Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Биологические особенности семейства Papovaviridae 13
1.1.1. Строение вируса папилломы человека 13
1.1.2. Типоспецифичность вируса папилломы человека 15
1.2. Патогенез папилломавирусной инфекции гениталий 16
1.2.1. Эпидемиология, механизмы инфицирования и патогенность папилломавирусов для человека
1.2.2. Морфологические критерии папилломавирусной инфекции гениталий
1.2.3. Защитные факторы и иммунитет при папилломавирусной инфекции гениталий
1.3. Клиника папилломавирусной инфекции у женщин 37
1.3.1. Классификация ВПЧ-ассоциированных поражений нижнего отдела гениталий
1.3.2. Клинические формы папилломавирусной инфекции у женщин
1.3.3. Субклинические формы папилломавирусной инфекции у женщин
1.3.4. Латентная форма папилломавирусной инфекции у женщин 42
1.3.5. Цервикальная интраэпителиальная дисплазия (CIN) или плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (SIL)
1.4. Диагностика папилломавирусной инфекции у женщин 44
1.4.1. Клинико-визуальная диагностика 44
1.4.2. Кольпоскопическая диагностика 44
1.4.3. Цитологическая диагностика
1.4.4. Молекулярно-биологические методы диагностики 51
1.4.5. Иммунологическая диагностика 56
1.4.6. Патогистологическая диагностика 57
1.5. Методы терапии папилломавирусной инфекции гениталий у 59
женщин
1.5.1. Деструктивные методы 60
1.5.2. Иммуномодуляторы в терапии папилломавирусной инфекции 67
Глава 2. Материалы и методы исследования. 79
2.1. Общая характеристика больных рецидивирующими ВПЧ- ассоциированными генитальными кондиломами
2.2. Клинические методы исследования 83
2.3. Микробиологические методы исследования 84
2.4. Исследование состояния системных и местных параметров иммунной системы
2.5. Исследование цитохимических показателей клеток мононуклеарно-фагоцитарной системы слизистой цервикального канала
2.6. Терапия больных рецидивирующими ВПЧ- ассоциированными генитальными кондиломами
2.7. Статистическая обработка материала 99
Глава 3. Собственные исследования. 101
3.1. Клиническая характеристика больных рецидивирующими ВПЧ-ассоциированными генитальными кондиломами
3.2. Микробиологическая характеристика больных рецидивирующими ВПЧ-ассоциированными генитальными кондиломами
3.3. Сравнительная клинико-микробиологическая эффективность терапии больных рецидивирующими, ассоциированными с ВПЧ генитальными кондиломами
3.4. Иммунологическая эффективность терапии больных рецидивирующими, ассоциированными с ВПЧ генитальными кондиломами
3.4.1. Концентрация и морфологический состав клеток периферической крови
3.4.2. Популяционный и субпопуляционный состав лимфоидных клеток периферической крови
3.4.3. Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови. 135
3.4.4. Фагоцитарная активность нейтрофильных лейкоцитов периферической крови
3.4.5. Тест восстановления нитросинего тетразолия 141
3.4.6. Концентрация основных про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови
3.4.7. Концентрация основных про- и противовоспалительных цитокинов в цервико-вагинальной слизи
3.4.8. Активность ферментов макрофагов цервикального канала 155
Глава 4. Заключение. 159
Выводы. 182
Практические рекомендации. 184
Указатель литературы.
- Строение вируса папилломы человека
- Микробиологические методы исследования
- Микробиологическая характеристика больных рецидивирующими ВПЧ-ассоциированными генитальными кондиломами
- Концентрация основных про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время в мире заболевания, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ), являются одними из самых распространенных болезней передающихся половым путем [В.Н. Прилепская, 2006; Gross G., 2004]. Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека, привлекают внимание различных специалистов, что объясняется резким ростом инфицированности населения данным возбудителем (инфицированность ВПЧ в мире за последнее десятилетие увеличилась более чем в 10 раз) [В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 2004; Bigrigg M. et al., 2006], значительной его контагиозностью и потенциальной способностью индуцировать злокачественную патологию [С.И. Роговская, 2005; Л.М. Исакова, 2001]. При этом папилломавирусная инфекция (ПВИ) чаще всего развивается на фоне других урогенитальных инфекций и является заболеванием компрометированного организма [Ф.И. Ершов, 2008; Zehbe I. et al., 2003].
