Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9с
Глава 2. Материалы и методы 34с.
2.1. Материалы исследования 34с.
2.2. Методы исследования 40с.
2.2.1. Методика трехмерного ультразвукового исследования плодного яйца, хориального кровотока, желтого тела и его объемного кровотока 42с.
2.2.2. Методика гистологического исследования хориона после медицинского аборта, самопроизвольного выкидыша, последа 45с.
Глава 3. Комплексное ультразвуковое исследование, включая трехмерное допплерометрическое сканирование хориона, желтого тела в первом триместре физиологически протекающей беременности 46с.
3.1. Результаты трехмерного ультразвукового исследования плодного яйца, хориона в первом триместре физиологически протекающей беременности 46с.
3.2. Допплерометрические исследования кровотока в маточных артериях в первом триместре физиологически протекающей беременности 70с.
3.3. Допплерометрические исследования кровотока в яичниковых артериях в первом триместре физиологически протекающей беременности 73с.
Глава 4. Комплексное ультразвуковое обследование, включая трехмерное допплерометрическое сканирование хориона, желтого тела в первом триместре гестации пациенток с угрозой прерывания беременности 80с.
4.1. Сравнительный анализ результатов комплексного ультразвукового обследования и гормонального скрининга у пациенток с угрозой прерывания беременности в первом триместре гестации 96с.
Глава 5. Течение беременности и перинатальные исходы у женщин с патологическими значениями объема хориона и кровотока в хорионе в первом триместре гестации 100с.
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 111с.
Выводы 131с.
Практические рекомендации 133с.
Литература 135с.
- Методика трехмерного ультразвукового исследования плодного яйца, хориального кровотока, желтого тела и его объемного кровотока
- Результаты трехмерного ультразвукового исследования плодного яйца, хориона в первом триместре физиологически протекающей беременности
- Допплерометрические исследования кровотока в яичниковых артериях в первом триместре физиологически протекающей беременности
- Течение беременности и перинатальные исходы у женщин с патологическими значениями объема хориона и кровотока в хорионе в первом триместре гестации
Методика трехмерного ультразвукового исследования плодного яйца, хориального кровотока, желтого тела и его объемного кровотока
1. Определение зоны исследования в режиме серой шкалы и энергетического допплера (возможности датчика позволяют записывать плодное яйцо до 13 недель беременности в полном объеме) Для трехмерной реконструкции плодного яйца, эмбриона, желтого тела исследования проводятся в режиме серой шкалы.
2. Выбор угла исследования - для минимизации ошибок полость матки, хорион и плодное яйцо, желтое тело яичника полностью помещается внутри пробного объема.
3. Построение области изображения сосудистой сети хориона, желтого тела. Сканирование плодного яйца в полном объеме в сочетании с режимом энергетического допплера занимает 5-15 секунд в зависимости от срока беременности (следовательно, записываемого объема). В результате автоматически формируются 3 взаимно перпендикулярные плоскости изображения и объемная реконструкция исследованной области.
4. С помощью встроенной программы VOCAL производится измерение объема хориона, желтого тела путем последовательного очерчивания вручную хориальной ткани, желтого тела с шагом поворота не более 15. (что соответствует толщине срезов 1,5-2 мм. и является достаточным для получения достоверных результатов). По завершении очерчивания хориальной ткани, желтого тела во всех последовательных срезах программа автоматически считает объем заданной области.
Построение гистограммы сосудистого компонента в полном объеме хориона, желтого тела производится автоматически с помощью встроенной программы VOCAL. Программа дает возможность изолировать и измерить энергетические допплеровские сигналы в пределах исследуемой зоны (в данном случае - хориона, желтого тела). При компьютерной обработке плацентограмм автоматически рассчитывается индекс васкуляризации (VI):
VI- индекс васкуляризации, который отражает процентное содержание кодированных цветом объемных единиц (сосудистых элементов) в интересующем объеме плацентарной ткани.
