Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 12
1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки 12
1.2 Методы лечения пациенток с миомой матки 15
1.2.1 Консервативные методы терапии 15
1.2.2 Хирургическое лечение миомы матки у женщин фертильного возраста 17
1.3 Морфо-клинические особенности структурной организации рубца
миометрия после миомэктомии 27
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 30
2.1 Дизайн исследования 30
2.2 Клиническая характеристика больных 32
2.2.1 Клиническая характеристика пациенток с миомой матки 32
2.2.2 Клиническая характеристика беременных после миомэктомии 37
2.3. Инструментальные методы обследования пациенток 44
2.3.1 Ультразвуковое исследование 44
2.3.2 Гистероскопия 45
2.3.3 Гистеросальпингография 46
2.4 Морфологические методы исследования 48
2.5 Статистические методы исследования 50
ГЛАВА 3 Течение послеоперационного периода после миомэктомии, выполненной разными хирургическими доступами .52
ГЛАВА 4 Ведение родов у пациенток с рубцом на матке после миомэктомии 63
4.1 Результаты восстановления репродуктивной функции и течение беременности после миомэктомии 63
4.2 Родоразрешение беременных с неполноценным рубцом миометрия после миомэктомии
4.3 Морфология рубца миометрия после миомэктомии, выполненной разными хирургическими доступами 71
4.3.1 Структура рубцов миометрия после миомэктомии 71
4.3.2 Состояние микроциркуляторного русла в рубце миометрия после миомэктомии 75
4.3.3 Цитограмма тканевых лейкоцитов в рубце миометрия после миомэктомии 80
4.3.4. Строение лейкоцитарных инфильтратов в рубце на матке после миомэктомии 83
4.4 Структура пограничной зоны между миометрием и рубцом на матке после миомэктомии 86
4.4.1 Состояние микроциркуляторного русла в пограничной зоне между миометрием и рубцом миометрия после миомэктомии 88
4.4.2 Строение лейкоцитарных инфильтратов на границе миометрия и рубца на матке после миомэктомии 90
4.5 Самопроизвольное родоразрешение рожениц с рубцом на матке после миомэктомии 94
ГЛАВА 5 Обсуждение собственных результатов 106
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список сокращений 125
Список литературы
- Консервативные методы терапии
- Клиническая характеристика пациенток с миомой матки
- Морфология рубца миометрия после миомэктомии, выполненной разными хирургическими доступами
- Строение лейкоцитарных инфильтратов в рубце на матке после миомэктомии
Консервативные методы терапии
Миома матки относится к наиболее часто встречающейся доброкачественной опухоли половых органов женщины, занимая второе место после воспалительных процессов органов малого таза, и имеет существенное значение среди патологии репродуктивной системы [23; 77; 107]. Частота этой патологии, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 27 % среди гинекологических больных [57; 47; 156; 103; 210; 204; 211].
Особенно настораживает рост данной патологии за последнее время среди женщин раннего репродуктивного возраста. Е. М. Вихляева [33] уже 10 лет назад приводила данные, что миома матки чаще всего выявляется в возрасте 32–33 лет. Однако известны случаи выявления миомы матки и в более молодом возрасте [218; 222; 214]. При этом миома матки у женщин фертильного возраста приводит к нарушению репродуктивной функции. Так, частота первичного бесплодия у этих больных колеблется от 18–24 %, а вторичного находится в пределах 25 % [3; 140; 116]. Вот почему сохранение репродуктивной функции у женщин на фоне миомы матки, особенно после миомэктомии, приобретает уже социальную значимость [6].
Этиологические факторы развития миомы матки многообразны и остаются предметом научных дискуссий. Не лишены основания представления о возможной связи миомы с экзогенными факторами агрессии. Поскольку эти варианты, имея неспецифический механизм воздействия, провоцируют необходимость появления компенсаторных ответных реакций со стороны как центральных, так и периферических органов-мишений [207; 208]. Заслуживают непосредственного внимания данные A. C. Ходжаевой [165], опубликованные еще 25 лет назад, и H. H. Глебовой [40] о наследственной предрасположенности к появлению миомы матки. Так, риск возникновения миомы у ближайших родственниц в 2 раза превышал частоту этой патологии в женской популяции [41]. В этой связи были выявлены некоторые хромосомные нарушения. В частности, обнаружены трисомия 7-й пары и делеция 7-й хромосомы, комплексные транслокации 5-й и 14-й, а также 3-й и 4-й Х хромосом, инсерция участка 4 на первую хромосому, делеция с вовлечением третьей хромосомы, нереципрокная транслокация между 14-й и 15-й хромосомой [73; 228; 252]. При этом не стоит игнорировать и результаты R. Zaslawski [183], в которых четко показан больший риск возникновения миомы матки у нерожавших женщин при наличии нарушений липидного обмена.
