Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса об опухолевидных образованиях яичников (обзор литературы) 10
1.1. Этиология и патогенез опухолевидных образований яичников в репродуктивном периоде. 10
1.2. Диагностика опухолевидных образований яичников 15
1.3; Тактика ведения пациенток с опухолевидными образованиями яичников в репродуктивном возрасте 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Материалы исследования 27
2.2... Клинико-лабораторное обследование пациенток 37
2.3. Морфофункциональные и эндовидеоскопические методы ...38
2.4. Статистическая обработка результатов... 43
Глава 3. Собственные исследования..44
3.1. Клинико-параклиническая характеристика
пациенток с опухолевидными образованиями яичников 44
3.2. .Эхографические и допплерометрические исследования 51
3.3. Гормональные и морфологические исследования 58
3.4. Результаты лечения пациенток репродуктивного возраста с опухолевидными образованиями яичников. 69
3.4.1. Консервативная тактика: 69
3.4.2. Принципы оперативного лечения. 71
3.4.3. Результаты оптимизированного алгоритма ведения пациенток репродуктивного возраста с опухолевидными образованиями яичников 77
3.4.3.1. Послеоперационный период и реабилитация 77
3.4.3.2. Прогнозирование и тактика ведения пациенток с опухолевидными образованиями яичников; математическое моделирование 83
3.4.3.3. Морфофункциональное состояние яичников после различных видов органосохраняющей хирургии 95
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 105
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Тактика ведения пациенток с опухолевидными образованиями яичников в репродуктивном возрасте
- Морфофункциональные и эндовидеоскопические методы
- Гормональные и морфологические исследования
- Прогнозирование и тактика ведения пациенток с опухолевидными образованиями яичников; математическое моделирование
Введение к работе
Проблема диагностики и лечения пациенток с опухолевидными образованиями яичников является одной из наиболее трудных в практике гинекологов и онкологов. Дифференциальная диагностика истинных опухолей и опухолевидных образований яичников (ООЯ) крайне важна, поскольку определяет тактику ведения пациенток, индивидуальную в каждом конкретном случае [2, 88, 156, 177].
Внутри данной проблемы весьма значимым является вопрос своевременной диагностики, и выбора оптимального метода хирургического лечения опухолевидных образований яичников в'фертильном возрасте [106]. Ущерб, нанесенный репродуктивному здоровью при выборе зачастую неоправданно радикальной тактики невозможно впоследствии исправить даже*при тщательно-проведенной современной реабилитациш Это связано не только с развитием ближайших послеоперационных осложнений, но и с отдаленными неблагоприятными последствиями в виде менструальных нарушений, бесплодия, спаечной болезни.
На сегодняшний;день не существует оптимального скринингового-метода выявления ООЯ. Поиск выхода из сложившейся ситуации обеспечивает постоянный интерес к диагностическим тестам, которые еще на дооперационном этапе позволили, бы определить характер поражения яичника. В литературе имеется немного работ, основанных на изучении результатов цветного доппле-ровского картирования (ЦДК) и допплерометрии состояния* кровотока в яичнике после произведенного оперативного вмешательства, удаления или резекции второй половой железы [104, 105, 125]. Кроме того в последние годы активно дискутируется вопрос о влиянии различных методов хирургии яичников на овариальный резерви репродуктивную функцию в целом.
Окончательно не определена также тактика ведения пациенток с ООЯ. Дискутабельными являются вопросы необходимости медицинского вмешатель- ства при впервые выявленной бессимптомной кисте, целесообразности хирургического лечения при ее неосложненном клиническом течении, а также выборе объема операции при органосохраняющем хирургическом вмешательстве. «Золотым» стандартом оперативного лечения кист на данном этапе является лапароскопический доступ с использованием современных энергий и соблюдением принципа функциональной хирургии. Однако, несмотря на максимально щадящий характер операций, истинное влияние хирургического лечения пациенток с ООЯ на репродуктивную функцию окончательно не определено [48].
