Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Современные представления о патогенезе, клинике и терапии атрофического вагинита в постменопаузе (обзор литературы)
I 1 Эпидемиология симптомов атрофического вагинита при урогенитальных расстройствах в климактерии 11
1 2 Основные звенья патогенеза атрофического вагинита в постменопаузе 15
1 2 1 Патогенез атрофического вагинита в постменопаузе 15
I 2 2 Роль лактобактерий в вагинальной микроэкологии у женщин в различные возрастные периоды 18
1 2 3 Изменения вагинального кровотока у женщин
27 1 3 Принципы заместительной гормонотерапии атрофического вагинита 35
ГЛАВА II Материалы и методы исследования
2 1 Материалы исследования 46
2 2 Методы исследования 49
ГЛАВА III Особенности клинического течения вагинальной атрофии в постменопаузе
3 I Распространенность вагинальной атрофии у женщин в постменопаузе (организованная популяция) 62
3 2 Результаты комплексного обследования больных с вагинальной атрофией 69
3 3 Состояние вагинальной микроэкологии у женщин в постменопаузе 75
З 4 Особенности вагинального кровотока у женщин с вагинальной
атрофией I02
3 5 Влияние урогенитальных расстройств на сексуальность у женщин в
постменопаузе 105
ГЛАВА IV Результаты терапии больных с вагинальной атрофией
4 1 Микробиологическая эффективность заместительной гормонотерапии у женщин с вагинальной атрофией в постменопаузе 112
4 2 Оценка параметров кровотока в сосудах стенки влагалища на фоне проведения заместительной гормонотерапии 119
4 3 Оценка сексуальной функции у женщин с вагинальной атрофией в постменопаузе на фоне заместительной гормонотерапии 122
ГЛАВА V Обсуждение результатов 126
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Список литературы 149
Приложение 168
- Патогенез атрофического вагинита в постменопаузе
- Методы исследования
- Состояние вагинальной микроэкологии у женщин в постменопаузе
- Оценка параметров кровотока в сосудах стенки влагалища на фоне проведения заместительной гормонотерапии
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Мировая женская популяция не только прогрессивно увеличивается, но и стареет [152] Около 10% ее на сегодняшний день составляют женщины постменопаузального возраста Прогнозируется, что к 2030 году количество женщин старше 50 лет составит 1,2 млрд [81 ]
Развивающийся в климактерии эстрогенный дефицит характеризуется развитием патологических состояний, однако универсальными «маркерами» эстрогенного дефицита, развивающегося в климактерии, являются не только вазомоторные нарушения и эмоционально - психический дискомфорт, характерные для пери менопаузы, но и атрофические изменения в урогенитальном тракте атрофический вагинит, цистоуретрит, различные нарушения контроля мочеиспускания [25, 55, 81, 180]
Проблема атрофического вагинита изучается в течение ряда лет, и большинство исследований 70х-80х годов XX века были посвящены вагинальному микроценозу, однако результаты исследований вагинальной микроэкологии женщин с урогенитальными расстройствами в климактерии немногочисленны и достаточно разноречивы В работах 70-х годов [171, 172] доминировали две точки зрения рассматривалась возможность колонизации вагинального биотопа так называемой «фекальной» микрофлорой, источником которой является кишечник, и считалось, что у женщин в постменопаузе часто встречается бактериальный вагиноз, что может обусловливать клинические проявления заболевания [9]
Данными отечественных авторов последних лет [2] показано, что не только изменения вагинальной микроэкологии определяют клинические симптомы атрофического вагинита, так как у 43,7% больных имеющих сухость, зуд, диспареунию, выделения установлено состояние вагинального микроценоза, близкое к таковому у здоровых женщин репродукзивного возраста (условно нормоценоз), а бактериальный вагиноз и неспецифический кольпит характерен только для 14% больных Следствием эстрогенного дефицита в климактерии принято считать снижение титра лактобацилл и повышение уровня рН практически у всех женщин [20] однако, лишь в единичных работах анализировалась связь изменения вагинальной микроэкологии с длительностью постменопаузы [2] Несмотря на то, что определены новые микробиологические критерии условного нормоценоза и атрофического кольпита [2], требуется детальное изучение вагинальной микроэкологии при этих состояниях Недостаточно освещен микробиологический аспект изменений вагинального микроценоза у здоровых женщин в постменопаузе В литературе практически отсутствуют сведения об особенностях лактофлоры в постменопаузе, ее роли в формировании колонизационной резистентности влагалища в постменопаузе, как это имеет место в репродуктивном возрасте Нет данных о видовом и количественном составе лактобактерий, их биологических свойствах в различные периоды климактерия
Несмотря на то, что эстрогенный дефицит приводит к нарушению кровоснабжения урогенитального тракта, в литературе имеются лишь единичные сообщения о роли ишемии влагалищной стенки в генезе атрофического вагинита и основных его симптомов [65]
Таким образом, целью нашего исследования явилось изучение отдельных звеньев патогенеза и сравнение эффективности различных режимов заместительной гормонотерапии при лечении вагинальной атрофии в постменопаузе
В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи исследования:
1. Изучить распространенность основных клинических проявлений вагинальной атрофии в организованной популяции (эпидемиологический скрининг).
