Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Первичная аменорея у девочек-подростков. современное состояние проблемы (Обзор литературы) 10-36
1.1. Первичная аменорея в структуре патологии репродуктивной системы девочек - подростков. Медико- социальные аспекты проблемы. 10-12
1.2. Структура и варианты классификаций первичной аменореи . 12-16
1.3. Особенности формирования репродуктивной системы у пациенток с первичной аменореей. 17-23
1.4. Особенности формирования костной ткани у пациенток
с первичной аменореей . 24-25
1.5. Терапия первичной аменореи. 25-36
Глава 2. Краткая характеристика наблюдений, методы обследования и лечения первичной аменореи у девочек- подростков . 36-51
2.1. Краткая характеристика наблюдений 36-37
2.2. Клиническая характеристика пациенток с первичной аменореей 37-44
2.3 Методы обследования пациенток с первичной аменореей. 44-49
2.4. Методы лечения пациенток с первичной аменореей. 49-51
Глава 3. Диагностика первичной аменореей у девочек - подростков (собственные наблюдения) 52-78
3.1. Диагностика первичной аменореи у пациенток с отсутствием полового развития . 52-62
3.2. Диагностика первичной аменореи у пациенток с задержкой полового развития. 62-72
3.3. Диагностика первичной аменореи у пациенток с нормальным половым развитием. 72-78
Глава 4. Лечение первичной аменореи у девочек-подростков . 79-94
4.1. Лечение пациенток с первичной аменореей и отсутствием полового развития . 79-86
4.1.1. Лечение пациенток с типичной формой дисгенезией гонад. 79-83
4.1.2. Лечение пациенток с чистой формой дисгенезии гонад. 83-86
4.2. Лечение пациенток с первичной аменореей и задержкой полового развития. 86-90
4.2.1. Лечение пациенток с синдромом Каллманна. 86-88
4.2.2. Лечение пациенток с синдромом тестикулярной феминизации 89-92
4.3. Лечение пациенток с первичной аменореей и нормальным половым развитием. 92-94
Обсуждение результатов 95-108
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы 111-129
- Структура и варианты классификаций первичной аменореи
- Клиническая характеристика пациенток с первичной аменореей
- Диагностика первичной аменореи у пациенток с отсутствием полового развития
- Лечение пациенток с первичной аменореей и отсутствием полового развития
Введение к работе
Актуальность. Частота гинекологических заболеваний у детей и подростков по данным ВОЗ имеет четкую тенденцию к нарастанию. В последние годы произошло заметное изменение структуры гинекологической заболеваемости девочек-подростков. Так, первое место занимают нарушения менструального цикла, среди которых преобладают аменореи, олиго - и дисменореи [10,18,99].
Процент больных с данной патологией за последние 5 лет возрос с 11 до 29%, при этом частота первичной аменореи (ПА) колеблется от 7 до 15%, достигая в некоторых наблюдениях 33%[18,74,90,99,112].
Разнообразие причин ПА долгое время ошибочно позволяло рассматривать эту патологию, как функциональное состояние и оправдывало выжидательную тактику. Последние научные изыскания не связывают ее с конституциональными особенностями подростка, а расценивают как серьезное проявление патологии репродуктивной системы, вплоть до тяжелого, нередко наследственно обусловленного заболевания[25,109,168].
Причиной позднего выявления ПА в большинстве случаев является врачебная пассивность и позднее обращение, обусловленное неграмотностью родителей и подростков в вопросе этапов полового созревания. Данный факт несомненно требует пересмотра выжидательной тактики при ПА [70,92,98].
В Европе широко распространена практика, когда врачи не выжидают исполнения девочкам 15 лет, а начинают обследование уже в 12-13 летнем возрасте, если к этому времени отсутствуют признаки полового созревания. По их мнению, только ранняя диагностика причин ПА обеспечит правильный выбор лечебной тактики, что в дальнейшем будет способствовать не только снижению гинекологической заболеваемости, но повышению качества жизни у таких больных[135,149,160].
Анализ структуры ПА свидетельствует о преобладании в ней первичных эстрогендефицитных состояний, обусловленных генетической патологией
(более 40%) и пороков развития - аплазии матки и влагалища (более 15%)[1,2,67].