Учитывая изложенное, становится ясной необходимость более углубленного изучения данной патологии с акцентом на особенности патогенеза различных видов ООЯ, методы>диагностики и своевременность хирургического лечения с позиций улучшения детородной функции женщин репродуктивного возраста.
Цель исследования: улучшение результатов лечения пациенток репродуктивного возраста с опухолевидными образованиями, яичников путем использования организационной и математической моделей, дифференцированного ведения данного контингента женщин.
Задачшисследования:
С помощью многомерного статистического анализа выделить наиболее значимые предикторы формирования различных видов опухолевидных образований яичников у пациенток репродуктивного возраста.
Определить значимость.функциональных, гормональных, морфологических и эндовидеоскопических методов исследования в диагностике опухолевидных образований яичников у женщин репродуктивного возраста.
Изучить влияние различных видов овариальной хирургии на состояние оперированного и контрлатерального яичников, их функциональные возможности и сохранность овариального резерва.
4. Разработать организационную и математическую модели ведения пациенток репродуктивного периода с опухолевидными образованиями яичников и оценить эффективность их внедрения.
Научная новизна
С помощью линейной дискриминантной функции разработана интегра-тивная оценка факторов риска, влияющих на развитие различных видов опухолевидных образований яичников у пациенток репродуктивного возраста. Изучены возможности сонографии и цветного допплеровского картирования в дифференциальной диагностике опухолевидных образований яичников, а также корреляции гормональных показателей, данных цитологии и онкомаркеров с гемодинамикой внутриопухолевого кровотока. Определены предикторы построения математической" и организационной моделей, позволяющие наметить тактику дифференцированного ведения данного контингента женщин. Проведена динамическая оценка функционального состояния оперированного и контрлатерального яичников, в результате чего получены убедительные данные в пользу консервативной тактики ведения этого контингента пациенток и< минимизации органоуносящих операций в активном репродуктивном периоде.
Практическая значимость
Функциональные, гормональные и морфологические исследования подтвердили значимость мультифакторного генеза опухолевидных образований яичников в репродуктивном возрасте. Разработан рациональный алгоритм обследования больных, основанный на изучении инфекционного фактора, гормонального спектра крови и содержимого кист, данных цитологического исследования перитонеальной жидкости и содержимого образований, результатов лапароскопии и морфологии операционного материала. Предложены организационная и математическая модели выбора соответствующего вида лечения (консервативного, пункционного, оперативного). Доказано, что щадящее оперативное лечение с элементами минимизации овариальной хирургии способствует улучшению функционального состояния яичников и реализации репродуктивного потенциала пациенток фертильного возраста. Положения, выносимые на защиту
Формирование опухолевидных образований яичников происходит под влиянием гормонального дисбаланса и нарушения микроциркуляции в органе на фоне инфицирования.
Использование разработанной математической модели диагностики и выбора тактики лечения больных с опухолевидными образованиями яичников расширяет возможности использования органосохраняющих хирургических вмешательств и улучшает репродуктивную функцию пациенток.
Тактика ведения пациенток с опухолевидными образованиями яичников в репродуктивном возрасте
В настоящее время в литературе имеется ряд работ, посвященных дифференцированному ведению больных с опухолевидными образованиями яичников. Получает развитие консервативный и эндовидеохирургический органосо-храняющий методы лечения. При выявлении ООЯ некоторые авторы рекомендуют проводить терапию, рассчитанную на гормональное подавление или нормализацию гонадотропной функции гипофиза [23, 69, 98; 198, 205, 228, 230, 232, 290]. В то же время другие исследователи указывают на отсутствие достоверной связи между исчезновением кисты и проведением лечения эстроген-гестагенными препаратами или прогестероном и рекомендуют в неосложнен-ных случаях проводить динамическое наблюдение за естественным регрессом функционального образования [33, 112, 205, 219, 230, 239]. Приводятся данные о 60% случаев регресса ООЯ в зависимости от размеров кист [33, 166, 172]. По данным Е. Andolf и В. Asted, в периоде между двумя исследованиями частота кистозных образований яичников уменьшается на 40% [222]. При динамическом эхографическом наблюдении D: Levine и соавт. установили спонтанный регресс 60,6% ООЯ [239, 280]. При этом использование консервативной тактики ведения с динамическим ультразвуковым наблюдением у больных с ООЯ позволило значительно уменьшить число неоправданных оперативных вмешательств.