2. Определить особенности клиники вагинальной атрофии и сопоставить клиническую картину вагинальной атрофии с состоянием микроценоза влагалища.
3. Изучить уровень колонизации влагалища лактобациллами при урогенитальных расстройствах, их видовой состав, способность к образованию Н202, а также антагонистические свойства.
4. Оценить состояние кровоснабжения вагинальной стенки у больных с вагинальной атрофией до и на фоне заместительной гормонотерапии.
5 Оптимизировать режимы заместительной гормонотерапии при вагинальной атрофии
Научная новизна:
С помощью специально разработанной анкеты проведен эпидемиологический скрининг и установлена частота симптомов урогенитальных расстройств в организованной популяции
Определены возможные варианты микроценоза влагалища у женщин с вагинальной атрофией подтверждено наличие условно нормоценоза у 43% женщин, вагинальной атрофии у 41% больных, бактериального вагиноза у 15% больных и неспецифического вагинита у 1% больных Установлено, что принятый термин «атрофический вагинит» не соответствует состоянию вагинальною микроценоза из-за отсутствия признаков воспаления. Предложено заменить термин «атрофический вагинит» определением «вагинальная атрофия»
Установлено, что основные симптомы вагинальной атрофии не всегда зависят oi варианта микроценоза. Сухость, зуд, диспареуния. рецидивирующие вагинальные выделения встречаются при условно нормоценозе, вагинальной атрофии, бактериальном вагинозе Однако после 5 лет постменопаузы преобладают сухость и диспареуния (47,2% и 38,8% соответственно)
Изучен видовой состав вагинальных лактобактерий у женщин с клиническими проявлениями вагинальной атрофии, их антагонистическая способность, а также способность к продукции перекиси водорода и кислотообразованию
На основании полученных данных о характере влагалищного кровотока в различных группах пациенток, а также до и на фоне заместительной гормонотерапии, подтверждена значимая роль сосудистого компонента в клинике и диагностике вагинальной атрофии, контроле эффективности заместительной гормонотерапии
Обоснована ведущая роль заместительной гормональной терапии в лечении урогенитальных расстройств, разработаны оптимальные ее режимы, подтверждена 100%-я микробиологическая и клиническая эффективность ее, определено положительное воздействие на восстановление кровоснабжения вагинальной стенки Доказана высокая >ффективность трансдермальных форм заместительной юрмоноіерапии, показано особое влияние гестагенов (норэтистерона ацетат) на вагинальный микроценоз
Практическая значимость:
Для постановки диагноза «вагинальная атрофия» показана необходимость проведения скрининговых методов иследоь.ания определение уровня рН, индекса вагинального здоровья, кол ьпос коп ичес кого исследования, микроскопии вагинального отделяемого и посева его на оппортунистическую группу микроорганизмов Проведение сложных количественных и качественных микробнологич^ісих исследований необходимо только по показаниям Обоснована необхопимость проведения допплерогряфического исследования до и на фоне применения ЗГТ для уточнения ее эффективности Установлено, что для лечения вагинальной атрофии может применяться любой вид ЗГТ независимо от способа его ввегения, однако гестагены, входящие в состав различных видов ЗГТ. могут способствовать развитию кандидоза и бактериального вагиноза, характерных для репродуктивного возраста, что требует допогнительной этиотропной терапии
Положения, выносимые на защиту:
1 Частота и интенсивность симптомов, связанных с вагинальной атрофией, у женщин возрастает от 30,7% до 84,8% в зависимости от длительности постменопаузы (эпидемиологический скрининг в организованной популяции) Вагинальная атрофия сочетается с различными нарушениями мочеиспускания в 53,8% случаев