Результаты трехмерного ультразвукового исследования плодного яйца, хориона в первом триместре физиологически протекающей беременности
Разработка метода получения трехмерного изображения в сочетании с допплерометрией выявила новые возможности в исследованиях ранних этапов развития плода (24,138). Известно, что наиболее значимым звеном в развитии плода, предопределяющего его дальнейшее развитие, является формирование функциональной системы «мать-плацента-плод» (46,59).
Отсутствие в доступной литературе систематизированных сведений о диагностике и коррекции различных нарушений в формировании фетоплацентарной системы побуждает к использованию новых неинвазивных методик в изучении ранних сроков гестации (24,46).
Возможность прогнозирования осложнений беременности уже в первом триместре гестации, используя современные неинвазивные ультразвуковые методики является актуальной задачей исследований, проводимых в настоящее время.
Усовершенствование компьютерных технологий позволило получить трехмерное ультразвуковое изображение высокого разрешения и четырехмерную сонографию - «Real Time 4D», представляющей собой изучение структуры внутренних органов в трехмерном изображении в режиме реального времени. Эта новая технология постоянного, повторяемого трехмерного ультразвукового сканирования в реальном времени, происходящего одновременно с объемной визуализацией изображения, разработанная компанией Kretztechnik, позволяет получить изображение исключительно высокого разрешения и наблюдать во времени реконструированный в пространстве исследуемый объект(18,138).
Кроме того, возможна визуализация любого среза в пределах отсканированного объема, независимо от того, какая ориентация сканирования использовалась для получения первичного изображения, возможна объемная и поверхностная реконструкция зоны интереса. Вычисление объемов происходит в режиме off-line. Применение допплерометрии в режиме трехмерного исследования выявляет особенности кровоснабжения в заданном участке (18, 138).
Визуализация гемодинамики в мельчайших сосудах и компьютерная обработка показателей кровотока в исследуемом органе позволила определить закономерности формирования функциональной системы «мать — плацента - плод» в ранние сроки гестации (104,115).
В данной работе, используя трехмерную реконструкцию изображения в реальном времени в сочетании с допплерометрией и режимом энергетического допплера, обследовано 110 женщин с угрозой прерывания беременности в ранние сроки (основная группа) и 50 женщин с нормальным течением беременности (контрольная группа).
Показатели обследования 50 относительно здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью из контрольной группы явились нормативными для дальнейшего сравнительного анализа и прогноза.
В результате проведенных динамических ультразвуковых исследований, включая трехмерную эхографию в сочетании с допплерометрией, в контрольной группе зафиксированы закономерности формирования хориона, хориального кровотока в первом триместре физиологического процесса гестации, выявлены особенности развития эмбриона, экстраэмбриональных структур в объемном изображении.
Нами отмечено, что объемная реконструкция ранних сроков информативна с 4 недель гестации. При беременности сроком менее трех недель плодное яйцо не диагностируется в режиме серой шкалы, а трехмерное сканирование определяет плодное яйцо в структуре эндометрия в виде полости, размеры которой не позволяют объективно оценивать внутреннее строение стенки матки, взаимоотношение с окружающими тканями (рис.3).
В 4 недели беременности при использовании режима цветового допплеровского картирования, как и энергетического догашера, цветовые сигналы в хориальной пластине четко не визуализировались, но определялась интенсивная сосудистая сеть в области, окружающей хориальную полость (рис.4,5,6). Хориальная пластина представляла собой гиперэхогенный «венчик» по ходу амниотической полости (рис.4).
Дифференцировать зародыш при трехмерной реконструкции возможно на стадии "первичной полоски", начиная с 9-й сомитнои стадии, когда размер зародыша достигает 1,35-1,5 мм.
Объемная реконструкция позволяет визуализировать в этом сроке амниотическую полость, зародыш в виде "рисового зернышка", прикрепляющий стебелек и хорион.
При трехмерном сканировании в динамике на протяжении первого триместра отмечалось постепенное увеличение объема ткани хориона от 5,5 см3 в 5 недель до 158 см3 к 13 неделям гестации, причем в период завершения формирования ворсин (с 10 до 12 недель) нарастание объема хориона происходит "скачкообразно" (таб.5). В течение двух недель (с 10 до 12) объем хориона возрастает практически вдвое (с 71,6смЗ в 10 недель гестации до 158смЗ в 12- 13 недель), (таб.5, рис.7,8,9,10).