Более сложную проблему представляют кистозные образования яичников, персистирующие более 3-4 мес. С одной стороны, данная ситуация позволяет предположить наличие истинной опухоли яичника, с другой — не исключена возможность длительного сохранения ретенционного образования. Так, В.Н. Демидов и СП. Красикова приводят данные о кисте, регрессировавшей через 2,5 года после обнаружения [32]. Большинство авторов, учитывая возможность спонтанной эволюции функциональных кист яичников, подчеркивают важность динамического обследования. В то же время при любом виде лечения кист яичников имеется угроза возникновения их рецидива. Так, Н.И. Николаева отмечали рецидивы опухолеподобных процессов яичников в 46,6% случаев [112].
В.Н. Серовым и Л.И. Кудрявцевой предложено трехэтапное ведение больных с ООЯ, которым показаны консервативные методы лечения: наблюдение в течение 3-х месяцев, затем противовоспалительная или гормональная терапия [155]. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий больной проводится пункция кистозного образования с цитологическим исследованием, определением в пунктате СА-125 и эстрадиола.
При использовании ОК исчезновение кистозных образований яичников отмечено в 80% наблюдений [69, 140, 189, 197, 205, 230, 290]. Наряду с гормонотерапией показан пробный курс физиолечения; в частности СКЭНАР-терапии фолликулярных кист у пациенток.молодого возраста [128], магнито- и лазеротерапии, различных видов электрофореза. В целом же медикаментозное лечение опухолевидных образований яичников включает противовоспалительную терапию (антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, системную энзимотерапию, рассасывающую, иммунную)и прогестагены.
В то же время консервативная терапия эффективна не всегда [76;77]. В последние годы представляют интерес работы, авторы которых указывают на преимущества пункций кист яичников под контролем эхографии [27, 28, 45, 129, 175, 199, 210,244,245,247,251,260,261,263,274,286]. По мнению некоторых авторов, по цитологическому исследованию полученной жидкости можно поставить диагноз в 82% случаев [242, 259]. По данным А.Н. Стрижакова и др., пункция кист яичников под контролем ультразвукового исследования- позволила избежать лапаротомии в 70% наблюдений [167]. При этом у 33% больных при рецидиве кисты проводили повторные пункции, а оперативное вмешательство осуществляли только в случаях, когда киста рецидивировала после повторной пункции. При выполнении процедуры различными авторами в полость образования вводились физиологический раствор, 3% перекись водорода, иммозимаза, 70% спирт, 3% йод, антибактериальные препараты, метатрексат [26, 59, 73, 145, 162, 184, 195, 202, 241, 278, 281, 288].
Наиболее серьезные исследования по пункционной склеротерапии кист яичников были проведены в Ростовском НИИ акушерства и гинекологии СО. Дубровиной и В.И. Орловым [45]. Авторами получено значительное снижение концентрации гормонов, ингибина и СЭФР в пунктатах первичных и рецидивирующих кист по сравнению с этими данными в доминантном фолликуле. Однако до сего времени остается спорной точка зрения относительно целесообразности пункции овариального образования. Ряд исследователей считают целесообразным пункцию, промывание полости кисты и овариоскопию [200, 274, 277]. Другие авторы пункцию кистозного образования рекомендуют проводить при его извлечении [204]. Тем не менее, существуют сомнения в отношении целесообразности цитологического исследования пунктата содержимого кист в связи с совпадением его данных с результатами гистологического исследования [288]. По мнению R.V. Higgins et al., прогностическая ценность цитологического метода не превышала 20-30%, чувствительность - 25%, специфичность - 90%; частота ложноположительных результатов достигала 73%, лож-ноотрицательных -12% [229].