До сих пор вызывает споры патогенез нарушений репродуктивной функции при миоме матки [45; 72; 162]. По-прежнему неоднозначен тезис, что миома матки является причиной бесплодия и невынашивания, поскольку данные подчас диаметрально противоположные. В ряде случаев у больных миомой матки генеративная функция может быть не нарушена или же нарушается незначительно [23; 147].
Связь патогенеза миомы матки с бесплодием и другими нарушениями репродуктивной системы постоянно изучается [53]. С одной стороны, миому матки можно рассматривать как гормонозависимую гиперплазию и результат патологической регенерации миометрия, нарушения которого возникли из-за воспаления и механических факторов у женщин фертильного возраста [75; 87]. С другой стороны, в серии работ профессора А. Л. Тихомирова [156] имеются обоснованные доказательства того, что миома матки – заболевание с высоким пролиферативным потенциалом, возникающее в связи с нарушениями баланса молекулярно-биологических регуляторов апоптоза. И в этой связи миома матки является типичной гормонозависимой доброкачественной опухолью с анахронной гиперстимуляцией эстрадиолом камбиальных элементов сосудистой системы миометрия.
При этом гиперэстрогения изменяет морфофункциональное состояние на патологическом фоне локального гормонального гомеостаза матки [128; 270; 229]. Если М. Bazot [186] наблюдал повышение уровня эстрогенов, то в работе М. Dueholm и Е. Lundorf [199] приводятся данные о нормальном их содержании и даже тенденции к снижению при наличии в ткани миомы локального синтеза эстрогенов. По мнению В.И.Кулинского [70], эстрогены и прогестерон участвуют в патогенезе лейомиом посредством генной регуляции. В свою очередь, прогестерон оказывает пролиферативный эффект путем индуцирования факторов роста и их соответствующих рецепторов [137].
Немаловажна роль центральных механизмов гипофизарной регуляции в патогенезе развития миомы матки. В частности, соматотропный гормон может инициировать процесс развития опухоли. Типичный пример – частое развитие миомы матки у пациенток с акромегалией. Наличие мРНК–рецептора соматотропного гормона в ткани миомы и миометрия подтверждает возможность непосредственного действия соматотропного гормона на миометрий, тогда как ранее была точка зрения о стимуляции ткани матки инсулиноподобным фактором роста, синтезирующимся в печени [180; 231]. Уже в начале XXI века J. H. Yang [274] у женщин фертильного возраста был выявлен гормональный дисбаланс тропных гормонов при наличии миомы матки. Причем показано, что до 36 лет основной вклад в развитие патологии вносят не половые гормоны, а пролактин и тиреотропный гормон, а после 36 лет большее значение приобретают половые стероиды. По мнению М.А.Флоровой [162], при миоме матки эндокринная составляющая играет вторичную роль. На основе анализа биоэлектрической активности головного мозга и математического моделирования, а также данных гормонального, иммунологического исследования и изучения катехоламинового обмена сделан вывод о дисблансе центральной и периферической нервных систем, который вызывает нарушение в физиологическом процессе регенерации. В то же время в работе десятилетней давности А. Л. Тихомирова и Д. М. Лубнина [152] указывается на возможность развития миомы матки при нормальном уровне половых стероидов.
Клиническая характеристика пациенток с миомой матки
Как видно из представленного материала, количество осложнений в анализируемых группах было практически сопоставимо между собой. Почти у половины беременных с рубцом на матке после миомэктомии диагностировалась фетоплацентарная недостаточность, указывающая на возможную ишемию миометрия после хирургического лечения, формирование соединительнотканного рубца и признаки умеренной преэклампсии. Обращает на себя внимание фактически двукратное превышение доли угрожающего разрыва матки по рубцу у беременных после миомэктомии, выполненной лапароскопическим доступом с коагуляцией миоматозного ложа. У каждой третьей (33,3 %) роженицы из этой группы, у которых отсутствовали признаки неполноценности рубца на матке во время беременности и которые были допущены к самопроизвольному родоразрешению, в ходе первого периода родов возникало это очень грозное осложнение. Появление признаков угрожающего разрыва матки требовало немедленного выполнения операции кесарева сечения. В то время как у рожениц 1 и 2 групп данное показание регистрировалось не более чем у 15,4 и 18,2 % соответственно.
