Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 9
1.1 .Функционирование системы гемостаза при неосложненном течении беременности и
основных проявлениях ДВС-синдрома 9
1.1.1. Функционирование системы гемостаза при неосложненном течении беременности .. 9
1.12. Система гемостаза при осложненном течении беременности 13
12. Экспресс-диагаостика дефектов гемостаза. 15
13. Современные представления о необходимости исследование нейтрофилов и
моноцитов при акушерской патологии 19
1.3.1. Нейтрофил в акушерско-гинекологической патологии 19
1.3.2. Система мононуклеарных фагоцитов крови при акушерско-гинекологической патологии 23
1.3.3. Комплексное исследование микро- и макрофагов в клинике акушерства и гинекологии 27
ГЛАВА II Материалы и методы исследования 29 -
2.1 .Группы обследованных пациенток 29
22. Общеклинические методы обследования 29
23. Предлагаемый метод экспресс-диагностики дефектов гемостаза 32
2.4. Цитохимические исследования 32
2.5. Объем исследования 34
ГЛАВА III. Собственные наблюдения 35
3.1. Структура акушерских кровотечений по данным городского іслинического родильного дома №2 г. Астрахани за 10 лет 35
3.2. Экспресс-диагностика нарушения гемостаза в группах повышенного риска 39
3.3. Фментативная активность нейтрофилов и моноцитов у беременных из групп
повышенного тромбогеморрагического риска 40
3.3.1. Ферментативная активность у беременных с хроническим пиелонефритом 41
3.3.2. Ферментативная активность у беременных с нейро-эндокринной патологией 43
33..3. Ффментативная активность у беременных с гепатопатиями 45
3.3.4. Ферментативная активность у беременных с сосудистой патологией 46
3.3.5. Ферментативная активность у беременных с хроническим пиелонефритом 48
3.3.6. Ффментативная активность у беременных с анемией... 50
3.3.7. Профилактика возникновения тромбогеморрагических осложнений в группах риска 52
3.4. Экспресс-диагностика у постели больных с тромбогеморрагическими осложнениями
55
Заключение 57
Выводы 66
Практические рекомендации 67
Список литературы 69
- Функционирование системы гемостаза при неосложненном течении беременности
- Система мононуклеарных фагоцитов крови при акушерско-гинекологической патологии
- Структура акушерских кровотечений по данным городского іслинического родильного дома №2 г. Астрахани за 10 лет
- Ферментативная активность у беременных с хроническим пиелонефритом
Введение к работе
Акушерские кровотечения продолжают оставаться серьезной проблемой, составляя среди причин материнской смертности 20 -25% [87, 88, 89]. По данным ВЛКулакова [9] до 70% летальности в акушерстве в той или иной степени связано с кровотечением.
Массивные кровотечения сопровождаются развитием геморрагического шока, клиническая картина которого может быть стерта или нивелирована проводимой терапией [ 1, 2]. Адаптационные механизмы, включаемые при кровопотере на определенном этапе, из защитно-приспособительньк превращаются в патологические.
В настоящее время общепризнанна важная роль состояния системы гемостаза и ее изменений во время беременности [60, 94]. Роль системы гемостаза в акушерстве определяется двумя важнейшими сібстоятельствами. Во-первых, к концу беременности в системе свертывания крови происходят адаптационные изменения, направленные на обеспечение надежного гемостаза в родах. Во-вторых, нарушения в системе гемостаза определяют течение и исход многих осложнений беременности и родов независимо от того, являются ли эти нарушения причиной или следствием осложнений [61,73].
Изменения в системе гемостаза являются уникальной особенностью гестационного процесса, они поддерживаются существованием фето-плацентарного комплекса и после завершения беременности подвергаются обратному развитию [6]. Изучение адаптивных изменений системы гемостаза при физиологическом течении гестационного процесса привлекает внимание акушеров в связи с важнейшей ролью нарушений физиологического функционирования гемостаза в генезе геморрагических и тромбоэмболических осложнений у рожениц и родильниц. Состоянию системы гемостаза при физиологически протекающей беременности посвящено много исследований [29, 73, 109]. В акушерстве ДВС-синдром является важным звеном патогенеза многих патологических состояний и экстрагенитальных заболеваний, сопутствующих беременности. Во многом это связано с тем, что беременность, роды и осложнения послеродового периода создают предпосылки для активации системы гемостаза и являются преморбидным фоном тромбогеморрагических осложнений [67,198].
