Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Преждевременное излитие околоплодных вод при доношенном сроке беременности: факторы риска, особенности состояния микробиоценоза влагалища, современные подходы к ведению родов. Обзор литературы 12
1.1. Факторы риска ПИОВ при доношенном сроке беременности 12
1.2. Особенности состояния микробиоценоза влагалища при беременности доношенного срока, осложнившейся ПИОВ 18
1.3. Современное состояние проблемы ведения беременности и родов при доношенном сроке, осложнённых ПИОВ 21
1.4. Микроэкология влагалища беременных женщин в норме и при патологии 29
1.4.1. Микрофлора влагалища здоровых беременных женщин 29
1.4.2. Дисбиозы влагалища беременных и их влияние на течение беременности и родов 32
1.4.3 Воспалительные заболевания влагалища беременных женщин и их взаимосвязь с патологическим течением беременности и родов 35
1.5. Методы оценки микробиоценоза влагалища 40
1.5.1. Микроскопические и бактериологические методы 40
1.5.2. Молекулярно-биологические методы 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Клинические материалы для исследования 47
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинические методы обследования женщин 48
2.2.2. Микробиологические методы исследования
2.2.2.1. Микроскопическое исследование 50
2.2.2.2. Бактериологическое исследование 50
2.2.2.3. Молекулярно-биологическое исследование з
2.2.3. Морфологический метод исследования 53
2.2.3.1. Гистологическое исследование 53
2.3. Статистическая обработка полученных результатов 53
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных женщин 55
Глава 4. Результаты собственных исследований 68
4.1. Факторы риска преждевременного излития околоплодных вод при доношенной беременности 68
4.2. Микрофлора влагалища беременных при доношенном сроке с преждевременным излитием околоплодных вод 70
4.3. Влияние разных схем антибиотикопрофилактики восходящей инфекции на качественный и количественный состав микроорганизмов влагалища при пролонгировании безводного промежутка 84
4.4. Микробиоценоз влагалища у женщин I группы (при ПИОВ на фоне «незрелой» шейки матки) с длительностью безводного промежутка более 24 часов 123
4.5. Результаты морфологического исследования последов у обследованных женщин 133
4.6. Осложнения в родах и послеродовом периоде 137
Глава 5. Обсуждение результатов 142
Выводы 154
Практические рекомендации 156
Список литературы
- Современное состояние проблемы ведения беременности и родов при доношенном сроке, осложнённых ПИОВ
- Микробиологические методы исследования
- Микрофлора влагалища беременных при доношенном сроке с преждевременным излитием околоплодных вод
- Микробиоценоз влагалища у женщин I группы (при ПИОВ на фоне «незрелой» шейки матки) с длительностью безводного промежутка более 24 часов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) является одним из наиболее частых осложнений беременности. Частота ПИОВ при доношенной беременности составляет 8-15% (Crane J.M. 2003, Dare M.R. 2006). ПИОВ является существенной проблемой современного акушерства, поскольку приводит к увеличению числа родовозбуждений, аномалий сократительной деятельности матки (дискоординации родовой деятельности, слабости родовой деятельности), агрессивного ведения родов и, как следствие, к возрастанию частоты полипрагмазий, оперативного родоразрешения и к ухудшению перинатальных исходов (Брынза Н.С., Грибоедова В.В., Трушков А.Г. 2009).
Традиционный подход к родоразрешению беременных с ПИОВ при доношенной беременности включает проведение родовозбуждения в течение 2-4 часов от излития околоплодных вод (активная тактика), однако часто это происходит на фоне отсутствия биологической готовности к родам и ведёт к росту частоты операции кесарева сечения и ухудшению перинатальных исходов (Сидельникова В.М., 2000; Zamzami T.Y., 2006; Болотских В.М., Болотских О.И., 2007). В настоящее время нет безопасных и эффективных схем родовозбуждения при ПИОВ и отсутствии биологической готовности к родам.