На сегодняшний день проблема первичного эстрогендефицитного состояния в практике детского гинеколога вышла далеко за рамки чисто медицинской. Её решение должно быть спланировано, с учетом нескольких аспектов: восполнение гормонального дефицита, формирование женских морфотипических особенностей, достижение нормализации МПКТ, а также устранение имеющихся и предотвращение новых структурных нарушений в костях. Только длительная ЗГТ позволяет добиться не только выше указанных целей, но и подготовит ранее стопроцентно бесплодных женщин к зачатию и деторождению с помощью вспомогательной репродукции [87,88].
По-другому решается проблема лечения ПА в случае таких врожденных пороков развития, как аплазия матки и влагалища. Причем у этих больных процент диагностических ошибок достигает 30%, и как следствие -необоснованное назначение ЗГТ, либо неоправданное хирургическое вмешательство. На сегодняшний день только сочетанное использование методов растяжения тканей вульвы и хирургических методов пластики влагалища позволяет создать полноценное влагалище и обеспечит возможность нормальной половой жизни таким пациенткам [1,2,97].
Таким образом, все выше изложенное диктует необходимость пересмотра
существующих подходов в диагностике и лечении ПА у девочек-подростков.
Перспективным направлением для выработки обоснованного
дифференцированного подхода в выборе тактики лечения является создание единого алгоритма обследования таких больных.
Цель работы: оптимизация диагностики и разработка дифференцированного подхода в лечении первичной аменореи у девочек-подростков.
7 Задачи:
1.Создать единый алгоритм обследования пациенток с первичной
аменореей.
2.0пределить диагностическую значимость кариотипирования и
денситометрии в выборе терапии первичной аменореи.
3.Разработать дифференцированные схемы терапии первичной
аменореи.
4.Оценить отдаленные результаты проведенного лечения у пациенток
с первичной аменореей. Научная новизна.
Впервые на достаточном клиническом материале показано разнообразие причин первичной аменореи, среди которых наиболее значимые - генетические факторы, эстрогендефицитные состояния и врожденные пороки развития. Впервые разработан единый алгоритм обследования и доказана необходимость дифференцированного подхода в терапии первичной аменореи у девочек-подростков.
Основные положения, выносимые на защиту.
Первичная аменорея у девочек - подростков обусловлена разнообразными причинами, включающими наследственно обусловленную патологию и врожденные пороки развития.
Дифференцированный подход к терапии первичной аменореи позволяет добиться гармоничного полового развития и улучшить качество жизни больных.
Практическая значимость работы.
Созданный алгоритм обследования больных способствует ранней диагностике и своевременному адекватному лечению первичной аменореи с учетом генеза заболевания, что существенно улучшит качество жизни таких больных.
Личный вклад соискателя.
Автором детально изучены особенности диагностики и лечения первичной аменореи у девочек - подростков. В рамках проведенной работы было обследовано 98 пациенток в возрасте от 15 до 18 лет. Разработан единый алгоритм обследования, независимо от степени выраженности вторичных половых признаков, на основании которого были предложены дифференцированные схемы лечения пациенток с первичной аменореи, с учетом генеза заболевания. Определена диагностическая ценность кариотипирования и денситометрии, их значение в подборе пожизненной заместительной гормональной терапии.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, внедрены в практику гинекологического отделения Российской детской клинической больницы и детского отделения поликлиники Минэкономразвития РФ.
Основные итоги диссертации используются в процессе преподавания на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета.
Апробация диссертации.
Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ и врачей гинекологического отделения 31ГКБ и РДКБ 22.06.07года.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ: из них 1 - в центральной печати.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 126
9 страницах машинописи, иллюстрирована 18 таблицами и 5 диаграммами. Указатель литературы содержит 231 источник, из них 100 на русском, 131 на иностранных языках.
Структура и варианты классификаций первичной аменореи
В последние десятилетия структура ПА претерпела значительные изменения. По мнению ряда авторов - это связано с изменением факторов и причин, способствующих возникновению ПА, а так же с широким применением генетических методов обследования, чему в определенный исторический промежуток отечественной медициной не уделялось достойного внимания [15,23].