Индекс васкуляризации (VI) в хорионе возрастает постепенно, достигая максимальных значений к 10 неделям гестации, затем несколько снижается (с 14,4 в 5 недель беременности - увеличивается до 22,6 в 10 недель, затем снижаясьдо18в12 — 13 недель),(таб.5,рис.7,8,9,10).
Также оценивался объемный кровоток различных участков хориона. Установлено, что в сроки беременности до 11 недель достоверных отличий в кровоснабжении краевых и центральных участков не выявлено (VI в центральной зоне соответствовал 15,1; в парацентральной зоне - 14,9; в периферической зоне - 12,8), (таб.6). После 12 недель беременности проявляется сосудистый гетероморфизм - индекс васкуляризации в центральной зоне хориона выше, чем в периферических участках, что демонстрирует постепенное формирование тяжей и перегородок трофобласта, дифференциацию ворсин хориона, образование котиледонов и установление межворсинчатого кровотока (таб.6).
VI в центральной зоне в 12 — 13 недель гестации соответствовал 20,8; в парацентральной - 15,3; в периферической зоне - 7,7 (таб.6).
Таким образом, с помощью трехмерного сканирования в сочетании с допплерометрией в динамике на протяжении первого триместра беременности у женщин в контрольной группе были определены закономерности формирования хориона и хориального кровотока в первом триместре физиологического процесса гестации (таб.5,6).
Кроме того, при использовании трехмерного сканирования в динамике на протяжении первого триместра гестации в нашей работе зафиксированы особенности эмбриогенеза.
Известно, что в 5 недель гестации морфологически начинает формироваться нервная трубка. К этому сроку длина эмбриона достигает 3 мм, происходит образование сомитов, развиваются зачатки сердца, легких, щитовидной железы, пупочных сосудов (50). В открытой нервной трубке уже намечаются передний, средний и задний мозговые пузыри. Определяется формирующееся сердце, устанавливается замкнутое кровообращение через желточный мешок и ножку зародыша.
При трехмерной реконструкции визуализируется амниотическая полость, желточный мешок, дифференцируется вентральная и дорсальная поверхность эмбриона, головной и тазовый конец. При трансвагинальной эхографии с использованием цветового допплеровского картирования пульсация сердечной трубки определяется, при трехмерной реконструкции дифференциация внутренних органов невозможна (рис. 13).
6 неделя внутриутробного развития согласно морфологическим исследованиям завершает сомитный период развития эмбриона человека (50). Эмбрион уже имеет «С»-образную форму, длиной 3-5 мм.,размеры его головного отдела в связи с быстрым развитием мозга превалируют над размерами остальных отделов.
В этот период определяются зачатки руте и ног, удлиняется почка передней конечности, появляется зачаток кистевой пластины, нижняя конечность остается в виде почки. Возникает зачаток парных полушарий головного мозга. В замкнутой нервной трубке четко различаются отделы мозга и обозначены полушария головного мозга и мозжечка. Устанавливается односторонний ток крови через сердце, почти завершается подразделение сердца на камеры, сердце функционирует.
Допплерометрические исследования кровотока в яичниковых артериях в первом триместре физиологически протекающей беременности
Нельзя не затронуть вопрос о том, что одним из определяющих факторов благоприятного течения беременности является функциональная активность желтого тела яичника. Исследования желтого тела показали, что оно визуализировалось в одном из яичников в виде анэхогенного или гиперэхогенного округлого образования четких ровных контуров с большим количеством цветовых сигналов по периферии. Объем желтого тела яичника при физиологическом течении беременности составил при трехмерном сканировании не менее 2 смЗ (рис.21).
Полученные показатели кровообращения в яичниковой артерии на стороне желтого тела, отражающие его функциональную активность, не превышали: СДО=2,80+ 0,08, ИР=0,64+ 0,02 в 6 недель гестации, СДО=3,44 + 0,10, ИР=0,70 + 0,03 в 12 недель (таб.8).