В последние годы ряд авторов предлагает пролонгировать безводный промежуток до 72 часов и проводить родовозбуждение при достижении готовности мягких родовых путей (активно-выжидательная тактика), что улучшает акушерские исходы (Дворянский С.А., Арасланова С.Н., 2002; Zamzami T.Y., 2006). При применении активно-выжидательной тактики ведения родов снижается частота оперативного родоразрешения вследствие возможности подготовки шейки матки к родам.
ПИОВ наиболее часто сопровождается инфекционным поражением плодных оболочек (Дворянский С.А., Арасланова С.Н. 2002), в связи с чем, женщин с ПИОВ традиционно выделяют в группу высокого риска по гнойно-септическим осложнениям.
В связи с этим, актуальной проблемой является разработка рациональных схем антибиотикопрофилактики восходящей инфекции при активно-выжидательной тактике ведения беременности и родов, осложнённых ПИОВ (Болотских В.М., 2008; Брынза Н.С. и соавт., 2008). Несмотря на достаточное количество работ, посвящённых изучению вагинальной микрофлоры, единого мнения об особенностях микробиоценоза влагалища при ПИОВ нет.
Цель исследования
Изучить особенности качественного и количественного состава микрофлоры влагалища у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод и пролонгированным безводным промежутком при беременности доношенного срока и обосновать назначение антибиотикопрофилактики.
Задачи исследования
-
Определить факторы риска преждевременного излития околоплодных вод при доношенной беременности.
-
Исследовать состояние микробиоценоза влагалища беременных на фоне преждевременного излития околоплодных вод при доношенной беременности и пролонгировании безводного промежутка и сопоставить их с результатами патоморфологического исследования последов.
-
Оценить влияние разных схем антибиотикопрофилактики восходящей инфекции на качественный и количественный состав микроорганизмов влагалища при пролонгировании безводного промежутка, а также протестировать выделенные штаммы микроорганизмов на антибиотикорезистентность.
-
Изучить исходы родов при активно-выжидательной тактике и влияние различных схем антибиотикопрофилактики на частоту развития послеродовых гнойно-септических осложнений.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые изучен микробиоценоз влагалища у женщин с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенной беременности и пролонгированным безводным промежутком на фоне антибиотикопрофилактики.
Показано, что аборты и несостоявшиеся выкидыши в анамнезе, а также осложнения настоящей беременности (бактериальный вагиноз, хроническая плацентарная недостаточность с гипотрофией плода, угроза прерывания беременности в разные сроки, острые респираторные вирусные инфекции) являются факторами риска ПИОВ при доношенной беременности.
Изучен спектр микроорганизмов при различной продолжительности безводного промежутка, на фоне антибиотикопрофилактики. Показана эффективность назначенных схем антибиотикопрофилактики в отношении условно патогенных микроорганизмов.
Доказано, что у женщин с ПИОВ и пролонгированным безводным промежутком активно-выжидательная тактика приводит к уменьшению частоты ряда осложнений, таких как быстрые роды, разрывы шейки матки, гипотонические кровотечения по сравнению с женщинами с ПИОВ и активной тактикой ведения.
Практическая значимость работы. Доказана возможность и прогнозируемая безопасность ведения родов через естественные родовые пути при пролонгированном безводном промежутке при доношенном сроке на фоне антибиотикопрофилактики: частота осложнений родов не превышает таковую при своевременном излитии околоплодных вод.
Молекулярно-биологические методы оценки микробиоценоза влагалища (ПЦР – полимеразная цепная реакция в реальном времени), позволяют с высокой степенью точности определить качественный и количественный состав микроорганизмов, колонизирующих влагалище беременных и рожениц. Количественная оценка микробиоценоза влагалища в динамике безводного промежутка с помощью ПЦР в режиме реального времени дает возможность своевременно назначать антибактериальные препараты.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Факторами, предрасполагающими к преждевременному излитию околоплодных вод при доношенной беременности, являются аборты и несостоявшиеся выкидыши в анамнезе, а также осложнения настоящей беременности – рецидивирующий бактериальный вагиноз, хроническая плацентарная недостаточность с гипотрофией плода, угроза прерывания беременности в разные сроки, перенесенные острые респираторные вирусные инфекции.
