Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Механизмы созревания шейки матки 14
1.2. Методы оценки степени зрелости шейки матки 21
1.3. Клинико-патогенетические особенности патологического прелиминарного периода 30
1.4. Современные представления о тактике ведения пациенток с ППП 37
1.5. Применение антигестагенов с целью достижения готовности мягких родовых путей к родам 43
Глава 2. Материалы и методы исследования 49
2.1. Обследованные группы женщин 49
2.2. Клинико - лабораторное обследование беременных 52
2.3. Кардиотокография 53
2.4. Ультразвуковая биометрия и эхография шейки матки 55
2.5. Допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях и их нисходящих ветвях 58
2.6. Определение степени зрелости шейки матки с помощью теста ActimPARTUS 59
2.7. Статистическая обработка полученных результатов 61
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных женщин 62
3.1. Клиническая характеристика групп беременных с патологическим прелиминарным периодом 62
3.2. Течение настоящей беременности у пациенток, имевших патологический прелиминарный период 71
3.3. Клиническая характеристика беременных групп А и В 72
Глава 4. Результаты проведенных исследований 75
4.1. Анализ течения патологического прелиминарного периода у обследованных женщин сравниваемых групп 75
4.1.1. Общая характеристика течения у пациенток, которым применяли различные методы подготовки к родам при ППП 75
4.1.2. Динамика созревания шейки матки на фоне проводимой терапии ППП у женщин сопоставляемых групп 79
4.1.3. Динамика показателей наружной кардиотокографии, проведенной у беременных сопоставляемых групп на фоне терапии 86
4.2. Особенности течения родов и послеродового периода у пациенток основной группы и групп сравнения 97
4.3. Оценка функционального состояния плода в родах, родового травматизма у детей пациенток сопоставляемых групп 107
4.4. Результаты сравнительного анализа методов оценки степени зрелости шейки матки при доношенной беременности 110
4.4.1. Результаты ультразвуковой биометрии и эхографии шейки матки у беременных сопоставляемых групп 111
4.4.2. Результаты допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях и их нисходящих ветвях у обследованных беременных 113
4.4.3. Результаты обследования пациенток А и В групп с помощью теста ActimPARTUS 114
4.4.4. Корреляционный анализ между параметрами зрелости шейки матки при доношенной беременности 115
4.4.5. Оценка временного интервала между определением готовности шейки матки к родам и родоразрешением 122
4.4.6. Определение прогностически значимых ультразвуковых параметров и построение модели для определения степени готовности мягких родовых путей к родам 123
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 126
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Список литературы 143
- Механизмы созревания шейки матки
- Клиническая характеристика групп беременных с патологическим прелиминарным периодом
- Динамика созревания шейки матки на фоне проводимой терапии ППП у женщин сопоставляемых групп
- Определение прогностически значимых ультразвуковых параметров и построение модели для определения степени готовности мягких родовых путей к родам
Введение к работе
з
Актуальность проблемы. Современное акушерство характеризуется отчетливой тенденцией к увеличению числа женщин, имеющих осложненное течение беременности и родов. Значительно возросла доля первородящих старшего возраста, увеличилась частота и тяжесть акушерских и экстрагенитальных заболеваний. Эти факторы являются предрасполагающими к нарушению формирования родовой доминанты, отражающей степень биологической готовности беременной к родам (Новиков Ю.И., Хечинашвили Г.Г., 1976) и, как следствие, к патологическому течению родового акта. Клиническим проявлением нарушения формирования родовой доминанты является патологический прелиминарный период (ПИП), характеризующийся появлением при доношенном сроке беременности сократительной активности миометрия на фоне отсутствия достаточной готовности мягких родовых путей к родам (Айламазян Э.К., 2007). На фоне длительных и непродуктивных сокращений матки наступают изменения психосоматического статуса беременной, а также истощение энергетических резервов миометрия, следствием чего является снижение компенсаторно-приспособительных возможностей плода.