В то же время результаты цитологического исследования- не всегда коррелируют с данными гистологии и в 60 % дают ложно-негативные результаты [191]. Такие авторы как Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, считают проведение пункционной биопсии опухоли яичника под контролем ультразвукового сканера нецелесообразным в связи с нарушением во время исследования целостности капсулы опухоли и излитием содержимого в брюшную полость, что ухудшает прогноз заболевания [85].
По данным А.Н. Стрижакова, диагностическая точность цитологического исследования пунктатов образования яичников зависит от характера патологического процесса и колеблется от 85 до 100% [164]. С целью дифференциации тека-лютеиновых и фолликулярных кист от кистом рекомендуется определение в кистозной жидкости уровня эстрадиола, концентрация которого достоверно повышена в функциональных кистах яичников [224, 246].
Морфофункциональные и эндовидеоскопические методы
Кровоток анализировался во всех регистрируемых локусах, при этом учитывали наименьшие показатели резистентности. Визуальная оценка проводилась по критерию наличия или отсутствия зон васкуляризации, количества локусов, их локализации. Кровоток считали слабовыраженным при визуализации 1-5 точек васкуляризации; умеренно выраженным — при наличии 5-10 локусов; активным- при визуализации 10 точек и более. «Коронарный» кровоток желтого тела оценивали как активный. Интенсивность внутриопухолевого кровотока определяли по предложенной И.С.Сидоровой (2003) шкале на основании количества регистрируемых цветовых сигналов от сосудов [182].
Материалом для цитологического исследования явились: выпот из брюшной полости (пункция заднего свода влагалища); мазки с поверхности образования; аспираты из полости матки; содержимое образования, полученное при трансвагинальной пункции и интраоперационно. Пункционную биопсию ООЯ выполняли на аппарате «Aloka» с помощью трансвагинального датчика частотой 7 МГц. Подбор больных осуществлялся на основании результатов, эхогра-фических исследований - наличия однокамерного тонкостенного образования небольших размеров, (до 9 см Вг диаметре) при отсутствии плотных структур, перегородок- и дополнительных полостей и неэффективности консервативного лечения.
Материал для гистологического исследования представляли кусочки оболочек кист яичников размером 1,0x1,0 см, взятых во время операции после энуклеации образований, а также материал, полученный при резекции, биопсии яичников. Их фиксировали в 10-12% формалине, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации, заливали в парафин. Срезы толщиной15-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону. Окрашенные препараты изучались, под бинокулярным микроскопом при увеличении в 70 и 280 раз (объектив 10 и 40, окуляр 7). В препаратах определяли вид эпителия, форму ядер, их ориентацию относительно базальной мембраны, наличие десквамации эпителия в просвет канальцев, процессы пролиферации (по наличию многоряд-ности расположения ядер), деформацию канальцев. Оценивали количество секрета в просвете канальцев - отсутствие, незначительное количество (заполнено до 1/2 просвета), умеренное (заполнено до 2/3 просвета) и обильное, (заполнен весь просвет). Секрет представлял собой однородное оксифильное содержимое.
Диагностическую и операционную лапароскопию проводили под общим обезболиванием с использованием инструментария фирмы «Karl Storz», «Gim-my» (Германия), применяя электрическую (моно- и биполярная коагуляция) энергию. Мы полагаем целесообразным использовать для полноценного осмотра органов брюшной полости угловую оптику с 30 и 45 срезом, что позволяет провести осмотр образования со всех сторон, выполнить полную ревизию органов брюшной полости, а также безопасно ввести манипуляционные.троакары. В ряде случаев на определенных этапах операции возможно и полезно перемещение оптики в боковые порты для достижения дополнительной визуализации. Лечебную лапароскопию выполняли с применением трех портов. Следует отметить, что места установки манипуляционных троакаров были индивидуальными и зависели от толщины передней брюшной стенки, размеровновообразо-вания и соотношения объема брюшной, полости и опухоли. Вначале подробно описывали визуальную картину внутренних половых органов, определяли размеры образования (длина, ширина, высота), после чего производилась пункция кисты»(не всегда). Жидкость в количестве 5-10мл забиралась в две пробирки для изучения концентрации гормонов (эстрадиол, прогестерон). Для извлечения капсулы опухоли и оставшегося содержимого через расширенный левый боковой разрез в месте расположения?троакара производилась (при больших размерах) аспирация .содержимого кисты, выделение капсулы кисты с коагуляцией основания; ревизияшожаи гемостаз.
