Введение к работе
Актуальность проблемы. В структуре гинекологической заболеваемости опущения и выпадения внутренних половых органов (ОиВВПО), требующие оперативного лечения, составляют 28%. В последние годы наблюдается «омоложение» и появление осложненных и рецидивирующих форм этой патологии (Попов А.А., 2001; Пушкарь Д.Ю., 2000; Радзинский В.Е., 2006). Особая проблема – постгистерэктомический пролапс. Частота выпадения купола влагалища после гистерэктомии достигает 43% (Буянова С.Н., 1998, Mascarenhas Т., 2003), при этом многие исследователи считают, что выпадение купола влагалища и недержание мочи связаны непосредственно с оперативным лечением, т.к. операция нарушает анатомические взаимоотношения, приводит к денервации мочевого пузыря и несостоятельности тазовой диафрагмы (Zussman L., 1981; Semm K., 1991; Пушкарь Д.Ю., 1990; Лямина Е.С., 2004). В настоящее время доказано, что причиной пролапсов гениталий (ПГ) у молодых женщин в большинстве случаев являются наследственные заболевания соединительной ткани (Буянова С.Н., 2001; Смольнова Т.Ю., 2001; Carley M.E., Schaffer J., 2000).
Многие исследователи отмечают высокую частоту рецидива ОиВВПО (5-40%) и высказывают неудовлетворенность функциональными результатами существующих операций. Описаны семейные случаи заболевания и расовые различия в распространенности ОиВВПО (Tiphaine Ravenel Bonetti, Anne Erpelding, Laxmi Raj Pathak, 2004). Риск возникновения пролапсов достоверно выше у тех женщин, у которых матери или сестры уже болеют этим заболеванием (Chiaffarino F., Chatenoud L., Dindelli M.et al., 1999). Генетическую детерминированность пролапса гениталий описывают Chiaffarino F. et all, 1999, Атоян М.Р., 2005, Макаева З.З., 2005.
Не проводились клинико-генетические исследования у женщин с генитальным пролапсом, проживающих в Уральском регионе. Недостаточно изучены способы и результаты хирургической коррекции первичного и рецидивирующего ОиВВПО у больных с симптомокомплексом дисплазии соединительной ткани.
Цель исследования: оптимизация методов диагностики, оперативного лечения больных ОиВВПО и прогнозирование рецидивов на основании анализа причин постгистерэктомических и рецидивных пролапсов, изучение патогистологических и генетических аспектов заболевания.
Задачи исследования:
-
Выявить наиболее значимые клинические факторы риска, лабораторные и генетические маркеры развития пролапса гениталий (ПГ), постгистерэктомического пролапса гениталий и рецидивов заболевания.
-
Разработать критерии прогнозирования развития десценции тазового дна и постгистерэктомического пролапса гениталий.
-
Изучить ассоциации ряда полиморфных ДНК-локусов при ОиВВПО в 3-х этнических группах (русские, башкиры, татары) Республики Башкортостан и выявить гены-кандидаты, причастные к развитию пролапса гениталий на основе изучения полиморфизма генов коллагена 1 и 3 типов, рецепторов витамина Д и эстрогенов.
-
Выявить гистоморфологические и гистохимические изменения структуры стенок влагалища при генитальном пролапсе у больных с симптомокомлексом дисплазии соединительной ткани (ДСТ).
-
Оценить эффективность использования синтетических нерассасывающихся материалов и биогенного материала «Аллоплант» для коррекции ПГ, обосновать целесообразность их использования, оптимизировать ряд хирургических технологий с использованием данных материалов.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты гистерэктомии у женщин с высокой вероятностью развития постгистерэктомического пролапса гениталий и определить оптимальную хирургическую технологию.
Научная новизна исследования
На основании всестороннего изучения результатов клинико-лабораторного и генетического исследований проведен анализ основных причин развития ОиВВПО, постгистерэктомического пролапса и рецидивов заболевания. Впервые изучены генетические аспекты у здоровых женщин и у пациенток с ОиВВПО различных этнических групп (башкир, татар и русских), проживающих в Уральском регионе. Установлено участие генов коллагена 3 типа, гена VDR в патогенезе заболевания, что позволяет рассматривать тяжелые формы ОиВВПО в качестве системного заболевания соединительной ткани. Выявлены этноспецифические аллели и генотипы риска развития ПГ. Выявлена ассоциация аллеля VDR*F гена VDR с развитием ПГ у больных башкирского и татарского происхождения. Проведенные генетические исследования показали, что гены коллагена 3 типа, гены VDR могут быть одними из генов-кандидатов, играющих важную роль в развитии ОиВВПО. Установлены ассоциации локусов Alu и VNTR гена Col3A1, FokI полиморфизма гена VDR с развитием пролапса гениталий. Доказано, что опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО), является мультифакториальным заболеванием и установлены главные этиологические факторы в генезе пролапса гениталий (ПГ): дисплазия соединительной ткани, семейный анамнез, повышение внутрибрюшного давления.