По данным разных авторов ППП предшествует 10 - 30% всех родов, что, по-видимому, связано с неоднозначным пониманием его этиологии и патогенеза, а также многообразием клинических проявлений ППП. К тому же известно, что роды после предшествующего им ППП характеризуются высокой частотой акушерских осложнений, а именно, аномалий родовой деятельности, гипоксии плода и, как следствие, оперативного родоразрешения (Айламазян Э.К., 2007; Омельянюк Е.В., 1989; Gharoro Е.Р., 2006). В современной концепции лечения данной патологии основное место занимает традиционная токолитическая терапия Р-адреномиметиками. При этом, поскольку при ППП схватки возникают на фоне незрелой шейки матки, с целью достижения готовности мягких родовых путей к родам в настоящее время предлагают применение простагландина Е2, который активизирует
синтез простагландина F2a, окситоцина, что является неблагоприятным при уже существующей сократительной активности матки (Чернуха Е.А., 2005; Абрамченко В.В., 2006).
В современной литературе имеется достаточное количество клинических исследований, в которых авторы наблюдали положительный эффект антигестагенов при их применении с целью подготовки шейки матки к родоразрешению по экстрагенитальным и акушерским показаниям, в том числе при наличии рубца на матке после кесарева сечения, а также для последующего родовозбуждения при перенашивании (Гаспарян Н.Д., 2001; Сидорова И.С, 2004; Кузьминых Т.У., 2009; Hapangama D., 2009). При этом в доступной литературе отсутствуют клинические работы, посвященные применению антигестагенов в комплексной терапии ППП, в патогенезе которого ключевое значение играет степень зрелости шейки матки, которая в настоящее время в клинической практике определяется субъективно, преимущественно по шкале Bishop Е.Н.
Целью исследования явилось проведение сравнительной оценки эффективности различных методов подготовки мягких родовых путей при патологическом прелиминарном периоде и разработка объективных критериев оценки степени зрелости шейки матки.
Задачи исследования
Оценить динамику созревания шейки матки у беременных при патологическом прелиминарном периоде на фоне традиционной терапии, а также при использовании синтетических антигестагенов или простагландина Е2.
Изучить особенности сократительной активности матки у беременных при патологическом прелиминарном периоде на фоне традиционной терапии, лечении синтетическими антигестагенами или простагландином Е2.
Оценить течение и исходы родов у пациенток, имевших патологический прелиминарный период и получавших с целью достижения готовности мягких родовых путей к родам традиционную терапию, антигестагены или простагландин Е2.
Сопоставить эффективность ультразвукового и биохимического методов оценки степени зрелости шейки матки по отношению к традиционной её оценке по 15-балльной шкале Bishop Е.Н. с целью выявления объективных количественных критериев зрелости шейки матки.
Разработать алгоритм объективной оценки степени зрелости шейки матки.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые проведена сравнительная оценка динамики созревания шейки матки и сократительной активности матки на фоне применения синтетических антигестагенов и простагландина Е2 при патологическом прелиминарном периоде. Показано, что при включении в схему терапии ППП синтетических антигестагенов уже через 6 часов от начала лечения у 15% женщин достигается готовность мягких родовых путей к родам, что в 8 раз больше, чем при использовании простагландина Е2 или традиционной терапии. Применение синтетических антигестагенов позволяет достичь оптимальной зрелости шейки матки в течение 24 часов практически у всех беременных.
Выявлено, что при включении в состав комплексной терапии ППП антигестагенов и простагландина Е2 сократительная активность матки изменяется разнонаправленно: продолжительность схваток и интервал между ними увеличиваются при применении антигестагенов и уменьшаются при использовании простагландина Е2.
Установлено, что при ППП терапия антигестагенами, так же как традиционная и терапия препаратами простагландина Е2, не влияет на функциональное состояние плода.
Доказано, что применение синтетических антигестагенов снижает частоту несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности,
6 и, как следствие, частоту оперативного родоразрешения по сравнению с таковыми при подготовки шейки матки традиционными методами и применении простагландина Е2.