Проведено 732 ультразвуковых исследования, которые включали в себя 115 изучений структуры миометрия передней стенки матки у пациенток всех трех групп сравнения предгравидарно на этапе переконцепционной профилактики, 345 исследований в ходе трехэтапного скрининга во время беременности и 272 определения толщины миометрия в области послеоперационного рубца в течении первого периода родов у 68 пациенток, которые были допущены к самопроизвольному родоразрешению на этапе открытия шейки матки и маточного зева 2, 4, 6 и 8 см.
Использовали надлонное расположение объемных конвексных датчиков D6-2E частотой 3,8–8,2 МГц, внутриполостные датчики V11-3E частотой 4,7–12,8 МГц аппарата «Mindray DC8» (Китай), объемный конвексный датчик частотой 3,5 МГц и внутриполостной датчик частотой 3,2 МГц аппарата Philips HD3 2006 (Нидерланды). В качестве сравниваемых параметров анализировали признаки неполноценности рубца на матке, предложенные академиком РАН профессором В. И. Краснопольским [124].
В этой связи проведено выявление прогностически благоприятных и неблагоприятных вариантов заживления рубца на матке после миомэктомиии, выполненной разными хирургическими доступами: 1. Идеальный прогностический вариант – абсолютно гомогенный миометрий, не имеющий плотных включений, по виду не отличающийся от остальных стенок матки. 2. Прогностически благоприятный вариант – мелкие точечные эхо-плотные включения в миометрии без изменения окружающей ткани. 3. Прогностически неблагоприятный вариант – крупное уплотнение в сочетании с эхо-негативностью окружающей ткани, как результат перифокальных изменений в области шва за счет отека и ускоренной пролиферации. 4. Прогностически неудовлеторительный вариант – более крупные эхо-негативные включения в области рубца и в окружающей ткани, а также между маткой и мочевым пузырем локальное истончение рубца.
Еще предгравидарно из 115 пациенток с рубцом на матке после миоэктомии у 14 (12,1 %) были выявлены признаки прогностически неблагоприятного и неудовлетворительного вариантов. Но если у пациенток 1 группы неполноценный рубец встречался у 4 из 40 (10 %), а во 2 группе у 3 из 40 (7,5 %), то в 3 группе после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа уже у 7 из 35 (20 %) или у каждой пятой были выявлены признаки неполноценности рубца миометрия. Этим женщинам после возникновения беременности выполнено плановое абдоминальное родоразрешение.
Также предгравидарно 101 пациентке с рубцом на матке после миомэктомии выполнялось гистероскопическое исследование с использованием традиционной жидкостной методики на аппарате фирмы Karl Storz (Германия).
В ходе гистероскопического исследования выявлялись как благоприятные, так и неблагоприятные признаки, указывающие на неполноценность заживления рубца на матке после предыдущей операции миомэктомии. Верификация указанных признаков базировалась на основании классификации академика РАН, профессора В. И. Краснопольского [124; 62; 64]:
После проведения гистероскопии уже на предгравидарном этапе из 101 женщины у 24 (23,7 %), т.е практически у каждой четвертой после миомэктомии, были выявлены неблагоприятные признаки. Но если у пациенток 1 группы неполноценный рубец встречался у 5 из 36 (13,9 %), а во 2 группе у 6 из 37 (16,2 %), то в 3 группе после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа уже у 13 из 28 (46,4), или у каждой второй, выявлялись признаки неполноценности рубца миометрия. Этим женщинам также выполнялась плановая операция кесарева сечения.
Морфология рубца миометрия после миомэктомии, выполненной разными хирургическими доступами
Практически каждая третья (37,5 % ± 7,65 %) пациентка с рубцом на матке после лапаротомической миомэктомии была первобеременной. Что касается первобеременных из второй и третьей групп, то их было соответственно (22,5 ± 6,6) % и (22,8 ± 7,1) %. Таким образом, если по числу первобеременных 2 и 3 группы достоверно не отличались (р 0,05), то в 1 группе таких беременных по сравнению с пациентками 2 группы было больше (р 0,05). Но это оказалось лишь кажущимся отличием, поскольку после анализа числа повторнобеременных, но первородящих и повторнородящих женщин группы оставались репрезентативными (таблица 4.2).