По данным А.И.Петченко (1964) ведущее место в структуре ПА занимала аменорея, возникшая после острых и инфекционных заболеваний (тифа, скарлатины, дифтерии), после хронических истощающих заболеваний (туберкулеза, малярии), после хронических интоксикаций и отравлений свинцом и ртутью на крупных производственных предприятиях. ПА «военного времени» у подростков была хорошо изучена во время блокады Лениграда. 1943 год характеризовался ее массовым распространением - 48,2% девочек в возрасте от 15 до 18 лет[67].
Т.Я. Пшеничникова в своих работах, начиная с 80-х годов прошлого столетия, неоднократно отмечала, что ПА у большинства больных обусловлена анатомическими изменениями гипоталамо-гипофизарно-ячиниковой системы (ГГЯС) или половых органов. Из них около 30% составляют нарушения центрального звена: гипоталамо-гипофизарные формы в виде воспаления или опухоли гипоталамуса, гипофиза или эпифиза. С одинаковой частотой (около 10%) встречается адреногенитальный синдром (АТС) или гипоплазия яичников. Примерно 40% составляют генетически обусловленные заболевания, приблизительно 25% - дисгенезия гонад, из них около 5 % - смешанные формы и мозаицизм; около 10% приходится на синдром тестикулярной феминизации; примерно с одинаковой частотой (около 1%) выявляются гермафродитизм, агонадизм, синдром Каллманна; «суперженщины» ( XXX) составляют менее 1% [68]. В многочисленных работах 90- х годов акцентируется внимание на увеличение частоты (15%) анатомических изменений половых органов, проявляющихся ПА. Из них чаще всего обнаруживают аплазию влагалища (10%), атрезию девственной плевы (5%) и канала шейки матки с аплазией матки(1%). Evans и соавторы (1999) сообщают, что 90% всех случаев аплазии влагалища приходится на синдром Рокитанского-Кюстера-Майера [1]. Последние современные данные об этиологии ПА наиболее четко отражены в труде Hintz (1994), в котором причины возникновения заболевания разделены на несколько групп: 1 .Непатогенные, неболезненные причины (конституциональная, семейная, алиментарная); 2.Недостаток гормона роста, сочетающийся, как правило, с гонад отропной недостаточностью (дефицит гормона роста, синдром рефрактерности к гормону роста); 3. Гипотиреоз (истинный или транзиторный); 4.Причины, связанные с половыми гормонами (задержка пубертатного развития, гипогонадотропный гипогонадизм Каллманна); 5.Причины, обусловленные нарушением выработки глюкокортикоидов (болезнь Кушинга, применение агонистов либерина-временная « гипоталамическая кастрация»); 6.Генетические причины (синдром Шерешевского-Тернера и его варианты, синдром Свайера, болезнь Дауна, синдромы Прадера-Вилли, скелетной дисплазии) [69,160]. Итак, известно много причин ПА. Они затрагивают различные органы и отличаются своими патофизиологическими механизмами [120,121,122]. Разработано несколько классификаций ПА, отличающихся своей целью и принципами, положенными в их основу[28,31]. По данным многочисленных работ Е.А. Богдановой(1983, 1989, 2000) в нашей стране разработана классификация аменорей, построенная по патогенетическому принципу, который актуален и в случае ПА [13,14,17]. Соответственно первоначальному уровню поражения аменорея разделена на 5 форм. К центральным формам отнесена аменорея, связанная с органическими поражениями мозга, психическими заболеваниями, после психоэмоционального стресса, вследствие потери массы тела, дисфункции подкорковых структур, наследственной задержки созревания гипоталамуса, идиопатической гиперпролактинемии. Гипофизарные формы аменореи обусловлены опухолью гипофиза или его недостаточностью различной этиологии. Гонадные формы аменореи чаще всего являются следствием дисгенезии гонад, разных ее форм и разной степени выраженности. В эту же группу отнесена аменорея при склерокистозных яичниках, которые рассматривались как вариант рефрактерных гонад. Маточная форма аменореи связана с аплазией матки и влагалища, реже с туберкулезом эндометрия. И, наконец, последняя форма - аменорея, обусловленная врожденным генным дефектом синтеза гормонов в коже (тестикулярная феминизация), в коре надпочечников (адреногенитальный синдром)[12].