Выявлена прямая корреляция между результатом теста ActimPARTUS и балльной оценкой по шкале Bishop Е.Н. при применении антигестагенов в комплексной терапии ППП. Доказана прямая корреляционная связь между балльной оценкой зрелости шейки матки по 15-балльной шкале Bishop Е.Н. и данными её ультразвуковой биометрии и эхографии: длиной цервикального канала, передне-задним размером в области наружного и внутреннего зевов, площадью сагиттального сечения, а также средней интенсивностью эхосигнала в центральной зоне передней губы.
Практическая значимость работы
Показана высокая эффективность и безопасность синтетических антигестагенов для подготовки к родам беременных при патологическом прелиминарном периоде.
Выявлено, что включение антигестагенов в состав комплексной терапии 111111 обеспечивает увеличение частоты спонтанного развития родовой деятельности, снижение частоты аномалий родовой деятельности, оперативного родоразрешения, акушерского травматизма, осложнений в послеродовом периоде, продолжительности как сроков терапии 111111, так и времени пребывания в стационаре после родов по сравнению с таковыми при традиционных методах лечения 111111.
По результатам линейного дискриминантного анализа разработана математическая модель, позволяющая при доношенной беременности определять с большой степенью вероятности отсутствие готовности мягких родовых путей к родам на основании показателей ультразвуковой биометрии и эхографии шейки матки.
Основные положения, выносимые на защиту
При патологическом прелиминарном периоде 70% беременных имеют незрелую шейку матки, что обуславливает целесообразность включения в его терапию препаратов, влияющих на подготовку мягких родовых путей к родам.
Применение антигестагенов при патологическом прелиминарном периоде способствует достижению в течение 24 часов оптимальной готовности мягких родовых путей и спонтанному развитию родовой деятельности более чем у 90% беременных.
При ППП подготовка мягких родовых путей антигестагенами обеспечивает в 7 раз меньшую частоту медикаментозного родовозбуждения, в 3 раза - дискоординации родовой деятельности, в 2 раза - кесарева сечения и акушерского травматизма по сравнению с традиционными методами терапии.
Оценка степени зрелости шейки матки по 15-балльной шкале Bishop Е.Н. коррелирует с параметрами ультразвуковой биометрии и эхографии шейки матки.
Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на конференциях «Репродуктивная медицина: взгляд молодых», Санкт-Петербург, 2010-2011; на национальном конгрессе "Дискуссионные вопросы современного акушерства», Санкт-Петербург, 2011; научно-практических конференциях (Калининград, 2011; Владивосток, 2011); научно-практических семинарах для врачей Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона «Актуальные вопросы акушерства и перинатологии» 2009-2010. Основные положения диссертации внедрены в работу родильного отделения, лаборатории физиологии и патологии плода с отделением ультразвуковой диагностики НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного университета.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав о материалах, методах исследования, клинической характеристики обследованных женщин, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 65 отечественных и 114 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 168 страницах машинописного текста, иллюстрированы 40 таблицами и 17 рисунками.
Механизмы созревания шейки матки
Большое значение для возникновения эффективной родовой деятельности, физиологического течения родов и послеродового периода имеет степень зрелости шейки матки. Степень зрелости шейки матки является интегральным показателем готовности организма к родам [6, 31, 52]. По данным Ю.И.Новикова и Г.Г.Хечинашвили (1974), у всех женщин, имеющих ко времени спонтанного начала родов незрелую или недостаточно зрелую шейку матки, роды приобретают патологическое течение [36]. По мнению А.Д.Подтетенева (2004), в случае развития аномалий родовой деятельности зрелость шейки матки имеет решающее прогностическое значение по сравнению с другими факторами риска (крупный плод, преждевременное излитие вод, многоводие), так как шансы развития дискоординированной родовой деятельности при незрелой шейке матки во много раз выше, чем при зрелой. Более чем в 90% случаев дискоординация родовой деятельности формируется на фоне незрелой шейки матки [38]. При этом необходимо отметить, что профилактика и адекватная коррекция аномалий родовой деятельности является одним из главных резервов снижения возрастающей частоты оперативного родоразрешения.