Эффективность современных методов удаления генитальных кондилом варьирует от 30 до 90%, но ни один из методов не является адекватным, т.к. частота рецидивов составляет 15-20% [А.С. Анкирская и др., 2001]. Включение в комплекс лечебных мероприятий иммунопрепаратов, несколько повысило эффективность терапии, однако не решило проблемы полностью [В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 2004; С.В. Вишнякова и др., 2006; В.П. Козаченко и др., 1999; Chu N. et al., 2000]. Это связано с отсутствием направленного назначения иммуномодуляторов, подбор которых проводится в основном эмпирически, а также в связи с ограниченностью представлений о реакции местных иммунных механизмов слизистых мочеполовой системы на эти воздействия [А.М. Савичева и др., 2000; Sobel J. et al., 2000]. Вместе с тем учёт возможностей иммунопрепаратов, способных осуществлять коррекцию в зависимости от имеющихся дисфункциональных нарушений, может пролить свет на патогенетические особенности ПВИ и помочь в изыскании дополнительных методов его лечения. Кроме того, это облегчит задачу по формированию представления о клинико-иммунологической эффективности терапии данных заболеваний.
Целью работы явилось повышение эффективности терапии генитальных кондилом, ассоциированных с вирусом папилломы человека у женщин путем разработки нового патогенетически обоснованного лечебного комплекса с применением иммунотропной терапии.
В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:
-
Провести клинико-лабораторное обследование пациенток с рецидивирующими, ассоциированными с папилломавирусами генитальными кондиломами.
-
Изучить состояние местного и системного иммунитета у больных ВПЧ-ассоциированными генитальными кондиломами и обосновать целесообразность применения патогенетически значимой иммунокоррекции при данной патологии.
-
На основании проведенных клинико-иммунологических исследований разработать новый комплекс терапии рецидивирующих ВПЧ-ассоциированных генитальных кондилом у женщин с адекватной иммунокоррекцией.
-
В сравнительном аспекте определить клинико-иммунологичесую эффективность современной традиционной и предлагаемой патогенетически обоснованной комплексной терапии рецидивирующих ВПЧ-ассоциированных генитальных кондилом у женщин.
-
Внедрить в практическое здравоохранение новую комплексную терапию ВПЧ-ассоциированных генитальных кондилом у женщин.
Научная новизна.
-
В условиях определения значимых диагностических критериев впервые проведено комплексное клинико-лабораторное обследование женщин Краснодарского края, больных рецидивирующими, ассоциированными с папилломавирусами генитальными кондиломами.
-
Впервые у пациенток с ВПЧ-ассоциированными генитальными кондиломами одновременно изучено состояние системного и местного (слизистой урогенитальной зоны) иммунитета.
-
Уточнены некоторые особенности иммунопатогенеза рецидивирующих ВПЧ-ассоциированных генитальных кондилом, обусловливающие механизмы резистентности, персистенции возбудителя, прогрессирования заболевания, тканевых повреждений и саногенеза.
-
Предложен новый патогенетически обоснованный комплекс терапии ВПЧ-ассоциированных генитальных кондилом у женщин с местным введением иммунотропного препарата IL-1 - Беталейкина.
-
Впервые изучено влияние топической иммунокоррекции на состояние местного и системного иммунитета в условиях лечения рецидивирующих, ассоциированных с папилломавирусами генитальных кондилом у женщин.
-
Впервые проведено сравнительное клинико-иммунологическое изучение эффективности терапии рецидивирующих ВПЧ-ассоциированных генитальных кондилом у женщин с использованием современных традиционных и предлагаемого патогенетически обоснованного комплекса лечения данного заболевания с местным введением rIL-1 - Беталейкина.