Зафиксированное при допплерометрическом исследовании снижение кровотока в яичниковой артерии на стороне желтого тела на протяжении первого триместра гестации свидетельствовало о постепенном его угасании, и уменьшении интенсивности кровотока в снабжающих его сосудах. Как известно, регресс желтого тела начинается после 10-й недели и полностью завершается к 16-й неделе беременности, что коррелирует с полученными данными при допплерометрии.
Кроме того, отмечена разница индексов кровотока в яичниковой артерии на стороне желтого тела и яичниковой артерии на контрлатеральной стороне, достигшая 37%. Это свидетельствует о развитии мощной сосудистой сети в желтом теле и его значимой гормональной активности. Так в 7 недель гестации, в период максимальной функциональной активности желтого тела, индексы кровотока в яичниковой артерии на стороне желтого тела составили: СДО=2,58+ 0,10, ИР=0,61+ 0,03, в яичниковой артерии на контрлатеральной стороне: СДО=4,11+0,15, ИР=0,81+ 0,06.
При проспективном анализе дальнейшего течения и исходов беременности у пациенток контрольной группы было отмечено следующее: в 52% случаев (26 женщин) в 3 триместре проводилась терапия по доводу водянки беременных, в 42 % наблюдений (21 беременная) выявлена анемия. У 44(88%) пациенток беременность завершилась срочными самопроизвольными родами доношенными живыми детьми, и у 2(4%) женщин произведено кесарево сечение по поводу миопии высокой степени и тазового предлежания плода весом свыше 3500г. Оценка новорожденных по шкале Апгар при рождении составила 8-9 баллов, масса тела- 3500+ 400 г.
4 наблюдаемых (8%) прервали беременность в ранние сроки по своему желанию.
При морфологическом исследовании хориона после медицинского аборта у 4 наблюдаемых контрольной группы определялось большое количество неизмененных терминальных ворсин с синцитиальными «узелками» пролиферативного типа, с расширенными, и субэпителиально расположенными капиллярами.
Морфометрическая характеристика последов после самопроизвольных родов у женщин контрольной группы отмечала незначительное количество участков дистрофии с фибриноидным некрозом, единичные очаги обызвествления, преобладание дифференцированных, зрелых ворсин, с большой поверхностью капилляров.
Течение беременности и перинатальные исходы у женщин с патологическими значениями объема хориона и кровотока в хорионе в первом триместре гестации
При проспективном анализе течения беременностей у женщин в основной группе отмечено, что в 91,8% наблюдений (101 женщина) беременность протекала с явлениями угрозы прерывания во 2 и 3 триместре гестации. Проводилось комплексное лечение, включая гормональную коррекцию (дюфастон по 10-20 мг, утрожестан по 100 мг 2-3 раза в день до 16 недель беременности, метипред по 4мг, дексаметазон по 0,5 мг в день до 16-35недель гестации), токолитическую (гинипрал, партусистен по 5-15 мг в сутки, веропамил, финоптин по 40-80 мг в сутки), спазмолитическую, антиоксидантную (актовегин по 1таб. 2-3 раза в день, курантил по 1 таб. 2-3 раза в день, хофитол по 1 таб. 2-3 раза в день, токоферол-ацетат по 1 кап. 3 раза в день, метионин по 1 таб. 3 раза в день, рибоксин по 1 таб. Зраза в день, эссенциале по 1 кап. 3 раза в день и др.), седативную и инфузионную терапию, направленную на улучшение реологических свойств крови (трентал, инфукол, реополиглюкин, актовегин).
76 пациенток (69,1%), у которых показатели объемного кровотока в хорионе при трехмерном ультразвуковом исследовании были снижены относительно данных в контрольной группе: объем хориона на 25 -35%, индекс васкуляризации на 30 - 56%, а допплерометрические исследования кровотока в маточных артериях, яичниковых артериях отражали повышение резистентности в данных сосудах, вошли в первую подгруппу.