Весьма актуальным остается вопрос экспресс-диагностики острых коагулопатий в акушерстве и гинекологии. Принятые для выявления нарушений гемостаза коагулограмма и гемостазиограмма громоздки, трудоемки, занимают много времени для их выполнения. Таким образом, необходимая информация нередко поступает из лаборатории к клиницисту слишком поздно и потому не отвечает задачам ургентной диагностики ДВСчмндрома и динамизму интенсивной терапии [45]. Исходя из вышеизложенного, поиск методов экспресс-диагностики дефектов гемостаза при акушерской патологии остается актуальной задачей.
Среди различных методов, используемых в настоящее время для изучения гемостаза, все большее значение приобретают тесты, характеризующие функциональную (ферментативную) активность иммунокомпетентных клеток крови. В основном это иммунологические методы, изучающие популяции лимфоцитов [233, 234]. В последнее время все большее число исследователей приходит к целесообразности комплексного изучения микро- и макрофагов. По образному выражению АНМаянского и ДН.Маянского [68] нейтрофил - это тактика, а макрофаг - стратегия гомеостаза.
В клинике акушерства и гинекологии комплексное изучение микро-макрофагов проводится достаточно редко и носит весьма односторонний характер. В основном исследование нейтрофилов и моноцитов заключается в количественном подсчете этих клеток при различных состояниях. Данных о комплексном изучении метаболической активности нейтрофилов и моноцитов крови при нарушениях гемостаза в акушерстве в доступной нам литературе не обнаружено.
Все вышесказанное говорит об актуальности выбранной для исследования темы.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является разработка метода экспресс-диагностики дефектов системы гемостаза у беременных для профилактики акушерских кровотечений и контроля при их лечении.
Задачи исследования:
1. Определить группы повышенного тромбогеморрагического риска
при беременности по данным МУЗ городского клинического родильного дома №2 г.Астрахани.
2. Изучить активность метаболических ферментов крови (сукцинат-
дегидрогеназы (СДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и глюкозо-6-
фосфдтдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в нейтрофилах и моноцитах крови у
-. клинически здоровых беременных женщин и у беременных в группах тромбогеморрогического риска.
Разработать экспресс-метод для прогнозирования и диагностики нарушения системы гемостаза в группах беременных повышенного тромбогеморрагического риска.
Провести клиническую апробацию предложенного метода экспресс-диагностики нарушений системы гемостаза в акушерской практике.
Оценить .диагностическую возможность разработанного экспресс-метода в процессе коррекции выявленных нарушений системы гемостаза у постели рожениц с кровотечениями.
Разработать практические рекомендации по экспресс-диагностике нарушений системы гемостаза для практических врачей.
Научная новизна исследования
1 .Впервые выявлены группы риска по нарушению системы гемостаза при беременности у женщин Астраханского региона. К ним относятся больные с анемией, гепатопатиями, хроническим пиелонефритом, нарушениями липидного обмена, нейроэндокринной патологией и сосудистыми заболеваниями.
2.Впервые проведены исследования метаболических ферментов в крови (СДГ, ЛДГ и Г-6-ФДГ) в нейтрофилах и моноцитах крови у клинически здоровых не беременных женщин.
3.Впервые установлено повышение на 27,2% ферментной активности нейтрофилов и моноцитов в крови у беременных без патологии по сравнению с контрольной группой.
4.Разработан нами метод экспресс-диагностики для прогнозирования и коррекции нарушений системы гемостаза.
Практическая значимость работы.
1. Метод экспресс-диагностики нарушений в системе гемостаза
позволяет выявить дефекты гемостаза у беременных из групп повышенного тромбогеморрагического риска и обеспечить им профилактику тромбоге-моррагических осложнений у данных пациенток.
Применение экспресс-метода непосредственно у постели больной с развившейся клиникой ДВС-синдрома позволяет своевременно диагностировать дефекты в системе гемостаза и провести под контролем данного метода их фармакологическую коррекцию.
Внедрение данного метода в практику городского клинического родильного дома №2 г. Астрахани позволило не иметь материнскую смертность от кровотечения на протяжении 5 лет. Снизить до 0,8% частоту патологических акушерских кровопотерь.
Метод прост в исполнении, быстро выполнимый, безопасный не требует применения дорогостоящей аппаратуры и доступен во всех родильных домах. Внедрение результатов работы в практику.
Разработанный метод экспресс-диагностики дефектов системы гемостаза внедрен и используется с положительными результатами (отсутствие материнской смертности от кровотечений за 5 лет от начала внедрения)в родильных домах г. Астрахани и области (городской клинический родильный дом №2; областной перинатальный центр; родильное отделение Икрянинской центральной районной больницы). Материалы научной работы используются в лекционном материале для слушателей кафедры акушерства и гинекологии ФУВ АГМА и при проведении практических занятий и семинаров со студентами Астраханской государственной медицинской академии. Составлены методические рекомендации по экспресс-диагностики дефектов гемостаза.