Примечания:1. р 1-2 – показатель достоверности отличий между беременными с рубцоммиометрия 1 и 2 группы.2. р 1-3 – показатель достоверности отличий между беременными с рубцоммиометрия 1 и 3 группы.3. р 2-3 – показатель достоверности отличий между беременными с рубцоммиометрия 2 и 3 группы. Таким образом, практически половине всех беременных с рубцом на матке после миомэктомии 1, 2 и 3 групп предстояли повторные роды: (47,5 ± 7,89) %,
Так, практически у половины беременных с рубцом на матке после миомэктомии (50 %, 47,5 % и 48,5 % соответственно в 1, 2 и 3 группах) по данным КТГ и УЗИ выявлялась относительная компенсированная фетоплацентарная недостаточность, что, по всей вероятности, можно объяснить возможной ишемией миометрия после миомэктомии за счет формирования соединительно-тканного рубца. На втором месте по частоте осложнений течения беременности с рубцом на матке после миомэктомии находилась умеренная преэклампсия (47,5 %, 45 % и 42,8 % соответственно у беременных 1, 2 и 3 групп). Данное осложнение появлялось у подавляющего большинства пациенток в сроке 37–39 недель и служило показанием для госпитализации в отделение патологии беременных Новосибирского городского перинатального центра для терапии и подготовки к родоразрешению. На третьем месте по частоте осложнения течения беременности находился инфекционный фактор. Так практически у каждой четвертой беременной после лапаротомической миомэктомии (27,5 %) и лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа (25 %) в ходе бактериоскопии диагностировались неспецифические вагиниты, требующие санации. У беременных 3 группы вагиниты регистрировались в 21,8 %. Возможно на фоне инфекционного фактора у каждой пятой (20 %) беременной с рубцом на матке после лапаротомической миомэктомии возникала угроза прерывания беременности на фоне многоводия (17,5 %). У пациенток второй группы эти осложнения встречались в 17,5 % и 15,0 % соответственно, а в третьей группе в 14,2 % и 8,5 %. И угроза прерывания, и многоводие также требовали госпитализации и проведения стационарного лечения.
Всем пациенткам после миомэктомии сразу по окончании полугодовой реабилитации комбинированными оральными контрацептивами проводилась переконцепционная профилактика, которая включала в себя прием фолатов, обследование на инфекцию TORCH-комплекса и выполнение УЗИ, гистероскопии и гистеросальпингографии для оценки состоятельности рубца на матке. Смысл этих мероприятий заключался в том, чтобы добиться первичной профилактики кесарева сечения и сформировать группы беременных для дальнейшего родоразрешения через естественные родовые пути. Еще предгравидарно после проведения УЗИ, в том числе и вагинальным датчиком, из 115 пациенток с рубцом миометрия после миомэктомии у 14 (12, после классической лапаротомной миомэктомии неблагоприятные прогностические варианты, предложенные академиком РАН В. И. Краснопольским [64], выявлялись у 4 из 40 (10 %) и у 3 из 40 (7,5 %) после лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа миомы. В то же время в 3 группе после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа уже у 7 из 35 (20 %), или у каждой пятой, были выявлены признаки неполноценности рубца миометрия (рисунок 4.3). Всем этим 14 беременным в 39–40 недель была выполнена плановая (запланированная) операция кесарева сечения в нижнем сегменте поперечным разрезом по Дерфлеру.1 %) были выявлены признаки неполноценности рубца. При этом у пациенток
Строение лейкоцитарных инфильтратов в рубце на матке после миомэктомии
Выбор темы диссертационного исследования не случаен, поскольку определен высокой медико-социальной значимостью проблемы миомы матки и родоразрешения пациенток с рубцом на матке после миомэктомии. Тактика ведения родов у пациенток с рубцом миометрия во многом зависит от хирургического доступа и метода восстановления миоматозного ложа.
Дискуссия о преимуществах миомэктомии, начатая еще в апреле 1886 г., когда отечественный профессор А. И. Лебедев впервые в России произвел консервативную миомэктомию брюшностеночным путем, сегодня в век эндоскопической хирургии себя не исчерпала [124]. В этой связи современный подход в лечении миомы матки диктует расширение показаний к органосохраняющим операциям, в том числе и для последующего родоразрешения женщин фертильного возраста, которые не успели реализовать свою репродуктивную функцию [96; 6; 103; 168; 116]. Выбор методики хирургического лечения как раз и должен определяться целесообразностью сохранения менструальной и репродуктивной функции.