2 Интегральная оценка состава микрофлоры, характера лейкоцитарной реакции и состава эпителиальных клеток в отделяемом влагалища необходима для адекватной оценки симптомов УГР, постановки диагноза и выбора рациональной терапии Состояние вагинальной микроэкологии зависит от длительности постменопаузы Клинические проявления вагинальной атрофии в начальном периоде постменопаузы в 25-30% случаев не подтверждаются лабораторными тестами
3 Эстрогенный дефицит вызывает нарушение кровоснабжения вагинальной стенки, е гипоксию, снижение трансудации и появление типичных симптомор вагинальной атрофии, что подтверждается цветным допплеровским картированием
4 Заместительная гормонотерапия клинически и микробиологически эффективна у всех обследованных женщин
Вагинальная микрофлора восстанавливается до нормы репродуктивного возратса к б0, месяиу терапии вне зависимости от способа применения препаратов При применении комбинированных препаратов, содержащих гестагены, возрастает частота бактериального вагиноза - в два раза, вагинального кандидоза - в три раза
Структура н объем диссертации:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 168 машинописных страницах, содержит 29 таблиц, 13 рисунков Библиография включает 192 источника литературы, в том числе 18 отечественных и 174 зарубежных
Патогенез атрофического вагинита в постменопаузе
Эстрогенный дефицит, развивающийся в климактерии - главная причина развития атрофических процессов в эстроген-зависимых структурах урогенитального тракта [152, 180]. Известно, что у женщин репродуктивного возраста слизистая оболочка состоит их четырех основных слоев эпителиальных клеток [65]: 1. Назальный слой. 2. Митотическиактивный супра- или парабазальный слой. 3 Промежуточный гликогенсодержащий слой. 4. Поверхностный (слущивающийся) слой с пикнотическими ядрами. Симптомы урогенитального старения условно делят на 2 группы [153]. - преимущественное развитие атрофического вагинита, -преобладающее развитие атрофического цистоуретрита с явлениями нарушения контроля мочеиспускания и без такового
Эстрогенные рецепторы распологаются в основном в базальном и паррбазальном слоях и практически отсутствуют в поверхностном [192, 121] Дефицит эстрогенов прекращает митотическую активность парабазального эпителия, а, следовательно, - пролиферацию влагалищного эпителия. Количество эстрогеновых рецепторов в базальном и парабазальном слое вагинального эпителия колеблется в течение менструального цикла. В соединительной ткани эти колебания отсутствуют и их содержание постоянно высокое. В базапьных клетках эпителия эстрогеновых рецепторов больше в фолликул и новую фазу цикла, чем в лютеиновую, но меньше, чем в эндометрии [65] Корреляция между возрастом больных и количеством рецепторов в эпителии и строме влагалищной стенки не установлена [15] Тем не менее, концентрация рецепторов у женщин в постменопаузе гораздо меньше таковой в эндометрии или миометрии у пациенток того же возраста [191] Эстрогеновые рецепторы влагалища расположены не только в эпителии и строме, но и в миофибриллах гладкой мускулатуры [181] Поскольку в клетках стромы влагалища содержатся эстрогеновые рецепторы, то коллаген, входящий в состав соединительной ткани влагалищной стенки, является эстрогенчувствительной структурой и обеспечивает эластичность вагинальной стенки [39]
Тонус гладкой мускулатуры влагалища [121], так же как и в матке, обеспечивается норадренергическими нейронами, которые, в основном, локализованы во влагалищных сводах [ИЧ] Эти нейроны характеризуются высокой чувствительностью к эстрогенам Эстрогены повышают содержание в них норадреналина и чувствительность миофибрилл к нему, норадреналин стимулирует как альфа, так и бета-адренергические рецепторы, участвующие в поддержании тонуса как вагинальной стенки, гак и урегры Гаким обраюм, эстрогены окаїьівакп существенное влияние на нервно-мышечную сисгему вл at ал ища с последующей нормалиїацией тонуса и сократительной активности ею стенок, а эстрогенный дефицит можег служить причиной атонии влагалищных сгенок и развития опущения стенок влагалища [79] ВОІМОЖНЬІМ ингибитором спонтанных сокращений мускулатуры влагалища является VIP (вазоактивный интестинальный полипептид) [79]
