Введение к работе
Актуальность проблемы
В современных условиях прогрессирующего снижения рождаемости сохранение репродуктивного здоровья каждой женщины приобретает не только медико-биологическое, но и важное социальное значение (О.В. Азиев, 1994, А.Н. Стрижаков и соавт., 1998, О.Г. Фролова, 1995, К. Clasen and а!., 1997).
Внематочная беременность является как проявлением, так и причиной глубоких нарушений репродуктивной функции (Б.И. Глуховец, 1984, KadarN. et al., 1981). Больные с эктопической беременностью составляют значительную долю среди пациенток гинекологических ургентных стационаров и частота данного заболевания неуклонно растёт (С.Н. Буянова и соавт., 1996, Peter S. Cartwright, 1988.). Внематочная беременность, прерывающаяся по типу трубного аборта, -остаётся «трудным» диагнозом в гинекологии, что ещё более усугубляется увеличением числа атипичных, клинически стёртых форм (В.И.Кулаков и соавт., 1993, DietlJ., 1992, Stabile 1.,1996).
В связи с появлением в последние годы широко доступных иммунологических методов диагностики ранних сроков 6ерЄіМенности, ультразвуковых и эндоскопических методик уточнения её локализации, создаются условия для разработки оптимальных алгоритмов диагностики эктопической беременности, органосохраняющих методов хирургического лечения, комплексного ведения в послеоперационном периоде.
Тем не менее, при отсутствии учёта фоновой патологии гениталий, являющейся, причиной наступления внематочной беременности, органосохраняющее лечение, даже с последующей реабилитацией, у части пациенток не даёт возможности сохранить репродуктивную функцию (И.И. Бенедиктов и соавт., 1996).
Таким образом, возможность ранней диагностики, эндоскопические методы лечения и дифференцированный подход к послео-
перационному ведению в зависимости от фоновой патологии гениталий, по нашему мнению, являются резервами улучшения прогноза для репродуктивной функции у больных с внематочной беременностью.
Цель работы
Восстановление репродуктивного здоровья больных с эктопической беременностью путем своевременной диагностики, проведения органосохраняющего хирургического вмешательства и дифференцированного лечения в зависимости от клинико-патогенетичес-кого варианта заболевания.
Задачи исследований
-
Изучить информативность современных методов исследования в комплексной диагностике эктопической беременности прерывающейся по типу трубного аборта и разработать алгоритм обследования больных с подозрением на внематочную беременность.
-
Определить основные клинико-патогенетические варианты внематочной беременности с использованием анамнестических, клинических, иммунологических, ультразвуковых, эндоскопических, бактериологических и морфологических методов исследования.
-
Уточнить частоту и диагностику специфического осложнения внематочной беременности — персистенции трофобласта.
-
Разработать методику дифференцированного лечения больных с эктопической беременностью с учётом клинико-патогене-тического варианта заболевания и оценить его эффективность по восстановлению репродуктивного здоровья.
-
Создать программное обеспечение диагностики, определения клинико-патогенетического варианта и выработки дифференцированного лечения, больных с эктопической беременностью, на основе базы данных анамнеза, клиники, параклинических методов исследования.
Научная новизна
Уточнена информативность существующих методов диагностики внематочной беременности. На основании этого разработан
комплексный алгоритм обследования больных с подозрением на внематочную беременность, позволяющий значительно ускорить диагностику заболевания и уточнить её клинико-патогенетический вариант.
В зависимости от клинико-патогекетического варианта эктопической беременности разработано и проведено, как на этапе оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде дифференцированное лечение больных, показавшее более высокую эффективность в восстановлении репродуктивного здоровья.
Практическая значимость работы
Внедрение в клиническую практику научно обоснованного алгоритма обследования больных с подозрением на внематочную беременность позволяет сократить время диагностики.
Поэтапное дифференцированное лечение больных с эктопической беременностью с учётом её клинико-патогенетического варианта приводит к более частому восстановлению у них репродуктивной функция.
Созданное программное обеспечение позволяет использовать его не только в качестве автоматизированного рабочего места при статистических исследованиях, но и на всех этапах диагностики для определения вероятности наступления внематочной беременности и её предполагаемого клинико-патогенетического варианта по мере ввода первичных данных.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Применение у больных с подозрением на эктопическую беременность научно-обоснованного алгоритма диагностики позволяет не только ускорить постановку диагноза, но и определить клинико-патогенетический вариант заболевания.
-
Дифференцированное лечение больных с трубной беременностью, проводимое с учётом фоновой патологии гениталий, как на этапе оперативного вмешательства, так и в раннем и отдалённом послеоперационном периоде, способствует восстановлению репродуктивного здоровья женщины.
Внедрение результатов исследования в практику:
Полученные результаты исследования используются в работе гинекологического отделения ОКБ ст. Барнаул. Материалы работы используются при проведении семинаров и лекций для студентов 5-го, 6-го курсов лечебного факультета АГМУ, интернов, ординаторов и практических врачей г. Барнаула.
Апробация работы
Материалы диссертации докладывались:
— на научно-практической конференции врачей Западно-
Сибирской железной дороги, — Омск, октябрь 1997 г;
на научно-практической конференции «Актуальные вопросы физиотерапии медицинской реабилитации на современном этапе» Барнаул, октябрь 1997 г;
на научно-практической врачебной конференции ОКБ, апрель 1998 г;
на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ФУВа Алтайского государственного медицинского университета, март 1999 г.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, двух глав собственных клинических исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 170 отечественных и 116 зарубежных авторов. В работе содержится 8 таблиц, 19 рисунков и фотографий.
Под нашим наблюдением в процессе обследования и лечения находились 160 больных с эктопической беременностью. Критериями отбора в исследуемые группы были: нереализованная репродуктивная функция, прерывание эктопической беременности по типу
трубного аборта, стабильные показатели гемодинамики на момент поступления.