Анализ гормонов крови выявил снижение: прогестерона (от 6,0+-0,63 нг\мл до 10,84нг\мл+-1,29) в 11,82% (13 женщин), соотношения уровня прогестерона к концентрации эстрадиола менее 10 в сроки 7-8 недель гестации, и менее 4 в сроки 9-12 недель в 24,55% (27 пациенток), повышение тестостерона более 2,6 нмоль\л, и ДЭА-С более 30 нмоль\л в 4,55% (5 пациенток).
В течение беременности у 67 женщин из 76(88,16%) данной подгруппы во 2 и 3 триместре гестации сохранялась угроза прерывания беременности, но успешно поддавалась медикаментозной терапии.
В 38,84% указанных наблюдений (28 женщин) диагностирована фетоплацентарная недостаточность на основании данных динамического ультразвукового исследования: утолщение плаценты (29-3,4 мм. в сроки 17-18 недель, тогда как в норме 19,5-20 мм.), ранее старение плаценты, маловодне или многоводие, синдром задержки развития плода ассиметричной формы 1 ст., повышение резистентности в маточных артериях (СДО =2,5, ИР =0,58), и артериях пуповины (СДО =3,0, ИР 0,73, в 33-39 недели гестации), результатов гормонального скрининга (снижение эстриола, кортизола, АФП), оценки состояния гемостаза (хроническая форма ДВС - синдрома).
На фоне лечения в большинстве случаев ФПН была компенсирована, и беременности у данных пациенток закончились в 93,42% (71 женщина) срочными родами с нормотрофией плода при рождении. Из них у 7 беременных (9,21%) произведено кесарево сечение по поводу тазового предлежания плода с весом плода 3500 гр., миопии высокой степени, слабости родовой деятельности неподдающейся медикаментозной коррекции. Масса тела новорожденных составила от 2900 до 3900г., оценка по шкале Апгар 7-9 баллов.
В 5 случаях (6,58%) произошли преждевременные роды в сроке 36-37 недель с массой тела новорожденных 2700-3100 гр., оценкой по шкале Апгар 7-9 баллов.
У 62 женщин (81,58%) этой подгруппы присутствовали симптомы гестоза легкой степени тяжести в виде патологической прибавки веса, отеков нижних конечностей, эпизодов повышения артериального давления до 130N90 мм.рт.ст. с 36-37 недель гестации.
При морфогистологическом исследовании последов отмечены участки кальциноза, некроза, жировых перерождений, наличие незрелых, промежуточных ворсин, а также дифференцированных со сниженной васкуляризацией.
В 21 наблюдении (19,09%), что составили вторую подгруппу, индексы объемного кровотока в хорионе были резко снижены: объем хориона на 36 -58%, индекс васкуляризации на 57- 67%.
Допплерометрические показатели в маточных артериях указывали на повышение сосудистого сопротивления в периферическом русле.
В большинстве случаев сохранялась разница кровотоков в зависимости от стороны плацентации, то есть повышенное кровоснабжение, и более низкие значения индексов периферического сопротивления на стороне плацентации свидетельствовали о формировании МПК, и гестационной перестройке сосудов (СДО=4,77-3,06, ИР=0,88-0,68 на стороне плацентации, СДО=5,8- 4,85, ИР=0,95-0,87 на контрлатеральной стороне).
Однако, у 5 пациенток (23,81%) зафиксировано резкое повышение резистентности в маточной артерии на стороне плацентации, что было расценено как угрожающий признак отслойки плодного яйца (СДО=5,08+ 0,12, ИР=0,88+ 0,04 на стороне плацентации, СДО=4,00+ 0,10, ИР=0,79+ 0,03 на контрлатеральной стороне).
В течение 4-8 дней у данных женщин появились участки отслойки плодного яйца.
Индексы кровотока в яичниковой артерии на стороне желтого тела отражали снижение его гормональной активности и преждевременное угасание его функциональной значимости (СДО=2,77- 3,85, ИР=0,64-0,77).
