Введение к работе
Актуальность проблемы: Во всем мире быстрыми темпами увеличивается число женщин, достигших возраста пременопаузы. Пременопауза - переходный период от половой зрелости женщин к пожилому возрасту. Длительность пременопаузы составляет в среднем 4 года, однако ее наступление еще не означает полного прекращения функции яичников.
По данным литературы, у 30-80% женщин в периоде пременопаузы, при регулярном ритме менструации сохраняются овуляторные циклы, при физиологической олигоменорее частота овуляторных циклов может составлять 25-34%.(I.Milsom, 2000). Следовательно, женщины в пременопаузе нуждаются в надежной профилактике нежелательной беременности, применять которую ВОЗ (1994) рекомендует вплоть до менопаузы и в течение года после нее. К сожалению, до сих пор остается проблематичным оптимальный выбор средств и методов контрацепции у женщин в пременопаузе, способствующих снижению числа абортов и связанных с ними осложнений.
При решении вопроса о методах контрацепции у женщин в
пременопаузе необходимо учитывать особенности этого периода. В
периоде пременопаузы могут возникать симптомы
климактерического синдрома, диагностируются гиперпластические процессы эндометрия и молочных желез, не редки случаи меноррагии, приводящие к анемии, предменструального синдрома, дисменореи, миомы матки, что определяет необходимость выбора лечебных средств с учетом их влияния на данные патологические состояния.
В последние годы большое внимание уделяется применению у женщин в пременопаузе внутриматочной левоноргестрел-рилизинг системы (ЛНГ-ВМС) в связи с ее высокой контрацептивной эффективностью, лечебными свойствами при некоторых гинекологических заболеваниях, а также возможностью использования в качестве гестагенного компонента заместительной гормональной терапии (ЗГТ) (Luukkainen Т., 1993, Kubba А., 1998, Hurk P., et al., 1999). Левоноргестрел-рилизинг система - это уникальное Т-образное устройство с резервуаром, содержащим 52 мг левоноргестрела, выделяющегося в полость матки со скоростью 20 мкг в сутки.
Однако сведения о влиянии ЛНГ-ВМС на эндометрий и ткань молочной железы, гиперпластические процессы в этих органах
немногочисленны и противоречивы, также как и данные о частоте, характере побочных реакций при применении ЛНГ-ВМС у женщин в пременопаузе.
Недостаточно публикаций об использовании этой системы в качестве компонента ЗГТ у женщин в пременопаузе и оценке влияния ее на систему гемостаза и липидный спектр крови.
Немногочисленны и противоречивы сведения о лечебных свойствах ЛНГ-ВМС и следовательно не разработаны критерии выбора показаний для применения ЛНГ-ВМС у женщин в пременопаузе.
Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования. Цель исследования:
Разработать принципы и обосновать критерии выбора показаний для применения ЛНГ-ВМС с целью контрацепции и в качестве компонента заместительной гормональной терапии у женщин в пременопаузе. Задачи исследования:
-
Определить контрацептивную эффективность и приемлемость внутриматочной левоноргестрел-рилизинг системы у фертильных женщин в пременопаузе.
-
Изучить приемлемость ЛНГ-ВМС в составе заместительной гормональной терапии и оценить её влияние на вегетососудистые, психоневрологические нарушения у женщин в пременопаузе с симптомами климактерического синдрома.
-
Оценить изменения, происходящие в эндометрии и молочных железах при использовании ЛНГ-ВМС.
-
Провести анализ влияния заместительной гормональной терапии с ЛНГ-ВМС на липидный спектр крови и некоторые параметры системы гемостаза.
-
В зависимости от полученных результатов определить критерии выбора показаний к применению ЛНГ-ВМС у пациенток в пременопаузе.
Научная новизна:
Впервые обоснована возможность применения ЛНГ-ВМС у
женщин в пременопаузе с целью контрацепции и как компонента
заместительной гормональной терапии. Определены эффективность,
- приемлемость, частота и характер побочных реакций в процессе
применения системы.
Выявлено, что влияние ЛНГ-ВМС на структуру эндометрия проявляется в торможении гиперпластических и пролиферативных процессов вплоть до развития атрофии.
Отмечен регресс гиперпластических процессов молочных желез у женщин, применяющих ЛНГ-ВМС с целью контрацепции. При применении ЛНГ-ВМС в составе заместительной гормональной терапии в качестве гестагенного компонента состояние молочных желез не претерпевало изменений.
Установлено, что заместительная гормональная терапия с ЛНГ-ВМС не оказывает отрицательного влияния на основные показатели гемостаза и не вызывает атерогенного воздействия на параметры липидного спектра крови у пациенток в пременопаузе с симптомами климактерического синдрома.