Возрастных различий в группах сравнения не было. Средний возраст пациенток составлял 26.0±3.4 лет.
Всем пациенткам проведено стандартное общеклиническое обследование стационарных больных. Гинекологический и акушерский анамнез собирался перед объективным обследованием и уточнялся по амбулаторной карте женской консультации, а экстрагени-тальные заболевания — по заключениям смежных специалистов.
С целью установления диагноза внематочной беременности, по показаниям применялись следующие параклинические методы диагностики — иммунологическое тестирование Р-хорионического гонадотропина (В-ХГЧ), ультразвуковое сканирование (УЗС), пункция брюшной полости через задний свод, диагностическое выскабливание полости матки и диагностическая лапароскопия.
Иммунологическое определение Р-ХГЧ в моче проводилось стандартным иммуноферментным методом тест-системами BE-SURE. Количественное-содержание р-ХГЧ в плазме определялось в иммунологической лаборатории АКДЦ (зав. лаб. Е.В. Селиванов), с помощью набора реактивов твердофазного иммуноферментного анализа (тест системы производства фирмы Хофман Ля Рош, Швейцария) на автоматическом анализаторе Cobas Core (Швейцария).
Ультразвуковое сканирование осуществлялось с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков 3,5-5 МГц и 5-7,5 МГц соответственно прибора «Combisson 410+» по общепринятой методике. При необходимости использовалось цветовое допплеровское картирование и режим энергетического допплера ультразвуковых аппаратов Diasonics Masters, Diasonics Sonotron, позволяющие, по данным литературы, оценить кровоток и гемодинамику в подозрительных образованиях придатков при внематочной беременности (М.Б. Шония, 1984, О.Е. Озерова, МЛ. Булгач, 1989).
Пункция брюшной полости через задний свод осуществлялась по общепринятой методике.
При необходимости дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и клиникой неполного самопроизвольного выкидыша при беременности раннего срока проводилось диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием материала.
Эндоскопическое обследование и лечение осуществлялось аппаратурой KARL STORZ, OLYMPUS. Использовались общепринятые методики оперативного лечения при данном доступе — тубото-мия и тубэктомия.
При лапаротомическом доступе больным группы сравнения осуществлялись тубэктомии, консервативный объём представлен операциями «трубного кесарева».
Основную группу составили 63 женщины с эктопической бере
менностью, диагностика которым осуществлялась на основании
разработанного алгоритма, а лечение — с учётом клинико-
патогенетического варианта заболевания. Предложенный алгоритм
включал последовательный автоматизированный анализ жалоб,
анамнеза, факторов риска, данных объективного обследования, а
также комбинированное применение дополнительных методов ди
агностики. '
Больные основной группы были набраны на базе гинекологического отделения ОКБ ст. Барнаул (гл. врач. Зальцман А.Г.) из пациенток поступивших с внематочной беременностью в течение 1996-1997 годов.
Группу сравнения составили 97 пациенток с трубной беременностью, ведение которых проводилось по общепринятому стандарту. Группа сравнения набрана в гинекологическом отделении Г/Б №1 (гл. врач В.А. Пелеганчук) из больных оперированных по поводу эктопической беременности в течение 1996 года.
Для уточнения клинико-патогенетического варианта эктопической беременности интраоперационно осуществлялся забор биоп-татов маточных труб, желтых тел, эндометрия, эктопических плодных яиц для последующего гистологического исследования. Морфологические исследования проводились на базе патологоанатоми-
ческого отделения Г/Б №11, доцентом кафедры патологической анатомии, к.м.н., Т.С. Тараниной.
Признавая роль воспалительного фактора как причины наступления внематочной беременности и учитывая воспалительный анамнез у большинства обследованных пациенток, для уточнения этиологии процесса интраоперационно проводился забор соскобов из просвета маточной трубы, уретры, цервикального канала для исключения половых инфекций (микоплазмоза, уреаплазмоза, гонореи, хламидиоза и др.). Кроме того, по общепринятым методикам осуществлялись бактериологические посевы из цервикального канала на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам. Данный раздел работ проводился на базе АКДЦ (зав. лаб. А.В. Зорькина) и каф. микробиологии АГМУ (зав. каф. Л.Ю. Бутакова).
С целью хранения и обработки больших массивов информации было разработано программное обеспечение в среде системы управления базами данных (СУБД) FOXPRO, которое позволило сформировать и поддерживать в актуальном состоянии базу данных по исследуемым группам больных. Кроме того, данная программа использовалась для диагностики и уточнения предполагаемого клини-ко-патогенетического варианта заболевания у больных основной группы. Созданная программа позволила осуществлять формирование файлов, которые легко экспортируются в другие среды, предназначенные для статистической обработки и различных дополнительных расчётов, например, такие как — STATISTICA и EXCEL. В данных программах вычислялись основные статистические показатели. Проводился корреляционный анализ полученных данных, вычислялись коэффициенты парной линейной корреляции. Статистически достоверным считался коэффициент, уровень значимости которого был меньше или равен 0.05, что считается достаточным для медицинских исследований (Г.Ф. Лакин, 1973). Разработка программы осуществлялась при участии доц. каф. прикладной математики, АГТУ, к.т.н. В.М. Никитина и сотрудника Фонда обязательного медицинского страхования О.А. Колпаковой.
![Дифференцированный подход к профилактике и лечению гестозов второй половины беременности на основе оценки состояния вегетативной нервной системы [Электронный ресурс]](/i/i/4383/208911.png "Дифференцированный подход к профилактике и лечению гестозов второй половины беременности на основе оценки состояния вегетативной нервной системы [Электронный ресурс] Мохаммад Хуссейн Касем")