Основные положения, выносимые на защиту:
Комплексное клинико-лабораторное исследование метаболической активности нейтрофилов и моноцитов крови беременных позволяет выделить группы повышенного геморрагического риска.
Предлагаемый метод прогнозирования экспресс-диагностики и своевременной фармакологической коррекции дефектов системы гемостаза среди женщин с осложненной беременностью позволяет снизить риск акушерских кровотечений.
Апробация работы
Состоялась на заседании проблемной комиссии акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета. Материалы диссертации были доложены на заседаниях Астраханских областных научных обществ анестезиологов-реаниматологов и акушеров-гинекологов; на конференция врачей акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов «Проблема ДВС-синдрома в акушерстве» (Астрахань, 2003г.); на научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Астрахань, 2003г.).
Объем работы.
Диссертация изложена на 94 страницах машинописи. Имеет 19 таблиц, 10 графиков. Указатель литературы состоит из 125 наименований отечественных и 114 зарубежных источников.
Функционирование системы гемостаза при неосложненном течении беременности
Состоянию системы гемостаза при физиологически протекающей беременности посвящено много исследований [1,29,59,74,110]. Значение адаптивных изменений системы гемостаза при физиологическом течении беременности, родов и послеродоюго периода позволит проводить более точную диагностику нарушений свертывания крови в акушерстве: в первую очередь объективно дифференцировать физиологическую гиперкоагуляцию и патологическую активацию гемостаза или отличать недостаточные адаптивные изменения в системе гемостаза от коагулопатии потребления, обусловленной ДВС [4, 47, 48, 60]. В результате этого становится возможным прогнозировать целый ряд осложнений у беременных, рожениц и родильниц, связанных с нарушениями свертывания крови, и целенаправленно коррегаровать дефекты гемостаза [11,39,44,63].
При беременности уровни циркулирующих факторов VTJ, X и фибриногена существенно повышены, начиная с первого триместра. По мере прогрессирования неосложненной беременности происходит изменение состояния ККС [2, 46, 51]. Начиная с 16-20 недель отмечается достоверное снижение активности прекалликреина и повышение активности калликреина Прогрессирующее возрастание функции ККС достигает максимума в 33-36 недель. В дальнейшем (37-40 недель) отмечается умеренное снижение функции ККС [5, 8, 21]. Таким образом, ее активация носит стадийный характер, причем период активации сопровождается увеличением активности cd -антитрипсина и а2 макроглобулина, а суммарное воздействие наряду с прокоагулянтами, тромбоцитами, фибринолизом и ренин-ангиотензинной системами приводит к возрастанию потенциала свертывания и созданию неблагоприятных реологических условий. Под воздействием повреждающих факторов это может реализоваться нарушениями микроциркуляции и системной гемодинамики [22,28,31 ]. Нарушения физиологических адаптивных механизмов гемостаза можно " рассматривать как преморбидный фон развития тромбогеморрагических осложнений [35,47, 53]. При этом преобладание потенциала свертывания крови над противосвертьшающими механизмами наряду с функцией поддержания маточно-плацентарного кровотока и обменных процессов в плаценте посредством фйбринолиза во многом определяет обеспечение послеродоюго коагуляционного гемостаза [6]. О возрастании потенциала свертывания крови в конце беременности свидетельствует почти двукратное повышение уровня фибриногена — до 4 г/л и более, несмотря на увеличение объема плазмы. Из-за высокой скорости обмена фибриногена в организме беременных может наблюдаться некоторое увеличение низкомолекулярных фрагментов ПДФ. Возможно, это обусловлено усилением синтеза фибриногена в ответ на локальную утилизацию его в плаценте (фибриноид, фибрин)[10]. Большинство активаторов свертывания крови, содержащихся в плаценте, обладают чрезвычайно высокой коагулирующей активностью. С длительным воздействием тканевых факторов плаценты многие исследователи связывают повышение потенциала свертывания при неосложненной беременности, острые и хронические формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови при нарушении функции или отслойке плаценты [14].