В последнее десятилетие достигнут значительный прогресс в понимании физиологии и биохимии процессов созревания шейки матки, особенно роли гормонов, провоспалительных цитокинов и молекулярной биологии экстрацеллюлярного матрикса [84].
Многочисленными исследованиями показано, что во время беременности в шейке матки гладкомышечная ткань, которая составляет 10-15% от общего объёма шейки, постепенно частично замещается соединительной. Соединительная ткань шейки матки состоит в большей степени из экстрацеллюлярного матрикса, основными составляющими которого являются коллаген 1 (70%) и 3 типа, а также коллаген 4 типа базальной мембраны [90, 122]. Между коллагеновыми волокнами располагаются молекулы глюкозоаминогликанов и протеогликанов, в основном дерматан сульфат, хондроитин сульфат, гиалуроновая кислота и гепарин сульфат. По данным R.G.Osmers и соавторов (1995), концентрация глюкозоаминогликанов в шейке матки повышается в поздние сроки беременности. Кроме того, наблюдаются значительные изменения сочетаний различных типов гликозоаминогликанов [73, 77]. Частью экстрацеллюлярного матрикса также являются фибронектин и эластин. Самое высокое соотношение эластин - коллаген обнаруживается в области внутреннего зева шейки матки. Содержание эластина и гладкомышечной ткани уменьшается по направлению от внутреннего к наружному зеву [79, 121]. На поздних сроках беременности в шейке повышается содержание гиалуроновой кислоты, что также приводит к повышению гидрофильности её ткани. Обнаружено, что в период беременности образуются новые коллагеновые волокна, обладающие большей гидрофильностью и гибкостью [62]. Часть коллагеновых волокон рассасывается и замещается основным веществом, главным компонентом которого является кислый мукополисахарид хондроитинсульфат. По мере прогрессирования беременности он постепенно деполимеризуется, что приводит к повышению гидрофильности тканей и продольному расщеплению коллагеновых волокон на коллагеновые фибриллы. Уменьшение содержания дерматан сульфата ведет к исчезновению мостиков между коллагеновыми волокнами, и, следовательно, к снижению плотности шейки матки. Процесс созревания шейки матки также ассоциирован с повышением содержания в шейке декорина, что также ведет к разобщению коллагеновых фибрилл [121]. Повышение уровня декорина, гиалуроновой кислоты и скорости апоптоза являются факторами активации процессов ремоделирования соединительной ткани шейки матки [124].
В настоящее время размягчение шейки матки при доношенном сроке беременности рассматривают как активный биохимический процесс, который развивается независимо от маточных сокращений и во многом сходен с воспалительной реакцией. Во время этого процесса активируются воспалительные каскады, включающие в себя высвобождение провоспалительных цитокинов, инфильтрацию лейкоцитами, высвобождение и активацию ферментов, что ведет к изменению синтеза белков и гликопротеинов экстрацеллюлярного матрикса, ускорению метаболизма коллагена, разобщению коллагеновых фибрилл, изменению соотношения декорин/коллаген и увеличению внеклеточной жидкости за счёт увеличения концентрации гиалуроновой кислоты [82, 111, 159]. Процесс реорганизации соединительной ткани шейки матки, а именно расщепление белков экстрацеллюлярного матрикса, связан с повышенной активностью следующих ферментов: матриксных металлопротеиназ 2 и 9, шеечной коллагеназы (называемой также матриксной металлопротеиназой-1) и эластазы [95,159].
В созревании шейки матки основную роль играют простагландины (ПГЕ2 и nTF2a), прогестерон, соотношение эстрогенов и прогестерона, релаксин и местные медиаторы, в частности провоспалительные цитокины и N0 [31, 62].