Мак-Лахлан и соавторы в 1990г. предложили классификацию ПА с учетом оценки степени полового созревания, учитывая синхронность его стадий. В ней выделены четыре группы. Первая группа: задержка роста, отсутствие пубертатного развития, которая разделена на две подгруппы: 1. дисгенезия яичников (синдром Шерешевского-Тернера и мозаичные варианты, синдром Свайера); 2. гипопитуитаризм (гипоталамо-гипофизарная дисфункция - опухолевая, идиопатическая или после хирургической операции, облучения травмы). Вторая группа: нормальный рост, отсутствие или минимальное пубертатное развитие (гипогонадотропный гипогонадизм - синдром Каллманна, который в свою очередь может быть идиопатическим или вследствие органического повреждения гипоталамо-гипофизарной системы; идиопатическая задержка пубертата; недостаточность питания; системные болезни; большие физические нагрузки). Третья группа: нормальный рост и пубертатное развитие. В этой группе целесообразно выделить две подгруппы, а именно: 1. при наличии адренархе - нарушение мюллеровых протоков; 2. без адренархе- синдром тестикулярной феминизации(СТФ). И, наконец, четвертая группа: вирилизация и/или аномалия гениталий (частичная тестикулярная феминизация, врожденные нарушения биосинтеза тестостерона или его конверсии в дигидротестостерон, нелеченная врожденная гиперплазия надпочечников) [69]. Недостатком этой классификации является отсутствие в ней одной из ведущих в современной структуре ПА вследствие аплазии матки и влагалища[43].
Клиническая характеристика пациенток с первичной аменореей
До настоящего времени некоторыми хирургами применяется операция сигмоидального кольпопоэза[216], которые к ее преимуществам относят возможность выполнения этого хирургического вмешательства задолго до начала половой жизни при выявлении данного вида порока в детском возрасте. Следует отметить, что негативными особенностями этого вида кольпопоэза являются его крайняя травматичность (необходимость выполнения чревосечения, выделения и низведения участка сигмовидной кишки), возникновение у большого числа оперированных больных выпадения стенок неовлагалища, осложнений воспалительного характера вплоть до перитонита, абсцессов и кишечной непроходимости, рубцового кольцевидного сужения стенок влагалища, вследствие этого - отказ от половой жизни. Психотравмирующей ситуацией для больных являются выделения из половых путей с характерным кишечным запахом и частое выпадение влагалища в процессе полового акта[ 1,166].
В современных условиях «золотым стандартом» хирургического кольпопоэза у больных с аплазией влагалища и матки является кольпопоэз из тазовой брюшины с лапароскопической ассистенцией, используя принцип «светящегося окна», методика которого модифицирована в 1992г. Л.В. Адамян и соавт. Отдаленные результаты этого метода показали, что практически все пациентки удовлетворены половой жизнью. При гинекологическом осмотре видимая граница между преддверием влагалища отсутствует, длина (11-12см), растяжимость и емкость влагалища вполне достаточны. Отмечается умеренная складчатость и незначительное отделяемое из влагалища[1,170,187,223].
Во многих клиниках в качестве предоперационной подготовки используется консервативный кольпопоэз. Впервые возможность создания нижнего отдела влагалища путем растяжения тканей вульварной области было показано J. Amussat в 1834 году. Однако полноценное влагалище методом вытяжения собственных тканей было создано лишь через столетие. Frank R.T. в 1983 году применил метод вытяжения тканей у пациенток с полной аплазией влагалища и матки, предложив серию протезов (стеклянные и пластические формы с увеличением длины и диаметра). По мнению Адамян Л.В. и соавт.(1998), у этого метода высок процент пролапса неовагины- до 30%[97Д43].Однако методика, предложенная В.В.Николаевым [97], позволяет избежать указанные осложнения, т.к. анастомоз накладывается после предварительной кольпоэлонгации выше мышц тазового дна между сигмовидной кишкой и интроитусом.
В 1969 году Б.Ф. Шерстнев усовершенствовал бескровный метод кольпопоэза, используя стационарное устройство с выдвижным бужом, названное кольпоэлонгатором. Некоторые отечественные хирурги применяли методику Шерстнева [Козбагаров А.А., 1988, Богданова Е.А., 1994], однако результаты оказались не столь оптимистичными. Создание влагалища оказалось возможным не более чем у половины пациенток, кроме того, был высок процент осложнений - до 30-40% (пролапс неовагины, воспаление вновь образованного влагалища, ущемление недоразвитой девственной плевы при оказании давления на нее)[97,152]. Эта методика была модифицирована Е.В. Уваровой (2004) и в настоящее время проводится с использованием крема «Овестин» и геля «Контрактубекс» для улучшения растяжимости тканей преддверия влагалища. В подавляющем большинстве наблюдений у пациенток с аплазией матки и влагалища при проведении кольпоэлонгации удается добиться положительного эффекта - образование хорошо растяжимой неовагины, пропускающей два поперечных пальца на глубину не менее 10 см. При неэффективности консервативного лечения показано проведение операции кольпопоэза из тазовой брюшины[83].