В более ранние сроки (конец П — начало Ш триместра) обнаруживается укорочение ряда хронометрических параметров: активированного времени рекальцификации (АВР) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), что обусловлено повышением суммарной активности факторов свертывания крови, составляющих внутренний путь активации гемостаза (факторы УШ, IX, X, XI, XII). При этом содержание и активность отдельных факторов неодинакова. Повышение протромбинового индекса происходит несколько позже (конец Ш триместра) и связано с увеличением суммарной активности факторов свертывания, составляющих внешний путь активации гемостаза (факторы П, V, VII, Х)[62, 73]. У беременных отмечено увеличение холодовой активации FVII, что также отражает усиление потенциала свертывания [41].
Важная роль в процессе гемостаза отводится тромбоцитам и эритроцитам. В кровяных пластинках содержится тромбопластический и антигепариновый факторы, фибриназа, фибринолитические агенты, сократительные белки, необходимые для распластывания, адгезии и реакции высвобождения тромбоцитов [43, 89]. Умеренное уменьшение числа тромбоцитов в циркулирующей крови во всех триместрах беременности, умеренное снижение агрепационной активности и замедление скорости агрегации тромбоцитов объясняется гемодилюцией, имеющей место во время беременности, утилизацией тромбоцитов плацентой, а также гормональными изменениями при беременности. Перед родами степень агрегации тромбоцитов возрастает [66,68].
Закономерное увеличение объема циркулирующей плазмы при беременности позволяет предположить, что умеренная тромбоцитопения является непременным условием гестационного процесса [87]. Пристеночные эффекты простациклина в отношении тромбоцитов прегатствуют прилипанию их к сосудам. Именно поэтому при неосложненной беременности высокая агрегация тромбоцитов не приводит к микротромбозам. Часто нарушения микроциркуляции обусловлены функциональными изменениями кинино вой системы и усилением продукции тромбоксана [91,204].
Индекс адгезивности в течение беременности имеет тенденцию к повышению перед родами, при этом он почти не превышает верхнюю границу нормы. Зависимости адгезивности от количества тромбоцитов не выявлена [15]. Адгезия тромбоцитов к субэндотелиальным сюединительнотканньїм компонентам осуществляется за счет взаимодействия гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов с коллагеном субэндотелиального матрикса или с другими реактивными адгезивными протеинами [99, 104,134].
Другим показателем функционального состояния тромбоцитов является агрегация -способность тромбощггов склеиваться между собой под действием биологических стимуляторов и спонтанно. При неосложненном гестационном процессе спонтанной агрегации не наблюдается [58, 213, 221]. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза у женщин с неосложненной беременностью характеризуется достаточно высоким гемостатическим потенциалом, увеличением интенсивности реакции высвобождения эндогенных стимуляторов агрегации из тромбоцитов (АДФ, тромбоксан А2)[102, 105]. Тромбоцитарные адаптивные реакции при неосложненном течении беременности появляются раньше (начиная с I и П триместров), чем увеличение синтеза факторов свертывания крови. При этом сохраняется определенная этапность чередования качественных и количественных характеристик тромбоцитарных реакций [ 107,127]. По мере прогрессирования беременности, наряду с увеличением интенсивности агрегации, увеличивается скорость реакции тромбоцитов на воздействие индукторов агрегации [115, 122].
Рассмотренные адаптивные изменения системы гемостаза при физиологически протекающей беременности относились, в основном, к процессам повышенной коагулирующей способности крови. Подобные качественные превращения претерпевает и противосвертьгвающая система крови, представленная в основном антитромбином Ш (AT ІГГ). Дефицит активности AT Ш в условиях повышенного потенциала свертывания крови у беременных может расцениваться как преморбидный фон возникновения тромбоза и ДВС-синдрома[18,145].
С увеличением срока беременности наблюдается возрастающее торможение фибринолиза [181]. Система фибринолиза во время физиологической беременности подвергается длительной перестройке. Существует предположение, что изменения фибринолитической активности в конце беременности связаны с влиянием гормонов плаценты - прогестерона и плацентарного лактогена - на синтез активаторов фибринолиза в эндотелии сосудов [172].
Система мононуклеарных фагоцитов крови при акушерско-гинекологической патологии
На 1-ой Международной конференции, посвященной макрофагам и моноцитам было решено объединить эти клетки и выделить их в особую систему мононуклеарных фагоцитов (СМФ) на основании единства их происхождения и функций [32]. В последние годы клетки СМФ все более привлекают внимание исследователей с самых разных позиций [153, 162, 164,191].
