и надежным методом. Применение морцелляции позволяет удалить из брюшной полости матки любых размеров. При размерах матки до 12 недель беременности для извлечения макропрепарата возможно использование задней кольпотомии.
-
При выборе объема гистерэктомии не следует прибегать к профилактическому удалению шейки матки.
-
Доброкачественные образования яичников, инфильтративный эндометриоз, пролапс гениталий 1-2 степени, стрессовое недержание мочи являются показанием для сочетанных операций при проведении лапароскопической гистерэктомии.
-
Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия по сравнению с тотальной характеризуется меньшей частотой серьезных осложнений, а также менее выраженными негативными последствиями.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности гинекологического отделения Московского центра планирования семьи и репродукции.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который насчитывает 40 отечественных и 128 зарубежных авторов. Иллюстративный материал содержит 25 таблиц и 24 рисунка.