-
При преждевременном излитии околоплодных вод у женщин с доношенной беременностью и пролонгированным до 24 и до 72 часов безводным промежутком в вагинальном отделяемом в 36,6% случаев выявляются лактобациллы, в 64,2% преобладают факультативные анаэробы и в 75,9% – облигатные анаэробы.
-
При пролонгировании безводного промежутка в доношенном сроке беременности профилактическое применение как амоксиклава по 2,4 г в сутки внутривенно через 12 часов от момента излития околоплодных вод, так и цефазолина по 4 г в сутки внутривенно и/или внутримышечно сразу после излития околоплодных вод до родоразрешения приводит к снижению частоты выделения через 24 часа: бактерий семейства Enterobacteriaceae c 44,6% до 15,6%, стафилококков с 27,7% до 17,8%, стрептококков с 25,0% до 11,1%, а также эубактерий, фузобактерий, лептотрихий. Применение амоксиклава увеличивает частоту выявления в отделяемом влагалища дрожжеподобных грибов рода Candida (с 22,0% до 33,3%). Все штаммы энтерококков in vitro чувствительны к амоксиклаву, и только 10,8% чувствительны к цефазолину.
-
Активно-выжидательная тактика ведения родов при ПИОВ в доношенном сроке и пролонгировании безводного промежутка позволяет снизить частоту быстрых родов, двухсторонних разрывов шейки матки II степени, гипотонических кровотечений (с объемом кровопотери больше 500 мл), по сравнению с активной тактикой ведения родов.
Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции акушеров-гинекологов Новгородской области, г. Великий Новгород, 2009; на выездной сессии Санкт-Петербургского общества акушеров-гинекологов, г. Великий Новгород, 2010; на заседании общества акушеров–гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона РФ, Санкт-Петербург, 2011; на заседании общества акушеров-гинекологов Калининграда и Калининградской области, г. Калининград, 2012.
Основные положения диссертации внедрены в работу акушерского отдела ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН, а также ГБУЗ «Родильный дом № 18», Санкт-Петербург.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 – в рецензируемых научных журналах и изданиях.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, описания и обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 129 отечественных и 113 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 184 страницах машинописного текста, иллюстрированы 28 таблицами и 31 рисунком.
Личный вклад автора в исследование. Ретроспективный анализ историй болезни с созданием электронной базы данных, клиническое обследование пациенток, сбор клинического материала для микробиологического и морфологического исследований, обработка и статистический анализ полученных результатаов проводились автором самостоятельно, в том числе с их критической оценкой и сопоставлением с данными отечественных и зарубежных источников, формулировкой теоретических выводов и разработкой практических рекомендаций, подготовкой публикаций в научных журналах и изданиях по основным результатам диссертационного исследования.
Современное состояние проблемы ведения беременности и родов при доношенном сроке, осложнённых ПИОВ
Каким видам микроорганизмов принадлежит первостепенная роль в этиопатогенезе ПИОВ, в настоящее время нет единого мнения среди ученых.
Некоторые авторы полагают, что основная роль в развитии ПИОВ принадлежит бактериальному вагинозу, при котором частота данной патологии повышается в 2-3 раза [16,61]. Известно, что многие микроорганизмы при бактериальном вагинозе вырабатывают определенные протеазы, они разрушают коллаген, а коллаген в свою очередь определяет эластичность плодных оболочек и составляет основу соединительной ткани. Фактором риска не только ПИОВ, но и хориоамнионита, эндометрита являются выраженные нарушения вагинальной микрофлоры при бактериальном вагинозе. Так, согласно исследованиям многих авторов указывается на роль урогенитальной инфекции при ПИОВ в развитии внутриматочного воспаления во время беременности: хламидийной, микоплазменной [37,166].
Существует предположение, что немаловажную роль в развитии ПИОВ, а также генерализованной инфекции плода и новорожденного играют стрептококки группы В [13,56,68,156]. J.A.Regan et al. (1996) при исследовании 2877 беременных в сроке 23-26 недель выявили стрептококки группы В у 21% женщин. A. Citemesi et al. (1996) при обследовании 5079 женщин, из которых 3654 были повторнородящими, отметили, что в 20% случаев стрептококки от матери передавались новорожденному. В.М. Andersen et al. (1992) также указали, что стрептококки группы В играют значительную роль в задержке внутриутробного развития плода и ПИОВ [95].