С целью соблюдения принципа абластики и предотвращения» попадания содержимого опухоли в брюшную-полость использовали технические приемы для закрытия пункционного отверстия: наложение петли Редера; клипирование стенок пункционного отверстия; моно- или биполярную коагуляцию капсулы опухоли вокруг пункционного отверстия для его «заваривания». После эвакуации содержимого опухоли проводили осмотр капсулы; тщательный и в то же время щадящий гемостаз достигался использованием биполярной коагуляции.
Для статистической обработки данных, полученных при проведении исследования, была создана электронная база данных с использованием пакета Microsoft Office Excel и STATISTICA 6,0 for Windows.Вычислялись среднее значение, стандартная ошибка среднего, стандартное отклонение, квартили 0,25 и 0,75, медиана. Обработка результатов клинического исследования включала вычисление доли какого-либо признака в разных группах и подгруппах, выраженное в процентах. Для оценки значимости различий в частоте встречаемости признака в разных группах и подгруппах использовался метод сравнения выборочных долей. Если уровень значимости равнялся 0,05 и соответствующим было число степеней свободы (Тфа1П Тстат), различия считались вызванными не случайными причинами.
Количественные показатели проверялись на нормальность с помощью критерия Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка; затем значимость различий между группами проверялась при ненормальном распределении признака с помощью непараметрического критерия для независимых выборок Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса и медианного теста, при нормальном — с помощью t-теста. Для сравнения оценки частот в группах был использован критерий % . Использовался также многомерный статистический анализ.
Гормональные и морфологические исследования
Прямым доказательством служит идентификация возбудителя в пунктате кист. Однако сложность диагностики заключается в том, что яичник обладает определенной системой защиты от инфекции, связанной с наличием гемато-фолликулярного барьера. Тканевыми составляющими последнего являются фолликулярный эпителий, соединительно-тканные и стероидпродуцирующие элементы внутренней и наружной теки фолликула и сосуды внутренней теки. Кроме того, следует принять во внимание тот факт, что для выявления ИППП методом ПЦР"в пунктате кист необходимо достаточное количество клеток. При аспирации содержимого кист, как правило, их число минимально, что также затрудняет диагностику.
В то же время в пунктате кист и влагалищном содержимом (у 38 пациенток) были получены в каждом втором-третьем случаях отрицательные результаты на ШИШ. Положительные данные выявлены во влагалищном содержимом относительно ХИ и гарднерелл. У 10,7% женщин в пунктате были идентифицированы гарднереллы. Полученные результаты свидетельствуют о достаточно высокой вероятности инфекционного происхождения ретенционных образований яичников, что совпадает с данными В.И. Орлова, СО. Дубровиной [142, 143].
Для оценки метаболических нарушений изучен биохимический спектр крови, включая электролиты и ферменты. Отмечено некоторое снижение аль-бумин-глобулинового коэффициента (АГК), уровня общего белка, электролитов (К, Na) в плазме крови у пациенток с ООЯ, и незначительное повышение содержания-щелочной фосфатазы (ЩФ), лактата и трансаминаз (табл. 13).
Итак, между тремя видами кист (желтого тела, фолликулярной, НКЯ) имеются определенные различия. Фолликулярные кисты и НКЯ могут не иметь клинических проявлений и часто обнаруживают случайно. Напротив, киста желтого тела характеризуется определенной клинической картиной, напоминающей нарушающуюся внематочную беременность. Объективно выявляется некоторое увеличение и размягчение матки, застойное полнокровие наружных половых органов. НКЯ4 и ФКЯ превалируют в юношеском периоде и у женщин младшего репродуктивного возраста, имеют одинаковую симптоматику - болевой симптом и менструальные нарушения. Однако если у женщин с ФКЯ чаще отмечается раннее и позднее менархе с последующим быстрым становлением МЦ, то при НКЯ» частота раннего и позднего менархе реже, цикличность устанавливается позднее. Кроме того, параллельное развитие пролиферативных процессов в-яичниках, МЖ и ЩЖ следует рассматривать как однонаправленность реакций органов-мишеней в ответ на системные патологические воздействия; возможно, определенную роль при этом играют, помимо дисгормональ-ных, и инфекционные процессы.