Функции макрофагов многообразны. Макрофаг продуцирует различные компоненты комплемента, коагулирующие факторы, ферменты, ингибиторы ферментов, хемотаксические факторы для нейтрофилов и фибробластов, факторы роста Т- и В-лимфоцитов и др. [154]. Как основные выделяются четыре функции макрофагов [144]: 1. Фагоцитоз ( как в очагах воспаления, так и при клиренсе крови и лимфы); 2. Секреция различных веществ, которые имеют местное значение или вызывают системные реакции; 3. Предоставление антигена иммунокомпетентным клеткам; 4. Элиминация антигена и участие в метаболизме железа и липидов [89]. Выявлено взаимное влияние Т-киллеров и молодых фагоцитов в процессе регуляции макрофагами подачи антигена лимфоцитам [236]. Свидетельством полифункциональности макрофага в процессе формирования иммунного ответа являются его активное участие в клеточном иммунитете, гуморальном ответе [82,83].
В акушерско-гинекологической патологии функциональная активность клеток СМФ освещена довольно односторонне. Наиболее полно исследовано применение колониестимулирующего макрофагального фактора Так, ряд авторов [169] применяли колониестимулирующий макрофагальный фактор при лечении беременных женщин с преэклампсией. Определяли уровень Fc рецепторов моноцитов в крови женщин с преэклампсией и с неосложненной беременностью. Выяснилось, что уровень Fc рецепторов моноцитов периферической крови у женщин с неосложненной беременностью значительно ниже, чем у группы женщин с преэклампсией. В группе беременных, у которых применяли ксшониестимулирующий макрофагальный фактор, количество исследуемых рецепторов моноцитов восстанавливалось до нормальных показателей.
Okumura RR. и соавт. [207] определяли влияние колоние-стимулирующего маркофагального фактора на функциональную активность клеток системы моноцит-макрофаг при угрозе прерывания беременности. Обследовались две группы женщин: беременные без патологии и беременные с угрозой вьжидыша. Вторая группа включала в себя две подгруппы, одна из которых помимо обычного лечения получала вышеуказанный фактор. В крови исследуемых определялось соотношение моноцит-макрофаг. Выяснилось, что у женщин с угрозой прерывания беременности данное соотношение значительно ниже, чем в контрольной группе. После применения колониестимулирующего макрофагального фактора соотношение моноцит-макрофаг восстанавливалось до нормальных показателей.
Su S J., Chang K.L. и соавт. [223] изучали количественные характеристики моноцитоза при нормальной беременности в условиях применения колониестимулирующего макрофагального фактора. В качестве контрольной группы обследовалась группа небеременных женщин. У женщин с нормально протекающей беременностью наблюдался заметный сдвиг соотношения моноцит-макрофаг в сторону моноцитопении. При применении ксшониестимулирующего макрофагального фактора изучаемое соотношение нормализовалось в течение первого триместра беременности.
Xiao J., Garsia-Lioret V. и соавт. [240] изучали фагоцитоз моноцитов при применении колониестимулирующего макрофагального фактора у беременных женщин с сопутствуїощими инфекционными заболеваниями. Обследовались беременные женщины, больные ОРЗ. Выяснилось, что в группе беременных, больных ОРЗ, фагоцитарная активность моноцитов значительно снижена по сравнению с таковой у женщин с неосложненной беременностью. После применения колониестимулирующего макрофагального фактора фагоцитарная активность моноцитов у беременных с ОРЗ восстанавливалась до нормальных цифр.
Достаточно узок спектр исследований ферментативной активности клеток СМФ. В основном исследуется активность кислой и щелочной фосфатаз, миелопероксидазы и НСТ-теста[231,233,234].
Исследовали активность щелочной фосфатазы в моноцитах крови беременных с преэклампсией [163]. Больные обследовались в динамике: до родов и после родоа Выяснилось, что в период беременности у женщин с преэклампсией наблюдается повышение активности щелочной фосфатазы в моноцитах крови. После родов эти показатели также остаются повышенными, хотя и имеют тенденцию к снижению.
Larsson Е., Venables Р. и соавт. [187] изучали активность кислой и щелочной фосфатаз у беременных с угрозой прерывания беременности. Обследовалось несколько групп женщин: женщины с неосложненной беременностью, беременные с угрозой выкидыша, родившие впоследствии нормальных детей и женщины, чья беременность прервалась выкидышем. Все женщины обследовались в динамике: до и после родов. Выяснилось, что у женщин с неосложненной беременностью активность кислой и щелочной фосфатаз в моноцитах была значительно повышена по сравнению с небеременными женщинами. У беременных с угрозой выкидыша, до родов активность обеих фосфатаз была несколько ниже, чем у первой группы. В моноцитах женщин, чья беременность закончилась выкидышем, активность двух ферментов была значительно угнетена После родов у всех трех групп обследуемых активность кислой и щелочной фосфатазы восстанавливалась до нормальных показателей.