Простагландин Е2 вырабатывается плодовой частью плаценты, а также тканями шейки матки. Выявлено, что одновременно с процессом созревания шейки матки наблюдается повышение концентрации в ткани шейки фермента циклооксигеназы-2, следствием чего и является локальный выброс в шейке простагландина Е2 [100]. Рост локальной концентрации ПГЕ2 способствует снижению количества коллагена в шейке матки за счет усиления синтеза коллагеназ, а также оказывает определенное релаксирующее воздействие на нижний сегмент [21, 31]. ПГЕ2 ведет к повышению концентрации гиалуроновой кислоты, дилатации мелких сосудов шейки матки, увеличению хемотаксиса лейкоцитов, стимулирует высвобождение интерлейкина-8 (фактор хемотаксиса нейтрофилов), тормозит выделение ингибитора секреторной лейкоцитарной протеазы, в результате чего усиливаются процессы деградации коллагена [120, 158].
Простагландин F2a также участвует в механизмах, направленных на созревание шейки матки, за счёт стимуляции синтеза гликозоаминогликанов. По данным W.Rath (1990), местное применение простагландинов сопровождается значительным мультифокальным ослаблением связей коллагеновых фибрилл с «активированными» фибробластами, которые характеризуются полной дегрануляцией цитоплазмы, увеличенными и вакуолизированными митохондриями с увеличенным числом цитоплазменных пузырьков около поверхности клеток. Созревание шейки матки, индуцированное простагландинами, связано с ограниченным по времени ферментативным процессом деградации коллагена, ускоренным синтезом белков неколлагеновой природы, значительным увеличением концентрации гиалуроновой кислоты [148].
В процессах созревания шейки матки участвуют также цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-а), содержание которых увеличивается за счет хемотаксиса в ее ткани нейтрофилов, увеличения коллагеназной активности [120, 149, 159]. Распад нейтрофилов, в свою очередь, стимулирует продукцию цитокинов, а также коллагеназы, эластазы и других ферментов, способных расщеплять белки внеклеточного матрикса. Кроме того, в созревании шейки матки, в тканях которой формируются мощные нейтрофильно-макрофагальные инфильтраты, играет определенную роль лейкоцитарный фактор. Выход нейтрофилов из сосудистого русла в ткань обеспечивается специфическими рецепторами, которые экспрессируются нейтрофилами, а также молекулами адгезии, экспрессируемыми эндотелием под действием повышенной продукции ФНО-а и ИЛ-1 при доношенном сроке беременности [162]. Среди этих рецепторов на клеточной поверхности нейтрофилов широко представлены CD62 молекулы, определяющие адгезию лейкоцитов к эндотелию, и CD49 молекулы, которые являются рецепторами к фибронектину. Функциональная активность нейтрофилов регулируется цитокинами, в число которых входит трансформирующий фактор роста-Р (TGF-P) [16, 163]. Гидролитические ферменты и активные оксиданты, выделяемые этими клетками, приводят к повышению активности индуцибельной N0-синтазы, к деградации коллагеновой основы и некоторых компонентов матрикса, обеспечивая тем самым размягчение (созревание) шейки [31]. Имеются данные, что ФНО-а увеличивает продукцию простагландина Е2 и коллагеназы [21].
Клиническая характеристика групп беременных с патологическим прелиминарным периодом
С целью оценки эффективности различных методов подготовки к родам при ППП были обследованы 202 пациентки.
Основную группу составили 64 пациентки, которым в составе комплексной терапии ГШП с целью достижения оптимальной готовности мягких родовых путей к родам применяли антигестагены. В состав 1-ой группы сравнения вошли 68 беременных с 111111, которым проводили стандартную терапию 111111, включающую р-адреномиметики в сочетании с блока-торами кальциевых каналов для токолиза и подготовки к родам. В состав 2-ой группы сравнения вошли 70 пациенток, которым проводили подготовку к родам простагландином Ег.
Обследованные группы были сопоставимы по возрасту, сроку беременности, акушерско-гинекологическому анамнезу, эктрагенитальной патологии (р 0,05) (табл. 3-12).