Абдоминальное, ректо-абдоминальное и трансвагинальное УЗИ проведено всем пациенткам репродуктивного возраста. Фолликулярные кисты яичников определялись справа у 58,3% женщин, кисты желтого тела - у 61,6%, НКЯ -у 55,5%; слева - у 41,7%, 38,4% и 44,5% пациенток соответственно. Выявлена достаточно высокая информативность ультразвукового исследования в определении объема образований яичников. У 30,2% в юношеском периоде установлены размеры, в 1,5-2 раза превышающие нормативные (по таблицам Н.С.Мартыш, 1985). При наличии ООЯ средние объемы яичников в 15-16 лет составили: правого яичника - 10,82±1,30 см3, левого - 8,34±0,72 см3; в 17 лет -правого 10,94±1,1см3, левого - 10,24±1,25 см3.
Затруднения в интерпретации эхо графической картины в 7,1% наблюдений при ООЯ показали ложноположительный результат. Это было связано с морфологическим разнообразием патологических процессов» органов малого таза, которые нередко имели сходные сонографические картины: аднексит (7,3%), перекрут маточных труб (2,2%), киста брыжейки подвздошной кишки(1,8%), гемангиома забрюшинного пространства (2,0%), долихосигма (2,4%), что совпадает с данными В.Ф. Коколиной [66]. Ложноотрицательный результат составил 10,3%. Важно отметить, что эхография в 72,3% способствовала обнаружению опухолевидного образования у юных пациенток там, где при ректо-абдоминальном или бимануальном исследовании они не определялись. Выделен ряд признаков, характерных для ООЯ4 в юношеском и младшем репродуктивном периодах: диаметр образования более 3 см; уменьшение размеров при динамическом наблюдении; однородность анэхогенной структуры; повышенная звукопроводимость; четкость и ровность внутренних контуров; выраженная подвижность образования.
На основании использования указанных критериев диагноз ООЯ среди обследованных всех групп при- однократном ультразвуковом исследовании на-мивынесен в 74,1%, при многократном - в.95,8% наблюдений. Ультразвуковыми критериями ФКЯ явились округлые, тонкостенные, однокамерные эхонега-тивные образования; кисты желтого тела были с мелкодисперсной взвесью и утолщенными стенками. Наиболее точный результат морфотипа (табл. 14) опухолевидного образования был получен у пациентов с НКЯ (86,0%) и фолликулярными кистами (74,6%).
Определенный интерес представляют размеры образований (табл.15). У пациенток с КЖТ размеры кист были наибольшими (19,2±0,9 см ),х2=4,15; р=0,042; наименьшими - при наличии НКЯ (12,0±1,4 см3).
Прогнозирование и тактика ведения пациенток с опухолевидными образованиями яичников; математическое моделирование
К вопросу ведения пациенток с О0Я- подходили дифференцированно. Попытка консервативного лечения с последующей операцией была проведена большинству наблюдавшихся (250 женщинам из 312 - 80,1%), только консер-вативно наблюдались 80 пациенток. Всем на I этапе ведения (2005 - 2007 гг.) проводили противовоспалительное лечение (продигиозан, электрофорез с ферментами, НПВС, циклическая витаминотерапия). Женщинам,с гормональными нарушениями (ановуляторная дисфункция- яичников, НЛФ) назначали гормональную терапию (эстроген-гестагенные препараты,— регул он, новинет; гормоны растительного происхождения-- эстравэл, циклодинон) в циклическом;режиме 3-6 месяцев.