Проводились исследования по изучению активности НСТ-теста и щелочной фосфатазы у беременных женщин с аллергией на цветочную пыльцу [237]. Женщины обследовались в период пароксизма поллиноза и в период ремиссии. Активность НСТ-теста в период пароксизма поллиноза в моноцитах несколько повышалась по сравнению с контрольной группой, тогда как значения щелочной фосфатазы оставалась в пределах нормы. В период ремиссии продолжала нарастать активность НСТ-теста и одновременно увеличивалась активность щелочной фосфатазы.
Интересны работы по изучению активности НСТ-теста и миелопероксидазы в моноцитах и макрофагах женщин при нормальном течении беременности [174, 202]. Исследования проводились в динамике: в первом, во втором и в третьем триместре беременности, а также после родов. В течение всего периода гестации нарастала активность миелопероксидазы в моноцитах крови, тогда как показатели НСТ-теста оставались в пределах нормы. После родов активность миелопероксидазы продолжала держаться на высоком уровне с небольшой тенденцией к снижению, а активность НСТ-теста несколько снизилась по сравнению с нормальной.
Проводился сравнительный анализ ферментативной активности моноцитов крови беременных и пуповинной крови новорожденных. В моноцитах определяли содержание миелопероксидазы и щелочной фосфатазы [195]. Выяснилось, что у женщин с повышенной активностью щелочной фосфатазы в моноцитах рождались дети также с повышенной активностью этого фермента в моноцитах пуповинной крови. Активность миелопероксидазы в моноцитах пуповинной крови новорожденных повышалась независимо от активности этого фермента в моноцитах крови матери.
Структура акушерских кровотечений по данным городского іслинического родильного дома №2 г. Астрахани за 10 лет
Предлагаемый способ экспресс-диагностики дефектов гемостаза отличается от методик ЕЛИванова и ЗДФедороюй тем, что сокращается время диагностики нарушений свертывающей системы крови у постели больной. Для сокращения времени диагностики нарушения свертывающей системы крови проводят следующие манипуляции:
Из локтевой вены пациенток забирали 2 мл крови в мерную стеклянную пробирку, снабженную резиновой пробкой со спиральным якорьком и полой иглой в центре. Пробирку закрывали пробкой и переворачивали дном вверх. Через иглу в пробке вводился 0,2 мл тест-тромбина Образование сгустка через 15-20 секунд (до 1 минуты), свидетельствовал о нормальной фибриногенемии. Увеличение времени от 1 до 3 минут до образования сгустка указывало на наличие гипофибриногенемии. После образования сгустка пробирку перевертывали пробкой вверх. Появление при этом розового цвета стекающей сыворотки свидетельствует о повышенной фибринолитической активности, что является показанием для применения ингибиторов протеаз (гордокс, контрикал и др.). Цитохимические исследования Выделение моноцитов проводили по методике ИС.Фрейдлин и соавт [112]. Пять мл крови из локтевой вены получали в пробирку с 1мл гепарина, разведенного в 0,9 % растворе хлорида натрия (10ед. В 1мл). Из цельной крои приготовляли мазки для анализа гранулоцитов. Остальная кровь отстаивалась в течение часа в термостате при 37С. Надосадочная жидкость наслаивалась пастеровской пипеткой на 3 мл градиента фиколл-пака (фирма Pharmacia", Швеция) и центрифугировалась в течение 20 минут при 15оо обУмин. В результате на градиенте плотности образовывалось белое кольцо, состоящее из мононуклеарных клеток. Клетки кольца забирали пастеровской пипеткой и приготовляли мононуклеарный мазок В нейтрофилах и моноцитах определяли активность окислительно-восстановительных ферментов: сукцинатдегидрогеназа (СДГ); лактатдегидрогеназа (ДЦГ); глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФДГ). Определение дегидрогеназ. Определение дегидрогеназной активности проводили по методу РЛНарциссова (1970), но с применением нитросинего тетразолия 4-NitroblautetrazDliumchlorid (Nitro ВТ) фирмы "Seiva" (Германия) вместо указанного у РЛНарциссова тетразолия фиолетового. Выбирая для исследования данную соль тетразолия, мы рукоюдстювались следующими соображениями. Методика Р.П.Нарциссова и им самим и рядом его последователей применяется исключительно при изучении лимфоцитов. Немногочисленные работы по выявлению дегидрогеназной и диафоразной активности в нейтрофилах выполнены с применением нитро-ВТ. Учитывая все вышесказанное, активность дегидрогеназ и диафораз определяли следующим образом. Высушенные мазки (лейкоцитарный и моноцитарный) фиксировали ацетон-трилоном в течение 30 секунд. На зафиксированные таким образом мазки наслаивалась инкубационная Среда, содержащая фосфатный буфер, нитросиний тетразолий, трилон "В" и соответствующий субсграт. Мазки моноцитов и нейтрофилов инкубировались в течение часа при 370С в открытом виде. После инкубации мазки промывали дистиллированной водой и высушивали. Ядра, докрашивались 0,1% раствором сафранина в течение ЗОсекунд. После этого краску смывали дистиллированной водой и мазки подсушивали. В результате реакции в цитоплазме клеток осаждался формазан в виде мелких темно-синих гранул.