Как видно из таблицы 3 доля первородящих старшего возраста составила одну пятую в каждой из сопоставляемых групп беременных. В сравниваемых группах срок беременности, при котором был диагностирован ППП, составил около 39 недель.
Особенности акушерско-гинекологического анамнеза обследованных женщин представлены в таблице 4.
Большинство пациенток во всех группах были первородящими, при этом с равной частотой среди них преобладали первобеременные. Во всех трех группах каждой пятой пациентке предстояли вторые роды.
Гинекологические заболевания встречались у подавляющего большинства обследованных женщин. Анализ гинекологического анамнеза показал отсутствие достоверных различий между группами по частоте и характеру гинекологической патологии. Каждая пятая пациентка имела в анамнезе искусственный аборт, а у каждой седьмой беременной имелось невынашивание. Среди гинекологических заболеваний преобладали: заболевания урогенитального тракта, эктопия шейки матки, недостаточность функции яичников.
В таблице 5 представлена структура заболеваний урогенитального тракта и носительства репродуктивно-значимых вирусов у обследованных беременных.
Как следует из таблицы 5, самым распространенным заболеванием урогенитального тракта был цервицит. Он определялся примерно у 40% обследованных беременных во всех сравниваемых группах. У четверти женщин его возбудителем были уреаплазмы. Вторыми по частоте возбудителями были микоплазмы и хламидии.
При обследовании беременных всех групп выявлена высокая частота экстрагенитальных заболеваний. В таблицах 6-12 представлена частота и характер соматической патологии у обследованных женщин. Доля практически здоровых женщин составила только 6,5% в основной группе; 4,41% и 7,41% в группах сравнения (р 0,05).
В таблице 6 представлены заболевания сердечно-сосудистой системы у пациенток сравниваемых групп. Согласно полученным данным, у каждой третьей пациентки выявлены заболевания сердечно-сосудистой системы, среди которых преобладали нейро-циркуляторная дистония и варикозная болезнь (табл. 6).
Как видно из таблицы 7, около трети обследованных женщин каждой группы имели заболевания дыхательной системы. Наиболее часто они выражались в острых респираторно-вирусных заболеваниях (более 3-х раз в год).
Частота и характер заболеваний эндокринной системы у обследованных женщин представлены в таблице 8.
Как представлено в таблице 8, среди заболеваний эндокринной системы у обследованного контингента беременных преобладали заболевания щитовидной железы и ожирение. 2 пациентки основной группы имели сахарный диабет 2-го типа, компенсированный диетотерапией. Нарушение толерантности к глюкозе было выявлено у 1 пациентки 2-ой группы сравнения.
В таблице 9 представлены заболевания желудочно-кишечного тракта у пациенток сравниваемых групп.
Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), представленные в таблице 9, наблюдались у каждой четвертой пациентки основной группы и у каждой пятой групп сравнения. Самой распространенной патологией среди заболеваний ЖКТ являлся хронический гастрит. Частота и характер заболеваний мочевыделительной системы у пациенток сопоставляемых групп приведены в таблице 10.
Динамика созревания шейки матки на фоне проводимой терапии ППП у женщин сопоставляемых групп
Степень зрелости шейки матки у женщин сопоставляемых групп определяли по 15-тибалльной шкале E.H.Bishop.
В таблице 20 представлено распределение пациенток сопоставляемых групп в зависимости от степени зрелости шейки матки перед началом терапии 111111.
Согласно данным, представленным в таблице 20, до начала терапии ППП около 70% беременных во всех группах имели незрелую шейку матки. Во всех трёх обследованных группах до начала терапии ППП не было выявлено достоверных различий в частоте встречаемости разных вариантов степени зрелости шейки матки.
Динамику степени зрелости шейки матки на фоне терапии оценивали через 6,12 и 24 часа (табл. 21 - 23).
