Введение к работе
Актуальность темы. Ведение беременности при хронических :цифических заболеваниях легких и их лечение продолжают іаться актуальной проблемой акушерства и пульмонологии, асно данным ВОЗ ХНЗЛ занимают 3-е место среди причин іеваемости и смертности населения после сердечно-сосудистых іеванпй и злокачественных новообразований. К ХНЗЛ, согласно ународной статистической классификации болезней и проблем, иных со здоровьем (10 пересмотр), принятую на Всемирной шзации здравоохранения в Женеве в 1995 г. относятся следующие іевания: хронический бронхит, бронхиальная астма и их кнения, эмфизема, пневмосклероз, бронхоэктазы. В доступной нам отечественной и зарубежной литературе тман М.М., Коридзе Р.С., 1989; Кузьменко Л.Э., 1994; Apter A.Z., за последние годы встретились единичные работы (Братчик A.M.. Микаэлян А.В., 1993; Berkowitz К., 1990), отражающие течение 1СННОСТИ и родов при ХНЗЛ. Бронхиальная астма у беременных по лм различных авторов (Шехтман М.М., Парвизи Н.И., 1987; 3erger Р.А., 1990) составляет 0,2-1,3%. Однако в литературе ствуют сведения о распространенности у беременных таких югических форм, как хронический бронхит, бронхоэктазы, .гасклероз и эмфизема. Несмотря на то, что в литературе не раз имался вопрос о влиянии ХНЗЛ на течение беременности, состояние і и новорожденного (Андрюкин А.А. и соавт., 1986; Братчик A.M., Atlenburger К., 1985; Н.Cherry, 1985) , до настоящего времени он тся малоизученным. Имеются данные о том, что изменений чно-плацентарного кровообращения при бронхиальной астме и ическом бронхите не происходит (Clark М., 1993; Fuite 1989;). Наряду с этим многие авторы (Alaily А.В., 1978; Grumb С.А., 1990; win М.Е.. 1981; Gantin R.S., 1993) склоняются к точке зрения, что
2 сама беременность является фактором, ухудшающим течение
бронхиальной астмы и хронического бронхита.
Все вышесказанное свидетельствует об отсутствии единого мнения о влиянии ХНЗЛ на течение беременности и состояние плода, что явилось основанием для дальнейшего изучения данной проблемы.
В отечественной и зарубежной литературе имеются работы, посвященные патогенезу ХНЗЛ (Микаэлян А.В., 1993; Аматуни В.Г., Захарян А.Г., 1988; Thalers Y., 1986; Paul F.,1995). Показано, что одним из звеньев патогенеза ХНЗЛ является изменение состояния кинин-калликреиновой системы (Кисилев В.Н., 1981; Чикишева И.В., 1987). Однако в литературе мы не встретили сообщений об изменениях показателей кинин-калликреиновой системы при ХНЗЛ у беременных, что и послужило предметом наших изысканий, а также использования этих данных, как объективного критерия проводимой терапии. Накопленный к настоящему времени экспериментальный и клинический материал позволяют рассматривать повреждение биологических мембран продуктами перекисного окисления липидов, как патогенетическое звено ХНЗЛ (Братчик A.M., 1991; Девис П.А. и соавт., 1987; Vage Е., 1987; Noble P.W., 1988). По мнению разных авторов (Микаэлян А.В., 1993; Cord M.D., 1982; Walloch, 1989) патогенетические механизмы нарушения состояния плода у беременных с ХНЗЛ следует рассматривать с точки зрения мембранных нарушений. В то же время в литературе отсутствуют сведения о целенаправленной регуляции процессов ПОЛ у беременных при ХНЗЛ, что может явиться важным звеном терапии патофизиологических проявлении гипоксии в организме у беременных с хроническим бронхитом бронхиальной астмы.
В последние годы расширились представления о значении компенсаторных реакций дыхательной системы при экстрагенитальнон патологии вследствие повышения потребности организма беременной в кислороде (Демидов В.Н. и соавт, 1986; Лопатин В.А., 1980). В литературе сведения о нарушении функции внешнего дыхания,
возникающему при этом нарушению газообмена, артериальной и тканевой гипоксемии при ХНЗЛ не всегда однозначны (Зак И.Р. и соавт., 1985; Парвизи Н.И., 1988; Савченков Ю.И. и соавт., 1983; Шехтман М.М. и соавт., 1989). В связи с этим значительный интерес представляет изучение кислородного гомеостаза у беременных с ХНЗЛ и использование показателей кинетики кислородного метаболизма в качестве объективного критерия проводимой терапии.
Состояние организма родильницы, наличие экстрогенитальной патологии оказывает влияние на биохимический состав молока и молозива (Бородин Е.А., Бородина Г.П., 1992; Вельтищев Ю.А., Харькова P.M., 1991; Ходжибекова Н.А., 1985). Описано появление в молоке ксенобиотиков (Turst Р., 1994), лекарственных препаратов (Ohkudo Т., 1993; Jpigset О., 1994; La-Lieva, 1993). Высокое содержание ненасыщенных и особенно полиненасыщенных жирных кислот в липидах женского молока определяет чувствительность молока и свободных радикалов, способных инициировать процессы перикисного окисления. Развитие в молоке процесса перикисного окисления с образованием самых разнообразных окиси-производных липидов-гидроперекисей, альдегидов, кегонов, кислот может иметь самое неблагоприятное последствие для организма ребенка, беззащитного перед этими высокотоксичными соединениями. Тем не менее, подобное направление "неинвазивнои диагностики" не получило широкого распространения до настоящего времени.