На втором.этапе (2008 - 2010 гг.), подходя к данному вопросу дифференцированно, при наличии- КЖТ для сенситизации ГГС - системы использовали синтетические аналоги ГнРГ или антигонадотропины, а также КОК и сэстро-геннымкомпонентом, при НЛФ назначали: дюфастон с 16 по 25 і-дни цикла-по 20 мг/сутвлечение 6 месяцев.
В соответствии с полученными результатами обследования на ИППП (хламидийная, уреа - микоплазменная инфекция, трихомониаз) больные- получали вильпрафен (джозамицин), циклоферон, препараты метронидазолового ряда. На время антибактериальной терапии назначались гепатопротекторы (хо-фитол, эссенциале), фунгицидные препараты, (залаин, дифлюкан), витаминотерапия, притиперпролактинемии использовали достинекс.
В подборе больных для консервативного ведения руководствовались данными эхографии: наличие тонкостенного однокамерного образования) небольших размеров - от 4,0 до 8,0 см; отсутствие полостей, внутриопухолевого кровотока по данным УЗДГ, плотных структур, перегородок. Клиническую эффективность проводимого лечения оценивали на основе жалоб больных; нормализации менструальной и репродуктивной функций; данных физикального, ультразвукового, допплерометрического исследований, содержания онкомаркеров и гормонального профиля.
Ультразвуковой контроль показал, что каждое четвертое образование исчезало- в1 течение 4 недель. Через 3-6 мес. 55,5% ООЯ уменьшались на фоне проводимой консервативной терапии (ФКЯ — в 66,2%, КЖТ — в 44,8%). В юношеском (15-18 лет) возрасте ФКЯ лишь в 6,2% сохранялись до 12-16 недель, что позволяет сделать вывод о необходимости динамического эхографического контроля, и преимуществе выжидательной тактики ведения этой категории больных.
Среди больных с ФКЯ излечено 53 пациентки (66,2% от 80); максимальное их число было в юношеском и младшем.репродуктивном возрасте, в 2 раза меньшим - в среднем фертильном (табл. 22). С КЖТ среди излеченных консервативно было меньшее (в 2 раза) число больных, их которых весьма значимую долю составили пациентки младшего репродуктивного периода (16 из 27 наблюдаемых; 59,2%).
Консервативная симптоматическая терапия была наиболее эффективна у пациенток в возрасте 15-18 лет при нарушенном менструальном цикле и размерах кист до 6 см в диаметре, длительности заболевания от 2 до 6 месяцев и в младшем репродуктивном периоде (после противовоспалительной терапии - в 63,2%, после приема КОК ов — 58,9%). При отсутствии эффекта от консервативной терапии, а также при размерах кисты, превышающих 8-10 см в диаметре, больных подвергали оперативному лечению.
Предпринимаемый объем оперативного вмешательства»диктуется нередко принципом онкологической настороженности, боязнью возникновения рецидивов и потому нередко даже у молодых женщин операции производятся в неоправданно большом объеме; Данный, раздел выполнялся в два этапа: ретроспективный (2005-2007гг. - I этап) и проспективный- (2008-2010гг. - II этап). Принципы оперативного вмешательства совершенствовались на- основе проведенного анализа отдаленных результатов с оценкой функционального состояния оперированного и контрлатерального яичников.
Пункционная терапия включала- проведение пункции кисты яичника без введения каких-либо препаратов. Пункции мы-производили строго в соответствии, с клинической картиной-заболевания и/или при; наличии определенных показаний-[24]: появление болевого синдрома или выраженного-дискомфорта; нарушение функции яичников; персистенция кист яичников свыше 4 менструальных циклов; рецидив ретенционных образований яичников после хирургического вмешательства (при условии их гистологической верификации во-время предшествующей операции) или.серозоцеле. Обязательным условием этого вида вмешательства являлось цитологическое исследование полученного аспирата. Лечебной аспирации подвергались пациентки с образованиями яичников с абсолютно свободной эхоструктурой и тонкой капсулой, а также с кистами с «классическими» акустическими признаками персистирующего желтого тела: наличие более плотной капсулы в сравнении с капсулой ФКЯ; появление внутри образования множественных эхопозитивных сигналов различной конфигурации, отражающих геморрагическое содержимое.