Как следует из данных таблицы 21, через 6 часов от начала терапии шейка матки оставалась незрелой примерно у половины женщин каждой группы, не вступивших к данному моменту в роды. Достаточная же зрелость шейки матки была достигнута только у одной беременной 1-ой и 2-ой групп сравнения, тогда как в основной группе зрелую шейку матки наблюдали у каждой 7-ой пациентки основной группы (р 0,05).
В таблице 22 представлены данные о степени зрелости шейки матки у беременных основной группы и групп сравнения через 12 часов от начала терапии ППП.
Как видно из таблицы 22, через 12 часов от начала терапии ППП примерно у половины не вступивших в роды пациенток во всех группах выявляли созревающую шейку матки. При этом процент беременных, имевших незрелую и зрелую шейку матки, в сопоставляемых группах не различался.
В таблице 23 показано распределение по степени готовности к родам не вступивших в роды беременных через 24 часа от начала лечения ППП.
Как следует из таблицы 23, через 24 часа только у 1 из 10 пациенток, получавших для подготовки к родам мифепристон (основная группа), шейка матки оставалась незрелой. При этом у половины женщин групп сравнения сохранялась незрелая шейка матки (р 0,05). Большинство беременных основной группы к этому моменту имели созревающую шейку матки. Среди пациенток 1-ой группы сравнения (терапия р-адреномиметиками) у половины женщин шейка матки оставалась незрелой, у половины - созревающей. Оптимальная готовность мягких родовых путей не была достигнута ни у одной из беременных 1-ой группы сравнения. У пациенток 2-ой группы сравнения (простагландин Ег) 50% имели незрелую шейку матки, а зрелую - только 11,76%.
Был проведен анализ соотношения числа беременных, имевших различную степень зрелости шейки матки в основной группе и группах сравнения в зависимости от интервала времени, прошедшего от начала терапии ППП.
Как видно из таблицы 24, в основной группе число беременных с незрелой шейкой матки достоверно уменьшалось при применении мифепри-стона для подготовки к родам на фоне терапии ППП (р 0,01 через 6 часов; р 0,001 через 12 и 24 часа относительно такового до начала лечения). Соответственно, наблюдали увеличение числа женщин со зрелой шейкой матки (р 0,05). В группах сравнения прослеживалась та же динамика изменения состояния шейки матки. Через 12 часов число беременных с незрелой шейкой матки уменьшилось почти на 30% по сравнению с таковым до начала лечения как в 1-ой (р 0,01),так и во 2-ой группе сравнения (р 0,05), а с созревающей - увеличилось в этих группах на 20% (р 0,05).
Таким образом, до начала терапии ППП среди женщин всех сопоставляемых групп отсутствовали беременные с оптимальной готовностью к родам мягких родовых путей. При этом преобладали беременные, имеющие незрелую шейку матки. Через 6 часов от начала терапии мифепристо-ном зрелая шейка матки была выявлена уже у 15% беременных, что в 8 раз больше, чем в группах сравнения, и в основной группе до начала терапии.
Динамику созревания шейки матки на фоне терапии ППП у 42-х беременных основной группы оценивали с помощью теста ActimPARTUS. Результаты обследования этих женщин до начала терапии и через 6, 12 и 24 часа на фоне проводимой терапии ППП представлены на рисунке 8.
Как представлено на рисунке 8, до начала лечения ППП отрицательный результат теста, свидетельствующий об отсутствии готовности шейки матки к родам, был выявлен у трёх четвертей беременных. Через 6 часов отрицательный результат теста уже был выявлен только у половины пациенток, то есть их количество было достоверно меньше, чем до начала медикаментозной подготовки к родам (р 0,05).
При анализе корреляционной взаимосвязи между степенью готовности шейки матки к родам по баллам шкалы Е.Н.Bishop и результатам теста ActimPARTUS выявлена умеренная их прямая корреляция (г=0,47, р 0,05), свидетельствующая о том, что при положительном результате теста ActimPARTUS шейка матки оценивалась по шкале Е.Н.Bishop как зрелая (более 10 баллов).