-
Предложен новый коэффициент оценки цитокинового баланса у больных рецидивирующими генитальными кондиломами с определением в цервикальной слизи соотношения концентраций IL-1b, IFNg, TNFa, IL-8 к IL-4 и IL-10, который может служить дополнительным диагностическим и прогностическим критерием степени нарушений и эффективности терапии.
Научно-практическая значимость работы.
Расширены представления об иммунопатогенезе рецидивирующей папилломавирусной инфекции генитальной области у женщин, изучены механизмы резистентности, саногенеза и прогрессирования процесса при рецидивирующем генитальном папилломатозе.
На основании полученных данных практическому здравоохранению предложен новый патогенетически обоснованный комплекс лечения рецидивирующих ВПЧ-ассоциированных генитальных кондилом у женщин с местным введением rIL-1b - Беталейкина.
Внедрение предложенного терапевтического комплекса позволило повысить эффективность лечения, уменьшить количество пациентов с рецидивами заболевания, снизить процент осложнённых вариантов течения заболевания.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 1) клинических конференциях кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Кубанского Государственного Медицинского Университета (КГМУ); 2) клинических конференциях Краснодарского перинатального центра; 3) на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии и аллергологии, клинической иммунологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС КГМУ; 4) на научных обществах, конференциях и съездах. Материалы исследования включены в лекционный курс по гинекологии и иммунологии для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей КГМУ. Результаты работы внедрены в гинекологических отделениях Перинатального центра МУЗ ГБ №2, родильном доме и женской консультации МУЗ ГБ №4 и 1-ой городской клинической больнице г. Краснодара, Центре планирования семьи и репродукции. По теме диссертации опубликовано 13 работ.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Работа изложена на 223 машинописных страницах, содержит 24 таблицы и 27 рисунков. Библиография включает 271 литературный источник (132 - отечественных и 139 - иностранных авторов).
Строение вируса папилломы человека
Папилломавирусная инфекция гениталий — это многоочаговая патология. кожи и слизистых оболочек нижнего отдела генитального тракта, диагностика которой в ряде случаев представляет сложности даже для морфолога. Особенно сложна диагностика ПВИ шейки матки. Детальное комплексное обследование женщин с папилломавирусными поражениями шейки матки позволило подробно изучить и описать особенности различных форм ПВИ [СИ. Роговская, В.Н. Прилепская, 2004].
Наиболее специфичными клетками для ПВИ считаются койлоциты, образующиеся в тканях в результате цитопатического эффекта ВПЧ и представляющие собой клетки многослойного плоского эпителия промежуточного типа с увеличенными в разной степени ядрами, неровной складчатой мембраной и гиперхроматозом [В .И. Киселев, 2004; Jorma Paavonen, 2004]. Цитоплазма сохраняется только в периферических отделах клетки с характерной обширной околоядерной зоной просветления за счет дегенеративных изменений и некроза разрушенных цитоплазматических органелл и состоит из одной или нескольких полостей. Второй по специфичности клеткой при ПВИ является дискератоцит. Дискератоциты представляют собой мелкие клетки многослойного плоского эпителия с пикнотическими ядрами различной формы и величины и интенсивной эозинофильной цитоплазмой, которые располагаются комплексами в поверхностных слоях эпителия [Benjamin I., Echols L., 2001].
Структура ВПЧ-ассоциированной патологии, согласно заключениям патоморфологов, в 16,9% случаев представлена плоскими и остроконечными кондиломами, в 28,2 - различными изменениями метапластического или плоского эпителия шейки матки при наличии единичных клеток с койлоцитозом, в 16,9% - CIN в сочетании с плоской кондиломой, в 27,4% - CIN разной степени тяжести без койлоцитов, в 10,4% наблюдений - раком шейки матки [Т.Е. Белокриницкая, Ю.Н. Пономарева, Е.Н. Бунина, 2006; Zehbe I., Tachezy R., Mytilineos J., Voglino G. et al., 2001].