Вопросы перинатальной фармакологии постоянно освещаются как в отечественной (Кирющенков А.П., 1988), так и в зарубежной литературе (Speklor S.L., 1983), однако до сих пор остается дискутабельным вопрос о целесообразности и оправданности использования антибиотиков у беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями.
Применяемая традиционная терапия у беременных с ХНЗЛ (антибактериальная, сосудо-расширяющая, десенсибилизирующая,
4 бронхолитическая) имеет свои особенности, которые заключаются в
периодически-изменяющейся чувствительности микроорганизмов к
антибиотикам, а также все возрастающей сенсибилизации организма
беременной вследствие нарушения экологии окружающей среды. Вот
почему в настоящее время столь пристальное внимание уделяется новым
немедикаментозным методам патогенетической терапии в акушерстве. К
одному из таких методов относится лазерная рефлексотерапия (ЛРТ),
являющаяся высокоэффективным современным методом, основанном па
стимулирующем местном и положительном действии низкоинтенсивного
лазерного излучения на ткани, органы и организм в целом.
Разработка нового системного подхода по профилактике осложнений беременности, возникающих при хронических неспецифических заболеваниях легких и внедрение его в работу практического здравоохранения способствует предупреждению нарушений у беременных и плода, улучшает перинатальные исходы.
Методология нового системного подхода к этой проблеме основана на знании направленности тех изменений, которые происходят в организме беременных и плода при различных формах ХНЗЛ и их этиологии, что определяет дифференцированное проведение лечебно-профилактических мероприятий у беременных.
Цель настоящего исследования: снизить число осложнений беременности и нарушений со стороны плода у беременных с ХНЗЛ пугем ранней диагностики, первичной профилактики и дифференцированной терапии в зависимости от формы и этиологии заболевания.
Для выполнения намеченной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить особенности течения беременности и родов у беременных с ХНЗЛ в зависимости от формы и этнологии заболевания.
2. Определить состояние кислородного гомеостаза у беременных
при различных формах и длительности ХНЗЛ.
-
Оценить состояние кинин-калликренновой системы, ПОЛ и АОС сыворотки крови у беременных с ХНЗЛ.
-
Изучить особенности адаптации и показатели кинетики кислородного метаболизма у новорожденных, родившихся от матерей с ХНЗЛ.
-
Разработать показания и методику лазерной рефлексотерапии и оценить ее влияние на кислородный гомеостаз и биохимические показатели, отражающие степень активности воспалительного процесса и глубину сенсибилизации.
-
Определить особенности лактации и биохимического состава молока у родильниц с хроническим бронхитом.
-
Выявить влияние лазеротерапии при гипогалактии у родильниц с хроническим бронхитом на биохимический состав, уровень ПОЛ и АОС в молоке.
Впервые проведена комплексная оценка состояния беременных и плодов при ХНЗЛ в зависимости от формы, этиологии и тяжести заболевания. Проведено исследование кислородного гомеостаза у беременных и особенностей адаптации, кинетики кислородного метаболизма у новорожденных, родившихся от метерей с ХНЗЛ.
Впервые изучено состояние кинин-калликреиновой системы, показана зависимость осложнений беременности, нарушений состояния плода, тяжести и длительности основного заболевания от изменений некоторых компонентов кинин-калликреиновой системы, биохимических показателей, отражающих степень активности воспалительного процесса и глубину сенсибилизации в организме берменных.
Впервые использованы высокоинформативные критерии для разработки комплексного дифференцированного метода лечения ХНЗЛ у беременных с учетом показаний и сроков проведения повторных курсов. Впервые применена лазерная терапия рефлексотерапия (ЛРТ) у беременных с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой и показано изменение состояния кинин-калликреиновой системы, ПОЛ, АОС, кислородного гомеостаза, состояние плода под влиянием указанного лечения. Показано, что эффективность лечебных мероприятий у беременных с ХНЗЛ зависила от степени исходных нарушений и метода терапии. Впервые доказана целесообразность включения в комплекс терапевтических мероприятий у беременных с ХНЗЛ немедикаментозных методов лечения.
Впервые на основании биохимического исследования грудного молока у родильниц с хроническим бронхитом и выявленных отличий с контрольной группой, связанных с меньшим содержанием общих липидов, холестерина, особенностями содержания индивидуальных фосфолипндов, большей степенью окисленное липидов молока и меньшим содержанием природных антиоксидантов - витамина "Е" и аскорбиновой кислоты - разработаны критерии оценки грудного молока при проведении лазеротерапии при гипогалактии.