Таким образом, при включении в схему терапии ППП с целью подготовки мягких родовых путей к родам мифепристона в течение 24 часов практически у всех пациенток достигнута оптимальная готовность к родам, что подтверждается как данными, полученными при оценке зрелости шейки матки по шкале Е.Н.Bishop, так и результатами теста ActimPARTUS.
Определение прогностически значимых ультразвуковых параметров и построение модели для определения степени готовности мягких родовых путей к родам
На основании сопоставления данных ультразвукового исследования шейки матки с оценкой по шкале E.H.Bishop были отобраны наиболее значимые параметры эхографии шейки матки для прогноза степени её зрелости (табл. 40).
Как следует из таблицы 40, такими параметрами явились средняя интенсивность эхосигнала в центральной зоне передней губы шейки матки, а также передне-задний размер шейки матки как в области внутреннего, так и в области наружного зева.
С помощью линейного дискриминантного анализа был рассчитан прогностический индекс (ПИ) наличия незрелой шейки матки (h=0,27; р 0,001):
ПИ=0,379 х А - 0,464 х В + 0,721 х С, где
А - передне-задний размер шейки матки в области наружного зева,
В - передне-задний размер шейки матки в области внутреннего зева,
С - средняя интенсивность эхосигнала в центральной зоне передней губы. При значениях ПИ 16,51 шейку матки можно считать незрелой, тогда как при значениях ПИ 16,51 шейку матки можно рассматривать как созревающую.
Эффективность данной модели составила 100%. Высокая эффективность разработанной модели позволяет предположить возможность создания таковой, выявляющей состояние зрелой шейки матки по данным ультразвуковой эхографии.
Таким образом, наше исследование показало, что в патогенезе 111111 зрелость шейки матки играет доминирующую роль. Предпочтительный метод достижения оптимальной готовности мягких родовых путей к родам определяется по совокупности противопоказаний и показаний, между тем более эффективным методом для ускорения созревания шейки матки при 111111 явилось применение антигестагенов. Для выбора терапии П1111 ключевую роль играет объективная оценка степени зрелости шейки матки, которую можно получить в том числе и на основании определения при ультразвуковой биометрии длины цервикального канала, передне-заднего размера шейки матки в области наружного и внутреннего зева, площади сагиттального сечения шейки матки, а также оценки интенсивности эхосиг-нала в центральной зоне передней губы шейки матки, поскольку данные показатели имеют достоверную корреляционную связь с оценкой степени зрелости шейки матки при вагинальном осмотре по 15-тибалльной шкале E.H.Bishop.
В современном акушерстве ведение беременности при осложненном ее течении требует от врача решения многочисленных задач, одной из которых является своевременное и бережное родоразрешение. Известно, что своевременное начало родов и физиологическое их течение возможно лишь при наличии родовой доминанты, формирование которой завершается в течение физиологического прелиминарного периода. Патологическое же течение прелиминарного периода предопределяет патологическое течение предстоящих родов. В настоящее время ППП рассматривают как нарушение сократительной активности матки в конце доношенной беременности [6]. Согласно данным многих исследователей при патологическом прелиминарном периоде повышается частота аномалий родовой деятельности, оперативного родоразрешения, гипоксии плода и асфиксии новорожденного [34, 37,42, 126].
Известно, что состояние шейки матки перед родоразрешением представляет собой предикторный фактор в отношении сократительной активности матки и во многом определяет особенности течения родового акта [1]. В настоящее время созревание шейки матки при доношенном сроке беременности рассматривают как активный биохимический процесс, в ходе которого происходит трансформация состава соединительной ткани шейки матки, что приводит к увеличению гидрофильности шейки матки и изменению её физических параметров, проявляющееся в укорочении и снижении плотности шейки матки. Незрелость шейки матки как нарушение формирования периферического звена родовой доминанты на фоне преждевременной спонтанной активации сократительной деятельности миометрия может рассматриваться при доношенной беременности как основной предрасполагающий фактор к развитию патологического прелиминарного периода.
