Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема гемолитической болезни плода (ГБП) на фоне иммунологической несовместимости крови матери и плода по праву считается решенной во многих странах мира. Своевременная профилактика иммунного конфликта путем применения аптнре-зус-гаммаглобулина , а также четко отработанные алгоритмы обследования беременных и лечения плода и новорожденного привели к резкому снижению частоты тяжелых форм гемолитической болезни новорожденного при резус-сенсибилизации.
Ряд объективных причин ( в первую очередь, экономических и социальных ) в нашей стране не позволяет полностью решить данную проблему, что заставляет искать новые диагностические критерии внутриутробной гемолитической болезни плода. Известно, что титр антирезус-антител, его динамика, ультразвуковые фето- и плацентометриче-ские параметры, оптическая плотность билирубина являются довольно относительными критериями гемолитической болезни плода, в ряде случаев не позволяющими точно и своевременно диагностировать заболевание.
Одним из наиболее информативных показателен состояния плода при данной патологии считаются результаты исследования его сердечно^ Днавара С.Д., 1984 ; Узденова З.А. 1983) . Однако, сообщения об изменении реактивности сердечно-сосудистой системы плода при ранних гипоксических нарушениях в системе мать-плацента-плод зачастую противоречивы и не полностью отражают степень выраженности кислородной недостаточности у плода.
Ряд авторов ( Сичинава Л.Г. и соавт., 1984; Курманавичус Ю.Ю. и :оапг.. 1984: Неро Ф.М.. 1985 ) указывают на преимущества исследова-ИІЯ дыхательной и двигательной активности плода у беременных с ре-ус-сенсииилизациен . Большие возможности данного метода тестпро-апия при иммунологической несовместимости крови матери и плода по
резус-фактору , авторы связывают с высокой чувствительностью лі тельного центра ЦНС плода к дефициту кислорода.
В последние годы, одной из наиболее перспективных мето антенатальной диагностики является комплексное исследование ф; ционалыюго состояния плода, что нашло свое выражение в определе " биофизического профиля" ( БФП ) плода ( Vintzileos A M..I983). К бнпированная регистрация маркеров острого нарушения состоя плода (нестрессовый тест, дыхательные и генерализованные движе плода, мышечный тонус) и хронического (обьем околоплодных во степень зрелости плаценты) , является ценным методом антеиазаль диагностики у беременных с сахарным диабетом, при перепашиваї беременности и ОПГ-гестозе (Vintzileos et ai, 1986; Porto M.,2987; Jon J.M. et al., 1986,1988; Шраер O.T., 1991 ). Однако, вопросы, посвяшені диагностической ценности биофизических парамеїров плода в опрс леннн его внутриутробного состояния у беременных с ре: сенснбилнзацией,являются неизученными.
Целью настоящего исследования явилась оптимизация мето, диагностики состояния плода у беременных с рсзус-сснсибилизаиией основании исследования его биофизического профиля.
Для достижения нелп исследования были поставлены следуюи задачи :
1. Изучить особенности БФП плода у беременных с рез
сенсибилизацией.
2. Определить диагностическую значимость отдельных биофпзичесь
парамеїров плода в зависимости от степени тяжести ГБП.
3. Молнфпнпроиаіь общепринятую шкалу БФП для оценки сосп пня плода у беременных с резус-сеиспбиліпшшей.
4.Разработать систему динамического биофизического мошг ринга плода у беременных с резус-сенсибилизацией с целью оптимн цип ериков родоразрешенпя.
5. Определить значимость антеїїатального биофизического мониторинга плода в прогнозировании гемолитической болезни новорожденных.
Научная новизна.
Создана модифицированная оценочная шкала БФП плода у беременных с резус-сенсибилизацией . Доказана необходимость исследования наряду с общепринятыми параметрами БФП плода ( НСТ,ДДП, ДП, Т) таких информативных показателей ГБП плода у беременных с резус-сенсибилизацией, как многоводие и утолщение плаценты.
Выявлена значимость и особенности биофизической активности плода у беременных с резус-сенсибилизацией (в зависимости от степени тяжести гемолитической болезни.
Определена прогностическая значимость БФП плода у беременных с резус-сенсибилизацией. Установлена зависимость степени тяжести гемолитической болезни новорожденного и антенатальной оценки БФП плода.
Практическая ценность.
Определение БФП плода по модифицированной оценочной шкале, в комплексе обследования беременных с резус-сенсибилизацией, повышает эффективность диагностики ГБП.
Показано, что по мере выраженности снижения суммарной оценки биофизических показателей плода, можно судить о степени нарушения его состояния при гемолитической болезни. Частота неблагоприятных і:-.."'мтзлі.ііьіх исходов повышается по мере увеличения чис-а патологических параметров БФП плода
Доказано, что динамическое исследование БФП плода повышает точность диагностики тяжести гемолитической болезни плода. Своевременное выявление страдания плода у беременных с резус-сснспбплнзацпсп позволяет оптимизировать сроки и методы родораз-решепия.
- Установлено, что прогностически неблагоприятным в отношении перинатального прогноза у беременных с резус-сенсибилизацией следует расценивать арективный НСТ, угнетение дыхательной и двигательной активности, снижение мышечного тонуса плода. Степень выраженности многоводия и утолщения плаценты также коррелирует с тяжестью гемолитической болезни плода и новорожденного.
- Использование оценки состояния плода по модифицированной
оценочной шкале БФП плода в комплексе обследования беременных с
резус-сенсибилизацией, позволила снизить перинатальную летальность в
родильном доме № 23 г.
Внедрение в практику здравоохранения. Разработанная новая шкала оценки БФП плода у беременных с резус-сенсибилизацией внедрена в практическую работу родильных домов № 15 и № 23 г. Москвы, а с 1995г. в ЦПС и Р г. Москвы. Основные положения и выводы диссертационной работы включены в учебную программу и используются при обучении студентов, субординаторов , клинических ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации на кафедре акушерства и гинекологии РГМУ.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:
- научно-практической конференции молодых ученых Научного
Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.(1993).
- научно-практической конференции сотрудников кафедры аку
шерства и гинекологии педиатрического факультета Российского госу
дарственного университета г. Москвы (1995).
Обьем и структура диссертации.
Работа выполнена в клинике акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета (зав. - академик РАМН, профессор Г.М.Савельева), на базе родильного дома № 23 (главный врач - Дронова О.В.).
Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения резуль
татов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы
источников, из которых отечественных и зарубежных
авторов.
Работа изложена на страницах машинописи , иллюстрирована
рисунками, таблицами.