По мнению других отечественных авторов, несмотря на определенные достоинства неоперативного формирования влагалища, этот метод, тем не менее, позволяет рассчитывать на успех у ограниченного контингента больных. Ведущее место при аплазии матки и влагалища занимают хирургические способы лечения[97,170,199]. Анализ литературных данных показывает, что наиболее сложную проблему составляет выбор правильной тактики ведения пациенток с ПА. Перспективным направлением для выработки обоснованного дифференцированного подхода, представляется создание единого алгоритма обследования с использованием современных методов диагностики, который помог бы не только практикующим врачам, но и позволил улучшить качество жизни таких больных, вследствие грамотного и адекватного лечения.
Диагностика первичной аменореи у пациенток с отсутствием полового развития
Как уже было сказано в предыдущей главе, 43 из 98 обследованных пациенток (I группа) поступили в клинику с ПА и отсутствием полового развития: 24 - с типичной формой дисгенезии гонад (синдром Шерешевского -Тернера) и 19 - с чистой формой дисгенезии (синдром Свай ера). Все девочки были госпитализированы в РДКБ в плановом порядке.
Анализ жалоб, представленнных в таблице №5, служит подтверждением их разнообразия. У всех пациенток на момент поступления отсутствовали ВПП. Низкий и высокий рост у подростков с дисгенезиеи гонад встречались с одинаковой частотой, причем низкорослостью в сочетании с избытком массы тела отличались больные с типичной формой дисгенезии гонад (синдром Шерешевского-Тернера). Именно низкий рост в большинстве наблюдений (66%) послужил поводом для первичного обращения к врачу. Высокий рост и дефицит массы тела, который достигал 10%, был характерен для пациенток с синдромом Свайера.
Изучая семейный анамнез наблюдавшихся I группы, было установлено, что на момент рождения детей возраст родителей колебался от 18 до 54 лет. Следует отметить, что мамы 2-х из 43 девочек страдали ожирением III- IV степени, 3-х - гипертонической болезнью, у 1-й - хроническим бронхитом, 2-х - бронхиальной астмой, 4-х - заболеванием щитовидной железы. У 40% родителей имелись профессиональные вредности. В одном наблюдении, у двоюродной сестры наблюдаемой девочки (по линии матери), был ранее диагностирован синдром Шерешевского-Тернера, а в двух наблюдениях (у родных сестер) - синдром Свайера. Анализируя гинекологический анамнез матерей было выявлено, что возраст наступления менархе варьировал от 12 до 18 лет, нерегулярный менструальный цикл с момента менархе у 12 матерей, в репродуктивном периоде - у 8. Из гинекологических заболеваний у 7 мам из 43 наблюдаемых пациенток имелось подозрение на СПКЯ, 4 супружеские пары лечились по поводу бесплодия в течение 3-6 лет, у 8 пациенток беременность наступила в результате стимуляции овуляции. При исследовании акушерского анамнеза было установлено, что только 11 из 43 девочек I группы были рождены от нормально протекавшей беременности, в 18 наблюдениях отмечался ОПГ-гестоз, а в 13 - угроза выкидыша на ранних сроках, в 1 - токсикоз первой половины беременности, в 1 острая респираторная инфекция на 17-18 неделе беременности. Из 43 наблюдавшихся 20 девочек были рождены от первой беременности, 2 родились от третьей беременности и родов, 12 были рождены от второй и третьей беременности (7 из них предшествовали медицинские аборты и в 5 — самопроизвольные выкидыши до 20 недель беременности). Из 43 наблюдавшихся I группы, 39 родились на 40-42 неделе беременности, 1 - на 38 неделе. Роды протекали физиологически у 15 матерей, у 8 - они осложнились слабостью родовой деятельности, 3-х - преждевременным излитием околоплодных вод, у 3-х — повышением артериального давления. Родоразрешение путем операции Кесарева сечения отмечалось в 5 из 43 наблюдений, из них у 3 - операция произведена в плановом порядке в связи с возрастом первородящей (старше 35 лет) и у 2 - по экстренным показаниям. В головном предлежании родились 38 из 43 и в тазовом - 5. При рождении масса у 36 обследованных колебалась от 3000 до 3900гр., у 5 - от 2400 до 2900, у 2- от 4000 до 4500 гр. Как видно из таблицы №6 в структуре заболеваний пациенток I группы с одинаковой частотой встречается патология ЖКТ (п=21), синдром вегето-сосудистой дистонии (11=21) и астено-депрессивных состояний (п-25). Самый высокий индекс соматической патологии у девочек с типичной формой дисгенезии гонад. Патология щитовидной железы была выявлена у 16 пациенток, сердечно-сосудистой системы - у 8, мочевыводящих путей - у 10, сахарный диабет - у 6 наблюдавшихся с синдромом Шерешевского-Тернера. Достаточно высок показатель пороков развития в этой группе. По данным наших наблюдений он составил 41,6%.