Эстрогены повышают содержание гликогена в промежуточных клетках [65] Из гликогена в отслаивающемся эпителии [105] в процессе его деструкции образуется молочная кислота, определяющая кислую реакцию влагалищного содержимого (рН=1,8+4,5) у здоровых молодых женщин Установлено, что в процессе ферментации гликогена или продукта его разложения - глюкозы участвуют лактобациллы, формирующие микроэкологический барьер и обеспечивающие резистентность вагинального биотопа [65, 1, 13]
В климактерии эстрогенный дефицит приводит к прекращению пролиферативных процессов во влагалище, вследствие этого исчезаем їликоген, а из влагалищного биотопа частично или полностью (в зависимости от степени эстрогенного дефицита и возрастных метаболических нарушений) элиминируется основной компонент биотопа - лактобациллы [65] Происходит колонизация вагинального биотопа как экзогенными микроорганизмами, так и эндогенной флорой, возрастает риск возникновения инфекционных заболеваний влагалища и развития восходящей урологической инфекции [35] Распространенным является мнение о возможности колонизации влагалища так называемой «фекальной» микрофлорой энтерококками, колиформными бактериями, источником которых является кишечник [171, 172] Другим взгядом на состояние микроценоза влагалища в климактерии является мнение Киры Е Ф (1995) о том, что преобладающей патологией у женщин в постменопаузе является бактериальный вагиноз, частота которого достигает 60% [9]
Однако кишечную палочку, по данным различных авторов, выделяют у 5-30% здоровых женщин Обнаружение отдельных видов микроорганизмов, в том числе и колиформных бактерий, еще не позволяет дать объективную оценку состояния вагинального микроценоза
Эстрогенный дефицит в постменопаузе сопровождается снижением кровообращения во влагалище до уровня различной степени ишемии, вплоть до резко выраженной [65] Именно этим фактом можно объяснить развитие сухости влагалища и диспареунию Диаметр артерий влагалища уменьшается, снижается количество мелких кровеносных сосудов и истончаются их стенки, что вместе с атрофией эпителия является причиной изменения цвета влагалищной стенки и снижения транссудации, а также - усугубления симптомов атрофического вагинита с возрастом.
Сходные изменения отмечаются и в венах влагалища. Вагинальная lamina propria в месте контакта с мышечным слоем содержит, наряду с рецепторами к эстрогенам, большое количество тонкостенных венозных сплетений. Нормальная функция артериальных и венозных сплетений необходима для объяснения всех физиологических процессов во влагалище [160].
Методы исследования
При культуральном исследовании определяли видовой и количественный состав вагинальной микрофлоры В качестве материала для исследований использовали вагинальное отделяемое, взятое из заднего и бокового сводов влагалища с помощью калибровочной петли (диаметр 2,5 мм) и засеваемое методом секторного посева с последующей де контаминацией петли. Степень микробной обсемененности определяли в пересчете на I мл вагинального отделяемого (КОЕ/мл). Посев проводили на набор стандартных питательных сред, позволяющих выявить максимально возможный спектр микроорганизмов. Для выделения факультативно-анаэробных микроорганизмов использовали сахарный агар с добавлением 5% донорской крови. Дрожжеподобные грибы выращивали на агаре Сабуро. Для выделения лактобацилл использовали авизированный вариант среды MRS фирмы Difco. Облигатные анаэробы культивировали на пре-редуцированном агаре Schaedler с необходимыми добавками (факторами роста) (гемин и менадион из расчета 10 мкг/мл среды, 5% нормальной и 5% лизированной крови).