Микробное обсеменение околоплодных вод при целом плодном пузыре, возможно, связано с колонизацией родовых путей условно патогенными микроорганизмами. Большой интерес представляют исследования, в которых говорится, что основным фактором, способствующим развитию ПИОВ является условно патогенная микрофлора влагалища. Asindi А.А. et all. (2002) изучали влагалищную микрофлору при ПИОВ и показали, что основными микроорганизмами, вовлеченными в колонизацию половых органов матерей являются коагулазоотрицательные стафилококки (24%), клебсиеллы (13%), псевдомонады (11,3%) и разновидности энтерококков (11,3 %). Newton Е. et all. (1997) показали, что в родах был более короткий латентный период у женщин с ПИОВ, у которых был выявлен стрептококк группы В. Также у них чаще возникали хориоамнионит, эндометрит, инфицирование новорожденных, чем у беременных с ПИОВ и отсутствием стрептококков группы В в цервикальном канале. В развитии воспалительного процесса в полости амниона принимают участие представители условно патогенной микрофлоры -неспорообразующие анаэробы. Эти микроорганизмы выделяются преимущественно (64%) в ассоциациях с аэробной и факультативно-анаэробной микрофлорой и редко (35 %) - в монокультуре [19].
Кейрс М. (1999) считает, что все-таки главная опасность заключается в восходящей инфекции из влагалища в полость матки, несмотря на то, что внутриматочная инфекция может предшествовать ПИОВ. При наличии таких микроорганизмов как стрептококки группы В, Escherichia coli и Bacteroides spp. необходимо проводить своевременную санацию родовых путей. Снижают частоту возникновения сепсиса и неонатальной смерти от инфекции антибиотики, назначаемые в процессе родов у женщин-носительниц стрептококков группы В [34].
Многие авторы считают, что единого микроорганизма как причины ПИОВ не существует, и чаще всего наблюдается сочетание различных факторов [2,37].
Вместе с тем, существует и другая точка зрения, что присутствие бактерий и наличие воспаления в плодных оболочках не всегда приводит к их преждевременному разрыву [141]. Отмечено, что никакие инфекционные агенты вообще не способны предрасполагать к ПИОВ [219]. Однако эти наблюдения были сделаны при обследовании беременных во II триместре.
Существует мнение о том, что ПИОВ развивается у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом. Г.М. Савельева и соавт. (2009) исследовали 556 первородящих рожениц с ПИОВ и одноплодной беременностью в головном предлежании плода в сроке беременности 37-41 неделя. Выявлено, что ПИОВ предшествовали хронические воспалительные заболевания органов дыхания в 22,7%, хронический пиелонефрит в 10,6%, хронический цистит в 4,1%, гепатиты в 4,5%. Нарушение менструальной функции в анамнезе было у 8,3% женщин, воспалительные заболевания матки и придатков у 17,6%. Заболевания, передаваемые половым путем, отмечены в анамнезе у 21,9% женщин. По данным Максимович О.Н. (2007), патологические изменения в плодных оболочках часто возникают у беременных с воспалительными заболеваниями полости матки в анамнезе.
Другими авторами была проведена оценка частоты экстрагенитальной патологии при доношенной беременности и ПИОВ [111]. Так, П.М. Самчук и И.А. Козловская в 2008 году обследовали 300 женщин с ПИОВ и выявили, что в группе с ПИОВ достоверно чаще встречается хронический пиелонефрит (в 29,3% случаев против 19% при своевременном излитии околоплодных вод).