Лечение пациенток с первичной аменореей и отсутствием полового развития
Лечение пациенток первой группы с типичной формой дисгенезии гонад и установленным кариотипом 45ХО (n = 24) начиналась с назначения малых доз (0,0125 мг) этинилэстрадиола («Микрофоллин») в течение 10-14 дней, с постепенным увеличением дозы. Начало терапии именно с микродоз эстрогенов было обусловлено закрытием зон роста по данным рентгенографии кистей рук и изначально низкий рост больных. Все пациентки были выписаны из клиники с рекомендациями продолжить прием этинилэстрадиола по 0,05мг в комбинации с 10 мг дидрогестерона («Дюфасто») в течение 10 дней в непрерывном режиме в течение 6 месяцев с последующей повторной госпитализацией. Уже через 3-4 месяца от начала ЗГТ все пациентки отмечали увеличение молочных желез и появление лобкового оволосения, а у 13 девочек (54,1%) появилась менструальноподобная реакция.
Через 6 месяцев у 18 девочек, поступивших для контрольного обследования, средние показатели полового развития соответствовали формуле АхЗ-4, МаЗ-4, РбЗ-4 и у 16 (88,8%) отмечалась в среднем по 2-3, а у 2 пациенток по 4 менструальноподобной реакции, появившейся через 2-4 месяца от начала терапии. Средний рост девочек оставался без существенной динамики. При осмотре НПО появились эстрогенизация слизистых и выделения из половых путей в виде незначительных белей со слизистым компонентом. Двуручное ректо-абдоминальное исследование позволило у всех девочек пальпаторно определить матку. УЗИ органов малого таза выявило увеличение всех размеров матки у 18 девочек в 1,5-2 раза, М-эхо - от 3 до 5 мм, в гонадах - появились единичные жидкостные включения до 2-3 мм в диаметре. При исследовании гормонального профиля определялись показатели ЛГ, ФСГ и эстрадиола. По сравнению с изначальными показателями до начала терапии, отмечалось незначительное снижение уровня ФСГ до 40,4-120,4 МЕ\л (при исходных значениях 45,4-143,7 МЕ\л) и ЛГ до 11,6-19,ЗМЕ\л (при исходных значениях 12,9-113,1МЕ\л), а концентрация эстрадиола повысилась в 1,5 раза и соответствовала 30,0-147,4 пмоль\л (при исходных значениях 23,0-121,4 пмоль\л). По данным контрольной рентгенографии кистей рук ни у одной из пациенток увеличения костного возраста до биологического отмечено не было. Увеличение костного возраста на 2 - 2,5 года было выявлено у 11 (61,1%) из 18 девочек и на 1,5 года у 7 (38,8%). Зоны роста были закрыты во всех наблюдениях. Показатели денситометрии после 6 месяцев от начала ЗГТ оставались без существенных изменений: значения Z-score колебались в пределах исходных цифр у 16 (88,8%) из 18 пациенток, которым удалось провести повторную денситометрию, что свидетельствовало об отсутствии прогрессирования нарушений МПКТ и необходимости проведения повторной денситометрии в более отдаленные сроки. Все 18 пациенток были выписаны с рекомендациями длительной ЗГТ препаратом «Дивина» в режиме 21 дня или в постоянном режиме «Фемостон 2\10» . Для выявления отдаленных результатов было проанализировано 16 историй болезни девочек с типичной формой дисгенезии гонад через 1,5-2 года от начала ЗГТ. Нас интересовали показатели денситометрии. По результатам проведенной контрольной денситометрии на фоне ЗГТ не менее 1,5 лет были выявлены следующие показатели МПКТ (диаграмма 4). Как видно из данных диаграммы 4, частота остеопороза сократилась, по сравнению с исходными значениями, почти в 2 раза, с 63,1% до 28,2%, при умеренном увеличении частоты остеопении с 36,9 до 65,3%,что следует расценивать как проявление положительной динамики. В 6,5% - отклонения МПКТ отсутствовали. Таким образом, длительная ЗГТ пациенток с типичной формой дисгенезии гонад, способствовала не только развитию ВПП и появлению менструальноподобной реакции, но и улучшению метаболизма костной ткани, что привело к снижению частоты остеопороза. 