Введение к работе
Актуальность проблемы. Пролапс тазовых органов (ПТО) остается одной из наиболее актуальных проблем оперативной гинекологии. Это связано с высокой частотой заболевания, которое по данным различных авторов встречается у 28 - 50,7% женщин (Адамян Л.В., 2007; Айламазян Э.К., 2006; Краснопольский В.И., 2006; Кулаков В.И., 2004; Deeb М.Е. 2003; DeLancey J.O., 1994; Duong Т.Н. 2009; Samuelsson Е.С., 1999; Slieker-ten Hove M.C., 2009). Несмотря на то, что данная патология непосредственно не угрожает жизни больной, она, как правило, ведет к анатомической и функциональной недостаточности органов малого таза у женщин (Буянова С.Н., 2005; Кравцова Н.А., 2008; Попов А.А., 2000). Клинические симптомы ПТО приносят женщинам физические и моральные страдания, снижают трудоспособность, сексуальную активность, влияют на качество жизни (Беженарь В.Ф., 2009; Илюгина Л.Б., 2005; Краснопольский В.И., 2007; Попов А.А., 2001).
Среди существующих методов хирургического лечения ПТО в последние десятилетия наиболее часто применяются влагалищная гистерэктомия, «манчестерская» операция, а также различные виды вентрофиксаций матки в сочетании с кольпорафией. Общее количество операций, предложенных для коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин, к настоящему времени составляет более 300 (Кравцова Н.А., 2008; Краснопольский В.И., 2006; Радзинский В.Е., 2002). Это, по-видимому, обусловлено недостаточной эффективностью применяемых операций, свидетельством чему является также и высокая частота рецидивов заболевания, составляющая от 10 до 40% (Адамян Л.В., 2000; Буянова С.Н. 2009; Краснопольский В.И., 2007; Радзинский В.Е., 2006; Price N.,2008).
Таким образом, проблема хирургической коррекции ПТО до сих пор остается актуальной и требует дальнейшего изыскания наиболее эффективных и менее травматичных способов оперативного лечения с
применением современных петлевых (слинговых) операций, использующих искусственные сетчатые импланты.
Поскольку эффективность хирургического лечения и риск рецидива во многом определяются именно способностью соединительной ткани стенок влагалища и тазовой фасции промежности компенсировать внутриабдоминальное давление, важной задачей является также оценка морфофункционального состояния тканей влагалища и промежности у больных с тазовым пролапсом.
Цель исследования: На основании изучения морфофункционального состояния тканей влагалища обосновать целесообразность применения искусственных сетчатых имплантов в хирургическом лечении декомпенсированных первичных и рецидивных форм пролапса тазовых органов и оценить эффективность использования системы Prolift Total.
Задачи исследования:
-
Провести анализ причин развития декомпенсированных форм пролапса тазовых органов, основанный на оценке возраста больных, акушерского статуса, гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.
-
Оценить морфологические особенности стенки влагалища у больных с декомпенсированными и рецидивными формами пролапса тазовых органов.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты, а также качество жизни у больных с декомпенсированными формами пролапса тазовых органов после хирургического лечения методом экстраперитонеальной влагалищной кольпопексии с использованием системы Prolift Total или передней и задней кольпорафии.
-
Выявить факторы риска развития рецидивов пролапса тазовых органов у больных после экстраперитонеальной влагалищной кольпопексии с использованием системы Prolift Total или передней и задней кольпорафии.
-
Установить взаимосвязь между морфологическими изменениями, экспрессией коллагена I и III типов, рецепторов эстрогенов, маркеров пролиферации Ki-67 и апоптоза р53 в тканевых структурах влагалища и развитием рецидивов пролапса тазовых органов.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Проведено комплексное изучение факторов риска развития первичных и рецидивных форм декомпенсированного пролапса тазовых органов у женщин. Установлена связь между акушерским статусом, экстрагенитальными заболеваниями, свидетельствующими о системной дисплазии соединительной ткани, и формированием генитального пролапса.
Впервые проведено комплексное морфологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов стенки влагалища с целью выявления маркеров дисплазии соединительной ткани у больных с генитальным пролапсом. Выявлена высокая корреляционная зависимость между исследуемыми показателями (гистологические изменения, экспрессия коллагена I и III типов, эстрогеновых рецепторов, белков пролиферации Ki-67 и апоптоза р53), степенью тяжести и развитием рецидивов пролапса тазовых органов.
Патогенетически обосновано использование синтетического импланта Prolift Total у пациенток с декомпенсированными формами пролапса тазовых органов для минимизации риска развития рецидивов данного заболевания. Проведена оценка ближайших и отдалённых результатов, а также качества жизни больных после хирургического лечения генитального пролапса методом экстраперитонеальнои влагалищной кольпопексии с использованием системы Prolift Total.
Практическая значимость работы
Результаты исследования позволили обосновать эффективность применения малоинвазивных антирецидивных методик оперативного лечения ПТО с использованием синтетических материалов (проленовый имплант Prolift Total) по сравнению с традиционными методиками (кольпорафией).
Проведена сравнительная оценка качества жизни женщин после хирургического лечения ПТО методом экстраперитонеальнои влагалищной кольпопексии с использованием системы Prolift Total и кольпорафии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Основной причиной развития пролапса тазовых органов у женщин является системная дисплазия соединительной ткани, при этом, к пусковым механизмам заболевания следует отнести роды, акушерский травматизм, хронические экстрагенитальные заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, постменопаузальный возраст.
-
Морфофункциональная неполноценность тканей влагалища у больных с генитальным пролапсом коррелирует с развитием его рецидивов.
-
Применение экстраперитонеальной влагалищной кольпопексии с использованием системы Prolift Total эффективно при лечении декомпенсированных первичных и рецидивных форм генитального пролапса, при этом комбинирование данной операции с гистерэктомией повышает риск развития рецидивов заболевания.
-
Хирургическое лечение декомпенсированных первичных и рецидивных форм пролапса тазовых органов методом экстраперитонеальной влагалищной кольпопексии с использованием системы Prolift Total позволяет достоверно улучшить ближайшие и отдалённые результаты операции, а также качество жизни больных по сравнению с кольпорафией.
Апробация и внедрение результатов работы в практику. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 6 в изданиях, определенных ВАК РФ. Диссертация выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ НИИАГ им Д.О. Отта СЗО РАМН. № государственной регистрации темы - 0120.0 602517. Результаты исследования внедрены в работу отделения оперативной гинекологии НИИАГ им Д.О. Отта СЗО РАМН (руководитель - д.м.н. Беженарь В.Ф.). Морфологическое и иммуногистохимическое исследование проводились совместно с сотрудниками патологоанатомического отделения (руководитель - з.д.н. РФ, д.м.н., профессор Кветной И.М.). Ультразвуковое обследование выполнялось в лаборатории патофизиологии плода с кабинетами ультразвуковой диагностики (руководитель - д.м.н., профессор Павлова Н.Г.).
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописного текста, построена по классической схеме, состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Включает в себя 21 таблицу, 40 рисунков, 3 приложения и список литературы, содержащий 208 источников, из них отечественных -109, зарубежных - 99.