В клинико-лабораторной практике широкое распространение имеет цитохимический учет результатов, основанный на определении процентного содержания клеток, имеющих в цитоплазме гранулы и глыбки формазана Однако, только процентное содержание положительно реагирующих клеток не вполне отражает истинную картину клеточного метаболизма и может ввести врача в заблуждение, так как при этом совершенно не учитывается интенсивность реакции и количество редуцированного красителя в каждом фагоците (Б.С.Нагоев, 1983). Учитывая вышесказанное, мы оценивали результаты цитохимических реакций не только по процентному содержанию положительно реагирующих клеток, но и полуколичественньїм методом Kaplow (1955). В основе этого метода лежит распределение всех клеточных элементов по группам в зависимости от интенсивности окраски и количества выявляемого в клетке цитохимически активного вещества.
К нулевой группе относили клетки без гранул. В первую группу включали клетки низкой степени активности, содержащие единичные гранулы, или же клетки, в которых площадь окраски занимала до 25% цитоплазмы (степень «а»). Ко второй группе относили клетки средней степени активности, то есть те, цитоплазма которых была заполнена гранулами на 30-70% (степень «б»). К третьей группе относили клетки высокой степени активности, то есть заполненные гранулами на 70-100% независимо от того, контролировалось ядро или нет (степень «в»). Кроме того, к степени «в» относили клетки из которых наблюдался выход гранул.
Для определения среднего цитохимического показателя (СЦП) в мазке подсчитывали 100 клеток (нейтрофилов или моноцитов, в зависимости от вида мазка). При этом число клеток каждой из степеней умножали на номер степени, то есть СЦП определяли по формуле:
Ферментативная активность у беременных с хроническим пиелонефритом
Выявление групп повышенного тромбогеморрагического риска позволило определить и организовать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на метаболическую коррекцию гомеостаза, с целью уменьшения вероятности возникновения тромбогеморрагических осложнений в родах, включая ближайший пред- и послеродовый период. Данный комплекс включает: 1 Мониторинг беременных женщин из групп риска, начинать с ранних сроков беременности (с момента первой явки в женскую консультацию и постановки на учет). Продолжить обследование пациенток во втором и третьем триместрах беременности, особенно обратить внимание на женщин с экстрагенитальной патологией: анемией, гепатопатией и хроническим пиелонефритом. Всем беременным 4-х кратно проводится обследование, включающее в себя клинический анализ крови с тромбоцитами, сбший анализ мочи (микроскопия осадка), печеночные пробы, коагулограмма или гемостазиограмма, зксгіресс-диагностика нарушения системы гемостаза, исследование метаболических ферментов (СДГ, ДЦГ, Г-6-ФДГ) в нейтрофилах и моноцитах крови. В случае выявления нарушений в системе гемостаза, проводится корригирующее лечение и повторные контрольные обследования. 2. При выявленных дефектах в системе гемостаза у беременных группы риска рекомендуется проводить комплекс лечебно-профилактических мероприятий коррегирующих метаболические нарушения в системе гемостаза. Консультация смежных специалистов. а) В сроки гестации до 12 недель, при выраженной склонности к тромбофилическим сдвигам показано применение: растворов глюкозы 40 % 20 мл в/в 2 раза в сутки, аскорбиноюй кислоты (500 мг), токоферол (100 мг), эуфиллин 2,4% 5 мл, эссенциале форте (по 1 капсуле 3 раза в сугки)длительность лечения 10 дней. По показаниям гепарин 5000 Е.Д подкожно 2-3 раза в сутки (доза подбирается индивидуально),лечение 2-3 недели, с последующим контролем. б) В период развития плацентарного кровообращения 18-20 недель гестации следует проюдить комплекс терапии в течение 10 дней: растворы глюкозы 5% 500 мл, эуфилин 2,4% 10 мл, трентал 5 мл, аскорутин 1 таб. 3 раза в сутки. Гепарин 2500 Е.