Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Проблема репродуктивных потерь продолжает оставаться одной из самых актуальных и социально значимых в современном акушерстве [Серов В.Н., 2004, 2008; Савельева Г.М., 2007]. Частота самопроизвольного прерывания беременности в России достаточно высока - оті5 до 23% всех зарегистрированных беременностей, при этом около 80% репродуктивных потерь приходится на I триместр [Сидельникова В. М., 2007; Суханова Л.П., Скляр М.С., 2008; Гусева Е.В., 2008]. Стабильность частоты невынашивания беременности указывает на трудности, возникающие при ведении этой группы пациенток. С одной стороны, они обусловлены многофакторностью этиологии и патогенетических механизмов заболевания. С другой — несовершенством применяемых диагностических методик и отсутствием адекватного мониторинга осложнений, возникающих во время беременности [Репина М.А., 2008; Тирская Ю.И., 2009].
По обобщенным данным мировой литературы, среди причин
репродуктивных потерь около 7% приходится на хромосомные аномалии,
встречающиеся в 50 % выкидышей в I триместре [Carp H.J., 2008].
Эндокринные причины невынашивания беременности, среди которых
ведущими являются недостаточность лютеиновой фазы фертильного
цикла, гиперпролактинемия и дисфункция щитовидной железы,
составляют 8-20 % случаев прерывания беременности
[Сидельникова В. М., 2005]. Около 12-15 % женщин с невынашиванием беременности имеют анатомические особенности матки, которые в большинстве случаев сочетаются с нарушениями ее функционального состояния (аномалии развития матки, генитальный инфантилизм, истмико-цервикальная недостаточность, внутриматочные синехии). Одно из ведущих мест среди причин невынашивания занимают латентно и хронически протекающие инфекционно-воспалительные заболевания, а также нарушения рецепторной активности эндометрия у пациенток с большим паритетом и внутриматочными вмешательствами (в связи с развитием хронического эндометрита). Большое значение в изучении патогенеза ранних гестационных потерь уделяется выявлению иммунологических нарушений, обусловленых алло- и аутоиммунными механизмами. Однако у 20-40 % причины неудавшейся беременности остаются неизвестными [Агаджанова А.А.,2009].
В последние годы при обсуждении генеза большинства акушерских
осложнений особое внимание уделяют нарушениям в системе свертывания
крови - генетически детерминированным, приобретенным и
комбинированным формам тромбофилии. По мнению ряда
исследователей в структуре причин синдрома потери плода наследственные и приобретенные дефекты свертывания крови составляют от 45 до 75%
[Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2009]. Система гемостаза обеспечивает нормальную жизнедеятельность организма, его целостность, гемостатический гомеостаз. Одними из важнейших гемокоагуляционных факторов являются тромбоциты, играющие ведущую роль в запуске процесса тромбообразования. Их функциональные свойства оказывают непосредственное влияние на гемореологию, гемодинамику и проницаемость сосудов, опосредуют причинно-следственные отношения адаптационных изменений в системе гемостаза на разных сроках беременности.
Система гемостаза материнского организма, и, в первую
очередь, тромбоцитарное звено, воздействует на функцию
спиральных артериол, с помощью которых осуществляется кровоснабжение плаценты. Тромбоциты способствуют регуляции кровотока в спиральных артериолах путем взаимодействия их тромбоксангенерирующей системы и простациклингенерирующей системы эндотелия. Известно, что активация тромбоцитов в циркулирующей крови приводит к изменению дисковидной формы покоящихся клеток в сферообразную, свойственную клеткам с повышенной способностью к адгезии, образованию агрегатов и секреции биологически активных соединений, непосредственно участвующих или влияющих на гемостаз [Шитикова А.С., 2008; Шмаков Р.Г., 2009].
Углубленное исследование морфологического состояния позволяет установить функциональную полноценность клеток, в частности, степень их активации и прогнозировать возможные варианты развития процессов перестройки гемостаза. Компьютерная морфометрия (КФМ) является одним из современных и перспективных методов, позволяющих количественно оценить не только морфологические особенности тромбоцитов (размер, форму клетки, состояние грануломера), но и уровень их функциональной активности [Василенко И.А., 2005; White J.G., 2005]. Оценка гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов нашла применение в трансплантологии, нефрологии, хирургии, ревматологии, кардиологии и неврологии [Марьяновский Б.М., 2005; Степанов В.А., 2009; Валов А.Л., 2010].
Успешное применение метода КФМ и информативность его результатов в диагностике различных состояний и заболеваний, а также имеющиеся единичные исследования на ранних сроках беременности [Модина М.А., 2009; Чотчаева СМ., 2010], послужили основанием к использованию витальной компьютерной фазометрии клеток периферической крови, а именно, субпопуляций тромбоцитов для выявления изменений тромбоцитарного гемостаза, сопутствующих ранним репродуктивным потерям.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить прогнозирование и раннюю
диагностику невынашивания на основе определения изменений
интегральных морфометрических характеристик тромбоцитов.
изучить структурные особенности тромбоцитов периферической крови женщин с ранними репродуктивными потерями;
выявить связь структурных особенностей тромбоцитов с изменениями показателей плазменного звена гемостаза;
определить роль изменений гетерогенности тромбоцитов в нарушениях маточно-плацентарного кровотока;
оценить значение структурных особенностей тромбоцитов в патогенезе морфофункциональных изменений хориона у женщин с ранними репродуктивными потерями
разработать критерии прогнозирования ранних репродуктивных потерь на основании анализа полученных данных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Расширены представления о
патогенезе невынашивания беременности в ранние сроки. Впервые
реализован новый подход к изучению клеточного звена гемостаза
при ранних потерях беременности. Выявлены корреляционные связи
между морфометрическими параметрами циркулирующих
тромбоцитов и параметрами плазменного звена гемостаза. Показано,
что гетерогенность циркулирующей популяции тромбоцитов,
вариабельность средних морфометрических показателей
тромбоцитов, а также их гиперфункция являются основными триггерами тромбозов и кровоизлияний в экстраэмбриональных структурах, способствующих снижению индекса пульсации в маточных, спиральных и радиальных артериях.
Разработаны критерии и предложен алгоритм
прогнозирования невынашивания ранней беременности на
основании изучения морфофункционального состояния
тромбоцитов. Этими критериями могут служить нарушения в
системе гемостаза, связанные с развитием гиперкоагуляции;
изменением гетерогенности циркулирующей популяции
тромбоцитов и гиперфункцией тромбоцитов (повышение активности).
Данные наших исследований могут быть использованы в родовспомогательных учреждениях, в перинатальных центрах и центрах планирования семьи, а также при обучении студентов медицинских вузов. Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов по предмету «акушерство и гинекология» (VI курс лечебного факультета). Основные результаты работы внедрены в практику врачей гинекологического отделения ГКБ №29 имени Баумана. Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.
По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения диссертации доложены: на Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010), на Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2010), 21st International Congress on Thrombosis (Milan, 2010), Международном конгрессе «Ранние сроки беременности» (Москва, 2011).
![Прогнозирование течения беременности и родов у женщин с вирусными гепатитами В и С [Электронный ресурс]](/i/i/4467/196418.png "Прогнозирование течения беременности и родов у женщин с вирусными гепатитами В и С [Электронный ресурс] Вишневский Евгений Феликсович")