Выделение гарднереллы проводили на селективной среде Columbia CAN агаре с 5% донорской кровью. Инкубировали посевы в термостате при 37С. Микроаэрофилы (гарднереллу, лактобациллы) выращивали в условиях пониженного содержания кислорода в атмосфере СО2 в эксикаторе. Строгие анаэробы культивировали с использованием строгой анаэробной техники в микроанаэростате типа Gas-Pak в атмосфере трехкомпонентной газовой смеси (N2 - 80%, СОг - 10%, Н2 - 10%) в присутствии индикатора анаэробиоза. Видовую идентификацию проводили общепринятыми методами, используя номенклатуру Берге (8-е издание).
Для оценки микробиологической эффективности ЗГТ при контрольном исследовании ограничивались полуколичественным методом: вагинальное отделяемое собирали микробиологическим тампоном и засевали на половину чашки Петри с кровяным агаром с последующим рассевом секторами с помощью петли. При полу количествен ной оценке использовали три уровня микробного обсеменения. 1) в зоне посева до 10 колоний - небольшое количество, 2) от 11 до 10" колоний - умеренное количество, 3) более 10" колоний массивное количество
Идентификацию лактобацилл проводили с помощью тест - системы API - 5CHL (фирма Bio Meneux). Идентификации подвергали грам положительные каталазоотри нательные палочки, выросшие через 48 часов на среде МРС. Дифференциация основана на выявлении ферметативных свойств штаммов по их действию на углеводы и многоатомные спирты.
У выделенных штаммов лактобацилл изучали свойства, определяющие колонизационную резистентность вагинального биотопа способность продуцировать перекись водорода и антагонистическую активность.
Способность к продукции перекиси водорода проверяли, используя методику, предложенную А.С. Архиповым: чистые культуры лактобацилл засевали на скошенный агар МРС и инкубировали 48 часов, после чего готовили микробную взвесь в дистилированной воде. К 5 мл неразведенного смыва добавляли 2,5 мл 10% раствора серной кислоты и 5 мл йодистого калия. Смесь оставляли в сосуде с притертой пробкой в темном месте на 30 минут. Кислород перекиси водорода вытеснял йод из йодистого калия. Добавление к смеси растворимого крахмала сопровождалось фиолетовым окрашиванием.
Антагонистическую активность определяли методом отсроченного антагонизма. Двухсуточную чистую культуру лактобацилл с помощью посевной петли высевали на агар Шеллера по диаметру чашки Петри прямым штрихом. Посевы инкубировали в термостате в атмосфере ССЬ 48-72 часа. В качестве тест - штаммов использовали контрольные штаммы (ГИСК): E.coli, Enterococcus facealis. Staphylococcus aureus. 6- часовые бульонные культуры тест - штаммов подсевали перпендикулярным штрихом, отступив на 1 мм от выросшей культуры лактобацилл и инкубировали в аэробных условиях двое суток.
О степени антагонистической активности изучаемого штамма лактобацилл судили по ширине зоны отсутствия роста тест штамма.