Накопленный более чем 20-летний опыт эндоскопического доступа при миомэктомии в определенной мере свидетельствует о некоторых преимуществах лапароскопических операций [3; 16; 23]. М. А. Ботвин [18] и L. Cobellis [191] при сравнении рубцов миометрия после лапароскопической и лапаротомической миомэктомии пришли к выводу, что нет существенных различий его структуры. При этом появилась целая серия работ, указывающих на отсутствиие случаев несостоятельности швов и разрывов матки при беременности у женщин с рубцом миометрия после лапароскопической миомэктомии [193; 86, 140; 77; 107; 116]. В этой связи настораживала эйфория, возникшая после публикации в 1997 году работы J. B. Dubuisson [217], в которой убедительно говорилось о преимуществах лапароскопической миомэктомии с применением электрокоагуляционных методов без ушивания ложа миомы – это простота и быстрота хирургического вмешательства. Морфологическая картина укладывалась в состояние уменьшения объема мышечных оболочек сосудов и гиперпластического эластоза с вовлечением сосудистой стенки и интимальной фиброплазии. Тем не менее, 40 лет назад G. Tregson-Roberts [264] делал предположение о том, что периферическая к участкам диатермического ожога зона миометрия повреждается вследствие острых сосудистых расстройств. Это приводит к коагуляционному некрозу с последующим формированием рубца, в морфологической картине которого преобладает большой объем некротического детрита и поврежденного миометрия, а само заживление раны завершается образованием синехий. Коварство этого процесса заключается в том, что не отмечается ни лейкоцитоз, ни гипертермическая реакция, и в исходе данной патологической реакции наступает реканализация синехий [194]. В то же время уже в начале 70 годов прошлого века R. Musset [234] отмечал, что коагуляция миометрия – процедура, не лишенная риска. Показания к ней должны учитывать риски развития инфекционных осложнений, геморрагий, эндометриоза, склерозирования рубца, синехий, бесплодия и даже онкологических процессов.
На сегодняшний день большинство отечественных и зарубежных акушеров-гинекологов склоняются к лапароскопическому доступу с использованием двурядных швов или к коагуляции. При этом имеются единичные данные сравнения строения рубцов миометрия после ушивания или коагуляции ложа после миомэктомии [89], и практически нет публикаций их влияния на родоразрешение.
В то же время, несмотря на высокую эффективность миомэктомии, в открытой печати все чаще появляются сообщения о разрывах матки у пациенток, перенесших эту операцию во время беременности и родов. В этой связи к вопросу выбора хирургического доступа следует подходить взвешенно и строго индивидуально [145; 92; 193; 219, 218; 267].
В XXI веке, когда наблюдается эпидемия кесарева сечения и во всем мире предпринимаются героические попытки к первичной профилактике и снижению частоты этой акушерской операции, в том числе и после миомэктомий, очень важен анализ течения послеоперационного течения, эффективности 108 восстановления фертильности после этих операций и разработка критериев безопасности ведения родов у пациенток с рубцом на матке после миомэктомии через естественные родовые пути. Появившиеся в последние 5 лет публикации о структуре рубцов миометрия после миомэктомии практически не содержат сравнительных данных о ведении родов у пациенток после миомэктомии разными хирургическими доступами [89; 98; 132; 144; 123]. Вот почему цель диссертации заключалась в первичной профилактике и снижении частоты операции кесарева сечения у пациенток с рубцом на матке после миомэктомии. На основании этой цели были сформулированы 4 задачи: проанализировать течение послеоперационного периода у женщин после миомэктомии, выполненной лапаротомным или лапароскопическим доступами; исследовать структурную организацию, особенности микроциркуляции и лейкоцитарной инфильтрации в рубцах миометрия после лапаротомной и лапароскопической миомэктомии с ушиванием или коагуляцией ложа миомы и разработать критерии состоятельности рубца миометрия; провести сравнительную оценку акушерских осложнений и изучить течение родового процесса у пациенток после лапаротомной и лапароскопической миомэктомии с обоснованием возможности самопроизвольного родоразрешения.
Исследование проводилось в три этапа. На первом этапе проведен анализ течения послеоперационного периода после проведения хирургического лечения по поводу миомы матки у 180 женщин репродуктивного возраста., из них 80 больным (1 группа) выполнена лапаротомия и миомэктомия с ушиванием ложа миомы двурядными синтетическими швами; 50 пациенткам (2 группа) – лапароскопическая миомэктомия с ушиванием (как экстракорпоральным, так и интракорпоральным) ложа двурядными узловыми синтетическими швами и 50 (3 группа) – лапароскопическая миомэктомия с биполярной коагуляцией ложа. Пациентки с миомой матки были в возрасте от 20 лет до 41 года, т. е. находились в репродуктивном периоде и по возрастным характеристикам достоверно не отличались (p 0,05), что подтверждает социальную составляющую данной проблемы и подтверждает результаты исследований Г. М. Савельевой [175],