При исследовании гормонов крови обнаружено: снижение прогестерона (от 6,0+-0,63 нг\мл до 10,84нг\мл+-1,29) в 8,18% (9 женщин), соотношения уровня прогестерона к концентрации эстрадиола менее 4 в сроки 10-11 недель гестации в 3,64% (4 женщины), повышение тестостерона более 2,6 нмоль\л и ДЭА-С более 30 нмоль\л в 2,73% (3 пациентки).
В этой подгруппе у пациенток в 100% проявлялась выраженная угроза прерывания на протяжении беременности, несмотря на проводимую комплексную терапию.
В 7 случаях (33,33%) произошли преждевременные самопроизвольные роды в сроки 35-36 недель гестации. Масса тела новорожденных составила 2300-2900 гр., оценка по шкале Апгар 6-9 баллов.
У 10 женщин (47,62%) данной подгруппы произошли срочные самопроизвольные роды.
4 наблюдаемым (19,05%) произведены оперативные роды путем операции кесарево сечение. Показанием к операции послужили: тазовое предлежание плода при хронической внутриутробной гипоксии плода, слабость родовой деятельности у беременной с синдромом задержки развития плода, хронической внутриутробной гипоксией плода, и с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарастание тяжести гестоза при неготовности родовых путей к родам, миопии высокой степени. Вес новорожденных составил 2600-3300 гр., оценка по шкале Апгар 7-9 баллов.
ФПН диагностирована у 19 женщин данной подгруппы (90,48%), при этом в 14 наблюдениях (66,67%) отмечались суб- и декомпенсированные формы ФПН.
Критериями фетоплацентарной недостаточности суб- и декомпенсированной формы явились: СЗРП 1-2 степени, раннее старение плаценты, маловодне или многоводие, нарушения кровотока в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном звеньях 1-2 ст., хроническая внутриутробная гипоксия плода, гипотрофия плода, нарушения гемостазиограммы по типу хронического ДВС — синдрома. Масса тела детей при рождении составила 2500-2900 гр., оценка по шкале Апгар 6-8 баллов.
Морфологические исследования последов показали выраженность дистрофических процессов в плаценте, участки некрозов, инфарктов, незрелость ворсин хориона, краевое или оболочечное прикрепление пуповины, сниженный объем плаценты относительно срока гестации.
В 4 случаях (19,05%) обнаружено частичноплотное прикрепление плаценты, проведено ручное отделение плаценты и выделение последа. Обращает внимание тот факт, что у данных женщин отмечалась отслойка плодного яйца в первом триместре беременности достигавшая 2\3 плодного яйца. Полученные результаты свидетельствуют о нарушении процессов инвазии трофобласта. Замечено, что динамическое комплексное ультразвуковое исследование в ранние сроки беременности способствует ранней диагностике данной патологии хориона уже в первом триместре гестации.
В 5 наблюдениях данной подгруппы (19,05%) фетоплацентарная недостаточность была компенсирована на фоне лечения.
У всех 21 женщины (100%) с указанными показателями объемного кровотока присутствовали симптомы гестоза легкой и средней степени тяжести во 2-3 триместрах гестации: патологическая прибавка веса, отеки нижних конечностей, появление белка в моче, повышение артериального давления - 130-150X90-100 мм.рт.ст. на фоне заболеваний сердечнососудистой, мочевыделительной, дыхательной систем.
Третью подгруппу составили 13 женщин (11,8%), у которых показатели объема хориона и объемного кровотока в нем достигли минимальных (критических) значений и были резко снижены относительно контрольной группы: объем хориона на 59 - 78%, индекс васкуляризации на 70% и более.
![Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс]](/i/i/4295/195864.png "Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс] Леонова Виктория Юрьевна")
![Клинико-патогенетическое значение исследования продукции оксида азота и эндотелиальной функции у женщин с угрозой преждевременных родов [Электронный ресурс]](/i/i/4259/178869.png "Клинико-патогенетическое значение исследования продукции оксида азота и эндотелиальной функции у женщин с угрозой преждевременных родов [Электронный ресурс] Воробьева Юлия Сергеевна")