Большое количество данных свидетельствуют о роли местных факторов в прочности плодных оболочек. Бактериальная инфекция вызывает воспалительную реакцию в плодных оболочках, характеризующуюся повышенной продукцией провоспалительных цитокинов. Цитокины активируют продукцию простагландинов, которые стимулируют маточные сокращения и повышают активность матричных металлопротеиназ. Металлопротеиназы способствуют деградации внеклеточной матрицы амниона. Воспалительная реакция находится под контролем содержания цАМФ, который, в свою очередь контролируется фосфодиэстеразой (ФДЭ). Ингибиторы ФДЭ (rolipram и/или cilomilast) уменьшают продукцию провоспалительного цитокина ФНО-альфа и тормозят экспрессию мРНК, кодирующих металлопротеиназы [174]. Было доказано, что уровень металлопротеиназ 2 и 9 значим для факта разрыва плодных оболочек и ПИОВ [150,151]. Среди разнообразных факторов, вовлеченных в патологические процессы при ПИОВ, наиболее важное значение имеют микробная инвазия амниотической полости, активность кислородных радикалов (оксидантный стресс) и клеточный апоптоз, являющиеся возможной причиной активации металлопротеиназ и деградации плодных оболочек [63]. Уровень матричной металлопротеиназы-8 в околоплодных водах выше 8,7 нг/мл. Это является маркером для последующего ПИОВ [150,194]. В работе на крысах было продемонстрировано, что преобразование коллагена с активацией матрицы металлопротеиназы и апоптоз заметно увеличиваются в амнионе в конце беременности. Учёные также доказали тот факт, что структура плодных оболочек теряет свою прочность под воздействием ФНО или IL-lbeta [225].
Микробиологические методы исследования
Материалом для исследования служило отделяемое влагалища, помещенное в транспортную среду Amies (HiMedia, Индия) для бактериологического исследования. Клинический материал для исследования собирали сразу от момента излития околоплодных вод до назначения антибиотикопрофилактики.
Взятие проб для микробиологического исследования осуществляли в асептических условиях с применением одноразовых инструментов. Клинический материал брали стерильным ватным тампоном у женщин с преждевременным излитием околоплодных вод при поступлении в родовое отделение перед влагалищным исследованием, а у рожениц со своевременным вскрытием плодного пузыря - сразу после излития околоплодных вод. После взятия материал сразу помещали в стерильную пробирку с питательной средой.
Для микроскопического исследования использовали материалы полученные из отделяемого влагалища, помещенные на 2 предметные стекла. Для исследования методом ПЦР в реальном времени (с использованием реагентов Фемофлор) клинический материал помещали в пробирку с физиологическим раствором (1,0 мл).
Материалом для морфологического исследования служили фрагменты плаценты и плодных оболочек, полученные после родов.
Микробиологические исследования материалов проведены в лаборатории микробиологии ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (зав.лабораторией - д.м.н., профессор А.М.Савичева).
Морфологические исследования проведены в отделе патоморфологии ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (руководитель - з.д.н. РФ, д.м.н., профессор И.М. Кветной).
При обследовании беременной выясняли жалобы, гинекологический анамнез, анамнез жизни, течение беременности, оценивали общее состояние организма. Отмечали время излития околоплодных вод, характер излившихся вод (светлые, окрашенные меконием), объём излившихся вод, проводили оценку состояния сократительной активности матки и степени «зрелости» шейки матки (по шкале Бишопа). Оценивали цвет кожных покровов и слизистых, неврологический статус (эмоциональный фон), определяли частоту пульса, величину артериального давления, температуру и массу тела, частоту и характер дыхания, наличие сопутствующей патологии и текущее состояние имеющихся хронических заболеваний (ремиссия-обострение), функцию мочевыделения. В ходе работы на каждую пациентку была составлена специальная форма - протокол сбора первичной информации о пациентках (примечание № 1).
При проведении акушерско-гинекологического обследования оценивали кожные покровы и видимые слизистые оболочки наружных половых органов, осматривали слизистые оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки в зеркалах, оценивали целостность плодного пузыря и степень «зрелости» шейки матки. Шейку матки оценивали (по шкале Бишопа) как «зрелая» при наличии следующих признаков: мягкая консистенция, длина не более 1,5 см, срединное расположение ее по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала для 1-2 пальцев. При отсутствии одного или нескольких из указанных признаков шейку матки оценивали как «незрелую».
