Введение к работе
Актуальность проблемы.
Эссенциальная артериальная гипертензия (ЭАГ) – хроническое многофакторное заболевание с длительным латентным периодом развития и тяжелыми клиническими осложнениями. Основным проявлением эссенциальной артериальной гипертензии является стойкое повышение АД от 140/90 мм рт. ст. и выше [ВОЗ, 1978; 1999; Бартош Л.Ф., Дорогова И.В. и др., 2008; Матвеева В.А., 2012]. Отдаленный прогноз состояния здоровья женщин, перенесших гипертензивные осложнения в период беременности характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инсультов [Ложакова М.В., 2006; Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А.и др., 2006; Бартош Л.Ф., Дорогова И.В. и др., 2008; Милованов А.П., 2008; Стрюк Р.И., 2008; Чулков В.С., 2009; The Task Force on the Management of arterial hypertension of the European Sosiety of Cardiology, 2007; Lurbe E., Torro I. et al., 2005; Zanchetti, A., 2005; Laurent S., Cockcroft J. et al., 2006].
В рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (2002-2006г.г.) выявлено увеличение заболеваемости артериальной гипертензией за 5 лет во всех регионах РФ [ВНОК, 2007; Тимофеева Т.Н., Константинов В.В., Иванов В.М. и др., 2008].
Выборочное исследование, проведенное Bateman B.T., Bansil P. и соавторами (2012) подтверждает достоверный рост заболеваемости артериальной гипертензией с 0,90% (1995-1996г.г.) до 1,52% (2007-2008 г.г.) и подтверждает неблагоприятное влияние на течение беременности и исход родов, увеличивая риск развития острой почечной недостаточности у 21%, отека легких у 14%, развития преэклампсии у 11% беременных. Гипертензивные осложнения беременности остаются одной из причин материнской смертности.
Эссенциальная артериальная гипертензия оказывает негативное влияние практически на все органы и системы организма матери [Шехтман М.М., Козинова О.В., 2005; Пристром А.М., 2006; Савельева Г.М., 2006; Лебедев П.А. и др., 2006; Кулаков В.И., 2006; Крысова Л.А., 2006; Ткачева О.Н., Чазова И.Е., Стрюк Р.И. и др., 2007; Gifford R.W. et al., 2000; Duley L. et al., 2000; Duley L., 2003; Lang R.M., Bierig M. et al., 2006]. Артериальная гипертензия увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений [Савельева Г.М., Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2009; Queenan J. T., 2007]. По данным ВОЗ, 15-40% случаев материнской смертности обусловлено осложнениями беременности при артериальной гипертензии [Тареева И. Е., 2000; Шехтман М.М., 2003; Ткачева О.Н., 2005; Кулаков В.И., 2006; Сидорова И.С. и др., 2006; Васильева А.В., Ткачева О.Н., 2006; Бартош Л.Ф., Дорогова И.В. и др., 2008; Ferrer R.L. et al., 2000; Brenda J.W., Stuart M.W., 2003; Hansen T.W., Jeppessen J. et al., 2005; 2006]. Осложнениями эссенциальной артериальной гипертензии является также плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, а в тяжелых случаях дистресс и гибель плода [Wallis A.B. et al., 2009].
По данным официальной статистики Министерства здравоохранения Республики Бурятия уровень заболеваемости эссенциальной артериальной гипертензией за период с 2000 по 2007г.г. увеличился в 2 раза (с 4172,6 до 8372,9 на 100 тыс. населения). В последние годы констатируют отчетливый рост эссенциальной артериальной гипертензией в Сибирском Федеральном округе, в том числе среди беременных.
Значительная распространенность эссенциальной артериальной гипертензии, рост числа беременных с гипертензивными расстройствами, возможность предупреждения материнской, перинатальной заболеваемости и смертности, а также возможность прогнозирования осложнений с ранних сроков беременности определяет актуальность изучения данного патологического состояния у беременных. Особенности течения беременности и механизмы развития осложнений беременности при эссенциальной артериальной гипертензии с учетом этнической принадлежности изучены недостаточно, что не позволяет выработать патогенетически обоснованные подходы к тактике ведения и лечения беременных.