Д подкожно 2-3 раза в сутки. Нами применялась ацетилсалициловая кислота (50 мг/сут.) и курантил (100 мг/сут.), в результате чего улучшалась системная микроциркуляция. в) В сроки гестации 28-30 недель необходимо повторить комплекс метаболической терапии, улучшающий регионарное кровообращение (маточно-плацентарное кровообраще ние), что будет способствовать восстановлению коагуляционного потенциала крови беременных. В комплексе предусмотреть использование: р-ров глюкозы, трентала, гепарина (доза подбирается индивидуально, в зависимости от показателей), эуфиллин, ацетилсалициловая кислота+курантил, аскорутин, эссенциале, токоферол. 3. Беременным из группы тромбогеморрагического риска в сроки гестации 36-37 недель показана ранняя госпитализация с целью выявления и коррекции дефектов гемостаза и подготовки кпланоюмуродоразрешению. Кроме того, для каждой группы риска даются отдельные рекомендации в соответствии с экстрагенитальной патологией. Так, женщинам с нарушением липидного обмена в зависимости от предполагаемых или установленных причин давали рекомендации по диетотерапии, лечебной физкультуре, назначали лечебные препараты, снижающие уровень липидов в биологических жидкостях и тканях (липостабил, кламин, метионин, холин, фитосборы, витамины и микроэлементы). Женщинам с нейроэндокринной патологией, начиная с периода взятия на учет давали рекомендации в соответствии с нозологической формой патологии: ограничительный режим работы, фитотерапия с включением успокоительных сборов и растительных адагггогенов (боярышник, валериана, тысячелистник, элеутерококк, лимонник и золотой корень), проведение психо- и иглорефлексотерапии, лечение эндокринолога. Учитывая данные литературы о снижении гемостатического потенциала у женщин, перенесших гепатит в течение 10 лет или при наличии простой дисфункции печени при воспалительных заболеваниях панкреато-дуоденальной зоны, пациенткам из группы с гепатопатиями назначали соответствующие схемы: дието- и фитотерапию, гепатогропные средства (карсил, лив-52, эссенциале, метионин, холин, желчегонные и ферментные препараты (мезим-форте, фестал). Беременным женщинам из группы с сосудистой патологией давали рекомендации по профилактике тромбофлебитов и флеботромбозов, включая ношение эластических колготок, местного применения троксивазина, детралекса, никотиновой кислоты, нестероидных протиюЕюспалительных средств, приема внутрь аскорутина, венорутона Рекомендации женщинам с хроническим пиелонефритом являются общепринятыми и включают назначение охранительного режима, специальной диеты, соблюдение водно-солевого баланса, применение лекарственных фитосборов, уросептиков и мочегонных - по показаниям. Пациенткам с анемией проюдится комплекс соответствующих лечебных мероприятий, включая дието- и витаминотерапию, назначение препаратов железа под контролем уровня сыюроточного железа, количества эритроцитов и гемоглобина. Данный комплекс профилактических мероприятий применялся в Астраханском городском родильном доме №2 с 1998г., что дало возможность оценить его клиническую эффективность. С 1998г. в Астраханском городском клиническом родильном доме №2 внедрена разработанная методика эксгфесс-диагностики и профилактики дефектов гемостаза в группах повышенного тромбогеморрагического риска Как видно из таблицы, несмотря на то, что частота встречаемости всех выделенных групп экстрагенитальной патологии у беременных продолжала нарастать, снижена до 0,8% частота патологических акушерских кровопотерь. Таким образом, проведенные исследования показали, что у беременных из групп повышенного тромбогеморрагического риска с помощью экспресс-метода в модификации автора диагностируются явные дефекты гемостаза. Так, во всех группах наблюдалось определенное число женщин с удлинением времени образования сгустка после введения тест-тромбина и розовым цветом стекающей сыворотки.
Метаболическая активность во всех исследуемых группах больных была снижена как в нейтрофилах, так и в моноцитах по сравнению с таковой у беременных без патологии. Исключение составили две группы: в нейтрофилах беременных с сосудистой патологией наблюдалось резкое повышение активности всех ферментов. В моноцитах беременных с гепатопатиями также отмечалось резкое повышение активности СДГ, ЛДГ и Г-6-ФДГ. Применение комплекса лечебно-профилактических мероприятий позволило снизить патологических акушерских кровопотерь до 0,8%.