Микроскопический метод Вагинальные мазки окрашивали по Граму и исследовали под микроскопом с иммерсией. Интегральная оценка проводилась по следующим критериям: - состояние вагинального эпителия наличие лейкоцитарной реакции состав вагинальной микрофлоры (качественная и количественная характеристика морфотипов бактерий). Количественную оценку микрофлоры проводили по 4-бальной системе, исходя из числа микробных клеток, обнаруженных в одном поле зрения препарата при увеличении с иммерсией: (+) до 10 микробных клеток в поле зрения - незначительное количество; (++) от 11 до 10" микробных клеток в поле зрения - умеренное количество; ( + ++) от 102 до 103 микробных клеток в поле зрения - большое количество; (-І-Ц-+) более 103 микробных клеток в поле зрения - массивное количество. Качественная оценка микрофлоры включала характеристику всех всгречающихся морфотипов бактерий: морфотип лактбацилл, морфотипы гарлнереллы, бактероидов, фузобактерий, мобилункус, вейлонеллы, а гакже грам-положительные кокки, колиформные палочки. Для оценки кислотности вагинального содержимого исполыовали рН-метрию. Водородный покаитель определяли с помощью универсальной индикаторной бумаги фирмы Lachema с эталонной шкалой от 3,9 до 7,5. У ідоровьіх женщин репродуктивного возраста рН вагинального отделяемого находится в пределах 3,8-4,5.
Состояние вагинальной микроэкологии у женщин в постменопаузе
Преобладающими клиническими проявлениями были типичные симптомы вагинальной атрофии. Ни одна из женщин не получала ранее ЗГТ. Оценка тяжести симптомов производилась по шкале Barlow D. [28) и составила у 49 больных легкой степенью УГР 3-4 балла, у 41 больной средней тяжестью УГР 3-4 балла, а у 10 больных с тяжелой степенью УГР - 4-5 баллов. Однако, данная оценка страдает субъективизмом, так как зависит от психологических особенностей пациентки, ее отношения к появившимся симптомам.
С целью определения тяжести атрофических процессов во влагалище было использовано одновременное определение рН влагалищного содержимого, вагинальной цитологии, индекса вагинального здоровья, расширенного кольпоскопического исследования, и изучение микроценоза влагалища.
Иівестно, что вагинальная цитология и рН влагалищного содержимого коррелируют с уровнем эстрогенов плазмы крови и могут служить объективной оценкой эстрогенного дефицита [39]. Уровень рН, Значение Зрелости Вагинального Эпителия и Индекс Вагинального Здоровья в зависимости от длительности постменопаузы представлены в таблице 10. Таблица 10. Зависимость уровня рН, индекса вагинального здоровья от длительности постменопаузы (н=100). Длительность постменопаузы (лет) (п=100) рН Индексвагинальногоздоровья (баллы) Значениезрелостивагинальногоэпителия Достоверность результатов представлена в сравнении групп.
Данные таблицы показывают, что с увеличением длительности постменопаузы нарастание атрофических процессов во влагалище проявляется достоверным увеличением рН, снижением Значения Зрелости Вагинального Эпителия и снижением Индекса Вагинального Здоровья.
По результатам исследования рН, Индекса Вагинального Здоровья (ИВЗ), Значения Зрелости Вагинального эпителия и интенсивности сиптомов по шкале Barlow мы разделили больных с вагинальной атрофией на две группы. К группе больных с умеренной атрофией мы отнесли пациентов с уровнем рН 4,5-5,0, ИВЗ 3-4 балла, Значением Зрелости Вагинального Эпителия 60-65 и интенсивностью симптомов по шкале Barlow 3-4 балла (Таб. 11).