Подтверждены лечебные свойства ЛНГ-ВМС, проявляющиеся в снижении выраженности или купировании симптомов предменструального синдрома, дисменореи, меноррагиии, отмечено достоверное повышение уровня гемоглобина у женщин с анемией.
Определены принципы применения и критерии выбора показаний для применения ЛНГ-ВМС с целью контрацепции и лечения климактерического синдрома. Практическая значимость:
Для практического здравоохранения даны рекомендации о принципах ведения пациенток в процессе применения ЛНГ-ВМС.
На основании выполненных исследований выявлена высокая контрацептивная эффективность ЛНГ-ВМС, позволяющая надежно предупредить нежелательную беременность. Показано, что побочные реакции, которые в основном проявляются в виде ациклических кровянистых выделениях с последующим развитием олиго- и аменореи, не снижают приемлемость ее у женщин в пременопаузе. Аменорея, которая наступает к концу первого года использования ЛНГ-ВМС у большинства женщин, должна расцениваться как морфологическая и функциональная реакция эндометрия на локальное действие левоноргестрела.
Установлено, что применение заместительной гормональной терапии с ЛНГ-ВМС в качестве гестагенного компонента является эффективным средством лечения климактерического синдрома. ЛНГ-ВМС нивелирует пролиферативный эффект эстрогенов на эндометрий и молочные железы, не оказывает отрицательного влияния на параметры системы гемостаза и липидный спектр крови.
Доказано тормозящее действие ЛНГ-ВМС на гиперпластические процессы эндометрия и молочных желез. Установлено, что ЛНГ-ВМС оказывает лечебное действие при дисменореє, предменструальном синдроме, меноррагии и анемии. Положения диссертации, выносимые на защиту: I. ЛНГ-ВМС является эффективным и приемлемым методом контрацепции у фертильных женщин в пременопаузе и гестагенным компонентом заместительной гормональной терапии при лечении климактерического синдрома у женщин в этом возрастном периоде. И. Возможности применения ЛНГ-ВМС как микродозированного гормонального гестагенного средства у женщин в пременопаузе определяются не только ее высокой контрацептивной эффективностью, но и отсутствием влияния на свертывающую систему, липидный спектр крови и рядом лечебных свойств (при предменструальном синдроме, дисменореє, меноррагии, анемии).
-
Наиболее частыми побочными реакциями при применении ЛНГ-ВМС являются нарушения менструального цикла в виде ациклических кровянистых выделений (23,3%) с последующим развитием олиго- и аменореи, преимущественно у женщин с климактерическим синдромом (у 31,7% и у 61,7% женщин соответственно).
-
Критериями выбора показаний для применения ЛНГ-ВМС у женщин в пременопаузе с целью контрацепции является сохраненный овуляторный менструальный цикл; в качестве компонента заместительной гормональной терапии - наличие симптомов климактерического синдрома, ановуляция и олигоменорея. Наиболее обосновано применение ЛНГ-ВМС у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и молочных желез, при меноррагии и анемии.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.
Результаты работы внедрены в клиническую практику и учебный процесс Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, в практику работы Российского общества по контрацепции, учебный процесс на курсах повышения квалификации врачей и семинарах для врачей России и СНГ. Апробация работы:
Материалы диссертации доложены и обсуждены: - на клинической конференции научно-поликлинического отделения НЦАГиП РАМН, Москва,2000;
at a 8th World Congress of Gynecological Endocrinology, (oral presentation), Italy 2000;
на VIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство», Москва 2001,
на III Российском форуме «Мать и дитя», Москва 2001,
at a 9th World Con gress of Gynecological Endocrinology, (oral presentation), Hong Kong 2001.
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. Обсуждение диссертации состоялось на Апробационной комиссии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (21 декабря 2001г.). Структура и объем диссертации.
Диссертация написана традиционно и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 169 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 30 рисунками, 26 таблицами. Указатель литературы включает 128 источников (15 на русском языке и 113 на иностранных языках).
Работа выполнена в НЦАГиП РАМН (директор - академик РАМН, проф. Кулаков В.И.) на базе научно-поликлинического отделения (руководитель - д.м.н., проф. Прилепская В.Н), а также лабораторий патоморфологии (руководитель - д.м.н., проф. Кондриков Н.И.), клинической биохимии (руководитель -д.м.н., проф. Бурлев В.А.), эндокринологии (руководитель - д.м.н., проф. Фанченко Н.Д.) и отделения функциональной диагностики (руководитель - д.м.н., проф. Демидов В.Н.).
Автор выражает огромную благодарность научному руководителю - профессору, доктору медицинских наук В.Н. Прилепской за всестороннюю помощь при выполнении данной работы, а также искреннюю признательность коллективам научно-поликлинического отделения, лабораторий патоморфологии, функциональной диагностики, клинической биохимии за помощь в выполнении научных исследований.