При ультразвуковом исследовании проводили фетометрию, а при проведении ультразвуковой допплерометрии измеряли кровоток в артерии пуповины, в средне-мозговой артерии плода и в маточных артериях с обеих сторон, оценивали по таблицам Медведева М.В. и Юдиной Е.В. (1999). Ультразвуковые и допплерометрические исследования выполнялись на аппаратах «Acusson S-1400» (8іетепБ,Германия) и «Voluson Е» (General Electric,CIIIA) и проводились в ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН и в ГБУЗ «Родильный дом № 18».
Проводили кардиотокографию. Метод КТГ имеет высокую информативность в оценке состояния плода и основан на регистрации ЧСС плода. Оценивали состояние плода по 10 балльной шкале, где каждый из 5 критериев: базальная ЧСС, амплитуда осцилляции, количество акцеллераций, децеллераций, количество шевелений плода оценивали от 0 до 2 баллов. А также оценивали состояние плода по 4 группам: норма, начальные, выраженные и резко выраженные нарушения. Кардиотокография проводилась при поступлении беременной, а также в динамике по мере необходимости. Исследование проводили с использованием аппарата «Avalon SM-20» (Philips, Германия).
Одновременно с КТГ проводилась и наружная гистерография. Сократительную деятельность матки изучали при «зрелой» и «незрелой» шейке матки. Изучение сократительной способности матки при осложнении доношенной беременности преждевременным излитием околоплодных вод проводили с использованием наружного тензометрического датчика аппарата «Avalon SM-20» (РЫПрз,Германия). Датчик укрепляли с помощью ремня на передней брюшной стенке в проекции дна матки. Скорость лентопротяжки составляла 0,5 мм/сек. Регистрацию токограмм производили до родов и в периоде раскрытия шейки матки.
Клинический материал, помещенный на 2 предметных стекла, окрашивали 1% раствором метиленового синего и по Граму, определяли количество лейкоцитов и морфотип бактерий (при увеличении светового микроскопа хЮОО). При этом оценивали отношение количества лейкоцитов к количеству эпителиальных клеток. В норме это отношение равно 1:1. Кроме того оценивали присутствие лактобацилл, других микроорганизмов, дрожжеподобных грибов, трихомонад, а также «ключевых клеток».
Бактериологические методы исследования основаны на выделении микроорганизмов на специальных питательных средах.
Бактериологическое исследование проводили классическим методом: путем посева клинических материалов на кровяной агар (с 5% дефибринированной крови человека), тиогликолевый и сабуро бульоны. Выделенные чистые культуры микроорганизмов (стафилококіш, стрептококки, коринебактерии, лактобациллы, бактерии семейства Enterobacteriaceae) идентифицировали общепринятыми методами в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 (1985 г.).
Микрофлора влагалища беременных при доношенном сроке с преждевременным излитием околоплодных вод
Одной из задач исследования было определить факторы риска преждевременного излитая околоплодных вод. До настоящего времени не существует единого мнения об этиологии и патогенезе ПИОВ. Существует множество предрасполагающих факторов ПИОВ, но все же общепринятым является взгляд на этиологию ПИОВ, который предполагает инфекционный характер поражения плодных оболочек.
Изучены особенности инфекционного анамнеза обследованных женщин. Из полученных данных можно отметить существенно большую частоту рецидивирующего бактериального вагиноза при беременности у женщин I и II группы по сравнению III группой: 18,8±3,7% и 15,6±4,6%, 3,4±2,4%, соответственно (р 0,05). Возможно, рецидивирующий бактериальный вагиноз при беременности является предрасполагающим фактором в развитии ПИОВ.
Изучены исходы предшествующих беременностей. Следует обратить внимание на частоту искусственных абортов во всех группах женщин. При этом два и более абортов были достоверно чаще в группах с ПИОВ (I и II), по сравнению с контрольной группой (р 0,05). Частота неразвивающихся беременностей в анамнезе была чаще в I группе женщин, по сравнению со II и III группами (р 0,05).