На основании проведенных гистоморфологических и гистохимических исследований впервые выявлен комплекс специфических изменений у больных с генитальным пролапсом. Разработаны критерии прогнозирования развития тазовой десценции и формирования постгистерэктомического пролапса. Модифицированы способы хирургической коррекции посгистерэктомического пролапса гениталий и профилактики рецидивов, разработан новый способ хирургического лечения пролапса гениталий с использованием биогенного материала «Аллоплант» (твердой мозговой оболочки). Оценена безопасность и эффективность их использования (ближайшие и отдаленные результаты).
Практическая значимость работы
Доказано, что опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО), является мультифакториальным заболеванием и установлены главные этиологические факторы в генезе пролапса гениталий (ПГ): дисплазия соединительной ткани, семейный анамнез, повышение внутрибрюшного давления.
Доказано, что при (ОиВВПО) у пациенток с ДСТ оперативное лечение (гистерэктомию) следует проводить с укрепляющими и фиксирующими купол технологиями.
На основании клинических и специальных методов исследования разработаны патогенетические подходы к выбору метода коррекции постгистерэктомического пролапса, способы его профилактики. Практическому здравоохранению предложен алгоритм обследования пациенток, направляемых на гистерэктомию для выбора оптимального метода хирургического лечения.
С учетом клинико-генетических, патоморфологических данных и степени проявлений симптомокомплекса дисплазии соединительной ткани оптимизирована тактика ведения больных, включающая дифференцированный подход к пациенткам с различными формами пролапса, что позволило повысить эффективность лечения и получить значительный медико-социальный эффект – снижение частоты рецидивов пролапса гениталий после оперативного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Наиболее частыми причинами постгистерэктомического пролапса являются: наличие признаков ДСТ, недооценка риска опущения стенок или выпадения купола влагалища, и/или игнорирование имеющихся признаков десценции тазовых органов, выполнение неадекватного хирургического пособия без учета имеющейся патологии. Для снижения риска данного осложнения в комплексное предоперационное обследование пациенток необходимо включать: выявление соматических маркеров ДСТ на полиорганном уровне, оценку сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и оценку процесса распада коллагена по уровню суточной экскреции оксипролина.
-
Гены коллагена Col3A1, VDR, а также их сочетание являются кандидатными генами, участвующими в патогенезе пролапса гениталий: имеются достоверные различия в распределении частот аллелей и генотипов локусов данных генов между здоровыми донорами и больными пролапсом, риск развития ОиВВПО и рецидивов пролапса повышен у лиц носителей генотипов Alu -/- и VNTR*2*2 гена Col3A1, аллеля VDR*F и генотипа VDR*F*F гена VDR в три раза, чем в популяции.
-
Использование биогенного материала «Аллоплант» (твердой мозговой оболочки) высокоэффективно у пациенток с ОиВВПО и дефектами фасциальной паравагинальной ткани. Материал может служить альтернативой современным сетчатым протезам (при наличии противопоказаний к использованию сетчатых протезов или невозможности приобретения протеза). В течение года аллоплант замещается новообразованной тканью, по структуре подобной подслизистой основе влагалища со всеми дифференцированными элементами.
-
Вагинальный или комбинированный (вагинолапароскопический) доступы позволяют одномоментно ликвидировать основную (пролапс, стрессовая инконтиненция) и сопутствующую гинекологическую патологию, корригировать несостоятельность мышц тазового дна с использованием фиксирующих купол влагалища методик и применением современных алло- и гетероматериалов при наличии дефектов в собственной несостоятельной соединительной ткани. Выбор оперативного доступа и объема операции должен быть индивидуальным, с учетом возраста, характера основной и сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, тяжести ДСТ.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертационного исследования представлены на научно-практических конференциях и форумах: региональном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007); ХХ международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2007); межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007); Российском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005, 2006, 2007, 2008). Диссертационная работа обсуждена на межкафедральном заседании кафедры акушерства и гинекологии №2, кафедры акушерства и гинекологии №1, кафедры акушерства и гинекологии ИПО, кафедр госпитальной и общей хирургии, кафедры урологии с курсом ИПО ГОУ ВПО «БГМУ» (Уфа, 2008).
Апробация диссертации проведена на заседании Ученого Совета МОНИИАГ 12.05.2009г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 51 печатная работа, в том числе в рецензируемых журналах – 7; методические рекомендации – 1; оформлено патентов на изобретение – 8. Написаны главы в монографиях «Научные основы реабилитации женщин при акушерско-гинекологической патологии в республике Башкортостан» и «Сульфакрилат. Антибактериальная, противовоспалительная клеевая композиция для хирургии».
Внедрение в практику
Работа входит в план научных исследований кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «БГМУ». Материалы диссертации используются в учебном процессе студентов кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «БГМУ». Разработанные способы прогнозирования десценции тазового дна у женщин, хирургического лечения цисто-, уретро-, энтеро- и ректоцеле при десценции тазового дна, остеосакровагинопексии при трансвагинальной гистерэктомии, хирургического лечения энтероцеле вагинальным доступом, внедрены в практическую деятельность женских консультаций МУ Роддом №3, МУ Поликлиника №43 г. Уфа, НУЗ «Отделенческая больница на ст. Уфа», гинекологических отделений №1, 2 и женской консультации МУ Больница №8, гинекологических отделений №1, 2 МУ Больница №18, гинекологических отделений больниц №21, 22.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиография включает 240 источников, из которых 125 отечественных и 115 иностранных авторов.
