Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак шейки матки остается одной из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей женских гениталий. Частота заболеваемости во всем мире варьирует от 10 до 40 на 100 тыс. женского населения, при этом почти половина больных умирают в течение первого года в связи с поздним диагностированием заболевания (Аксель Е.М., 2009; Чиссов В.В. и соавт., 2007; Урмачеева А.Ф. и соавт., 2004). Развитию рака шейки матки предшествуют цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN).
По современным представлениям, изменения эпителия шейки матки при CIN могут спонтанно регрессировать без лечения, подвергаться дальнейшей прогрессии и персистировать без каких-либо проявлений в течение длительного времени. Вероятность этих событий зависит от степени тяжести CIN. CIN II-III относятся к группе истинных предраковых поражений шейки матки с высокой вероятностью прогрессирования в рак при отсутствии лечебных мероприятий. При CIN I регресс заболевания составляет 40-75% случаев, прогрессирование – 5-10%, персистенция – 29-43% наблюдений (Подзолкова Н.М. и соавт., 2012; Фролова И.И., 2008).
Согласно современным представлениям о канцерогенезе шейки матки цервикальные неоплазии различной степени тяжести, внутриэпителиальный рак и инвазивный рак являются последовательными стадиями малигнизации эпителия шейки матки (Заридзе Д.Г., 2004; Минкина Г.Н., 2012; Роговская С.И., 2008). Существуют убедительные данные, что в основе злокачественного роста лежат стойкие изменения на уровне генома определенных популяций клеток, приводящие к патологической активации собственных протоонкогенов, контролирующих клеточную пролиферацию, дифференцировку клеток и созревание (Автандилов Г.Г. и соавт.,2007; Hazelbag S. et al., 2004). С другой стороны не менее важным условием развития злокачественных неоплазий является нарушения общей активности иммунной системы организма, так как состояние естественного аутоиммунитета во многом и определяет механизмы межклеточного взаимодействия цервиковагинального биотопа, реализацию нейрогуморальных эффектов, предопределяя характер клинических проявлений и исход различных патологических процессов шейки матки (Дамиров М.М. и соавт., 2011; Полетаев А.Б., 2008, 2010).
В связи с этим исследование состояния аутоиммунитета, отражающее состояние иммунореактивности организма является весьма перспективным прогностическим маркером при формировании патологических процессов шейки матки.
Объективно оценить состояние аутоиммунитета позволяет метод Эли-П-Тест, основанный на иммуноферментном анализе, выявляющим изменения в сывороточном содержании аутоантител (ауто-АТ) класса IgG, направленных к интерферону-гамма, интерферону альфа, 2-гликопротеину, двуспиральной ДНК, Fc-фрагменту иммуноглобулинов и коллагену (Полетаев А.Б. и соавт., 2001). Отмечено, что формирование цервикальных интраэпителиальных неоплазий сопровождается изменениями аутоиммунитета, связанными с аномальной выработкой определенных аутоантител к опухолеассоциированным антигенам (АГ) (Дамиров М.М. и соавт., 2011).
Таким образом, изменение состояния аутоиммунитета у пациенток с заболеваниями шейки матки при всем разнообразии клинических проявлений данной патологии, общности патогенетических механизмов ее формирования может быть важным диагностическим маркером, с высокой вероятностью указывающий на начинающийся злокачественный процесс, позволяющий оценить эффективность лечения, обосновать выбор врачебной тактики и прогноз заболевания у данной категории больных.
Цель исследования
Совершенствование подходов к тактике лечения пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями на основании исследования состояния аутоиммунитета.
Задачи исследования
-
Проанализировать особенности клинико-анамнестических и лабораторных данных обследования у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями.
-
Изучить структуру инфицированности онкогенными типами вируса папилломы человека у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями.
-
Оценить уровень вирусной нагрузки у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями.
-
Исследовать иммунореактивность у пациенток цервикальными интраэпителиальными неоплазиями.
-
Оценить эффективность комплексной терапии цервикальной интраэпителиальной неоплазии в зависимости от состояния аутоиммунитета.
-
Разработать методологические подходы к комплексной терапии и тактике ведения пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией различной степени тяжести и оценить ее эффективность.
Научная новизна
Впервые с помощью иммуноферментного анализа Эли-П-тест получены данные о прогностическом значении состояния аутоиммунитета у пациенток с цервикальными интраэпителиальными поражениями. Выявлено, что у большинства пациенток с тяжелыми интраэпителиальными поражениями наблюдается гипореактивный тип состояния аутоиммунитета в сочетании с высокой вирусной нагрузкой. Проанализированы результаты лечения пациенток с интраэпителиальными поражениями в зависимости от состояния аутоиммунитета и вирусной нагрузки. Разработаны прогностические критерии течения данного заболевания. Предложены новые рациональные клинические подходы к ведению пациенток с ВПЧ-ассоциированным цервицитом и цервикальными интраэпителиальными поражениями.
Практическая значимость
Исследование аутоиммунитета в сочетании с определением уровня вирусной нагрузки у пациенток с ВПЧ-ассоциированными воспалительными поражениями шейки матки и цервикальными интраэпителиальными неоплазиями позволяют выявить группы риска по реализации прогрессирования патологического процесса шейки матки, что позволяет более дифференцированно подходить к назначаемой патогенетической терапии. Предложены новые рациональные клинические подходы к лечению пациенток с цервикальными интраэпителиальными поражениями.
Положения, выносимые на защиту:
-
Цервикальные интраэпителиальные поражения тяжелой степени формируются на фоне персистирующей инфекции онкогенными типами ВПЧ и гипореактивными реакциями иммунной системы.
-
Высокая вирусная нагрузка в сочетании с гипореактивным типом иммунной системы является неблагоприятным прогностическим критерием клинического течения цервикальных интраэпителиальных поражений шейки матки.
-
Петлевая электрохирургическая эксцизия в сочетании с иммуномодулирующим лечением является высокоэффективным способом лечения CIN II-III и в большинстве случаев сопровождается элиминацией вирусной инфекции.
Личное участие
Автором лично проводился забор материала для жидкостного цитологического исследования и ВПЧ-тестирования, расширенная кольпоскопия, выполнялась прицельная биопсия шейки матки. После забора материал проведена статистическая обработка данных и их интерпретация с использованием современных статистических методов.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в практику лечебной работы ГКБ №36,68 ДЗ г. Москвы, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ имени А.И. Евдокимова.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации представлены и доложены на Российских Форумах «Мать и дитя» (2011-2012), Международном Конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2011), XXV Международном Конгрессе c курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (2012).
Публикации
Основной материал исследования опубликован в 4 публикациях, 1 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура работы
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 115 страницах текста, содержит 25 таблицу, 3 рисунков. Список литературы состоит из 194 источников, 52 – на русском языке и 142 – на иностранных языках.