Результаты изучения состояния беременных и плода при различных формах и степени тяжести ХНЗЛ являются новым научным направлением в акушерстве, разработка которого открывает перспективные возможности для дальнейших фундаментальных исследований надежности защитных компенсаторных механизмов у беременных. Новый подход к вопросам профилактики осложнений беременности и дифференцированной терапии ХНЗЛ у беременных с учетом характера нарушений состояния плода является приоритетным направлением в изучении данной проблемы.
Показано, что состояние кислородного гомеосгаза у беременных с ХНЗЛ возможно оценивать с помощью показателей тканевого кислородного метаболизма и внешнего дыхания.
Доказано, что в организме беременных с ХНЗЛ имеет место синдром псроксидации. Наиболее выраженные изменения процессов псрикисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, как правило, выявляются при инфекционно-аллергической этиологии заболевания.
Установлено, что при ХНЗЛ у беременных происходит активация кинин-калликреиновой системы, что вызываег нерегламентируемый кининогенез и указывает на снижение компенсаторных защитных возможностей организма.
Определение показателей кинетики кислородного метаболизма, ПОЛ и АОС крови, некоторых компонентов кинин-калликреиновой системы позволяют оптимизировать терапию у беременных с ХНЗЛ.
Показана возможность и целесообразность использования ЛРТ у беременных с ХНЗЛ в комплексе с общепринятыми методами лечения.
Доказано, что метод ЛРТ вызывает антиоксидантный, антигипоксантный эффект, улучшает кислородное снабжение тканей, а также угнетает активность кинин-калликреиновой системы.
Биохимическое исследование грудного молока и молозива у родильниц с хроническим бронхитом позволило выявить снижение общих липидов, триглицеридов, холестерина и фосфолипидов, активацию ПОЛ и снижение уровня антиоксидантов, что может." иметь неблагоприятные последствия для организма новорожденного. Лазеротерапия при гппогалактин у родильниц с хроническим бронхитом способствует быстрому и эффективному восстановлению лактации, повышению уровня общих липидов, холестерина, фосфолипидов, что
8 значительно увеличивает частоту естественного вскармливания со всеми
его преимуществами.
Разработанный метод лечения ХНЗЛ обладает высоким
терапевтическим эффектом, снижает количество осложнений во время
беременности.
Результаты исследования представлены в книге "Использование свеголечения в акушерстве и неонатологии", которая может быть использована практическими врачами при применении ЛРТ у беременных с ХНЗЛ. Книга используется в практической работе врачей женских консультаций, неонатологов в родильных домах Амурской области, Хабаровского края.
Фрагменты работы использованы при подготовке дополнения к учебной программе по акушерству и педиатрии. Материалы диссертации использованы в учебно-методических разработках для преподавателей и студентов по темам: "Экстрагенетальная патология и беременность", "Диагностика внутриутробной гипоксии плода".
По материалам исследования опубликовано 24 научных работы.
Основные положения диссертации обсуждены на областных
научно-практических конференциях (Благовещенск, 1996), научно-
практических семинарах, посвященных "использованию
низкоинтенсивных лазеров в клинической медицине в гг. Петербург,
Юрмала, Бишкек, Южно-Сахалинск, международной научно-
практической конференции по "Актуальным проблемам охраны
материанства и дества" (Хабаровск, 1994), на объединенном пленуме
проблемных комиссий "Охрана здоровья матери и ребенка" и
"Физиология и патология дыхания", научно-практической конференции
"Пути снижения перинатальной детской смертности" (Благовещенск,
1990) на международной научно-практической конференции
9 "Применение лазерного изучения в клинической практике и
эксперименте" (Владивосток, 1994).
-
Возможность комплексной оценки состояния беременных и плодов с ХНЗЛ в зависимости от характера и этиологии заболевания на основании изучения кислородного гомеостаза, состояния кинин-калликреииовой системы, ПОЛ и АОС крови, начиная с 1-го триместра беременности.
-
Изучение кислородного гомеостаза у беременных с ХНЗЛ, начиная с 1-го триместра беременности, с применением высокоинформатнвных показателей транскутанного р02, функциональных проб, данных функции внешнего дыхания в зависимости от заболевания, его этиологии, тяжести течения и длительности.
3. Использование высокоинформативных методов оценки
состояния беременных и плодов с ХНЗЛ в I, во II и в III триместрах
беременности позволяют на основании изучения состояния ПОЛ и АОС
крови, кислородного гомеостаза, некоторых компонентов кинин-
калликреиновой системы разработать объективные критерии
проводимой немедикаментозной терапии.
-
Разработанный способ ЛРТ на фоне общепринятого лечения позволяет проводить дифференцированную терапию ХНЗЛ у беременных в зависимости от этиологии, тяжести и длительности заболевания для целенаправленной коррекции осложнений беременности и возникших нарушений у плода.
-
"Неинвазивная диагностика" биохимического состава молока и молозива у здоровых родильниц и у родильниц с хроническим бронхитом. Прогнозирование питательной ценности грудного молока у
10 родильниц с хроническим бронхитом достигается путем "нсинвазивной
диагностики" его биохимического состава.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