Экзофитная кондилома при гистологическом исследовании представляет собой опухолевидное образование древовидной формы, поверхность которой покрыта многослойным плоским эпителием с выраженным акантозом и паракератозом. Иногда, особенно в поздних стадиях болезни, виден гиперкератоз, который микроскопически характеризуется присутствием в эпителии зернистого слоя, покрытого роговым ацидофильным веществом [Earl P., Cooper N., Wyatt L., 1998]. В эпителии остатки ядер определяются в виде Прилепская В.Н., 2001; Sun S., Yue P., Hong W., Lotan R., 2000].
Гистологическая картина CIN зависит от степени тяжести поражения. При CIN I недифференцированные (атипические) клетки занимают до 1/3 толщины многослойного плоского эпителия, начиная от базальной мембраны. Цитологическая диагностика CIN I затруднена, поскольку изменения наблюдаются только в глубоких слоях эпителия и атипические клетки не всегда попадают в мазок [Г. Бауэр, 2006; Bauer М., Wagner Н., Lipford С, 2000]. Кроме того, подобные изменения клеток могут наблюдаться при воспалительных, репаративных, дистрофических и иных процессах в шейке матки, в частности при гипоэстрогенных состояниях у женщины [Т.Е. Белокриницкая, Ю.Н. Пономарева, Е.Н. Бунина, Г.М. Ломнева, 2006]. При CIN II атипические клетки занимают нижние 2/3 толщины эпителия, при CIN III почти вся толща эпителия представлена недифференцированными клетками с гиперхромными атипичными ядрами и полиморфизмом клеточных элементов. Нередко в измененном эпителии наблюдаются митозы, в том числе патологические [СИ. Роговская, Т.Н. Бебнева, 2002]. В одних наблюдениях на одном участке поражения одновременно встречаются признаки плоской кондиломы и дисплазии, в других плоская кондилома определяется в участках эпителия, примыкающих к очагу CIN [Lehtinen М., Pawlita М., Zumbach К. et al., 2005; Zwaveling S., Ferreira Mota S., Nouta J. et al., 2002]. В настоящее время не вызывает сомнений наличие прямой связи между выявлением высокоонкогенных типов ВПЧ в тканях шейки матки и более высокой степенью тяжести CIN. Таким образом, выявление ДНК ВПЧ при CIN и раке шейки матки, обнаружение койлоцитов, специфических для цитопатического действия ВПЧ, в большинстве образцов позволяет отнести это патологическое состояние к ВПЧ-ассоциированным заболеваниям [Л Н., Wang Т., Chen С, Pai S., Hung С. et al., 1999; Hajduk P., Dinges J., Miknis G. et al., 2007; M.A. Твердикова, 2006].
Микробиологические методы исследования
Наиболее современной классификацией на настоящий момент является систематизированная проф. СИ. Роговской и проф. В.Н. Прилепской совместно с патоморфологами Н.И. Кондриковым и Л.С. Ежовой, и базирующаяся на классификации J. Handley и W. Dinsmore [1994]. 1. Клинические формы (видимые невооруженным глазом): S экзофитные кондиломы (типичные остроконечные, папиллярные, папуловидные и др.); S симптоматические CIN. 2. Субклинические формы (не видимые невооруженным глазом, бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии и/или цитологическом или гистологическом исследовании):. S плоские кондиломьг (типичная структура с множеством койлоцитов); S малые формы (различные изменения многослойного плоского и метапластического эпителия с единичными койлоцитами); S инвертированные кондиломы с локализацией в криптах; S кондиломатозный цервицит и вагинит. 3. Латентные формы (отсутствие клинических, морфологических и гистологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ).
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) или плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (SIL) и рак шейки матки:
CIN I — слабая дисплазия с койлоцитозом, дискератозом или без них; S CINII — умеренная дисплазия с койлоцитозом, дискератозом или без них; S CINIII - тяжелая дисплазия с койлоцитозом, дискератозом или без них; S микроинвазивная плоскоклеточная и железистая карцинома.
