Введение к работе
Актуальность проблемы
Невынашивание беременности является актуальной медико- социальной проблемой. Частота самопроизвольных выкидышей составляет от 15 до 20 % всех желанных беременностей [Сидельникова В.М., 2008] и, несмотря на прогресс медико-биологических исследований, остается стабильной, в первую очередь, вследствие многофакторности данной проблемы.
Частота раннего прерывания беременности обусловлена в основном иммуногенетическими факторами. Так, в последние годы получены неоспоримые доказательства того, что залогом благоприятного течения беременности является взаимодействие рецептивного эндометрия и полноценного эмбриона. У женщин с привычным невынашиванием беременности (ПНБ) различные патологические процессы, включая эндокринопатии, персистирующую бактериально-вирусную инфекцию, предшествующие неоднократные внутриматочные вмешательства могут обусловить снижение динамики роста толщины эндометрия, изменения его структуры и рецептивности [Сидельникова В.М., 2002, Li T.C., 2002]. В связи с этим, исключительно важным является неинвазивное исследование состояния эндометрия в период предполагаемой имплантации. Нарушение формирования сосудистой сети различных слоев матки, в первую очередь, эндометрия приводит к его структурным изменениям, при которых условия имплантации значительно ухудшаются. Цветовое УЗ-допплеровское картирование и УЗ-допплерометрия являются методами выбора диагностики состояния гемодинамики в различных структурных компонентах матки [Applebaum M., 1995, Белоусов Д.М., 2007].
Рост и «созревание» эндометрия обусловлены не только благоприятным гормональным фоном и адекватной перфузией субэндометриальных слоев. Важную роль при этом играют ростовые факторы, от экспрессии которых зависит формирование в период предполагаемой имплантации сосудистой сети эндометрия, необходимой для полноценной инвазии эмбриона и формирования хориона. Последнее десятилетие ознаменовано фундаментальными экспериментальными исследованиями, включающими изучение экспрессии генов ангиогенеза, блокировку генов факторов роста, интравитальную микроскопию, иммуногистохимию, РНК-анализ, свидетельствующими о том, что в трофобласте и лимфоцитах погибающих эмбрионов отсутствует экспрессия гена сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР) - одного из основных триггеров ангиогенеза. Многочисленные исследования по изучению особенностей секреции ангиогенных факторов в различные сроки беременности выявили их предикторную роль в развитии таких акушерских осложнений, как преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, задержка внутриутробного развития плода [Charnock-Jones D.S., 2004, Бурлев В.А., 2008, Chaiworapongsa T., 2008]. Вместе с тем имеются единичные данные о состоянии ангиогенеза в цикле зачатия у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, в том числе с привычным невынашиванием беременности [Rai R., 2006]. Кроме того, до настоящего времени остается неизученным ангиогенез ранней плаценты у женщин с потерями беременности в анамнезе.
Цель исследования - оптимизация тактики ведения пациенток с привычным невынашиванием ранних сроков беременности на основании изучения особенностей секреции про- и антиангиогенных факторов.
Задачи исследования:
-
Представить клинико-анамнестическую характеристику пациенток с повторными ранними потерями беременности.
-
Изучить состояние клеточного звена иммунитета, секрецию ангиогенных факторов и особенности гемодинамики матки, а также определить уровень секреции ангиогенных факторов в секреторную фазу менструального цикла у женщин с ПНБ ранних сроков.
-
Изучить особенности секреции факторов роста в течение трех основных волн инвазии хориона (5, 8 и 12 нед. беременности) у беременных с ранними сроками ПНБ в зависимости от вида предгестационной терапии.
-
Оценить эффективность медикаментозной терапии на этапе подготовки к беременности на основании особенностей секреции про- и антиангиогенных факторов.
-
Изучить особенности течения и исходы беременности у обследованных женщин.
-
Определить уровень секреции про- и антиангиогенных факторов у пациенток с неразвивающейся беременностью и ранними сроками ПНБ в анамнезе.
-
На основании полученных данных обосновать дифференцированный подход к ведению пациенток с ПНБ.
Научная новизна
Впервые у пациенток с ранними потерями беременности в анамнезе проведено изучение особенностей ангиогенеза эндометрия на основании исследования уровня ангиогенных факторов в периферической крови; состояния эндометрия и кровоснабжения матки в период предполагаемой имплантации с помощью трансвагинальной эхографии с цветным допплеровским картированием.
Установлено, что у большинства пациенток с ранними потерями беременности в анамнезе, при отсутствии явных факторов риска невынашивания, имеется несоответствие структуры эндометрия фазе менструального цикла, высокий индекс резистентности, пульсовой индекс и систоло-диастолическое соотношение в маточных и аркуатных артериях, а также низкая секреция проангиогенного фактора СЭФР на фоне повышенного количества NK- клеток с фенотипом CD56+ в период предполагаемой имплантации. Кроме того, обнаружена связь низкого уровня проангиогенного фактора СЭФР с высоким содержанием периферических NK-клеток с фенотипом CD56+, а также с гипоплазией эндометрия и нарушением гемодинамики матки. Установлена прямая взаимосвязь толщины эндометрия с гемодинамикой матки. При проведении дифференцированной предгестационной подготовки выявлено положительное влияние имунофана и метилпреднизолона на уровень Т- лимфоцитов с фенотипом CD56+, секрецию проангиогенного фактора СЭФР, толщину и структурность эндометрия, а также на гемодинамику матки. Однако на фоне терапии метилпреднизолоном в значительно большей степени происходило снижение NK-клеток с фенотипом CD56+ и усиливалась секреция СЭФР, в то время как при применении имунофана отмечалась положительная динамика в уровне цитотоксичных NK- клеток и значительное снижение количества клеток с фенотипом CD19+5+, ответственных за аутоиммунные реакции. Терапия имунофаном также приводила к усилению секреции СЭФР, уровень которого был сопоставим со значениями контрольной группы, тогда как после лечения метилпреднизолоном значения СЭФР двухкратно превышали таковые у здоровых женщин. Несмотря на различие уровней СЭФР секреция антиангиоргенных факторов (Р-1 и Р-2) у пациенток с ранними сроками ПНБ в анамнезе по сравнению со здоровыми женщинами с ненарушенной генеративной функцией практически не различалась.