Вероятно, аборты и неразвивающиеся беременности в анамнезе являются предрасполагающими факторами в развитии ПИОВ.
В ходе выполнения работы мы также выявили осложнения и особенности течения беременности у женщин в каждой группе.
Угроза невынашивания беременности в разные сроки была, соответственно, у 31,4±4,4 %, 34,4±6,0% и 16,9±4,9% женщин I, II, III групп. Показатели I-III и II-III достоверны (р 0,05), возможно угроза прерывания беременности в разные сроки может являться предрасполагающим фактором в развитии ПИОВ.
ОРВИ при беременности встречались значительно чаще в I группе (с ПИОВ и «незрелой» шейкой матки), по сравнению со II группой (с ПИОВ и «зрелой» шейкой матки) (р 0,01) и контрольной группой, (р 0,05).
Гипотрофия плода была выявлена у 10,7±2,9%, 1,6±1,6% и 5,1 ±2,9%, соответственно в I, И, III группах. Гипотрофия плода встречалась существенно чаще в I группе (с ПИОВ и «незрелой» шейкой матки), по сравнению со II группой (с ПИОВ и «зрелой» шейкой матки), (р 0,01) и III группой (р 0,05). Инфекционный фон для развития плацентарной недостаточности и, как следствие, задержка роста и развития плода, тесно связаны с инфекционным поражением плодных оболочек. Высокая частота гипотрофии плода и плацентарной недостаточности свидетельствуют о неблагоприятном течении беременности, что также является фоном для ПИОВ, что было подтверждено выявленными достоверными различиями между первой (с ПИОВ и «незрелой» шейкой матки) и контрольной группой.
В нашем исследовании было несомненно важно узнать риск развития ПИОВ в I и II группе при наличии определённых факторов, то есть посчитать относительный риск (отношение шансов, доверительный интервал). Для этой цели был проведен многофакторный статистический анализ с помощью программы статистики SPSS-19. Повышение относительного риска развития ПИОВ при наличии предрасполагающих факторов риска представлено в таблице 12.
По результатам нашего исследования, можно утверждать, что факторами риска преждевременного излития околоплодных вод являются аборты и неразвивающиеся беременности в анамнезе, рецидивирующий бактериальный вагиноз при беременности, гипотрофия плода при настоящей беременности, угроза прерывания беременности, перенесенные острые респираторные вирусные инфекции в разные сроки беременности.
Результаты микроскопического исследования отделяемого влагалища женщин трёх групп сразу после излития околоплодных вод представлены в таблице 13 (для I группы приведены данные первого исследования - сразу после излития околоплодных вод).
Как видно из данных, представленных в таблице 13, при микроскопическом исследовании отделяемого влагалища во всех группах одинаково часто встречалось как преобладание полиморфно-ядерных лейкоцитов над эпителиальными клетками, так и преобладание эпителиальных клеток по сравнению с лейкоцитами. Дрожжеподобные грибы были выявлены с частотой 2,7-6,3% во всех группах.
Микробиоценоз влагалища у женщин I группы (при ПИОВ на фоне «незрелой» шейки матки) с длительностью безводного промежутка более 24 часов
Частота обнаружения факультативных анаэробов, таких как бактерии семейства Entewbacteriaceae, а также стрептококков, стафилококков значительно снижается к концу суток безводного промежутка, р 0,001 (рис. 15).