К группе больных с выраженной атрофией отнесены пациентки с уровнем рН 5,0-7,0, ИВЗ - 3-1 балл. Значением Зрелости Вагинального Эпителия 50-35 и интенсивностью симптомов по шкале Barlow 4-5 баллов. Таблица II. Распределение бальных по выраженности симптомов вагинальной атрофии. Умеренная атрофия (п=49) Выраженная атрофия (п=51) Рн 4,5-5,0 5,0-7,0 ИВЗ (баллы) 3-4 3-1 Значение Зрелости Вагинального Эпителия 60-65 50-35 Интенсивность симптомов по шкале Barlow (баллы) 3-4 4-5 Данные расширенного кольпоскопического исследования различаются в зависимости от длительности постменопаузы У больных первой группы отмечается умеренное истончение слизистой оболочки влагалища с многочисленными просвечивающими капиллярами в подслизистом слое Проба Шиллера имела положительную равномерную окраску раствором Люголя, что свидетельствует о незначительном снижении гликогена в поверхностных клетках и подтверждается относительно низким уровнем рН в этой группе
У больных второй группы при расширенном кол ьпос копи чес ком исследовании определялась выраженная атрофия эпителиального слоя с чрезвычайно развитой капиллярной сетью Слизистая оболочка при дотрагивании легко травмируется и кровоточит Окраска Люголем была слабо положительной, равномерной, с многочисленными светло-желтыми участками, что связано вероятно со значительным снижением гликогена в промежуточных клетках, чему соответствует повышение уровня рН до 5,5-6,0
В третьей группе у 63% больных кольпоскопическая картина была сходна с вышеописанной, а у 37% слизистая оболочка имела выраженную багровую окраску, с блестящей поверхностью Окраска Люголем практически отсутствовала, что связано с полным исчезновением гликогена и подтверждалось повышением уровня рН до 7,0
Полученные данные совпадают с результатами других исследований [23, 25, 168] свидетельствующих о связи выраженности атрофических процессов во влагалище с длительностью постменопаузы, нарастанием эстрогенного дефицита Таким образом, можно сделать вывод, что определение уровня рН, Значения Зрелости Вагинального Эпителия, индекса вагинального здоровья и кольпоскопическое исследование могут использоваться как в сочетании, так и отдельно, для диагностики атрофических процессов во влагалище
По данным интегральной оценки состава микрофлоры, характера вагинального эпителия и лейкоцитарной реакции, у женщин в постменопаузе выявлены различные состояния микроэкологии влагалища Особенности и частота выявления состояний вагинальной микроэкологии представлены в таблице 12 Таблица 12. Частота различных состояний вагинальной микроэкологии у женщин с вагинальной атрофией в постменопаузе. Состояние микроэкологии Число женщин % (п=100) Условно нормоценої 43,0 Вагинальная атрофия 41,0 Бактериальный вагиноз 15,0 Неспецифический вагинит 1,0 Из таблицы следует, что наиболее часто встречающимися вариантами микроценоза были условно нормоценоз и вагинальная атрофия (43,0% и 41,0% соответственно). Условно нормоценоз характеризуется незначительным снижением титра лактобацилл на 1-2 порядка в ассоциации с умеренным или низиким титром УПМ, как факультативного, так и облигатно-анаэробного происхождения. Микробиологической особенностью вагинальной атрофии являлось элиминация или резкое снижение титра лактобацилл при отсутствии массивной колонизации вагинального биотопа УПМ, что свидетельствовало о сохраненной колонизационной резистентности вагинального биотопа. При этом воспалительных изменений во влагалищной стенке не отмечалось. У 15% пациенток выявлен бактериальный вагиноз и у 1% женщин неспецифический вагинит. Важно отметить, что по результатам микроскопии вагинального отделяемого, изменения эпителия атрофического характера (преобладание в составе эпителия клеток промежуточного и парабазального слоев) зарегистрированы только у 41% женщин, в то время как у пациенток с нормоценозом, бактериальным вагинозом, неспецифическим вагинитом (59%), эпителий соответствовал критериям нормы репродуктивного возраста.
Оценка параметров кровотока в сосудах стенки влагалища на фоне проведения заместительной гормонотерапии
У 7 пациенток с продолжительностью постменопаузы более 10 лет произведена допплерометрия КСК на фоне ЗГТ спустя 6 месяцев от начала лечебного воздействия Двум пациенткам (28,5%) контрольное ЦДК было проведено через 3 месяца терапии тиболоном в связи с сохранением жалоб на сухость, зуд во влагалище, диспареунию Микроскопическое исследование вагинального отделяемого у этих пациенток подтвердило наличие умеренной атрофии слизистой влагалища Визуализировать сосудистые участки не удалось, вследствие чего данным пациенткам был дополнительно нашачен эстриол локально Через 3 месяца сочетанной терапии у обеих пациенток регистрировался слабый кровоток (до трех сосудистых участков)
Таким образом у шести пациенток (85,7%) данной группы отмечена слабая интенсивность кровотока (цо трех сосудистых участков), а еще у одной (14,3%) кровоток был умеренно выраженным (с четырьмя сосудистыми участками) Как уже отмечалось выше у всех этих пациенток кровоток в стенке влагалища ранее не визуализировался Параметры Pi колебались от 0,79 до 2,98 (в среднем 1,39 ± 0,29), S/D - от 2,69 до 6,50 (в среднем 4,12 ± 0,35), Ri - от 0,64 до 0,98 (в среднем 0,79 ± 0,31)
Таким образом, проведение цветного допплеровского картирования и допплерометрии в стенке влагалища у больных с вагинальной атрофией показало, что на фоне ЗГТ в течение 6 месяцев у всех (100%) пациенток отмечалось увеличение частоты регистрируемых сосудистых участков и понижение индексов сосудистого сопротивления по отношению к таковым до начала лечения. При этом развитие капиллярного русла отмечено у пациенток более молодого возраста и меньшей продолжительностью постменопаузы. Метод цветного допплеровского картирования информативен при оценке исходного состояния кровотока и его положительной динамики на фоне ЗГТ. Это позволяет полагать, что данный метод исследования может применяться в качестве скрининга при диагностике ВА и контроле терапии.