Экзофитные кондиломы (генитальные остроконечные кондиломы, венерические бородавки) аногенитальной области могут встречаться как самостоятельное заболевание или сочетаться с субклиническими формами ПВИ и неоплазиями аногенитального тракта. Они способны регрессировать самостоятельно. В 75-95% случаев экзофитные кондиломы ассоциируются с ВПЧ 6 и 11 типов [Kesic V., 2005]. Экзофитные кондиломы могут располагаться на шейке матки, стенках влагалища, вульве, но наиболее часто -в местах мацерации паховой области, промежности, перианальной области. Анальные бородавки наблюдаются чаще всего у лиц, практикующих анальные половые контакты. У лиц, практикующих орально-генитальные контакты, генитальные бородавки могут поражать губы, язык, небо. Кроме того, ПВИ может поражать малые и большие половые губы, девственную плеву, наружное отверстие уретры, клитор. Наружное отверстие уретры у женщин поражается в 4-8% случаев, более глубокое поражение мочеиспускательного канала вызывает явления упорно протекающего уретрита. Данная клиническая форма ПВИ всегда приподнята над поверхностью кожи или слизистой оболочки. По величине экзофитные кондиломы могут различаться от пятна с мелкой точечностью и низкими шиловидными выпячиваниями до обширных опухолей типа гигантских кондилом.
У женщин экзофитные кондиломы могут протекать бессимптомно или вызывать определенный психологический дискомфорт в связи с наличием косметического дефекта, что может препятствовать нормальной половой жизни, вызывать тревогу, снижение самооценки, канцерофобию. Из субъективной соматической симптоматики выделяются симптомы в виде зуда, диспареунии, кровянистых выделений при половом акте. По данным СИ. Роговской, менее 50% женщин, инфицированных ПВИ, предъявляют какие-либо жалобы. Так 29,1% обращаются к врачу акушеру-гинекологу с жалобами на бели, 14,9% - чувство дискомфорта, зуд, жжение в области вульвы, 4,2% -дискомфорт при половом акте, 5,7% - дизурические расстройства. Довольно часто кондиломы небольших размеров диагностируются случайно, при обращении к врачу по другим причинам. При обследовании пациентов с экзофитными кондиломами наружных половых органов обычно выявляются признаки сопутствующего воспаления, проявляющегося гиперемией слизистых оболочек и кожи, трещинами, изъязвлениями. Часто (около 15-20%) при папилломавирусном поражении наружных половых органов такая же инфекция обнаруживается и во влагалище или на шейке матки. Течение заболевания длительное, обычно сопровождается присоединением вторичной инфекции.
По внешнему виду можно выделить три основные формы: остроконечную, папиллярную и папуловидную. Все три формы, несмотря на различный внешний вид, имеют общую морфологическую структуру и общую характеристику — экзофитный рост.
Остроконечные кондиломы, как самая типичная форма ПВИ, представляет собой пальцевидные выросты эпителия (бородавчатые фиброэпителиальные образования) с хорошо васкуляризированной соединительнотканной стромой с тонкой ножкой или широким основанием в виде единичного узелка или множественных эпителиальных выростов, напоминающих петушиный гребень или цветную капусту. На коже они, как правило, беловатого или коричневого цвета, на слизистых — бледно-розового или красноватого, мягкой или плотноватой консистенции. Чаще остроконечные кондиломы бывают множественными. На шейке матки могут встречаться различные формы остроконечных и папиллярных кондилом. Диагностика типичных остроконечных кондилом обычно не вызывает затруднения.
Папиллярные кондиломы бывают разного размера, напоминают бородавку-опухоль, чаще встречаются на слизистых оболочках. Кольпоскопически характеризуются наличием отдельных сосочков, образующих розетки, на фоне почти гладкой окружающей поверхности кондиломы. Сосудистая картина характеризуется наличием на каждом сосочке пролиферирующего плоского эпителия и определяется наличием расширенной сосудистой петли почковидной формы.
Микробиологическая характеристика больных рецидивирующими ВПЧ-ассоциированными генитальными кондиломами
В основные I и II группы методом слепой выборки включались больные рецидивирующей папилломавирусной инфекцией. Из исследования исключались женщины с тяжелой эндокринной патологией, в частности больные сахарным диабетом, нарушениями функции щитовидной железы и с тяжелой соматической патологией (таблица 2.2).