Цель работы: Изучить особенности течения беременности, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и метаболических процессов, состояния здоровья новорожденных от матерей с эссенциальной артериальной гипертензией в этнических группах русских и бурят, определить основные критерии прогноза исходов беременности, родов и перинатальных исходов для новорожденных.
В задачи настоящего исследования входило:
-
Изучить особенности течения беременности, состояние фетоплацентарной системы и исход родов у беременных с эссенциальной артериальной гипертензией в этнических группах русских и бурят.
-
Установить особенности показателей суточного мониторирования АД, ЭКГ у беременных с эссенциальной артериальной гипертензией в этнических группах русских и бурят.
-
Установить особенности основных гематологических, биохимических показателей сыворотки крови, показателей гемостаза, липидного обмена у беременных с эссенциальной артериальной гипертензией в этнических группах русских и бурят.
-
Определить полиморфизм гена MTHFR у беременных с эссенциальной артериальной гипертензией в этнических группах русских и бурят.
-
Оценить состояние здоровья, основные показатели церебральной резистентности у детей, рожденных от матерей с эссенциальной артериальной гипертензией в этнических группах русских и бурят.
-
Разработать критерии прогнозирования исходов беременности и родов при эссенциальной артериальной гипертензии в этнических группах русских и бурят.
Научная новизна
Впервые при проведении сравнительного анализа вариабельности сердечного ритма у беременных с эссенциальной артериальной гипертензией в этнических группах русских и бурят установлено достоверное снижение основных показателей вариабельности сердечного ритма (SDNN, rMSSD, SDANN), преобладание мощности спектра низкочастотного компонента вариабельности сердечного ритма у беременных русских и бурят с эссенциальной артериальной гипертензией с ранних сроков гестации, что характеризует более раннюю и стойкую симпатическую активацию во время беременности.
Впервые изучена вариабельность сердечного ритма у беременных с эссенциальной артериальной гипертензией в этнических группах в зависимости от времени суток. Установлены достоверные изменения дневной ЧСС в зависимости от срока гестации: значимый прирост дневной ЧСС от первого ко второму триместру у буряток с ЭАГ. Установлено, что параметры ВСР (pNN50, rMSSD, SDANN) в течение суток у беременных с ЭАГ снижаются от первого к третьему триместрам. Достоверное снижение среднесуточного значения rMSSD во втором триместре у бурят подтверждает симпатическую активацию ВНС.
Впервые изучены сравнительные показатели суточного мониторирования АД в этнических группах русских и бурят с ЭАГ. Установлено, что беременность на фоне ЭАГ в обеих этнических группах характеризуется повышенной устойчивой вариабельностью САД во втором и третьем триместре, неустойчивой повышенной вариабельностью ДАД у русских беременных в первом триместре и у буряток во втором триместре. У беременных буряток установлено превышение порогового значения среднего гемодинамического давления во втором триместре беременности. Установлено, что у русских беременных с ЭАГ время утреннего подъема САД достоверно выше в I и II триместрах, чем у небеременных с ЭАГ. Для беременных с эссенциальной артериальной гипертензией характерны большая величина и скорость утреннего подъема САД и ДАД, чем у беременных без ЭАГ независимо от этнической предрасположенности. Величина и скорость утреннего подъема диастолического АД у беременных буряток с ЭАГ достоверно выше во втором триместре по сравнению с беременными без ЭАГ, тогда как в русской этнической группе скорость систолического и диастолического АД достоверно выше у беременных с ЭАГ по сравнению с нормотензивными беременными данной этнической группы.