Факультативные анаэробы сразу после ПИОВ через 12 ч через 24 ч (п=112) от ПИОВ (п=103) от ПИОВ (п=45) Рис. 15. Частота выявления факультативных анаэробов в динамике нарастания безводного промежутка у женщин I группы по данным теста Фемофлор Примечание: - р 0,05; - р 0,001 по сравнению с показателями группы «сразу после ПИОВ» Общее количество облигатных анаэробов также снижается через сутки безводного промежутка с 75,9% до 40%, р 0,001 (рис. 16). Облигатные анаэробы сразу после ПИОВ через 12 ч через 24 ч (п=112) от ПИОВ (п=103) от ПИОВ (п=45) Рис. 16. Частота выявления облигатных анаэробов в динамике нарастания безводного промежутка у женщин I группы по данным теста Фемофлор Примечание: - р 0,05 по сравнению с показателем группы «через 12 ч от ПИОВ»; - р 0,01 по сравнению с показателем группы «через 24 ч от ПИОВ»; -р 0,001 по сравнению с показателем группы «сразу после ПИОВ» Снижается частота обнаружения эубактерий, лептотрихий, фузобактерий, лахнобактерий. Частота обнаружения пептострептококков, Atopobium vaginae, а также микоплазм и других микроорганизмов остается на одном уровне (р 0,05). При этом число Mycoplasma hominis, как сразу после излития околоплодных вод, так и через 24 часа остается низким (3,6%-2,2%). Частота обнаружения уреаплазм в количестве 104ГЭ/мл также была низкой: 29% сразу после излития околоплодных вод и 28,9% через 24 часа безводного промежутка. Частота обнаружения Candida albicans значительно снижается через сутки безводного промежутка с 83,0±3,6% до 55,6±7,5%, р 0,001.
Таким образом, можно утверждать, что при увеличении продолжительности безводного промежутка нарастающая в начале местная воспалительная реакция эффективно подавляется назначением антибиотиков. Через 24 часа воспалительные явления регрессируют на фоне явного угнетения условно патогенных микроорганизмов. Этиопатогенетическая цепочка возможного развития хориоамнионита и восходящей инфекции на фоне удлинения безводного промежутка эффективно пресекается избранными схемами антибиотикопрофилактики. Несмотря на превалирование лейкоцитов над клетками плоского эпителия других признаков воспалительной реакции, таких как гиперемия слизистой влагалища, выделения из половых путей, повышение температуры тела отмечено не было. Увеличение количества лейкоцитов в отделяемом влагалища в течение суток безводного промежутка может быть расценено как защитная реакция слизистой влагалища.
При нарастании продолжительности безводного промежутка у женщин I группы происходило существенное угнетение всей микрофлоры влагалища, но при этом не было нарастания симптомов воспаления и не было подавления роста лактобацилл во влагалище, что свидетельствует о сохранении состояния баланса и саморегулируемости микробиоценоза влагалища и подтверждает обоснованную достаточность избранных схем антибиотикопрофилактики.
В целом, оценивая показатели исследований за 24 часа нарастания безводного промежутка на фоне избранных схем антибиотикопрофилактики, можно говорить об эффективном, сбалансированном контроле и управляемости показателей микробиоценоза влагалища при сохранении безопасности самого процесса удлинения безводного промежутка.
Для выяснения возможности продления безводного промежутка без немедленного назначения антибактериальных препаратов (от момента ПИОВ) мы разделили женщин I группы на две подгруппы по виду применяемого антибиотика и времени начала антибиотикопрофилактики.
Подгруппу IA составили женщины, антибиотикопрофилактика которым назначалась сразу после ПИОВ - цефазолин в/в и/или в/м по 4 г в сутки и по 1 свече клотримазола на ночь во влагалище; Подгруппу ІБ составили женщины, которым антибиотикопрофилактика назначалась через 12 часов от ПИОВ - амоксиклав в/в по 2,4 г в сутки.
Данные микроскопического исследования отделяемого влагалища этих женщин представлены в таблицах 19 и 20.
Как в IA, так и в ГБ подгруппе через 24 часа после ПИОВ количество лейкоцитов превалировало над количеством эпителиальных клеток (у 64,1% в IA подгруппе и у 83,3% в ІБ подгруппе). Несмотря на превалирование лейкоцитов над клетками плоского эпителия других признаков воспалительной реакции, таких как гиперемия слизистой влагалища, выделения из половых путей, повышение температуры тела отмечено не было. Увеличение количества лейкоцитов в отделяемом влагалища в течение суток безводного промежутка может быть расценено как защитная реакция слизистой влагалища.
На основании динамики показателей, полученных при комплексной оценке микроскопической картины в целом в I группе и по отдельности в IA и ІБ подгруппах, можно сделать заключение, что в ТБ подгруппе сохранялись