С целью исключения потенциального влияния сопутствующих урогенитальных заболеваний на исследуемые иммунологические параметры в процессе изучения функционирования иммунитета у женщин, страдающих ассоциированными с ВИЧ рецидивирующими кондиломами генитальной зоны, в данные подгруппы было включено по 20 женщин с отсутствием или пролеченными не менее чем за месяц до исследования ЗППП, и без наличия манифестных форм герпесвирусной и цитомегаловирусной инфекций.
Диагноз рецидивирующей папилломавирусной инфекции ставился на основании клинически и лабораторно подтвержденных, несмотря на проведенные курсы деструктивной терапии, 3-х и более эпизодов заболевания в течение 1 года.
Анализ данных, приведенных в табл. 2.3 и рис. 2.1, показывает, что наиболее часто (70%) рецидивирующей папилломавирусной инфекцией болеют женщины сексуально-активного возраста (20-40 лет). Хотя прямой зависимости заболеваемости от возраста, сексуальной активности, места работы и других социальных причин выявлено не было.
Средний возраст менархе составил 13,2±0,2 года. Средний возраст полового дебюта - 17,б±0,3 года. Различные методы контрацепции использовали 138 пациенток, из них гормональную контрацепцию (ОК) — 19 (14%), внутриматочную (ВМС) - 54 (39%) и барьерные методы (презервативы) -61 (44%), 4 женщины (3%) эпизодически пользовались различными видами спермицидов и календарным методом Огино-Кнауса.
Все обследуемым больным ранее хотя бы однократно, но возможно и многократно, проводилась деструктивная терапия кондилом тем или иным способом: лазеротерапия - у 29%; криодеструкция или диатермокоагуляция - у 53,5%, химическая деструкция — у 34,5%.
При обследовании пациентов выяснялись жалобы, анамнез заболевания, сексуальный анамнез. Проводился осмотр наружных половых органов, осмотр в зеркалах и бимануальное исследование внутренних женских половых органов, УЗИ органов малого таза, расширенная кольпоскопия, исследование мазков на онкоцитологию. Проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование больных в соответствии с протоколом исследования. Полученные данные вносились в регистрационную карту (см. приложение).
Все больные подвергались серологическому обследованию на сифилис (реакция Вассермана (RW) с липоидными, кардиолипиновыми и трепонемными антигенами), ВИЧ (HIV), вирус простого герпеса (HSV), цитомегаловирус (CMV), вирус Эшнтейн-Барра.
Всем пациентам производился общий анализ крови (с определением количества форменных элементов крови и лейкоцитарной формулы) и мочи, а также определение концентрации сахара в крови и моче, биохимический анализ крови, включающий в себя определение количества общего белка, щелочной фосфатазы, креатинина, билирубина, трансаминаз. В качестве первичного материала использовали соскоб из цервикального канала и слизистой уретры с изготовлением мазка без окраски и с окраской метиленовым синим и по Граму, а также взятие мазка на онкоцитологию. Просмотр препарата осуществляли с помощью световой микроскопии под иммерсией при 900-кратном увеличении микроскопа. Оценивали клеточный состав мазка, определяли наличие патогенной и условно-патогенной флоры. Критерием наличия воспалительного процесса в цервикальном канале и уретре являлось нахождение лейкоцитов свыше 8-10 в поле зрения. Определялись показатели рН-метрии вагинального отделяемого.
Исследование показателей местного и системного иммунитета в группах больных проводились до лечения, сразу после окончания курса терапии и через 1 месяц после окончания курса терапии.
У всех пациенток после комбинированной провокации (биологическая, химическая, алиментарная) проводилось бактериоскопическое и бактериологическое (посев на мясопептонную среду и среду ЦКВИ) обследование на наличие гонококковой инфекции. Для выявления трихомонад исследовались нативные и окрашенные 1% водным раствором метиленового синего препараты и проводился посев отделяемого на питательные среды.