Дислипидемия у беременных с эссенциальной артериальной гипертензией в этнических группах русских и бурят характеризовалась повышением показателей триглицеридов и ЛПНП.
Впервые определены особенности полиморфизма гена метилентетрагидрофолат-редуктазы у беременных с ЭАГ, выделен полиморфный маркер C677T гена MTHFR, в обеих этнических группах с одинаковой частотой диагностировался гетерозиготный генотип.
Подтверждена роль гомоцистеина, эндотелина, гена метилентетрагидрофолат-редуктазы в развитии ЭАГ в обеих этнических группах.
Проведен анализ гормональной функции плаценты при ЭАГ у беременных в этнических группах русских и бурят.
Впервые выявлены достоверные различия в отдаленных исходах у детей, рожденных от матерей с ЭАГ в этнических группах бурят и русских. У детей бурят в возрасте 6 месяцев чаще диагностировалось гипоксически-ишемическая энцефалопатия II степени, у детей русских гипоксически-ишемическая энцефалопатия I степени с ангиопатией сосудов сетчатки.
Впервые определены наиболее информативные критерии у беременных с эссенциальной артериальной гипертензии для ранней диагностики и прогнозирования осложненного течения беременности.
Теоретическая и практическая значимость.
Теоретическое значение работы состоит в том, что выявлены основные закономерности течения беременности у женщин в этнических группах русских и бурят с эссенциальной артериальной гипертензией.
Выявленные значения основных показателей гематологических, биохимических исследований, Холтер-ЭКГ и СМАД в динамике беременности являются теоретическим обоснованием для прогнозирования осложнений гестационного процесса при эссенциальной артериальной гипертензии в этнических группах русских и бурят.
Использование системного подхода в оценке функционального состояния параклинических и функциональных методов исследования позволяет прогнозировать осложнения беременности при эссенциальной артериальной гипертензии в этнических группах русских и бурят.
Положения, выносимые на защиту:
-
Регуляция вариабельности сердечного ритма у беременных с эссенциальной артериальной гипертензией в этнических группах русских и бурят характеризуется ранней симпатической активацией вегетативной нервной системы, сопровождающейся снижением основных показателей ВСР с первого триместра беременности и преобладанием мощности спектра низкочастотного компонента вариабельности сердечного ритма.
-
Суточный профиль артериального давления у беременных с эссенциальной артериальной гипертензией этнической группы бурят характеризуется превышающим пороговое значение гемодинамическим давлением во втором триместре беременности, являющимся прогностическим критерием развития преэклампсии. Суточный профиль АД у беременных русской этнической группы с эссенциальной артериальной гипертензией характеризуется повышенной вариабельностью, свидетельствующей о симпатическом напряжении и стойкой гипертензии.
-
Метаболические процессы у беременных этнических групп русских и бурят с эссенциальной артериальной гипертензией характеризуются дислипидемией (повышение триглицеридов, ЛПНП), гиперкоагуляцией за счет активности внутреннего механизма свертывания крови, напряжением гормональной функции фетоплацентарного комплекса.
-
Показатели артериальной резистентности у детей первого года жизни от матерей с эссенциальной артериальной гипертензией в возрасте 6 месяцев у бурят характеризуются гипоксически-ишемической энцефалопатией II степени, у русских гипоксически-ишемической энцефалопатией I степени с ангиопатией сосудов сетчатки; стабилизацией церебральной гемодинамики в обеих этнических группах к году жизни.
Апробация работы.
Результаты исследований были доложены на Международных научных конференциях «Артериальная гипертензия и беременность» (Улан-Удэ, 2009), «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Улан-Батор, Монголия, 2008), III Региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Саратов, 2009), IV съезде акушеров-гинекологов России (г. Москва, 2008), IV региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Екатеринбург, 2010)
Публикации.
По теме диссертации опубликована 41 научная работа, в том числе 16 статей в рецензируемых изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ, а также 1 монография, 2 пособия для студентов.
Объем и структура диссертации.