Оценка сексуальной функции у женщин с вагинальной атрофией в постменопаузе на фоне ЗГТ. В последние годы все больше сведений накапливается о том, что у сексуально активных женщин в постменопаузе атрофия влагалища развивается в меньшей степени, чем у женщин, не ведущих активной половой жизни [34, 99, 151]
После проведенного анкетирования из 100 женщин нами было отобрано 50 пациенток с наиболее выраженными жалобами на сухость во влагалище, диспареунию, снижение или отсутствие либидо, отсутстсвие оргазма Все пациентки получали местно свечи эстриол в течение 6 месяцев
На фоне применения эстриола в течение 6 месяцев практически у всех пациенток отмечена редукция симптомов атрофического вагинита вследствие усиления увлажненности, эластичности влагалища, восстановления кровотока. Так, интенсивность симптомов по шкале Barlow составила: 1 балл - 78%, 2 балла - 22%. Индекс вагинального здоровья (Bachmann G.) после лечения составил 3-5 баллов. Уровень рН вагинального содержимого имел нормальные значения и составил в среднем 4,8 (Р 0 05) Кольпоскопическая картина у 78% женщин характеризовалась наличием нормального многослойного плоского эпителия светло-розового цвета с равномерным окрашиванием при проведении пробы Шиллера А у 22% женщин при проведении расширенного кольпоскопического исследования определялась незначительная атрофия слизистой оболочки влагалища
При оценке психо-эмоционального состояния гораздо реже отмечались эмоциональная неустойчивость - 7% женщин (Р 0 005), нарушение сна - 11% женщин (Р 0 005), колебания АД у 21% женщин (Р 0 05), головные боли у 16% женщин, быстрая утомляемость у 23% женщин (Р 0 05) Несмотря на то, что женщины получали только локальную ЗГТ, что подтверждает в слад вагинальной атрофии в генез сексуальных расстройств при урогенитальных нарушениях
При анализе анкет выявлено, что 73% женщин отмечали удовлетворенность сексуальными контактами в результате появления увлажненности влагалища 94% женщин, исчезновения диспареунии - 8% женщин, появления оргазма 42% женщин, повышением либицо 15% Проблему периодически появляющейся сухости во влагалище отметили 4% женщин
Местное лечение дает быстрое симптоматическое облегчение Исследователями было установлено [94, 96j, что эстриол является безопасной формой эстроегнной терапии в отношении рака молочных желез Однако предварительные исследования показали, что лишь длительное применение эстриола позволяет улучшить кровоснабжение, мышечный тонус, биохимические процессы в коллагене соединительной ткани При прекращении лечения рецидив наступал в течение 4-6 недель, это предполагает практически пожизненное применение локальных форм эстриола, что возможно благодаря его безопасности Однако локальная терапия решает только часто проблем сексуальной дисфункции, связанной с урогенитальной атрофией. Комплексное решение, как доказано рядом работ [14, 18], возможно только при применении системной или сочетанной ЗГТ, а также нередко с помощью психолога, психоневролога, психотерапевта.