Диагностику хламидийной инфекции проводили двумя методами: 1) Методом моноклональных антихламидийных антител. При этом использовали набор "Хламоноскрин" фирмы Neaz-medic (Россия) для прямой идентификации хламидий в клинических образцах. Соскоб из уретры получали через 20-30 минут после мочеиспускания с помощью специального дакронового тампона. 2) В ПЦР с соответствующими тест-системами ЗАО "Внедрение систем в медицину" (Россия).
Концентрация основных про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови
При объективном исследовании (осмотр в зеркалах и расширенная кольпоскопия) отмечались изменения слизистых, характерные для кондиломатозного вульвовагинита и цервицита (отечность, гиперемия слизистых влагалища и вульвы, волнистая поверхность на большом протяжении эпителия шейки матки и влагалища).
При проведении пробы Шиллера - картина, напоминающая манную крупу с точечными йоднегативными вкраплениями, ацетобелые участки эпителия различной степени интенсивности (положительная проба с 3-5% уксусной кислотой), мацерация половых губ и аногенитальной зоны, образование эрозий и трещин в этой области, лейкоцитоз в мазках из влагалища и цервикального канала, а также положительный Рар-тест (обнаружение койлоцитоза в мазках, взятых из уретры, влагалища, экзо-, и эндоцервикса и окрашенных по Папаниколау).
Необходимо еще раз отметить, что у значительного количества пациентов при кольпоскопическом исследовании выявлялась цервикальная интраэпителиальная дисплазия СЕМ I (21,5 и 20% соответственно во I и II группах). Как указывалось выше, при проведении данного исследования мы намеренно исключили из выборки женщин с наличием CIN II и CIN III, т.к. данная патология шейки матки требует пристального наблюдения онкогинекологов, что не входило в планы настоящей работы.
При гистологическом исследовании генитальных бородавок обнаруживалось умеренное утолщение рогового слоя с папилломатозом, паракератозом и акантозом, в глубоких участках мальпигиева слоя обнаруживались койлоциты (большие эпителиальные клетки с круглыми гиперхромными ядрами и выраженной перинуклеарной вакуолизацией). При обнаружении инвертированных (эндофитных) кондилом также при морфологическом исследовании обнаруживались признаки, характерные для папилломавирусной инфекции (койлоцитоз). При данном виде генитальных кондилом часто наблюдалась неспецифическая кольпоскопическая картина, т.к. процесс перестройки происходит в толще эпителия, и над поверхностью образование обычно не возвышается. Также затрудняет кольпоскопическую идентификацию таких кондилом их йодопозитивность в связи с наличием в поверхностных клетках гликогена.
Показатели рН-метрии вагинального отделяемого варьировали в широких пределах в зависимости от сопутствующей урогенитальной инфекции (в среднем составляли 4,7±0,6).
Таким образом, в ходе проведенного исследования можно констатировать, что рецидивирующие генитальные кондиломы у значительного количества женщин протекают с выраженной манифестацией, практически во всех случаях на фоне сопутствующей урогенитальной инфекции различной этиологии, что в свою очередь, ведет к нарушению психосоматического состояния пациентов и их социальной дезадаптации.
Локализация и распространенность различных вариантов рецидивирующих генитальных кондилом среди пациенток исследуемых групп приведена в табл. 3.2 и 3.3 и рис. 3.2 и 3.3. Распространенность (рис. 3.2) экзофитных (остроконечных) кондилом достоверно (Р 0,01) превышала встречаемость эндофитных. Распространенность первых в I группе составляла 86,9% (113 человек), во II группе соответственно 85,7% (60 человек). Эндофитные кондиломы выявлены у 8,5% (11 пациенток) в I группе и у 8,6% (6 пациенток) - во II группе. У остальных пациенток (4,6% - 6 женщин в Г группе и 5,7% - 4 женщины во II группе) обнаружено сочетание экзофитных и эндофитных кондилом.
Обнаружено, что наиболее часто остроконечные кондиломы встречаются в виде множественных поражений различных зон генитальной области (25,4% в I группе и 27,1% во II группе соответственно), т.е. сочетания поражения, как наружных половых органов (слизистая малых и больших половых губ), так и влагалища и шейки матки.