4.1.2 Лечение пациенток с чистой формой дисгенезии гонад Терапия пациенток с чистой формой дисгенезии гонад, установленным кариотипом 46 ХУ и неудаленными ранее гонадами (п=15), включала на первом этапе хирургическое лечение - двустороннее удаление гонад с маточными трубами. Гистологическое исследование операционного материала показало наличие неопластической трансформации у 4 девочек (26,6%). У 3 (20%) больных опухоль была представлена гонадобластомой, а у 1 (6,6%) -дисгерминомой. Этим пациенткам была проведена не только аднексэктомия,. но и резекция большого сальника. Девочка с дисгерминомой получала курс химиотерапии в онкологическом отделении. У 8 девочек (53,3%) дисгенезия гонад сочеталась с гипоплазией или структурной неполноценностью маточных труб, а у 4 (26,6%) было обнаружено нарушение развития мезосальпинкса. Послеоперационный период протекал гладко у всех девочек, швы сняты на 6-е сутки, заживление первичным натяжением. Все наблюдавшиеся были выписаны из клиники с рекомендациями проводить терапию эстроген-гестагенными препаратами с содержанием этинилэстрадиола не менее 50 мкг («Нон - овлон») по стандартной схеме в течение 6 месяцев с последующей повторной госпитализацией. Наш выбор проводить лечение «Нон-овлоном» обусловлен необходимостью закрытия зон роста у отличающихся высокорослостью пациенток данной группы. Через 6 месяцев от начала терапии у 14 девочек, поступивших для контрольного обследования, средние показатели полового развития соответствовали формуле АхЗ-4 МаЗ-4 РбЗ-4, и у всех отмечались по 3-4 менструальноподобной реакции, появившейся через 1-3 месяца от начала терапии. Средний рост девочек у 8 пациенток (57,2%)оставался без существенной динамики, а 6 (42,8%) - выросли в среднем на 1,5-2,0 см. У всех больных исчезли признаки гипоплазии наружных половых органов, при двуручном ректо-абдоминальном исследовании в полости малого таза можно было пальпаторно определить матку. Через 6 месяцев от начала гормональной терапии по данным УЗИ органов малого таза отмечено выраженное увеличение (в 3-3,5 раза) всех размеров матки, но особенно передне-заднего размера, показатели М-эхо колебались в пределах 5-7 мм. При исследовании гормонального профиля на фоне ЗГТ определялись показатели ЛГ, ФСГ, эстрадиола и тестостерона. По сравнению с изначальными показателями до начала терапии, значительно снизился уровень ЛГ (в 2 раза) -до 27,2-87,6 МЕ\л (при исходных значениях 46,7-134,1) и ФСГ (в 1,5-2 раза) - до 47,2 - 117,4 МЕ\л ( при исходных значениях 89,8 - 231,0), а концентрация эстрадиола повысилась в 2 раза и соответствовала 67,8-178,0 пмоль\л (при исходных значениях 30-145). Уровень тестостерона во всех наблюдениях находился в пределах допустимых возрастных значений, присущих женскому полу.
Похожие диссертации на Диагностика и лечение первичной аменореи у девочек - подростков