Выявлены особенности секреции про- и антиангиогенных факторов в течение трех волн инвазии хориона, а также связь этих факторов с его толщиной. Установлено, что с наступлением беременности уровень проангиогенного фактора СЭФР уменьшается при усилении секреции антиангиогенного фактора Р-1 у женщин с ПНБ. Кроме того, установлена неблагоприятная роль повышения антиангиогенного соотношения в период I волны инвазии хориона (5 нед. беременности). Выявлена связь повышенной секреции Р-1 со структурными изменениями хориона (ретрохориальными гематомами). Вместе с тем в 12 нед. беременности показано снижение СЭФР при отсутствии изменений в значениях Р-1 и плацентарного фактора роста (ПФР), что свидетельствует о завершении процесса ангиогенеза ранней плаценты и начале функционирования плаценты как органа. Показано влияние дифференцированной предгестационной терапии
(имунофан/метилпреднизолон) на течение и исходы беременностей у пациенток с ранними сроками ПНБ в анамнезе.
Практическая значимость
Установлена взаимосвязь между дисбалансом ангиогенных факторов и нарушениями гемодинамики матки и структуры эндометрия. В соответствии с этим обследование женщин с повторными ранними потерями беременности целесообразно дополнить специальными исследованиями в секреторную фазу менструального цикла, а именно: исследованием иммунного статуса, секреции ангиогенных факторов, а также показателей кровотока в сосудах матки с помощью УЗ-допплерометрии.
В периоды имплантации и плацентации показана важность определения не только абсолютных значений про- и антиангиогенных факторов, но и их соотношения. Так, установлена неблагоприятная роль повышения антиангиогенного соотношения в период I волны инвазии хориона (5 нед. беременности) у пациенток с ПНБ в анамнезе. В этой связи для обеспечения адекватной плацентации у этой когорты пациенток необходимо наличие высокого уровня СЭФР на предимплантационном этапе, который способен обеспечить нормальную антиангиогенную активность в течение ранней беременности.
На основании изучения течения беременности, особенно в ранние сроки, и ее исходов, а также мониторинга уровней про- и антиангиогенных факторов в середине секреторной фазы менструального цикла и в течение трех волн инвазии хориона предложены оптимальные лечебно - диагностические мероприятия по предгестационной подготовке и ведению пациенток с повторными ранними потерями беременности в анамнезе.
Положения, выносимые на защиту.
1. В периоде предполагаемой имплантации у женщин с ранними сроками ПНБ в анамнезе отмечаются взаимосвязанные нарушения: активация CD 56+ клеток в периферической крови, низкая секреция проангиогенного фактора СЭФР и нарушение гемодинамики матки, которые, вероятно, играют решающую роль в патогенезе ранних потерь беременности.
-
Дисбаланс ангиогенных факторов у беременных с ранними сроками ПНБ в анамнезе характеризуется снижением уровня про- ангиогенных факторов (СЭФР и ПФР) на фоне повышенной секреции ингибитора ангиогенеза (Р-1) в течение трех волн инвазии хориона. При неразвивающейся беременности отмечается чрезмерно выраженная антиангиогенная активность по сравнению с угрозой прерывания беременности (в 5 раз) и контролем (в 10 раз).
-
При выявлении нарушений ангиогенеза эндометрия в середине секреторной фазы менструального цикла женщинам с ПНБ патогенетически обосновано назначение в составе комплексной предгестационной подготовки метилпреднизолона, усиливающего секрецию СЭФР, который, при наступлении беременности, влияет на полноценное формирование хориона. Повышенная секреция Р-1 в процессе инвазии обусловливает возникновение структурных изменений ранней плаценты.
-
Применение метилпреднизолона в составе комплексной предгестационной подготовки значительно усиливает секрецию СЭФР на предимплантационном этапе, которая подавляет гиперсекрецию Р-1 в течение трех волн инвазии хориона и снижает частоту структурных изменений хориона, что обеспечивает благоприятное течение беременности у 80% женщин с ПНБ в анамнезе. Терапия имунофаном лишь нормализует секрецию СЭФР, которая в условиях активации секреции растворимого Р-1, недостаточна для адекватного ангиогенеза, что обусловило пролонгирование беременности у 62 % женщин.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании межклинической конференции (29.11.10) и на заседании
апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГ и П им В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России (20.12.10).
Внедрение результатов работы в практику Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику 2-го акушерского отделения патологии беременных и научно- поликлинического отделения Федерального Государственного Учреждения «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравосоцразвития России. Материалы диссертации используются в лекционном материале на семинарах, симпозиумах, форумах. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 167 страницах печатного компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель содержит перечень из 179 работ: 40 отечественных и 139 зарубежных авторов.
